Les manœuvres obstétriques sont des techniques utilisées pour aider à la naissance

d'un bébé. Il existe plusieurs types de manœuvres obstétriques, notamment les

manœuvres externes et les manœuvres internes. Les manœuvres externes sont des
techniques qui sont effectuées à l'extérieur du corps de la mère, telles que la
pression abdominale et la manœuvre de Kristeller. Les manœuvres internes, quant à
elles, sont effectuées à l'intérieur du corps de la mère et peuvent inclure la
manœuvre de rotation de l'épaule et la manœuvre de dégagement de la tête. 7.7
Version par manœuvre externe
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Opération consistant à transformer :
- une présentation transversale en présentation longitudinale (céphalique ou
siege),
OU
- une présentation du siège en présentation céphalique.
7.7.1 Conditions
- Grossesse proche du terme (37 SA)
- En dehors du travail ou en tout début de travail
- Utérus souple
- Absence d'obstacle à l'accouchement par voie vaginale
- Membranes intactes
La version par manœuvre externe est très rarement associée à des complications.
Cependant des complications ont été rapportées (hématome rétro-placentaire, rupture
utérine sur utérus cicatriciel et hémorragie fœto-maternelle). Par conséquent, la
version par manœuvre externe ne doit être tentée que dans une structure SONUC.
7.7.2 Contre-indications
Absolues
- Placenta praevia ou autre obstacle à l'accouchement par voie vaginale (tumeur,
fibrome)
- Grossesse gémellaire (pour le premier jumeau)
Relatives
- Souffrance fœtale
- Retard de croissance intra-utérin sévère
- Prématurité
- Infection par le HIV non traitée
- Utérus cicatriciel
Remarque: en cas d'impossibilité de référer dans une structure SONUC et si la
présentation est transversale, la version peut être tentée dans l'intérêt de la
mère pour permettre un accouchement par voie vaginale, sans tenir compte des
contre-indications relatives.
7.7.3 Technique 7.8 Version par manœuvre interne
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Sommaire
7.8.1 Indications et conditions
7.8.2 Technique
Opération manuelle in utero consistant à transformer une présentation en une autre,
en général une présentation transversale en siège.
7.8.1 Indications et conditions
- Présentation transverse pendant le travail, à dilatation complète avec l'utérus
relâché. Cette manœuvre doit être extrêmement prudente (risque de rupture utérine).
- Accouchement du deuxième jumeau en présentation céphalique ou transverse :
version pour amener le fœtus en siège et permettre une- L'accouchement se poursuit
ensuite comme un siège, pouvant finir par une grande extraction (Chapitre 6,
Section 6.3) s'il s'agit de jumeaux, sinon, normalement.
- Révision après la délivrance (recherche d'une rupture utérine) et
antibioprophylaxie systématique
(céfazoline ou ampicilline IV lente : 2 g dose unique)@
Figures 7.3 - Version par manœuvre interne
7.3a - Attraper un ou mieux les deux 👣

7.3b - Amener le(s) pied(s) à la vulve


7.8.1 Indications et conditions

⁃ Présentation transverse pendant le travail, a dilatation complète
avec l'utérus relâché. Cette manœuvre doit être extrêmement prudente (risque de
rupture utérine).
⁃ Accouchement du deuxième jumeau en
présentation céphalique ou transverse : version pour amener le fœtus en siège et
permettre une grande extraction (Chapitre 6, Section 6.3).
⁃ Conditions nécessaires dans tous les cas : bassin normal,
présentation non engagée, vessie vide.
⁃ La préhension du ou des pieds est faite au mieux à travers les
membranes laissées intactes[1].
7.8.2 Technique
- Asepsie rigoureuse : badigeonnage du périnée
(polyvidone iodée 10%), gants stériles.
⁃ Rachianesthésie si possible.
⁃ Introduction de la main et étude de la position fœtale:
• la première main pénètre, les doigts en cône, dans l'orifice
vulvaire, franchit le col et va vers le fond uterin;LLautre main abdominalo blogue
lo fond

7.8.2 Technique
- Asepsie rigoureuse : badigeonnage du périnée
(polyvidone iodée 10%), gants stériles.
⁃ Rachianesthésie si possible.
⁃ Introduction de la main et étude de la position fœtale:
• la première main pénètre, les doigts en cône, dans l'orifice
vulvaire, franchit le col et va vers le fond utérin;
• l'autre main abdominale bloque le fond utérin.
⁃ Saisir un, ou mieux, deux pieds à pleine main sans précipitation,
mais sans trop de lenteur, car l'utérus risque de se contracter sous l'effet d'une
manœuvre prolongée (Figure 7.3a). Il est préférable de ne pas rompre d'emblée les
membranes car l'absence de liquide amniotique et la rétraction utérine vont gêner
la préhension et la mobilisation fœtale. Les membranes se rompront spontanément
lors de la traction du pied ou seront rompues artificiellement une fois le pied
abaissé.
⁃ Tirer doucement sur le(s) pied(s) pour l'amener à la vulve (Figure
7.3b).
⁃ L'accouchement se poursuit ensuite comme un siège, pouvant finir par
une grande extraction
⁃
⁃ voie vaginale, sans tenir compte des contre-indications relatives.
⁃ 7.7.3 Technique
⁃ Femme allongée sur le dos, membres inférieurs demi-fléchis, vessie
vide.
⁃ Manœuvre à effectuer en dehors d'une contraction.
⁃ Remonter d'abord le siège ou l'épaule, souvent situé dans le bassin
(mouvement vertical) puis tenter la rotation, lentement, toujours dans le sens de
la flexion du fœtus : amener ainsi, soit la tête, soit le siège, au détroit
supérieur par le plus court chemin
⁃ (Figures 7.2).
⁃ Contrôler le rythme cardiaque fœtal après chaque tentative et arrêter
en cas de ralentissement du rythme. Dans la plupart des cas, les anomalies du
rythme cardiaque fœtal s'améliorent dans les 30 minutes.
⁃ Figures 7.2 - Version d'une présentation du siège pour obtenir une
présentation céphalique (Figures 7.2).
 ⁃ - Contrôler le rythme cardiaque fœtal après chaque tentative et arrêter
en cas de ralentissement du rythme. Dans la plupart des cas, les anomalies du
rythme cardiaque fœtal s'améliorent dans les 30 minutes.
⁃ Figures 7.2 - Version d'une présentation du siège pour obtenir une
présentation céphalique


7.5 Dystocie des épaules

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• 7.5.1 Conduite à tenir
• 7.5.2 Méthodes d'ultime recours en cas d'échec
Impossibilité de poursuivre l'accouchement après la sortie de la tête du fœtus, en
raison d'un blocage des epaules dans le bassin.
II Sagit d'une urgence vitale pour le fœtus (souffrance fœtale puis déces rapide
par asphyxie).
La présence d'assistants est essentielle. Expliquer la situation aux assistants et
a la patiente pour obtenir leur coopération.
7.5.1 Conduite à tenir
Les 7 étapes essentielles sonta.]
1 - Appel à l'aide pour être 7.5.1 Conduite à tenir
Les 7 étapes essentielles sonta.)
1. Appel à l'aide pour être assisté
2. Épisiotomie si nécessaire
Une épisiotomie n'est pas toujours nécessaire, les épaules étant impactées dans le
bassin osseux. Elle peut être réalisée pour laisser plus d'espace pour les
manœuvres internes.
Le temps recommandé pour tenter chaque manœuvre numérotée de 3 à 6 est de 30 à 60
secondes. Un assistant doit informer l'opérateur des temps écoules.
3 - Hyperflexion des cuisses (manœuvre de
McRoberts)
Demander à 2 assistants de pousser fermement les genoux de la patiente vers sa
poitrine. Cette manœuvre est efficace à elle seule dans plus de 70% des cas pour
libérer une épaule.
4 - Pression sus-pubienne
Tout en maintenant l'hyperflexion des cuisses, un assistant appuie fortement juste
au-dessus de la

- Manœuvres internes de rotation

En cas dechec, réaliser des manœuvres internes de rotation tout en maintenant
l'hyperflexion des cuisses. Plusieurs options sont possibles selon que l'accès le
plus aisé est vers l'épaule antérieure ou vers l'épaule postérieure :
⁃ Manœuvre de Rubin : insérer les doigts d'une main en arrière de
l'épaule antérieure et pousser en direction du thorax fœtal pour tenter de dégager
l'epaule.
⁃ Manœuvre du tournevis de Wood à combiner à la manœuvre de Rubin :
placer 2 doigts de la main libre en avant de l'épaule postérieure et appliquer une
pression pour dégager les épaules en tournant (comme un tournevis).
⁃ Manœuvre de Wood inversée : similaire mais rotation en sens inverse.
⁃
4 - Pression sus-pubienne
Tout en maintenant l'hyperflexion des cuisses, un assistant appuie fortement juste
au-dessus de la symphyse pubienne pour tenter de réduire le diamètre des épaules et
abaisser l'épaule antérieure sous la symphyse tandis que l'accoucheur applique une
traction vers le bas de la tête foetale. Attention de ne pas appuyer sur le fond
utérin : cela majore l'enclavement des épaules et peut provoquer une rupture
utérine.
5 - Manœuvres internes de rotation
En cas déchec, réaliser des manœuvres internes de rotation tout en maintenant
l'hyperflexion des cuisses. Plusieurs options sont possibles selon que l'accès le
plus aisé est vers l'épaule antérieure ou vers l'épaule postérieure :
⁃ Manœuvre de Rubin : insérer les doigts d'une main en arrière de
l'épaule antérieure et pousser en direction du thorax fœtal pour tenter de dégager
l'épaule.
⁃ Manœuvre du tournevis de Wood à combiner à la manœuvre de Rubin :
placer 2 doigts de la main libre en avant de l'épaule postérieure et appliquer une
pression pour dégager les épaules en tournant
⁃
◦ 7.5.2 Méthodes d'ultime recours en cas d'échec
⁃ Anesthésie générale pour obtenir une relaxation musculaire.
⁃ Fracture de la clavicule fœtale par pression directe sur la partie
médiane de la clavicule (difficile à réaliser intentionnellement).
⁃ Symphysiotomie (Chapitre 5, Section 5.7).
⁃ Embryotomie en cas de mort fœtale et échec des manœuvres (Chapitre 9,
Section 9.Z).
⁃ Replacement de la tête fœtale (très difficile) suivi d'une
césarienne.

7.10.1 Diagnostic
⁃ Tête haute, « coup de hache » comme dans la face, mais moins marqué.
⁃ Au toucher vaginal, on sent le front, les orbites, la grande
fontanelle et parfois les yeux et la racine du nez (Figures 7.9). Mais on ne sent :
• ni le menton (ce n'est pas une présentation de la face),
• ni la petite fontanelle (ce n'est une présentation du sommet).
Figures 7.9 - Présentation du front


7.10 Présentation du front

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• 7.10.1 Diagnostic
• 7.10.2 Conduite à tenirFœtus vivantFœtus mort
La présentation du front constitue une disproportion foto-pelvienne absolue avec
accouchement impossible par voie vaginale (sauf en cas de prématurité ou très petit
poids de naissance).
C'est une urgence obstétricale car il y a obstruction du travail et risque de
rupture utérine et de souffrance fœtale.
7.10.1 Diagnostic
- Tête haute, « coup de hache » comme dans la face, mais moins marqué. 6 -
Abaissement du bras postérieur
En cas d'échec, abaisser un bras du fœtus pour réduire le diamètre des épaules et
permettre l'accouchement :
⁃ L'opérateur est a genoux, ce qui lui permet d'avoir un axe de
traction correct.
⁃ Aller chercher le bras postérieur du fœtus et l'abaisser à la vulve :
glisser la main entière en arrière de la tête fœtale et remonter le long du bras
postérieur jusqu'au coude (utiliser la main gauche si le dos fœtal est à droite de
l'opérateur et la main droite si le dos fœtal est à gauche). Fléchir le bras et
attraper l'avant bras ou le poignet pour l'abaisser le long du thorax jusqu'à la
vulve. L'accouchement peut alors se poursuivre.
7 - Mise à quatre pattes de la patiente
En cas d'échec, mettre la patiente à quatre pattes.
Cette position accroît les diamètres du pelvis.
Après les manœuvres, examiner soigneusement le vagin car les lacérations sont
fréquentes. Ces deux manœuvres présentent un risque important de rupture utérine.
Ventouse, forces et symphysiotomie sont contre-indiqués.
Figures 7.10 - Manœuvre de conversion du front en une face.

Foetus mort
Réaliser une embryotomie si le col est suffisamment dilaté (Chapitre 9, Section
9.Z) sinon, une césarienne. 7.9 Présentation de la face
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• 7.9.1 Diagnostic
• 7.9.2 Conduite à tenirMenton en avantMenton en arrière
7.9.1 Diagnostic
⁃ Palpation de l'abdomen maternel en début de travail: perception d'un
« coup de hache », entre la tête et le dos, dû à l'hyper-extension de la tête.
⁃ Toucher vaginal : suture et fontanelle non perçues, palpation des
orbites, du nez, de la bouche, des oreilles et du menton. La palpation du menton
est Une présentation mobile peut ultérieurement se fléchir. Le diagnostic de
présentation du front n'est donc posé qu'après rupture des membranes et début
d'engagement de la tête sur une présentation fixée.
Certaines présentations du front vont parfois se transformer en sommet ou plus
rarement en face.
Au cours de l'accouchement, la présentation tarde à descendre : l'évolution se fait
vers l'enclavement du
front.
7.10.2 Conduite à tenir
Fœtus vivant
⁃ Réaliser une césarienne. Lors de la césarienne, un assistant doit
être prêt à désenclaver la tête vers le haut par un toucher vaginal.
⁃ En dernier recours, si la césarienne est impossible, tenter deux
manœuvres :
• Transformer le front en face : en dehors d'une contraction, passer
les doigts au travers du col et tenter de défléchir la tête (Figures 7.10).
• Tenter une version podalique par manœuvre interne contre-indiquée
pour un fœtus vivant.
• Figures 7.4 - Menton en avant : accouchement possible

Menton en arrière
L'accouchement est impossible (Figure 7.5). Réaliser une césarienne. Référer si
nécessaire.
Figure 7.5 - Menton en arrière : enclavement


7.9.1 Diagnostic
⁃ Palpation de l'abdomen maternel en début de travail: perception d'un
« coup de hache », entre la tête et le dos, dû à l'hyper-extension de la tête.
⁃ Toucher vaginal : suture et fontanelle non perçues, palpation des
orbites, du nez, de la bouche, des oreilles et du menton. La palpation du menton
est indispensable pour confirmer le diagnostic.
7.9.2 Conduite à tenir
Repérer la position du menton : en avant (en regard du pubis maternel) ou en
arrière.
Menton en avant
L'accouchement est possible. Le travail peut être lent, il faut être patient.
Si la dynamique utérine est insuffisante, il est possible de recourir à
l'oxytocine.
Au cours du dégagement (Figures 7.4), une épisiotomie est le plus souvent
nécessaire compte tenu de l'ampliation périnéale maximale.
Si une extraction instrumentale est nécessaire, utiliser un forceps. L'utilisation
de la ventouse est contre-indiquée pour un fœtus vivant Dans les situations ou il
est impossible de réaliser une césarienne ou de référer, tenter les manœuvres
suivantes:
- Flexion de la tête pour aboutir à une présentation du sommet : une main vaginale
saisit la voûte crânienne et inflige une flexion sur le cou, aidée d'une main
abdominale qui effectue des pressions sur le thorax et les fesses du fœtus.
Cependant, il est évident que la présentation ne doit pas être engagée, et souvent,
le maintien de la tête en flexion est difficile, voire impossible (Figures 7.6).
Figures 7.6 - Manœuvre pour transformer la face en sommet


6.6b - Étape 2
Le dos du nourrisson est relevé vers l'abdomen de la
mere.


Figures 6.5 - Manœuvre de Bracht



Figures 6.6 - Manœuvre de Mauriceau modifiée

6.6a - Étape 1
Le bébé chevauche l'avant-bras de l'accoucheuse : la tête, occiput antérieur, est
abaissée pour amener l'occiput au contact de la symphyse.


Forceps sur tête dernière

En cas d'arrêt de la progression ou de mauvaise tolérance foetale, une césarienne
en urgence doit être possible à tout moment. Il semble donc qu'il n'existe pas un
excès de risque néonatal important entre les deux voies d'accouchement et que le
niveau de risque néonatal est faible. L'accord de la patiente est bien entendu
indispensable après une information la plus complète possible; un refus de la voie
basse de la part de la patiente malgré une explication loyale et appropriée sur les
inconvénients de la césarienne doit conduire à la réalisation d'une césarienne. 2 -
Manœuvre de Mauriceau modifiée
En cas d'échec de la méthode précédente :
• Tête occiput antérieure du nourrisson.
• Agenouillez-vous pour obtenir un bon angle de traction : 45° vers le
bas.
• Soutenez le nourrisson sur la main et l'avant-bras, puis insérez
l'index et le majeur en les plaçant sur le maxillaire du nourrisson. Il n'est pas
recommandé de placer l'index et le majeur dans la bouche du nourrisson, car cela
peut fracturer la mandibule.
• Placez l'index et le majeur de l'autre main de chaque côté du cou du
nourrisson et abaissez la tête du nourrisson pour amener le sous-occiput sous la
symphyse (Figure 6.6a).
• Inclinez la tête du nourrisson et, d'un mouvement de balayage,
ramenez le dos vers l'abdomen de la mère, en faisant pivoter l'occiput autour de sa
symphyse pubienne (Figure 6.6b).
• La pression sus-pubienne sur la tête du nourrisson le long de l'axe
pelvien facilite l'extraction de la tête.
• En dernier recours, la symphysiotomie (Chapitre 5, Section 5.7 ) peut
être associée à cette manœuvre.
• 6.3b - Traction vers le bas et descente des épaules le long de l'axe
médian (sacré-pubien)


•
Figures 6.4 - Manœuvre de Suzor
6.4a - Abaissement du bras antérieur

6.4b - Libération de l'épaule postérieure


6.3c - Libération de la partie antérieure du bras et de l'épaule



2 - La manœuvre de Suzor
En cas d'échec de la méthode précédente :
• Tourner l'enfant de 90° (dos à droite ou à gauche).
• Tirer l'enfant vers le bas : passer une main le long du dos pour
rechercher le bras antérieur. Avec le pouce de l'opérateur dans l'aisselle du
nourrisson et le majeur le long du bras, abaissez le bras (Figure 6.4a).
• Soulevez le nourrisson vers le haut par les pieds afin de dégager
l'épaule postérieure (Figure 6.4b). Coincement de la tête
La tête du nourrisson est plus volumineuse que le corps et peut se coincer dans le
bassin ou les tissus mous de la mère.
Il existe différentes manœuvres pour délivrer la tête en la fléchissant, afin
qu'elle descende correctement, puis en la faisant pivoter vers le haut et autour de
la symphyse de la mère. Ces manœuvres doivent être effectuées sans délai, car le
nourrisson doit pouvoir respirer le plus tôt possible. Toutes ces manœuvres doivent
être effectuées en douceur, sans traction sur le nourrisson.
1- La manœuvre de Bracht
• Après la délivrance des bras, le nourrisson est saisi par les hanches
et soulevé à deux mains vers le ventre de la mère, sans aucune traction, le cou
pivotant autour de la symphyse.
• Le fait qu'un assistant applique une pression sus-pubienne facilite
la délivrance de la tête suivante.
• Figure 7.8 - Version podalique par manœuvre interne


Toutes ces manœuvres sont difficiles et comportent un risque important de rupture

utérine. Elles doivent être effectuées en dehors de toute contraction.
Chaque fois que possible, préférer la césarienne. symphyse et engager le bras.
Livrer le bras antérieur.
• Effectuez ensuite une contre-rotation de 180°
(retour vers la droite ou vers la gauche); cela engage le bras postérieur, qui est
ensuite délivré.
Figures 6.3 - Manœuvre de Lovset
6.3a - Tourner le nourrisson pour faire descendre l'épaule antérieure


6.3b - Traction vers le bas et descente des épaules le long de l'axe médian (sacré-
pubien) 6.1.4 Problèmes d'accouchement par le siege
Orientation postérieure
Si le dos du nourrisson est postérieur lors de l'expulsion, saisissez les hanches
et tournez-vous en position antérieure (c'est un cas rare).
Épaules obstruées
Les épaules peuvent se coincer et retenir le haut de la poitrine et la tête du
nourrisson. Cela peut se produire lorsque les bras sont levés lorsque les épaules
traversent le bassin de la mère. Il existe 2 méthodes pour baisser les bras afin
que les épaules puissent descendre :
1 - La manœuvre de Lovset
• Avec les pouces sur le sacrum du nourrisson, saisissez les hanches et
le bassin avec les autresdoigts.
• Tourner le nourrisson de 90° (dos à gauche ou à droite), pour amener
l'épaule antérieure sous la symphyse et engager le bras. Livrer le bras antérieur.
•
• Rotation de la tête menton en avant : repousser la face et le menton
pour libérer les épaules du détroit puis retourner la tête dans la cavité, en
s'aidant de la main abdominale qui aide la rotation par pression sur les épaules.
Le menton est ainsi dirigé vers l'avant (Figures 7.7).
• Figures 7.7 - Manœuvre de rotation pour amener le menton en avant


- Version du fœtus : version podalique puis grande extraction par manœuvre interne
(Figure 7.8).
Figure 7.8 - Version podalique par manœuvre interne
◦

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