LA POLYARTHRITE
RHUMATOIDE
Pr. K. BENBOUAZZA
Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat
Université Mohamed V Souissi
Service de Rhumatologie B Hôpital El Ayachi
CHU IBN SINA
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INTRODUCTON
Chef de file des rhumatismes
inflammatoires chroniques
Sujetsde plus de 15 ans
Avant 15 ans : arthrite juvénile idiopathique
Arthrites des membres : chroniques,
déformantes et destructrices
Maladie systémique
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EPIDEMIOLOGIE
4 fois plus chez la femme
Début à tout âge (max : 35 – 55 ans)
Prévalence : 1% de la population
Partout dans le monde mais avec une
fréquence différente
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ETHIOPATHOGENIE
PHYSIOPATHOLOGIE
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Maladie multifactorielle
La PR survient sur
un terrain génétique particulier
HLA DRB104 (DR4) : 40 – 60 %
HLA DRB101(DR1) : 20 – 60 %
en réponse à un agent extérieur
(facteurs environnementaux)
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ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Microscopie :
Lésions histologiques de la synoviale :
Hypertrophie villeuse
Prolifération des cellules synoviales
Infiltration lympho-plasmocytaire
néoangiogénèse
Dépôts fibrinoïdes
Foyers de cellules nécrosées
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PR caractérisée par une synovite et une destruction
articulaire
NORMAL PR
Synovial Inflammation
membrane de la
synoviale
Pannus
Cartilage
liquide
Capsule fluid
Pincement du
cartilage 15
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ETUDE CLINIQUE
A. Période de Début :
début progressif et insidieux avec absence de particularité des
examens complémentaires
1. Signes cliniques :
a. Au niveau des mains : 80% (Obj.2)
Douleur et raideur matinale
Gonflement en fuseau des articulations des doigts
Douleur à la pression des doigts
Diminution de la mobilité articulaire
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Rechercher les caractères évocateurs +++:
Caractère inflammatoire des douleurs
raideur matinale > 30 minutes
Topographie des arthrites :
- poignets ,
- MCP surtout 2 et 3,
- IPP
- respect des IPD
- Chevilles
- Pieds : métatarsalgies
Arthrites fixes et additives, bilatérales et
grossièrement symétriques 25
Squeeze test positif
Atteintes des MCP et MTP : Pression douloureuse de
l’ensemble des MTP ou MCP : Squeeze test positif
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b. Parfois début au niveau d’une grosse
articulation (genou…)
Peut rester pendant un certain temps mono-
articulaire
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EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
a. biologie :
* Syndrome inflammatoire positif : VS, CRP
* hyperα2globulinémie,hypergammaglobulinémie
* NFS : anémie inflammatoire
* Facteur rhumatoïde positif : 15 à 30 %
* Ac antiCCP peuvent être positifs
(Ac anti-peptides cycliques citrullinés)
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
b. Radiologie
Radiographie standard :
* Gonflement des parties molles
* Déminéralisation en bandes des
épiphyses
* Érosion de la 5ème tête
métatarsienne +++ : précoce
Échographie articulaire ou IRM :
érosions infra-radiologiques
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EXPLORATIONS POUR LE DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL
A ce stade, manque de signes spécifiques de la
PR examens complémentaires pour éliminer
d’autres affections à expression voisine :
Anticorps anti-nucléaires
Anticorps anti-streptococciques
(ASLO, streptozyme test)…
Sérologie hépatite virale
Bilan de sarcoïdose ou vascularites selon clinique
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B. LA PERIODE D’ETAT (en quelques mois)
1. Clinique :
a. Signes articulaires :
polyarthrite fixe, additive, déformante,
grossièrement symétrique à prédominance
distale
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B. LA PERIODE D’ETAT (en quelques mois)
1. Clinique :
- L’atteinte des mains est très caractéristique
Aspect en « dos de chameau »
« Coup de vent cubital »
Tête cubitale en « touche de piano »
Ténosynovites: risque de rupture des tendons extenseurs
Peau des mains amincie, muscles atrophiés, paume siège
d’un « érythème vermillon »
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Déformations des doigts : « col de cygne »,
« boutonnière », « maillet », pouce en « Z »
Maillet Col de cygne Boutonnière
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Ténosynovites: risque de rupture des tendons
extenseurs
Tendon extenseur au doigt
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- Les pieds :
- Avant-pieds : Hallux valgus et quintus varus
avec durillons d’appui : avant pied rond
triangulaire
- Affaissement de la voûte plantaire avec valgus
de l’arrière-pied
- Sub-luxations des MTP : orteils en marteau
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-Les grosses articulations : genou, coudes,
épaules…sièges fréquents d’épanchement
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Deux localisations ont une importance
pronostique considérable :
La hanche : 10 à 30 % (Pc fonctionnel)
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Le rachis cervical : (Pc vital)
luxation atloïdo-axoïdienne (C1-C2) par
destruction du ligament transverse par le pannus
péri-odontoïdien
Espace atloïdo-odontoïdien > 4 mm
Risque : compression médullaire (Pc vital)
Cliché du rachis cervical en flexion +++
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Signes péri-articulaires
ténosynovites : Inflammation des tendons et
leurs gaines :
Mains
:
extenseurs (face dorsale du
poignet)
Fléchisseurs : face palmaire de
la main
Fléchisseur ulnaire du carpe
(cubital postérieur)
Autres localisations
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Bursites et kystes:
kyste poplité (de Baker)
Rupture : aspect de pseudo-phlébite (⇒ échographie
du creux poplité)
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Signes extra-articulaires :
Signes généraux : asthénie, amaigrissement
Nodosités sous-cutanées :
face d’extension des membres (avant-bras,
coudes)
Hyperplasie lymphoïde :
adénopathies superficielles
Splénomégalie discrète
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Manifestations hématologiques (Sd de FELTY) :
PR + splénomégalie +neutropénie
Syndrome de GOUGEROT-SJÖGREN : syndrome sec
Xérophtalmie : sécheresse oculaire
Xérostomie : sécheresse buccale
Manifestations neurologiques :
Formes avec multinévrite et troubles ischémiques
syndrome du canal carpien
Compression médullaire due à une LAA
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Atteinte cardio-vasculaire
Péricardites++,lésions valvulaires, troubles de la
conduction, vascularite rhumatoïde
Atteinte pulmonaire
Poumon rhumatoïde : images réticulées, infiltrats
péri-hilaires et opacités nodulaires, pleurésie, DDB
Amylose : complication tardive et grave, Secondaire
faite d’une protéine AA
Reins +++ protéinurie
syndrome néphrotique
Biopsie des glandes salivairesaccessoires, de la
graisse sous-cutanée ou rectale)
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2. Radiologie :
Radiographies standards : mains, avant-pieds et
autres Rx selon la clinique
Les signes associent :
Épaississement des parties molles
Déminéralisation en bandes (ostéoporose péri-épiphysaire)
Pincement de l’interligne articulaire
Géodes sous-chondrales
Erosions marginales
Selon la topographie :
Aux mains: carpite rhumatoïde (fusionnante)
À la hanche : pincement global de l’interligne puis protrusion
acétabulaire
Echographie ostéo-articulaire : activité de la PR +++
TDM et IRM : indications particulières
Synovite, géodes et érosions (diagnostic précoce)
Troubles neurologiques : LAA
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Carpite fusionnante
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Installation progressive de pincement et d’érosion marginale
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Atteinte sévère avancée avec destructions et luxations
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3. Biologie :
Syndrome inflammatoire
Liquide synovial :
inflammatoire
PN non altérés
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Examens spécifiques :
Sérologie rhumatismale : Ig M (parfois G ou A) anti
IgG
Réaction d’hémagglutination de WAALER-ROSE
Réaction d’agglutination au latex
Ces 2 réactions sont :
Positives dans 85 % des cas (après 1 an d’évolution) :
on parle de formes séro-positives
Négatives ou dissociées dans 15 %
Facteur rhumatoïde par technique ELISA
Anticorps anti-CCP : ELISA (sensibilité 50 %; spécificité :
98 %)
Anticorps anti-nucléaires : non spécifiques
Présents dans 30% à taux faibles
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FORMES CLINIQUES
A. Selon le début
1.début mono-articulaire
• Genou (50%)
• Poignet, hanche…
Au Maroc : diagnostic différentiel avec la tuberculose
+++
2. Début aigu polyarticulaire
B. Formes topographiques
Acropolyarthrites
C. Formes systémiques
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D. Formes à manifestations articulaires
prédominantes :
F. poly-hydarthrodiales
F. Ostéolytiques
F. macro-géodiques
F. Avec un télescopage des doigts (en
lorgnette)
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DIAGNOSTIC
A. Positif :
critères de l’ACR (American College of Rheumatology)
1. Raideur articulaire matinale
2. Arthrite d’au moins 3 groupes articulaires
3. Arthrite des articulations des mains
4. Arthrite bilatérale et symétrique
5. Nodules rhumatoïdes
6. Sérologie rhumatoïde positive
7. Caractère érosif à la radiologie
Au moins 4 critères / 7
Les critères 1 à 4 présents depuis au moins 6 semaines
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DIAGNOSTIC
B. Différentiel selon la phase de la
PR :
Connectivites
Lupus érythémateux disséminé
Polymyosite, sclérodermie, péri-artérite noueuse
Rhumatisme psoriasique
Psoriasis, atteinte asymetrique, IPD et rachis
Sérologie rhumatoïde négative
Pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) :
Sujet âgé > 60 ans
Atteinte des ceintures
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Polyarthrite paranéoplasique: ostéo-arthropathie
hypertrophiante pneumique de Pierre Marie
Rx Pulmonaire : cancer
Spondylarthropathies formes périphériques
F. atypiques :
Polyarthrite aiguë : Rh post streptococcique, LEAD,
A. réactionelle…
Polyarthrite sub-aiguë :
Infections virales (hépatite B et C, parvovirus B19..)
Maladie de Lyme
Monoarthrite aiguë
Arthrite infectieuse ou métabolique
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EVOLUTION ET PRONOSTIC
Toute la vie
Poussées entrecoupées de rémissions de
durée imprévisible
Formes évolutives :
F. bénignes
F. actives :
Gravité de la maladie
Complications de décubitus
Complications des traitements
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Evaluation de l’activité de la PR
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FACTEURS DE MAUVAIS
PRONOSTIC
A rechercher dès le début de la maladie :
existence d’atteinte extra-articulaire ;
lérosions radiologiques précoces;
syndrome inflammatoire élevé
facteur rhumatoïde positif
Anti-CCP positifs ;
DR 0401-0404-04-05 ;
une mauvaise réponse au traitement de fond
statut socio-économique défavorisé
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Les causes de mortalité de la polyarthrite
rhumatoïde
Les causes cardiovasculaires.
Les causes infectieuses.
Les affections néoplasiques
Les causes iatrogènes
Les causes spécifiques, vascularite rhumatoïde, amylose
AA, atteintes neurologiques avec l’atteinte C1-C2.
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TRAITEMENT
TRAITEMENT
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TRAITEMENT
TRAITEMENT
A. Buts : B. Moyens :
Lutter contre la Traitement
douleur symptomatique
Arrêter le processus Traitement de fond
évolutif de la maladie
Prévenir ou corriger Orthèse,Kinésithérapie
les déformations et chirurgie
Prévenir les effets Surveillance clinique et
secondaire des biologique
médicaments
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Traitement symptomatique :
Général :
Antalgiques (paracétamol 3 à 4 g/j)
AINS (doses éfficace)
Corticoïdes
En bolus : methylprednisolone (Solumedrol*)
250 mg à 1 g /j x 3 j
À faibles doses VO : 7,5 à 10 mg/j de prednisone
Local :
Infiltrations de corticoïdes
Synoviorthèses : héxacétonide de
triamcinolone (Héxatrione*), isotopes
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TRAITEMENT DE FOND
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Anti IL 6 : Tocilizumab Actemra *
Perfusions mensuelles
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C. Indications :
Vite et fort +++
Fonction de l’âge, des facteurs pronostiques
et de l’état du malade et de la maladie :
Traitement symptomatique :
Toujours
Bolus en cas de poussée polyarticulaire ou
systémique
Traitement de fond :
Classiques ou biothérapies selon sévérité et activité
de la maladie
Traitement local : arthrites qui échappent au
traitement par voie général
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