i A an croupe DEMANDE DE PARTICIPATION Ke PPC financier MEMBRES ACTIFS DEL'APEO “4 o Courrier: Adminstration Télécopleur + 606 700-2376 C.P.790, succursale ® __Gourrlel: assurancecolectve@[Link] Montréal (Québec) H3B 3K6 ‘A REMPLIR ET A SIGNER PAR L’ADMINISTRATEUR (Ecrre &encre et en caracteres dimprimeri.) Nom de la commission seolaie _Commisson scolaire Central Québec de police : Cl97000 Ji€o7001 Nede compte 8810 Catégorie Temps plein 100] temps pariet 200 [Xin de ceriiet donne par fassureur N* de matrcule Date dadmissibiné |! 11 | 1) Salar brut annue! s Signature de l'administrateur X_____ Date ‘ 4 1 L : Courriel de Fadministrateur_ Nede tél.4.1.8 6 8 8 18)7,3,0 AREMPLIR ET A SIGNER PAR LE PARTICIPANT (Ecrire 4 Vencre et en caractares d’imprimerie.) 1. IDENTIFICATION DU PARTICIPANT. LA a | Prénam Marie - Forde - Nom Fortin - — Adresse “DS'4 3 Wry oe lea Porte Shatownisaia QC code postai6.7,'91 Hi Ye 7p ile oe Date de naissanee PG O19 sexe: OMascuin EF éminin Langue: El Francais Anglais Courier acutat Marie oasis forlin @ cys. gC Dépét direct du remboursement de vos frais médicaux et notification du traitement de vos réclamations Informations bancaires pour le dépét direct de succursale Ne dinsttuian Nd comate G cnitres) (@ chatres) Ove veux étre notitié par courrie!* du statut de mes réclamations. [TJ ne veux pas étre notifig. * Votre adiesse courte! ne sera ni vendue ni communiquée & des ters, & mons de favoir autement autorisé ‘2. CHOIX DES GARANTIES: ENSEIGNANT A TEMPS PLEIN | ENSEIGNANT A TEMPS PARTIEL ‘Assurance maladie + Parlcipant seul Qo B + Paricipant t conjoint o Type de protection pour | + Paricpant et enfants o Cp personnes charge | + Participant, conjoint ot enfants o CO Ci mésicaments seulement ompiile TD Exemption Je demande Ave exempté de a garaio Passuranca maladlo parce quo j suis court coreme personne & charge ‘sous le régime de mon conjoint —_] wrdepoticel Nom du conjoint] Assureurl ‘Assurance vie de base du participant (acuiatve) TDlajout unités | Cajout unites Caucune, ou choisr de 1&6 unités do 25 000 $ ‘Assurance vie additionnelle du participant (ecutive) Tlajout unatésy | Clajout unites? ClAucune, ou choisir de 1 a 4 unités de 25 000 $ “Note -Vous devez choi 6 unités assurance vie de base pour étre admissible & assurance vie addiionnell, ‘Assurance vie des personnes charge (‘acultative) *Aveune g Q * Conjoint seulement o Qo + Enfants seulement Q g + Conjoint et enfants QO El ‘Aesurance salaire de longue durée Clajout Clexemotion™ Tou Cinen (facultative pour les employés & temps parti!) * Exemption assurance salaire de longue durée (temps plein seulement) 2 Date entrée en vigueur de rexemptionL_.- | |. J Raisonf Fse018-16(1908) PAGE 1 DE2Date de A Sit Nom Sexe | nalssance | Date do mariage :i_1 11 1 Tm) § #5 [OUcohapitation = | efi ii dil y | oepuis te - Cm| * © |siégéde18 ans CJetudanta temps plon Ge hy Ly foupts, pécisor Cl Handicaps era uml & J | Sige de [Link] Enchant temps pen Ce yi L Ly [oupbs. préciser Clrandicaps tm Com] * + [8:ag6do 18ans Cleudian a temps pian | JOEL is ba 14 fount, osciser CHandeaps "Si vote conjoint est un conjoint de ft, a période de cehabsation dot dre o'au mons un an Cr ‘Sivous nommez plusieurs béneficiaires, le total des pourcentages alloues doit étre égal ou inférieur & 100%. Si le pourcentago total est inférieur 8 100%, a diterence sera versée ala succession, Voullez ne pas iiquer de montants en dollars Date de Prénom Nom Lien naissance . miitils Hod IMPORTANT : Pour les résidents du Québec — A remplir si vous avez désigné votre conjoint (mat bénéficiaire. ‘Au Québec, la désignation du conjoint, a fexception du conjoint de fait, comme béneticiaro est irévocable” a moins que vous ne cochiez la case suivante Oipénéficiaire revocable + Pour moxie a désignation dun bénéfciaite mrévacabe, le consentement éent de ce demir est requis DECLARATION ET AUTORISATION DU PARTICIPANT Par a présente, J'ADHERE aux garantios auxquelles je sus ou je pourra devenir admissible en vertu du régime assurance collective de mon employeur ou du tituaire de police, sous réserve de toute exemption mentionnée et JATTESTE que, 8 ma connaissance, l'information tournie dans ce formulaire est vérdique et complete JE CONFIRME que e suis autorisé& divulguer de information concemant mes personnes & charge afin de determiner leur admissibits dans la mesure ou des garanties les touchent. ‘Au nom de mes personnes a charge et en mon propre nom, JE CONSENS & ce que information fournie dans le présent formulaire sot sivuguée 8 mon employeur ou au tilairo de police et & Industrielle Allanco, Assurance ot services financiers ine. (xA Groupe financier»). & ses employés, a ses représentants, @ ses réassureurs et ses fournisseurs a des fins de tarilicaion, administration et daceeptation de ma ‘demande de participation et de cele de mes personnes & charge au régime dassurance collective de’ mon employeur ou du ttulaire de police SFAUTORISE mon employeur &etfectuer tout prélevement nécessate sur ron salaite dans locas oi: des cotisaions doivent éte effectuées ‘ans le cadre de mon regime dassurance collective eta remeatre lesommes & iA Groupe financier. JE RECONNAIS qu'une photocopie de la mam gan ct auidrisation possdde la méme validité que original. iY { —f i oabaunl ji Signature du participant bse ua Le) The Date LZ AYE, HL RST A industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc. (fi Groupe financier»), les renseignements personnels que nous recuellons ‘vous concemant ou concemant vos personnes & charge sont conservés de facon contidentielle et sont utlisés uniquement aux fins pour esquelles ils ont été fouris. Votre dossier personnel est conservé aux bureaux de iA Groupe financier. Vous avez le droit de consulter votre dossier personnel et, si nécessaire, de cortiger toute information erronée. Vous devez alors envoyer une demande éorite & adresse suivante : iA Groupe financier, responsable de l'acc’s & information, 1080, Grande Allée Ouest, C. P. 1907, succursale Terminus, Québec (Québec) G1K 7M3, Lacoés a votre dossier personnel n’est donné qu’aux employés de iA Groupe financier, & ses représentants, A ses réassureurs et a ses fournisseurs de services dans le cadre de leurs fonctions ainsi qu'aux personnes que vous autorisez et a celles autorisées par la loi, ‘A des fins de verification et pour des rapports administatits, iA Groupe financier peut foumir & votre employeur ou au titulaire de police des statistiques financiéres ne contenant aucune information nominative [NOTE : Envoyez une cople A votre commission scolaire et original & TA Groupe financier. Conservez uno copio pour vos dossiers. “A Groupe nancrest une maraue de commeice et un se tom sus lequel . Industele Alliance, Aasurance et services financiers ine exe 0 act jaca Fsto1e16(1@0 PAGE 2062