FICHE BILAN SAMU
Date : Nom_________________________ Prénom___________________ Ne le : _______________
Heure prise en charge : Adresse______________________________________________________________________
Heure d’évacuation : Code postal_______________________ Ville_______________________________________
Personne à prévenir___________________________________ Tél______________________
Equipe : Sexe :
BILAN CIRCONSTANCIEL :
BILAN NEUROLOGIQUE TROUBLES CONSTATES
Nausées ☐ Vomissements ☐
Conscient ☐Oui ☐ Non Désorienté ☐ Tremblements ☐
Ouverture des yeux ☐Spontanée ☐à la demande ☐Aucune Convulsions☐ Troubles Vue ☐
Réponse verbale ☐Normale ☐Désorientée ☐Aucune Vertiges ☐ Angoissée ☐
Réponse motrice au pincement ☐Adaptée ☐Non adaptée ☐Aucune Paralysé(e) ☐
GCS :
EVALUATION DE LA DOULEUR
Pupilles : ☐Mydriase ☐Myosis ☐Normales ☐0 Nulle
☐Symétriques ☐Asymétriques ☐1 Faible
☐Réactives ☐Non réactives ☐2 Moyenne
☐3 Forte
Perte de connaissance initiale ☐Oui ☐Non ☐4 Insupportable
VOIES AERIENNES BILAN RESPIRATOIRE BILAN CIRCULATOIRE HOSPITALISATION/ATCD/TRAITEMENTS
Obstruction des voies aériennes☐ Respiration normale ☐ Arrêt circulatoire ☐ ☐Cardiaque Précisez :
Trauma rachis cervical☐ Arrêt ventilatoire ☐ Fréquence cardiaque_______ ☐Diabète
Corps étranger☐ Fréquence ventilatoire _______ Tension____________________ ☐Médicaments
Bruit☐ Saturation _______ Pouls bien perçu ☐ ☐Allergies
Libre☐ Bruits respiratoires ☐ Pouls mal perçu ☐ ☐Hospitalisation
Cyanose ☐ Pâleur ☐ ☐Autre
Douleurs à la respiration ☐ Soif ☐ T°__________
Dyspnée ☐ Douleurs thoraciques ☐
Sueurs ☐
BILAN LESIONNEL DESCRIPTION DES LIAISONS/Précisez
Fracture ☐
Brulure ☐
Hématome ☐
Plaie ☐
Douleur ☐
Contentions :
MID : Matelas d’immobilisation à dépression
Plan Dur ☐
Collier ☐
Cervical ☐
Attelle(s) ☐
GESTES EFFECTUES
Réanimation ☐Ventilation 1/mn ☐Insufflation 1/mn ☐Défibrillateur semi-automatique ☐DSA_____ Chocs ____h____
Positions d’attente ☐Demis assis ☐PLS ☐Jambes surélevées
Hémorragie ☐Compression directe ☐Tampons relais ☐Garrot _____h_____
SURVEILLANCE
Evolutions des plaintes et des signes : __________________________________________________________________________________
Couleur téguments : ________________________________________________________________________________________________
Extrémités : _______________________________________________________________________________________________________
Heure FR SPO2 FC PA Y/4 V/5 M/6 /15 Glycémie T° Douleur
___h___ min ___/min ___% ___/min ___/___mmHg __ mmol/l __°C ___/10
___h___ min ___/min ___% ___/min ___/___mmHg __ mmol/l __°C ___/10
___h___ min ___/min ___% ___/min ___/___mmHg __ mmol/l __°C ___/10