L’ECG normal
Pr Ag Faten TRIKI
Service de cardiologie Sfax
2
Importance
• Intérêt majeur dans le diagnostic et le
traitement
• C’est une compétence qui s’apprend
• Une bonne interprétation de l’ECG est très
précieuse pour le médecin quelque soit son
grade
• Une interprétation erronée peut entrainer des
dégâts irréversibles
3
Activation cardiaque normale
• Cœur = organe automatique
• Automatisme lié à des cellules spécialisées
• L’ensemble de ces cellules = tissu nodal
• Propagation d’une activité électrique
• Activité contractile
6
Enregistrement en fonction du temps de
l’activité électrique du myocarde
• Les ondes ECG recueillies à la surface représentent l’activité
électrique du cœur qui débute au niveau du nœud sinusal et
finit au niveau du réseau de Purkinje.
7
ECG normal
8
Derivations standards
10
6 dérivations périphériques
(plan frontal)
aV
DI
DIII DII
11
Derivations précordiales
12
Dérivations unipolaires précordiales
de Wilson (V1, V2, V3, V4, V5, V6)
(plan horizontal)
13
Autres dérivations
V3R, V4R: dérivations droites
14
Autres dérivations
Dérivations postérieures ou basales
15
Signification des phénomènes
électriques de l’ECG
Ensemble représentent le cycle cardiaque
• Onde P: dépolarisation auriculaire
• PR: temps de conduction auriculo-ventriculaire
• QRS: dépolarisation ventriculaire
• ST: repolarisation ventriculaire (début)
• Onde T: repolarisation ventriculaire (fin)
• QT: activité ventriculaire complète
16
Mesures
• Les mesures requises:
• La durée de l’onde P, espace PR, segment ST et
l’onde T (amplitude et morphologie)
• L’espace RR, La durée du QRS, L’intervalle QT
17
Etape 1: Standardisation
• Conditions d'un bon enregistrement
Pour être correctement interprété, un électrocardiogramme doit
remplir certaines conditions :
– L'étalonnage doit être correct: sensibilité:
1 mm= 0,1 mV
– La vitesse de déroulement doit être connue: 25
mm/seconde
1 mm (petit carré)= 0.04 s
5 mm (grand carré)= 0.2 s
18
ECG standard
ECG normal 19
Etape 2: le rythme cardiaque
• Le rythme cardiaque est régulier ou irrégulier
• De préférence sur une dérivation longue
• L’espace RR doit être constant pour parler
d’un rythme régulier
• Le rythme est dit sinusal si chaque QRS est
précédé par une onde P sinusale avec PR
constant et une FC normale et chaque onde P
est suivi d’un QRS et d’une onde T
20
Rythme sinusal
P P P
R R R R
21
Verifiez le rythme avec un bout de
papier
22
Rythme
23
Etape 3 : Calculer la FC
• Si le rythme est régulier , compter le nombre
de carreaux qui existent entre deux RR
• FC=300/nb de carreaux
24
Calculez la FC ici
4 carreaux
25
Cas particulier du rythme irrégulier
• Si le malade a un rythme irrégulier compter le
nombre de QRS en six secondes
(correspondant à 30 carreaux)
• Ensuite multiplier le nb de QRS par 10
26
Etape 4: Axe du coeur
• Il représente la direction
de l’implusion cardiaque
depuis sa naissance dans le
nœud sinusal jusqu’à la
pointe
• Il peut être représenté par
un vecteur droit
27
Axe du coeur
• L’axe du cœur se détermine sur les
dérivations périphériques
uniquement (DI, DII, DIII, AVR, AVL et
AVF)
• L’axe du cœur est parallèle à la
dérivation où le QRS est le plus
ample et perpendiculaire à la
dérivation où les QRS ont une
amplitude égale entre r et s
28
Axe du coeur
Triangle d’Eithoven
29
Axe du coeur
R le plus ample
30
Exemple d’axe gauche
31
Exemple d’axe droit
32
Etape 5: L’onde P
• L’onde P est analysée en DII et en V1
• C’est une onde positive (DI, DII)
• Peut être négative en V1, négative en aVR
• La durée (0,08 à 0,11 s /<0,12 s) et l’amplitude
ne dépassent pas 2,5mm
• Si l’amplitude et/ou la durée dépassent ces
limites=> c’est anormal
33
Onde P normale
34
Etape 6: intervalle PR
• PR normal entre 0,12 et 0,2 s
• En d’autres termes il doit être inferieur à 5
petits carreaux
• Constant
• Témoigne du retard de contraction des
ventricules par rapport à la contraction des
oreillettes: un retard nécessaire pour le
synchronisme entre oreillettes et ventricules
37
38
Etape 7: Complexes QRS
• L'onde Q est la première onde négative non
précédée d'une positivité
• L'onde R est la première onde positive,
précédée ou non d'une onde Q
• L’onde S est onde négative survenant après R.
• Le QRS est toujours négatif en AVR. Sa
positivité doit faire suspecter une malposition
des électrodes standards.
39
Etape 8: Morphologie des QRS
• L’onde S est profonde en V1 et l’amplitude
diminue de V1 jusqu’à V6
• L’onde R est peu ample en V1 et l’amplitude
augmente de V1 à V6
• Indice de Sokolow (SV1 + RV5 ou V6) < 35
40
V1 V6
Normal QRS
V1
V6
Etape 8: L’onde Q
• Par définition l’onde Q est la première déflexion
négative
• Doit être présente uniquement en DII, DIII , V5 et
V6 et doit être fine et petite
• Une onde Q profonde et large et franchement
pathologique et témoigne d’une cicatrice d’un
infarctus du myocarde
• Un onde Q pathologique a une durée de 0,04mm
(un petit carreau) a une amplitude qui dépasse
25% (1/4) de l’onde R qui la suit
42
L’onde Q
Onde q physiologique
Onde Q de necrose
43
Etape 8: Durée des QRS
• Se mesure du début du QRS à la fin du QRS
• Durée normale < 0,12s (3 petits carreaux)
44
Etape 9: Segment ST
• C’est un segment qui doit être sur la ligne
isoélectrique
ST iso electrique Sus décalage de ST
Sous décalage de ST 45
Etape 10: l’onde T
• Représente la repolarisation du cœur
• Les ondes T sont de faible amplitude (<celle du QRS),
asymétrique avec une pente ascendante plus faible
que la pente descendante et de même axe que le
QRS positives
Onde T normale onde T ample pointue et symétrique
46
Onde T négative et symétrique
Etape 11: Intervale QT
• Il se mesure au début du QRS à la fin de T.
• Le QT théorique se calcule suivant la formule
de Bazett :
• QTc (s.)= QT mesuré/√RR (s.) (≤0.44 s)
• Tout allongement pathologique du QT expose
au risque de survenue de torsade de pointe.
47
Les composants de l’ECG
48
Les critères d’un ECG normal
(25 mm/s et 1 mV = 10 mm)
• La fréquence des QRS est comprise entre 60 et
100/mn.
• L’onde P est de type sinusal (positive en DI-DII-VF ;
amplitude max. en DII ≤ 2,5 mm et durée < 0,12 s).
• L'intervalle P-R est isoélectrique, de durée normale
(0,12 – 0,20 s) et constante.
• Les complexes QRS sont tous positifs en DI-DII-VF (axe
du cœur entre 0 et 90°).
• Les QRS sont tous fins (< 0,12s).
49
Les critères d’un ECG normal
• L’aspect des QRS est rS en dérivation V1 et qR en dérivation V6;
l’onde R croît de V1 à V4 ; aucun indice d’hypertrophie n’est
positif.
• Il n’y a pas d’onde Q, mais il existe une micro onde q en V5-V6
et il peut exister une micro onde q fine en frontales.
• Le segment ST est isoélectrique
• L’onde T est positive (sauf en VR et V1 et parfois en DIII),
asymétrique et non ample (T < R sauf).
• L’intervalleQ-T corrigé est normal
50
QUIZ ECG
ECG normal?
Pathologique?
51
Exemple 1
41 ans, sans FDR, asthénie
52
ECG normal
Exemple 2
35 ans, ECG à la visite d’embauche
53
ECG normal-axe en DI
Exemple 3
27 ans, douleur à type de point de coté avec toux
54
ECG normal
Exemple 4
62 ans, sans FDR, sans ATCD, asymptomatique
ECG montre un BBD 55
Exemple 5
Adulte,asymptomatique
56
ECG: hémibloc antérieur gauche, remarquez l’axe gauche
Conclusion
• Chaque ECG doit être interprété comme
précédemment décrit pour ne pas
méconnaitre une anomalie
• Et n’oubliez pas un train peut en cacher un
autre: ne pas s’arrêter de tout analyser quand
on découvre une anomalie
57