ﻭﺭﻗﺔ ﺍﻟﻌﻼﺟﺎﺕ ﺍﻟﻣﺗﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﻣﺭﺽ ﻣﺩﻳﺭﻳﺔ ﺍﻟﺗﺄﻣﻳﻥ ﺍﻟﺻﺣﻲ ﺍﻹﺟﺑﺎﺭﻱ
Feuille de Soins Maladie Direction de l’Assurance Maladie
Obligatoire
Réf : 610-1-02
* ﻣﻮﺍﻓﻘﺔ ﻣﺴﺒﻘﺔ * ﺗﻨﻔﻴﺬ Réf. ANAM : [Link]ﻣﺭﺟﻊ ﺭﻗﻡ
Entente préalable * Exécution *
N° Dossier :
Partie réservée à l’assuré(e) ( ﺧﺎﺹ ﺑﺎﻟﻣﺅﻣﻥ ﻟﻪ ) ﻟﻬﺎ
Nom et prénom :………………………………………………………………………………………… : ﺍﻻﺳﻡ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ ﻭﺍﻟﺷﺧﺻﻲ
N° Immatriculation : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I : ﺭﻗﻡ ﺍﻟﺗﺳﺟﻳﻝ
N° CIN : I_I_I_I_I_I_I_I_I : ﺭﻗﻡ ﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﺗﻌﺭﻳﻑ ﺍﻟﻭﻁﻧﻳﺔ
Lien de parenté du bénéficiaire avec l'assuré(e) * *( ﻋﻼﻗﺔ ﺍﻟﻘﺭﺍﺑﺔ ﺑﻳﻥ ﺍﻟﻣﺳﺗﻔﻳﺩ ﻭﺍﻟﻣﺅﻣﻥ ﻟﻪ) ﻟﻬﺎ
Conjoint ﺯﻭﺝ Enfant ﺍﺑﻥ
Adresse : : ﺍﻟﻌﻧﻭﺍﻥ
Montant des frais : ﺩﺭﻫﻡ.....................................Dhs :ﻣﺑﻠﻎ ﺍﻟﻣﺻﺎﺭﻳﻑ
Nombre de pièces jointes : ............... : ﻋﺩﺩ ﺍﻟﻭﺛﺎﺋﻖ ﺍﻟﻣﺭﻓﻘﺔ
Déclaration du médecin traitant ﺗﺻﺭﻳﺢ ﺍﻟﻁﺑﻳﺏ ﺍﻟﻣﻌﺎﻟﺞ
Bénéficiaire de soins ﺍﻟﻣﺳﺗﻔﻳﺩ ﻣﻥ ﺍﻟﻌﻼﺟﺎﺕ
Nom et prénom :…………………………………………………………………………………………: ﺍﻻﺳﻡ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ ﻭﺍﻟﺷﺧﺻﻲ
Date de naissance : I_I_I I_I_I I_I_I_I_I : ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ
N° CIN: I_I_I_I_I_I_I_I_I :ﺭﻗﻡ ﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﺗﻌﺭﻳﻑ ﺍﻟﻭﻁﻧﻳﺔ
Sexe* : M ﺫﻛﺭ F ﺃﻧﺛﻰ * :ﺍﻟﺟﻧﺱ
INPE et code à barres ** ** ﺍﻟﻣﺷﻔﺭ ﺍﻟﺭﻗﻡ ﺍﻟﻭﻁﻧﻲ ﺍﻻﺳﺗﺩﻻﻟﻲ ﻭ ﺍﻟﺭﻗﻡ
I_I_I_I_I_I_I_I_I_I I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Médecin traitant Etablissement de soins
ﺍﻟﻁﺑﻳﺏ ﺍﻟﻣﻌﺎﻟﺞ ﺍﻟﻣﺅﺳﺳﺔ ﺍﻟﻌﻼﺟﻳﺔ
Type de soins ﻧﻭﻉ ﺍﻟﻌﻼﺟﺎﺕ
Maladie* * ﻣﺭﺽ Maternité* * ﺃﻣﻭﻣﺔ
Hospitalisation* * ﺍﺳﺗﺷﻔﺎء Accident* * ﺣﺎﺩﺛﺔ
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des ﺍﺷﻬﺩ ﺑﺻﺣﺔ ﻛﻝ ﻣﺎ ﺫﻛﺭ ﺃﻋﻼﻩJe déclare les informations ci-dessus ﺃﺻﺭﺡ ﺑﻣﺻﺩﺍﻗﻳﺔ ﻭﺻﺣﺔ
renseignements portés ci-avant. sincères et véritables. ﺍﻟﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﺍﻟﻣﺫﻛﻭﺭﺓ ﺃﻋﻼﻩ
Fait à : :ﺏ Fait à : :ﺏ
Le : I_I_I I_I_I I_I_I_I_I : ﻓﻲ Le : I_I_I I_I_I I_I_I_I_I : ﻓﻲ
ﺗﻭﻗﻳﻊ ﺍﻟﻣﺅﻣﻥ ﻟﻪ ﺗﻭﻗﻳﻊ ﻭﻁﺎﺑﻊ ﺍﻟﻁﺑﻳﺏ ﺍﻟﻣﻌﺎﻟﺞ ﺃﻭ ﺍﻟﻣﺅﺳﺳﺔ ﺍﻟﺻﺣﻳﺔ
Signature de l’assuré(e) Cachet et Signature du Médecin traitant ou de l’Etablissement de soins
- * Cocher la mention utile pour chaque case * ﺃﻁﺐ ﺍﻟﺨﺎﻧﺔ ﺍﻟﻤﻨﺎﺳﺒﺔ-
-** Accoler l’étiquette portant l’Identifiant National des Professionnels de santé et des Etablissements de soins, ainsi que le code à barres.
0522 548 625 / 26 / 27 / 28 ﺍﻟﻔﺎﻛﺲ٬ 09 8200 7200 ﻣﺮﻛﺰ ﺍﻻﺗﺼﺎﻝ٬ 0522 548 607 ﺍﻟﻬﺎﺗﻒ- ﺩﺍﺭ ﺍﻟﻤﺆﻣﻦ – ﺳﺎﺣﺔ ﺩﺍﻛﺎﺭ – ﺍﻟﺪﺍﺭ ﺍﻟﺒﻴﻀﺎء ﺍﻟﻤﺤﻄﺔ
Maison de l'assuré _ Place de DAKAR _ Casablanca BP: 2186 Casa Gare Téléphone : 0522 548 607, Centre d'appels AMO : 09 8200 7200, Fax : 0522 548 625/ 26/ 27/ 28
Instructions à suivre ﺗﻌﻠﻳﻣﺎﺕ ﻳﺟﺏ ﺇﺗﺑﺎﻋﻬﺎ
Etablir une feuille de soins par personne et par .ﺗﻘﺩﻳﻡ ﻭﺭﻗﺔ ﺍﻟﻌﻼﺟﺎﺕ ﺑﺎﻟﻧﺳﺑﺔ ﻟﻛﻝ ﻣﺭﺽ ﻭﻟﻛﻝ ﺣﺩﺙ
événement.
La feuille de soins doit être accompagnée de ﻳﺟﺏ ﺇﺭﻓﺎﻕ ﻭﺭﻗﺔ ﺍﻟﻌﻼﺟﺎﺕ ﺑﺟﻣﻳﻊ ﺍﻟﻭﺛﺎﺋﻖ ﺍﻟﺿﺭﻭﺭﻳﺔ
toutes les pièces justificatives originales .( ﻧﺗﺎﺋﺞ ﻓﺣﻭﺹ ﺍﻷﺷﻌﺔ ﺃﻭ ﺍﻟﻣﺧﺗﺑﺭ، ﻓﻭﺍﺗﻳﺭ،)ﻭﺻﻔﺎﺕ ﻁﺑﻳﺔ
(ordonnances médicales, factures, résultats des
examens de radiologie et/ou de laboratoire).
Le nom et prénom de la personne soignée ﻳﺟﺏ ﻛﺗﺎﺑﺔ ﺍﻻﺳﻡ ﺍﻟﻛﺎﻣﻝ ﻟﻠﺷﺧﺹ ﺍﻟﻣﻌﺎﻟﺞ ﻣﻥ ﻁﺭﻑ ﺍﻟﻣﻣﺎﺭﺳﻳﻥ
doivent être portés par les praticiens eux mêmes .ﻋﻠﻰ ﻛﻝ ﻭﺭﻗﺔ ﻋﻼﺝ
sur chaque feuille de soins.
Les prospectus et les PPM concernant les ﻳﺟﺏ ﺇﺭﻓﺎﻕ ﻭﺭﻗﺔ ﺍﻟﺗﻌﻠﻳﻣﺎﺕ ﺍﻟﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻷﺩﻭﻳﺔ ﺍﻟﻣﺷﺗﺭﺍﺓ ﻭ ﺃﺛﻣﻧﺗﻬﺎ
médicaments achetés doivent être joints aux .ﺑﺎﻟﻭﺻﻔﺎﺕ ﺍﻟﻣﺭﺳﻠﺔ
ordonnances transmises.
La feuille de soins ainsi que les pièces ﻳﺟﺏ ﺗﻘﺩﻳﻡ ﻭﺭﻗﺔ ﺍﻟﻌﻼﺟﺎﺕ ﻭﺍﻟﻭﺛﺎﺋﻖ ﺍﻻﺛﺑﺎﺗﻳﺔ ﺇﻟﻰ ﺍﻟﺻﻧﺩﻭﻕ
justificatives doivent être présentées à la CNSS ﺍﻟﻭﻁﻧﻲ ﻟﻠﺿﻣﺎﻥ ﺍﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ ﻓﻲ ﻅﺭﻑ ﺷﻬﺭﻳﻥ ﻣﻥ ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺃﻭﻝ
dans les deux mois qui suivent le premier acte ، ﻓﻲ ﻫﺫﻩ ﺍﻟﺣﺎﻟﺔ. ﻣﺎﻋﺩﺍ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﻣﺳﺗﻣﺭ،ﻋﻣﻠﻳﺔ ﻁﺑﻳﺔ
médical, sauf s'il y a traitement médical continu. .ﻳﻭﻣﺎ( ﻣﻥ ﺍﻧﺗﻬﺎء ﺍﻟﻌﻼﺝ60)ﻳﺟﺏ ﺗﻘﺩﻳﻡ ﺍﻟﻣﻠﻑ ﻓﻲ ﺣﺩﻭﺩ ﺷﻬﺭﻳﻥ
Dans ce dernier cas, le dossier doit être présenté
dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du
traitement.
Le remboursement des frais engagés sera ﺳﻳﺗﻡ ﺗﻌﻭﻳﺽ ﺍﻟﻣﺑﺎﻟﻎ ﺍﻟﻣﺻﺭﻭﻓﺔ ﻋﻠﻰ ﺃﺳﺎﺱ ﺍﻟﺗﻌﺭﻳﻔﺔ ﺍﻟﻭﻁﻧﻳﺔ
effectué sur la base de la tarification nationale de .ﺍﻟﻣﺭﺟﻌﻳﺔ
référence.
Les risques liés aux accidents du travail et
ﺍﻷﺧﻁﺎﺭ ﺍﻟﻧﺎﺟﻣﺔ ﻋﻥ ﺣﻭﺍﺩﺙ ﺍﻟﺷﻐﻝ ﻭ ﺍﻷﻣﺭﺍﺽ ﺍﻟﻣﻬﻧﻳﺔ ﻏﻳﺭ
maladies professionnelles ne sont pas couverts.
.ﻗﺎﺑﻠﺔ ﻟﻠﺗﻌﻭﻳﺽ
Toute personne coupable de fraude ou de fausse ﻛﻝ ﻣﻥ ﺛﺑﺕ ﻋﻠﻳﻪ ﻏﺵ ﺃﻭ ﺗﺻﺭﻳﺢ ﻛﺎﺫﺏ ﻟﻼﺳﺗﻔﺎﺩﺓ ﻣﻥ ﺧﺩﻣﺎﺕ
déclaration pour obtenir des prestations qui ne . ﺳﻳﻌﺎﻗﺏ ﻁﺑﻘﺎ ﻟﻠﻣﺳﺎﻁﺭ ﺍﻟﻘﺎﻧﻭﻧﻳﺔ،ﻏﻳﺭ ﻣﺳﺗﺣﻘﺔ
sont pas dues, est passible des sanctions légales
et réglementaires.
L’obligation de remboursement prise par la ﺣﻖ ﺍﻟﺗﻌﻭﻳﺽ ﻣﻥ ﻁﺭﻑ ﺍﻟﺻﻧﺩﻭﻕ ﺍﻟﻭﻁﻧﻲ ﻟﻠﺿﻣﺎﻥ ﺍﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ
CNSS est subordonnée au respect des conditions .ﺭﻫﻳﻥ ﺑﺎﺣﺗﺭﺍﻡ ﺍﻟﺷﺭﻭﻁ ﺍﻟﻘﺎﻧﻭﻧﻳﺔ ﻭ ﻛﻝ ﻣﺎ ﺳﺑﻖ ﺫﻛﺭﻩ
réglementaires et de ce qui précède.
ﺗﻭﻗﻳﻊ ﻭﻁﺎﺑﻊ ﺍﻟﻭﻛﺎﻟﺔ ﺧﺎﺹ ﺑﻣﺩﻳﺭﻳﺔ ﺍﻟﺗﺄﻣﻳﻥ ﺍﻟﺻﺣﻲ ﺍﻹﺟﺑﺎﺭﻱ
Cachet et signature de l’Agence Réservé à la DAMO
Identification de l’agent :…………………………………
Date de dépôt du dossier: I _ I _ I I_I_I I _ I _ I _ I _ I:ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻹﻳﺩﺍﻉ
Date d’arrivée: I_I_I I_I_I I _ I _ I _ I _ I :ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻻﺳﺗﻼﻡ
Description des actes effectués ﻭﺻﻑ ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺎﺕ ﺍﻟﻣﺟﺭﺍﺓ
ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺎﺕ ﺭﻣﺯ ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺎﺕ ﻣﻌﺎﻣﻝ ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺎﺕ ﺍﻟﻣﺑﻠﻎ ﺍﻟﻣﻔﻭﺗﺭ ﺗﻭﻗﻳﻊ ﻭﻁﺎﺑﻊ ﺍﻟﻁﺑﻳﺏ ﺍﻟﻣﻌﺎﻟﺞ
Date des actes Code des actes Lettre clé+ Montant facturé Signature et cachet du Médecin
cotation NGAP traitant
INPE et code à Barres
I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
INPE et code à Barres
I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
CIM-10
Actes Paramédicaux ﻋﻣﻠﻳﺎﺕ ﺍﻟﻣﺳﺎﻋﺩﻳﻥ ﺍﻟﻁﺑﻳﻳﻥ
ﻣﻌﺎﻣﻝ ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺎﺕ ﻋﺩﺩ ﺍﻟﻣﺑﻠﻎ ﺗﻭﻗﻳﻊ ﻭﻁﺎﺑﻊ ﺍﻟﻣﺳﺎﻋﺩ ﺍﻟﻁﺑﻲ
ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺎﺕ ﺭﻣﺯ ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺎﺕ
Code des
Lettre clé+ ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺎﺕ ﺍﻟﻣﻔﻭﺗﺭ Signature et Cachet du Paramédical
Date des actes cotation Nbre Montant
actes
NGAP d’actes facturé
INPE et code à Barres
I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
INPE et code à Barres
I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
CIM-10 : Classification Internationale des Maladies – dixième révision
Actes de Biologie, Radiologie et Imagerie ﺍﻷﺷﻌﺔ ﻭﺍﻟﺻﻭﺭ، ﺍﻹﺣﻳﺎء:ﻋﻣﻠﻳﺎﺕ
ﻣﻌﺎﻣﻝ ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺎﺕ ﺍﻟﻣﺑﻠﻎ ﺍﻟﻣﻔﻭﺗﺭ ﺗﻭﻗﻳﻊ ﻭﻁﺎﺑﻊ ﻁﺑﻳﺏ ﺍﻷﺷﻌﺔ ﺃﻭ ﺍﻹﺣﻳﺎﺋﻲ
ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺎﺕ ﺭﻣﺯ ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺎﺕ Lettre clé+ Signature et Cachet du Radiologue ou
Montant
Date des actes Code des actes cotation Biologiste
NGAPINABM facturé
INPE et code à Barres
I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
INPE et code à Barres
I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
ﺟﺭﺩ ﺍﻟﻭﺻﻔﺎﺕ ﺍﻟﺗﻲ ﺗﻡ ﺗﻧﻔﻳﺫﻫﺎ ﻭ ﺍﻟﺗﺟﻬﻳﺯﺍﺕ ﺍﻟﻁﺑﻳﺔ ﺍﻟﻣﻣﻭﻧﺔ
Description des ordonnances exécutées et dispositifs médicaux fournis
ﺗﻭﻗﻳﻊ ﻭﻁﺎﺑﻊ ﺍﻟﺻﻳﺩﻟﻲ ﺃﻭ ﻣﻣﻭﻥ ﺍﻟﺗﺟﻬﻳﺯﺍﺕ
ﺍﻟﻁﺑﻳﺔ
ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﺗﻧﻔﻳﺫ ﺍﻟﺛﻣﻥ ﺍﻟﻣﻔﻭﺗﺭ Signature et Cachet du Pharmacien et/ou
Date d’exécution Prix facturé Fournisseurs des dispositifs médicaux
INPE et code à Barres
I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
INPE et code à Barres
I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Prestations et services non pris en charge par l’Organisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantité Prix Total