La Thérapie Comportementale

Dialectique (TCD)
dans le traitement de l’addiction
et des troubles de personnalité
borderline

Jean-Marie Rossier
13 juin 2017
1
 Sommaire
1. La Fondation Phénix

2. Pourquoi un Programme de TCD ?

3. La TCD : modèle théorique et Programme appliqué

4. Attitudes thérapeutiques originales

5. Hypothèses concernant les patients

6. Engagements entre les thérapeutes

7. Vers d’autres évolutions

8. Maximes en forme de conclusion

9.
2 Références
 La Fondation Phénix

 Soins ambulatoires
 Approche bio-psycho-sociale des addictions
 Traitement des addictions avec et sans substances

 Depuis 30 ans
 5 centres sur le canton de Genève
 61 collaborateurs multidisciplinaires
 Près de 1300 patients

3
 La Fondation Phénix

4
 Et vous ?

1. Quelles difficultés rencontrez-vous dans

votre pratique clinique avec des P. souffrant
d’addiction et d’un TPEL ou borderline ?

2. Quelle place accordez-vous aux émotions

dans vos suivis ?

5
 Pourquoi un Programme de TCD ?

 Impuissance du thérapeute :

du pompier au philosophe

 Opportunité de formation continue en 2003

 Pour soigner les patients et les thérapeutes

6
 Thérapie Comportementale Dialectique
 La TCD est née à la fin des années 70 aux USA
 Marsha M. LINEHAN, Université de Washington

EVOLUTIONS et INDICATIONS :
 patientes suicidaires chroniques
 trouble de la personnalité état-limite / borderline
 autres troubles comportementaux impliquant
tous la dérégulation émotionnelle :
 les addictions aux substances

 les troubles des conduites alimentaires

7 Vers de nouvelles indications ?

 Ses inspirations théoriques
 La thérapie comportementale et cognitive
 Théories de l’apprentissage :
conditionnements et contingences de renforcement
 Traitement de l’information
 Techniques thérapeutiques

 La philosophie dialectique
 Thèse – antithèse – synthèse
 Entre acceptation soutenante et confrontation vers des
stratégies de changement
 Valider la situation présente et inviter au changement

 La philosophie zen-bouddhiste
 Méditation sur la conscience éveillée
8
 Le trouble de personnalité borderline
réorganisé par la TCD (1)

1. La dysrégulation émotionnelle :

 labilité affective
 problèmes avec la colère

2. La dysrégulation interpersonnelle :

 relations chaotiques
 peur de l’abandon
9
 Le trouble de personnalité borderline
réorganisé (2)
3. La dysrégulation de soi :

 perturbation de l’identité,
difficultés du sens de soi
 sentiment de vide

4. La dysrégulation comportementale :

 comportement parasuicidaire
 comportement impulsif
10
 Le trouble de personnalité borderline
réorganisé (3)

5. La dysrégulation cognitive :

 réponses dissociées
 idéation paranoïaque

11
 Quelques chiffres …
 1980 : description dans le DSM III
 2 % de la population générale
 75 % sont des femmes
 10 % des consultants de services psy ambulatoires
 20 % des consultants de services psy hospitaliers

 Mais :

 20 à 75 % des personnes souffrant de TPEL

souffrent d’abus ou de dépendance à une/des
substances

 50 % des personnes souffrant de dépendance à

l’héroïne souffrent de TPEL
12
 Perspective bio sociale
 Interaction réciproque du biologique (inné)
et de l’apprentissage social (acquis)

 La dysrégulation émotionnelle résulte de

1. La vulnérabilité émotionnelle
 sensibilité élevée
 intensité élevée
 retour lent à l’état émotionnel de base

2. L’incompétence à moduler les émotions

13
 Avec un environnement invalidant

 Punit les étalages émotionnels et

renforce de manière intermittente
l’escalade émotionnelle

 Sur-simplifie la capacité à résoudre les

problèmes et les buts à atteindre

 Rejette, maltraite, abuse

14
 3 dilemmes dialectiques

 Vulnérabilité émotionnelle vs auto-

invalidation

 Passivité active vs compétences

apparentes

 Crises aiguës vs inhibition des émotions

douloureuses

15
 Les modes du Programme intégré
1. Psychothérapie individuelle

2. Groupe de compétences

3. Consultation téléphonique

4. Consultation des thérapeutes

5. Traitements auxiliaires :
médications, hospitalisations, autres thérapies

16
 La Psychothérapie individuelle

 Buts : réduire les impulsions

et les compulsions

 Hiérarchie des cibles selon stade :

1. comportements suicidaires
et parasuicidaires
2. comportements de consommation
3. comportements impulsifs
4. état de stress post-traumatique
5. dépression, troubles anxieux, …
17
 Psychothérapie individuelle
 Centrée sur les comportements interférant :
1. avec la vie
2. avec la thérapie
3. avec la qualité de vie

 Stratégies selon la cible et les techniques :

- chaîne comportementale
- restructuration cognitive
- exposition, désensibilisation
- affirmation de soi, jeu de rôle
- relaxation, résolution de problèmes
-…
18
Analyse en chaîne comportementale

 Analyse des facteurs précipitants et des

conséquences (pensées, émotions, comportements)

 Mise en évidence des « portes de sortie »

 Enquête à 2

Exemple

19
 Carte journalière
Carte journalière de TCD
Initiales : Semaine du : au :

Emotions: intensité minimum = 0, intensité maximum = 5 Besoin impérieux de… (intensité de 0 à 5)

Détresse Tristesse Honte, Colère Peur Vide Joie Alcool, drogues, Idéation suicidaire Se faire mal
culpabilité médicaments
0à5 0à5 0à5 0à5 0à5 0à5 0à5 0à5 0à5 0à5
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche

Observations personnelles :

20
 Gestion des envies / des tentations

 Envies :

un comportement
pour court-circuiter l’ambivalence

 Tentations :
un NON
affirmé !
21
Addiction = maladie des émotions ?

Addiction Troubles

Emotions Fonctionnement

22
 Psychothérapie individuelle

 Séances hebdomadaires

 Permet de faire du « sur mesure »

par rapport au « prêt-à-porter » du groupe

 Rattrapage d’une séance de groupe manquée

23
24
 « S’entraîner en groupe
à la maîtrise émotionnelle »
 Apprentissage et entraînement en groupe
de compétences, de stratégies

 Apports théoriques, supports écrits

 Exercices entre séances

 Du « Prêt-à-porter »

 Une caisse-à-outils
25
 « La connaissance
s’acquiert par l’expérience,
tout le reste n’est
qu’information »

A. Einstein

26
 4 modules pour 4 compétences
1. Pleine conscience
ou Mindfulness

2. Régulation des émotions

3. Gestion de la crise
ou Tolérance à la détresse

4. Amélioration des relations aux autres

ou Efficacité interpersonnelle
27
 Pleine présence
ou Mindfulness
 « Etat de conscience qui résulte du fait de porter son
attention intentionnellement, sur l’expérience qui se déploie
au moment présent sans la juger »

 Se centrer sur les sensations, les émotions et les pensées :

 OBSERVER
 DECRIRE
 PARTICIPER

 EXERCICES pratiques informelles

 NE PAS JUGER ses pensées et ses émotions

 UNE SEULE CHOSE A LA FOIS, ici et maintenant

 Plus proche de la MEDITATION que de la relaxation

28
 Régulation des émotions
 Identifier l’émotion de base, la nommer :
 Peur, colère, tristesse, joie

 Exprimer l’émotion, la moduler

 pour qu’elle ne s’imprime pas
 le vase et la goutte d’eau
 « JE SUIS + émotion par rapport à un comportement précis »

 Agir à l’opposé de l’émotion

 Augmenter les émotions positives par des activités

maîtrise / plaisir

 Stratégies à faire avant la crise émotionnelle !

29
 Gestion de la crise

ou Comment tolérer la détresse ?

 Construire un « Plan catastrophe » :

 Personnalisé
 Anticipé, préparé, entraîné et évalué

 Comportements pour court-circuiter

la pensée ou l’émotion

 Apaiser les émotions via les 5 sens

30
 Amélioration des relations aux autres
 L’efficacité interpersonnelle

 Etablir les priorités :

 Parvenir à ses buts
 Maintenir la relation
 Se (faire) respecter

 Soigner les relations

 S’affirmer

31 Les émotions au service de la relation

 Description du Groupe
 Maximum de 8 participants

 2 animateurs psychologues

 Durée : 2 heures chaque semaine

 Entrée au début de chaque module

 4 modules sur 6 mois, 18 séances au total

32
 Consultation téléphonique

33
 Consultation téléphonique
 A la demande

 Coaching :
pour convenir d’une stratégie de
résolution de problème ou pour adapter
une compétence apprise

 Le patient s’engage dans la mise en œuvre

de la stratégie ainsi élaborée

 Ne constitue pas une séance

34 de psychothérapie
 Consultation Team
 Pour les thérapeutes TCD

 1 heure par semaine (avant groupe et lors colloque)

 Analyse du groupe : dynamique, animation

 Préparation des contenus

 Intervision des situations

 Motivation et soutien des thérapeutes

35
 Hypothèses théoriques

 Une meilleure régulation des émotions

permet une meilleure gestion des
comportements compulsifs ou impulsifs

 L’apprentissage et l’entraînement en
groupe de ces compétences aident au
maintien de l’abstinence et à la prévention de
la rechute

36
 Données
 17 saisons depuis 2003 :
140 patients (66 F / 74 H)

 Bon taux de participation au groupe (3 à 6)

et à la psychothérapie individuelle

 Peu d’ abandon, poursuite en individuel

 Pas d’incidence significative

sur la consommation de produit

37 Bonne évolution de l’humeur

 Diagnostiquer la dépression

83 % des patients avaient un score > 20

sur l’échelle de dépression de Beck 21 items
(N=339)
 Facteur de vulnérabilité

CARE, 2003, [Link]

 Exceptionnel qu’un borderline n’ait pas connu

38 un épisode de dépression
 Consommations

 Pas d’évolution significative

 Tendance générale maintenue

39
 Comportements para / suicidaires

 Pas de suicide, ni de TS

 Pas d’hospitalisation durant l’année de

thérapie

 Peu de comportement auto-dommageable

 Diminution des comportements à risques

40
 Évaluation qualitative

 Limites d’une évaluation quantitative

significative étant donné la petite taille du
groupe

 Intérêt d’une évaluation qualitative en

analysant :
- trajectoires personnelles

- questionnaire de satisfaction

41
 Évolutions personnelles
 Intérêts relatifs selon les modules
de compétences
 Effet dynamisant, nouveaux projets de vie
 Motivation et accompagnement au changement
 Compliance au suivi individuel
 Meilleure observance du traitement
 Prise autonomie, affirmation de choix et de soi
 Assainissement situation financière
 Amélioration image de soi, hygiène
 Réinsertion professionnelle, formation
42
 Évaluations des participants (1)
 Groupe :
 Documents simples et accessibles
 Support écrit pratique et réutilisable
 Séances plus longues et plus fréquentes
 Pas plus de 4-5 participants
 Défaut d’investissement

 Individuel :
 Rattrapage bien utile
 Expérience et ressenti très différents

43
 Évaluations des participants (2)
 Aide par rapport aux consommations ? – NON

 Aide par rapport aux émotions ? – OUI

 Points forts :
théorie accessible, partage d’expériences
avec d’autres, groupe soutenant

 Points faibles :
durée trop courte, séances trop espacées

44
 Évaluations des thérapeutes

 Bonne intégration de l’individuel et du groupe

 Bonne dynamique de groupe

 Se centrer sur les ressources

plutôt que sur les troubles

 Soutien et motivation par la consultation

team
45
 Intérêts d’un Programme TCD

 Suivi à durée prédéterminée et limitée

 Éviter de dériver
 Dépasser les évitements subtils
 Ne pas se perdre dans les faits divers pour se
centrer sur le fonctionnement essentiel
 « Les faits divers ne font pas l’actualité »
 Avancer dans l’acquisition de nouvelles
compétences
 Éviter de ne faire que de l’urgence
 Inscrire le suivi dans le temps
et dans une direction
46
 Attitudes thérapeutiques originales

 Dialectique entre acceptation de soi et changement :

le patient doit s’accepter tel qu’il est pour changer
(principe de non résistance)

 Hiérarchie des cibles de traitement

 Non renforcement du comportement problème :

la règle des 24 heures

 Hiérarchie de compétences des thérapeutes

 Soutien nécessaire des thérapeutes

 Engagement des proches

47
 Couple

48
 Hypothèses concernant les patients (1)
1. Les patients font du mieux qu’ils peuvent.

2. Les patients souhaitent s’améliorer, malgré les

facteurs qui interfèrent avec leurs efforts et leur
motivation.

3. Les patients ont besoin de mieux faire, essaient de

toutes leurs forces et ont besoin d’être plus
motivés à changer.

4. Les patients peuvent ne pas avoir causé l’ensemble

de leurs difficultés, mais ils doivent les résoudre,
quoi qu’il en soit.

49
 Hypothèses concernant les patients (2)
5. Les vie menées par les personnes suicidaires et
état-limite sont insupportables. Il importe de
trouver une vie qui vaille la peine d’être vécue.

6. Les patients doivent apprendre de nouveaux

comportements dans tous les contextes
nécessaires, hors de l’hôpital et lors même des
crises.

7. Les patients ne peuvent pas échouer dans leur

démarche thérapeutique. L’échec est dû à la
thérapie ou au thérapeute.

8. Les thérapeutes ont besoin de soutien, ils le

trouveront en intervision ou en supervision.
50
 Engagements entre les thérapeutes (1)

 Les thérapeutes acceptent de se traiter les uns les

autres au moins aussi bien qu’ils traitent leurs
patients.

 L’acceptation d’une philosophie dialectique :

il n’existe aucune vérité absolue, par conséquent
lorsque des polarités apparaissent, la tâche est
d’en trouver la synthèse plutôt que la justesse.

 Les thérapeutes ne sont pas les intermédiaires des

patients vis-à-vis des autres professionnels.

51
 Engagements entre les thérapeutes (2)

 Une cohérence absolue entre les thérapeutes n’est

pas nécessaire.

 Tous les thérapeutes respectent leurs limites

personnelles et professionnelles.

 Les thérapeutes cherchent des interprétations du

comportement du patient non péjoratives et
empathiques.

 Ils se soutiennent de manière non jugeante.

52
 Engagements entre les thérapeutes (3)

 Tous les thérapeutes sont faillibles. Il n’est pas

nécessaire d’être sur la défensive : ils ont
probablement fait les choses qui leur sont reprochées.

 Parce qu’ils sont faillibles, les thérapeutes violeront

inévitablement leurs engagements ci-avant.

 Ils se reposeront les uns sur les autres

pour mettre en évidence cette polarité
et ils se mobiliseront
pour trouver la synthèse.

53
 Vers de nouvelles indications
 Nouvelles indications :
 Dépression unipolaire récurrente en période de rémission
 Trouble anxieux : trouble panique et anxiété sociale

 Intérêts :
 MBCT Mindfulness pour prévention de rechute dépressive
MBSR pour traitement des douleurs chroniques et du stress
MBRP pour addiction
 Groupe comme lieu d’exposition et d’habituation à l’anxiété
 Apprentissage du contrôle respiratoire (manœuvre de
Valsalva) pour les paniqueurs
 Amélioration des relations aux autres soutient l’affirmation
de soi

54
Régulation de la colère
 Groupe colère

Régulation de la colère

ou

Comment exprimer sa colère

sans perdre le contrôle ?

55
 Pourquoi un Groupe Colère ?
« Les conséquences de la colère
sont beaucoup plus graves que ses causes. »
Marc Aurèle

 Addiction comme une maladie de la régulation des émotions

 Difficulté du contrôle des impulsions

 La colère est une émotion bien particulière

 Environnement invalidant : entre injustices, colères et

violences

 Une émotion qui ne s’exprime pas s’imprime

56
 Pour quoi ce Groupe Colère ?

 Apprentissage de nouvelles compétences

 Prévenir violence

 Traiter de la culpabilité et de la honte

 Favoriser l’expression de soi et l’affirmation de soi

 Pour compléter le Programme TCD / régulation des

émotions

57
Groupe « Apprendre à réguler sa Colère »

 6 séances de 2 heures

 6 participants

 2 animateurs psychologues

 9 saisons depuis 2013

34 patients (19 F / 15 H)

58
 Quel type de groupe ?

 Groupe didactique

 Caisse à outils

 Thèmes prédéfinis

 A partir des connaissances des participants

 Supports écrits

 Entraînements en séance et à domicile

59
 SEANCE 1 : L’analyse de la colère

1) Colère : définition, utilité, idées reçues

2) Modèle explicatif SPECC :

Situations, Pensées automatiques, Emotions,
sensations physiques, Comportements et
Conséquences

 Tâches à domicile : auto-observation de la Colère

5 colonnes S-P-E-Cp-Cq

60
 SEANCE 2 : Les déclencheurs
et les amplificateurs
1) Analyse d’une colère ressentie avec le modèle SPECC

2) Identifier ses déclencheurs, les attentes envers soi

et les autres, critiquer les pensées, rechercher des
alternatives
3) Minimiser les amplificateurs pour réduire la vulnérabilité

 Apprentissage : repérer ses propres déclencheurs et

amplificateurs
 Tâche à domicile : relever mes déclencheurs,
mes situations à risque et que faire pour les minimiser

61
 SEANCE 3 : L’expression de la colère

1) Identifier, nommer et exprimer la colère en mots :

« Je suis en colère
par rapport à un comportement précis »

2) Apprentissage : la respiration abdominale

 Tâche à domicile : s’exercer à la respiration

abdominale (en dehors des situations de colère)

62
 SEANCE 4 : La gestion de la crise de
colère

1) Apprendre le « temps mort »

2) Le contrôle respiratoire :
la manœuvre réflexe de Valsalva

 Tâche à domicile : exercer le réflexe de Valsalva

63
 SEANCE 5 : L’affirmation de soi

Face à une difficulté on peut soit l’éviter, soit l’affronter

Quels comportements, pour quelles situations ou
quels ressentis ?
1) Comment refuser et dire non ?
2) Comment recevoir ou faire une critique sans
attaquer ?

 Apprentissage : techniques d’affirmation de soi

 Tâche à domicile : entraîner ces nouvelles

compétences
64
 SEANCE 6 : L’apaisement

1) Expérience d’hypnose :
un moment de sécurité et de confort

2) Partage d’un Conte sur la colère

3) Conclusions, bilan et questionnaires d’évaluation

65
 Intérêts de ce groupe

 Suivi à durée prédéterminée et limitée

 Avancer dans l’acquisition de nouvelles

compétences

 Du « pourquoi / à cause de quoi ? »

au « comment ? »

 Quitter la chasse aux sorcières

 Du sentiment de culpabilité vers la responsabilité

 Éviter de ne faire que de l’urgence

66
 Retours des participants

 Sentiment d’appartenance et de soutien

 Diminution de la culpabilité et de la honte
 Meilleure compréhension de leur fonctionnement
 Sentiment d’efficacité personnelle augmenté
 Acquisition de nouvelles compétences sociales
 Diminution de la violence
 Diminution du sentiment d’impuissance
 Droit d’être en colère
mais devoir d’être respectueux

67
 Retours des soignants

 Moins de plaintes figées ou de revendications

hostiles

 Dépasser la sinistrose ?

 Amélioration de l’alliance thérapeutique

 Meilleure entente dans les relations

interpersonnelles

 Meilleure affirmation de soi

68
 Intérêts de la TCD
dans le traitement des addictions

 Une technique spécifique qui inscrit le suivi dans le

temps et dans une direction
 Se centrer sur le régulation des émotions, la part
vivante et non mortifère du Patient
 Une attitude originale
 Se centrer sur les ressources plutôt que les
manques
 Se centrer sur le fonctionnement plutôt que sur les
troubles, « Les faits divers ne font pas l’actualité »
 Bonne intégration du groupe de compétences avec
le suivi individuel
 Dynamise le thérapeute qui ne fait pas que de
l’urgence et cela évite de s’épuiser
69
70
71
 Si j’écoute, j’oublie

Si je vois, je me rappelle

Si je lis, je retiens

Si je fais, je comprends

72
 MEMO

 Valider la souffrance pour permettre le changement

 Une vie qui vaille la peine d’être vécue

 Une émotion qui ne s’exprime pas tend à s’imprimer

 Apprendre : bonne et mauvaise nouvelle

 Se laver de la honte pour avancer

73
 Références (1)
Pour professionnels :
 Traitement cognitivo-comportemental du trouble de
personnalité état-limite, Marscha M. LINEHAN, Médecine &
Hygiène, Genève, 2000.

 Manuel d’entraînement aux compétences pour traiter le

trouble de personnalité état-limite, Marscha M. LINEHAN,
Médecine & Hygiène, Genève, 2000.

Pour professionnels et patients :

 Borderline : Retrouver son équilibre, Dominique PAGE,
Odile Jacob, 2006.

 Manuel du borderline, Martin Desseilles, Bernadette

Grosjean, Nader Perroud, Eyrolles, 2014

74
 Références (2)
Témoignage :
 Borderline, à un compagnon disparu, Anne-
Catherine Menétrey-Savary, Ed. d’en bas, 2009

Pour Patients et proches :

 Borderline, Andreas Knuf, Pro mente sana, 2014

 Ces gens qui sont borderline, Paul T. Mason et

Randi Kreger, Ed. de l’Homme, 2011

 [Link]

75
 MERCI

POUR VOTRE ATTENTION

[Link]@[Link]

[Link]

76