PÉRIARTÉRITE NOUEUSE (PAN)

DR SAKHRI

 Introduction

 Intérêt de la question

 Classification

 Pathogénie

 Anatomopathologie

 Diagnostic positif

 Diagnostic différenciel

 Formes cliniques

 Évolution et complication

 Pronostic

 Traitement

 Conclusion

Introduction

 La PAN est une vascularite inflammatoire , nécrosante ,systémique.

 Décrite pour la première fois en 1866 par Küssmaul et Maier.

 Atteint les vaisseaux de moyen et petit calibre ≥70-150μm.

 L’atteinte des petits vx définit la Polyangéite microscopique.

 La PAN peut être primitive ou secondaire à une infection par VHB et très rarement un autre agent
étiologique.

 caractérisée par la présence d’une nécrose fibrinoïde, d’un infiltrat riche en PN au niveau de la
paroi artérielle .

 Le tableau clinique est très polymorphe.

 Des critères pronostiques ont permis des progrès thérapeutiques et une amélioration de la survie.

Intérêt de la question

Épidémiologie:

- Incidence de la PAN à 0,7/100 000 h,

 - Prévalence :
6,3/100 000 h (Scott 1982)
3,48/100 000 h (Mahr 2002)
- L’incidence diminue ++: meilleure prévention des maladies virales

- Touche tout les âges, avec une prédominance entre (40-60 ans)

Pathogénie:

la cause de la PAN reste inconnue mais l’association avec plusieurs virus en particulier HBV , VIH, le
parvovirus B19, CMV et le VHC n’est pas rare.

Clinique:

très polymorphe Cependant, le tableau le plus classique est celui d'une multinévrite avec altération de
l'état général.

Pronostique:

grave spontanément c’est pourquoi un score pronostique est indispensable pour guider le traitement

Thérapeutique :

Le traitement doit être adapté à la sévérité de la maladie, fait appel aux corticoïdes et
immunosuppresseurs

Classification des vascularites

 Toutes les vascularites comportent une atteinte inflammatoire de la paroi vasculaire.

 Certaines vascularites sont nécrosantes et d’autres sont caractérisées par des infiltrats de
cellules géantes et d’autres par leucocytoclasie .

 Toutes les classification prennent en compte des critères cliniques, biologiques et histologiques .

Classement de Chapel hill : en fonction

 Taille des Vx

 Caractère « non nécrosant » ou « nécrosant »

 ± ANCA

- Elle met en perspective les critères histologiques et les mécanismes pathologiques.

- Elle parait avoir le plus grand intérêt , en raison de sa simplicité

Pathogénie

1-PAN associée à une infection virale:

 L’association avec une infection par VBH est très fréqt (PAN-VHB).

 VHB en cause est le + svt de type sauvage mais des virus mutants sont de +en + rencontrés.
  Typiquement, la PAN est la conséquence d’une forte réplication du VHB.

 les complexes immuns se formeraient en présence d’un excès d’Ag du VHB.

 Le poids moléculaire de l’Ag Hbe dans sa forme complexée aux Ig est impliqué dans la survenu
des lésions.

 Le mécanisme le plus fréquent est le dépôt de complexe immuns circulants a l’origine des lésion
inflammatoires de la paroi vx.

 L’association à d’autres virus, en particulier le VIH, le parvovirus B19, le CMV et le VHC associé
avec une cryoglobulinémie mixte n’est pas rare .

2- PAN NON ASSOCIÉE À UNE INFECTION VIRALE:

o Au cours de la PAN, seules les artères sont le site des lésions de vascularites à cause des motifs
structuraux et/ou auto antigènes .

o Des phénomènes rhéologiques pourraient être à l’origine de la survenue des lésions de

vascularites.

o Dans les artères( bifurcations₊₊₊) les cellules endothéliales subissent des forces de cisaillement
modifications morphologiques et fonctionnelles ( sécrétion de facteur von Willebrand et
l’expression du facteur de transcription NFk-B et de la molécule d’adhésion intercellular adhesion
molecule-1) +macrophage au niveau de ces zones
Anatomopathologie

 C’est une vascularite inflammatoire nécrosante, touchant les vaisseaux de moyen et petit
calibre, avec des lésions segmentaires , transmurales et circonférentielles siégeants volontiers
aux bifurcations artérielles.

 Toutes les artères peuvent être touchées à l’exception des artères pulmonaires (≠ PAM).

 Les muscles sont très riches en artères de moyen calibre siège électif des biopsies.

Diagnostic positif

 A. Clinique

1- Signes généraux :

altération de l’état général précoce et inaugurale de la maladie marqué par :

-Amaigrissement trés important .

-Fièvre avec sueur .

-Asthénie.

-anorexie.

2- Manifestations rhumatologiques :
 -Myalgies et fonte musculaire.

-Arthralgies de rythme inflammatoire, asymétriques.

-Arthrite : souvent asymétrique, siégeant aux membres inférieurs.

-Une périostite des diaphyses et métaphyses est parfois observée, responsable de douleurs
osseuses.

3- Manifestations neurologiques :

Atteinte périphérique :

- Multinévrite :

- topographie distale, brutale, touchant les membres inférieurs (en particulier le nerf sciatique
poplité externe SPE) et les membres supérieurs (radial, cubital, médian).

-Douleur et paresthésie, suivies de la paralysie ± oedème segmentaire.

-Amyotrophie : apparaît rapidement et contribue à la fonte musculaire.

-les signes sensitifs peuvent être dominants (hypo ou hyperesthésie, anesthésie douloureuse).

- Nerfs crâniens : Atteinte peu fréquente ,Paralysie du III, VI, VII, VIII.

Atteinte centrale : Peu fréquente

- S’observe dans les formes graves.

-La comitialité, généralisée ou focalisée, dans un contexte fébrile et chez un sujet jeune doit
faire discuter le diagnostic de PAN.

- Déficits centraux.

- Méningite lymphocytaire. Rarement hémorragie méningée.

- Bonne évolution sous corticoïdes.

4. Manifestations cutanée: 04 types de lésions:

Purpura vasculaire :

- lésions papulo-pétéchiales, polymorphes, composées d’éléments de taille et d’âge différent.

- L’infiltration est inconstante mais les éléments infiltrés sont les plus typiques et doivent être le
siège de biopsie.

Nodules :

- nombre variable.

- Disséminés à tout le corps mais prédominant aux membres sur le trajet vasculaire.
 - Fugaces, petite taille (0.5-2cm), généralement indolores.

- Profondément enchâssés dans l’hypoderme

Livedo : Racemosa ou reticularis .

Lésions ulcéronécrotiques et gangréneuses : lésions ischémiques artérielles qui siègent le plus souvent
aux orteils et doigts.

5. Atteinte pulmonaire:

Les manifestations pulmonaires ne font pas partie du tableau de la PAN

Asthme (15 % des cas) : grave et corticodépendant. Il est en fait rare dans la PAN classique.

Les autres atteintes (25 % des cas): épanchements pleuraux et des infiltrats interstitiels
éosinophiliques.

6. Appareil uro-génital:

o Néphropathies vasculaires (20 % des cas),avec oligo-anurie et hypertension artérielle (HTA)

sévère.

o Néphropathie glomérulaire est rare au cours de la PAN

o Les risques de la PBR sont grands : rupture rénale et hémorragie par lésion anévrismale.

o Des lésions urétérales sont possibles (sténoses) mais rares.

o L’orchite (aseptique, fébrile avec altération de l'état général) est un des signes classiques de
découverte de la PAN, elle est fréquente dans les formes liées au virus de l'hépatite B (HBV).

7. Manifestations cardiovasculaires: 40 % des cas.

- C'est une myocardite sans angor, d'évolution rapide avec troubles du rythme, HVG, BB, évoluant vers
l'insuffisance cardiaque et aggravée par l'hypertension artérielle.

- Les péricardites sont rares.

-L'hypertension artérielle est fréquente, précoce dans 40 % des cas. Elle persiste en règle après
guérison avec son évolution propre.

-Les atteintes artérielles distales aboutissent à des gangrènes des orteils ou des doigts

-Un acrosyndrome est parfois observé.

8. Manifestations digestives

-fréquentes,

-pouvant révéler la maladie,

- peuvent être de mauvais pronostic,

 -source de complications graves ,

- constamment associées à des dlr abdominales.

- Prédominance des lésions du grêle : douleurs intenses, hémorragie, perforation (mauvais pronostic).

- Localisation vésiculaire et appendiculaire : classiques, parfois révélatrices.

- Atteinte pancréatique : rare. Pancréatite aiguë œdémateuse.

- Atteinte hépatique : généralement témoin de l’infection par le virus de l’hépatite , exceptionnellement

infarctus hépatique ou hématome.

9. Atteintes rares:

-infarctus osseux et périostites des os longs.

-sclérite et décollement de rétine.

- rupture splénique.

- sinusites.

-atteintes mammaires.

B-Examens complémentaires :

1-Biologie:

Syndrome inflammatoire : souvent présent.

- VS accélérée > 60mm.

- CRP élevée.

- Fibrinogène élevé.

- Anémie inflammatoire,

-hyperleucocytose (avec hyper éosinophilie > 400/mm3)

Immunologie :

- Elévation des α2 et γ globulines.

- Hypocomplémentémie.

- Cryoglobuline : présente dans 5% des cas.

- Complexes immuns circulants.

- Sérologies de l’hépatite B : (+) dans 40%

 - La sérologie HCV est beaucoup plus rarement positive dans la PAN , de même que la sérologie
VIH

- FAN : négatif

-ANCA de type p anti-myéloperoxydase, sont habituellement absents sauf chez 15 % PAN

2- Angiographie :

Examen invasif mais intérêt diagnostique et pronostique.

 Indications :

- Suspicion d’une atteinte vasculaire suite à un syndrome abdominal ou lombaire ou épisode

ischémique.

- HTA justifiant une angiographie.

- Biopsie rénale justifiant une angiographie préalable.

- Forte suspicion de PAN mais échec des autres investigations.

 Résultats :

- Anévrismes artériels : très spécifiques. 1-5mm de diamètre (microanévrismes) mais parfois plus
grands avec risque de rupture.

- Siège : bifurcation artérielle au mésentère, reins, foie.

- Oblitérations artérielles : surtout aux reins.

- Hématomes : surtout rénaux et périrénaux.

- Une artériographie normale n’élimine pas le diagnostic.

3- EMG : Objective une neuropathie axonale, des anomalies latentes dans les zones qui semblent
indemnes guider la biopsie.

4. Histologie:Examen essentiel au diagnostic.

- biopsie Surtout au niveau du muscle.

- effectuée en zone malade, guidée par l’examen clinique et l’EMG.

- La biopsie peut s’orienter vers la peau ou les reins (si plainte).

- La lésion élémentaire est la panvascularite avec nécrose fibrinoïde.

- S’il existe une neuropathie sensitive ou sensitivomotrice, la biopsie neuromusculaire est plus rentable
-le diagnostic positif est
difficile et retardé.

-Suspecté sur les signes

généraux, l’atteinte poly
systémique, les lésions
cutanées, la neuropathie
périphérique ou l’atteinte
rénale, la biologie.

-Confirmé sur l’anapath ++

et l’angiographie.

Critères
diagnostiques
Formes cliniques

1- PAN liée au virus de l’hépatite B :

- L’hépatite B est la seule étiologie bien établie de la PAN ,Elle doit être recherchée dans tous les cas
par l’interrogatoire et la sérologie

- Cette étiologie s’est cependant raréfiée par la vaccination.

- L’orchite serait dans ce cas plus fréquente de même que l’HTA et les signes digestifs.

2-PAN et autres virus:

-VIH.

-Une primo-infection par le parvovirus B19

- Il s’agit plus rarement d’une PAN authentique (atteinte des vaisseaux de moyen calibre) au
cours d’une infection VHC vascularite cryoglobulinémique des petits vaisseaux.

3- Formes associées :

De rares cas d’association avec la dermatopolymyosite, la maladie de Horton et les cancers (hémopathies
et tumeurs solides) ont été décrits.

4- Formes de l’enfant :
Souvent post-streptococciques et souvent cutanées pures (Il faut la distinguer du syndrome de Kawasaki
critères de Kato )

5- Formes localisées :

a-limitée à un organe :

- Rare, sans manifestations systémiques.

- Par ordre de fréquence : appendice, vésicule biliaire, intestin, utérus, testicule.

- Une atteinte isolée du système nerveux périphérique sans signes systémiques n’est pas exceptionnelle.

b-PAN cutanée :

- Environ 10% des PAN.

- Prédomine aux membres inférieurs, se caractérisant par des nodules douloureux volontiers
entourés d’un livedo et d’ulcérations d’origine artérielle.

- Histologie : identique à celle de la PAN systémique.

- Parfois d’autres signes s’y associent : arthralgies, myalgies, multinévrite.

- Evolution le plus souvent favorable avec rémission spontanée ou sous traitement corticoïde
mais risque de rechute et rarement passage à une PAN systémique

Diagnostic différentiel
1- Embolies de cholestérol :

- Peuvent simuler la PAN.

- Touchent habituellement les sujets âgés avec terrain athéromateux sévère.

- Tableau trompeur d’atteinte polyviscérale avec syndrome inflammatoire, hyperéosinophilie et

insuffisance rénale.

- L’existence d’orteils pourpres est évocatrice.

- Diagnostic : circonstances déclenchantes ou aggravantes (chirurgie), présence de cristaux de

cholestérol au fond d’oeil, biopsie du tissu cible.

- Pronostic : sombre.

2- Septicémie, endocardite, myxome de l’oreillette gauche : Peuvent présenter un tableau proche de celui
de la PAN.

3- Vascularite de la PR :

- PR dite maligne.

- PR ancienne, nodulaire avec des signes extra-articulaires.

- Tableau de vascularite nécrosante aiguë, avec gangrènes distales, multinévrite et peu d’atteinte
rénale.

4-Vascularites à ANCA touchant les petits vaisseaux :

- Angéite de Churg-Strauss

- Polyangéite microscopique

- Granulomatose de Wegener

Polyangéite microscopique

 vascularite nécrosante , primitive , systémique ,touche les vaisseaux de petits calibre sans
granulomes .

 les manifestations cliniques sont très proches de celles de la PAN en dehors de l'atteinte rénale et
pulmonaire.

 La paroi vx est le siège d’une nécrose fibrinoïde avec un infiltrats inflammatoire (PNN+++, lymph ,
éosinophil).

 Thrombose de la lumière vx peut être associée .

 L’absence d’atteinte des vx de moyen calibre et de micro anévrisme distingue les lésion de la PAM
de celles de la PAN.

 Pas de granulome extra vasculaire comme dans le Wegener .

  Tt les tissu peuvent être touchés mais le rein et la peau sont les 2 sites de prédilection des
biopsies .

 caractérisée par la présence d'une glomérulonéphrite rapidement progressive qui est presque
constante et par l'atteinte pulmonaire qui est absente dans la PAN.

 La PAM reste d'étiologie inconnue.

 Son pronostic est amélioré par la corticothérapie et les immunosuppresseurs .

5-Angéite isolée du système nerveux central :

Impose d'éliminer au préalable une localisation cérébrale d'une autre vascularite systémique. Le
diagnostic repose sur la PLet l'artériographie, parfois la biopsie méningée.

6- purpura rhumatoïde

7-Vascularite des cryoglobulinémie

évolution

o La survie après 05ans est autour de 80-85%

1- Modes évolutifs :

- Forme suraiguë rebelle d’emblée au traitement.

- Forme aiguë contrôlée par le traitement et évoluant avec ou sans séquelle en moyenne sur 2 ans
(PAN + HBV).

- Forme à évolution prolongée avec risque de séquelles et de

diagnostic tardif.

2- rechute :

- les rechutes sont rares au cours de la PAN liée au virus de l’hépatite B.

- Au contraire, elles sont fréquentes au cours de la PAN non liée à ce virus et au cours de la PAM 25 à
36 % des cas avec un délai médian de 24 mois après le diagnostic.

 La rechute peut se présenter différemment de l’atteinte initiale avec notamment une atteinte
d’un organe préalablement épargné , moins sévères.

3- Complications : Peuvent menacer le pronostic vital et/ou être

responsables de séquelles fonctionnelles.

- Douleurs abdominales : craindre une complication ischémique digestive ± perforation .

- Atteinte rénale : insuffisance rénale, pas toujours réversible avec HTA sévère.

- Atteinte myocardique et neurologique centrale : risque vital.

4- Décès:

Il existe une surmortalité dans les 18 premiers mois de la vascularite par rapport à la population générale
mais qui tend à disparaître ultérieurement .

-Décès attribuables à la vascularite :

-Quelques patients décèdent rapidement d’une forme suraiguë de PAN non contrôlable par le traitement
habituel.

- Dans la PAN: le décès est souvent la conséquence d’une atteinte intestinale.

- Dans la PAM: la principale cause de décès est l’insuffisance rénale et l’hémorragie alvéolaire.

– Décès imputables aux traitements :

la conséquence d’effets indésirables des thérapeutiques

- Les infections représentent la première cause de mortalité et sont favorisées par la corticothérapie
et/ou les immunosuppresseurs
 -Les septicémies surviennent volontiers lors du traitement d’attaque.

- Les infections virales sont plus tardives et reflètent la profonde immuno-dépression induite par le TRT

pronostic

-Pour aider le clinicien à proposer la thérapeutique la plus appropriée et éviter notamment le sur-
traitement au cours de la PAN un score pronostique est proposé FFS (Five Factors Score).

-D’autres critères, comme le Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) peuvent aussi être employés et
ont été validés dans les essais prospectifs coordonnés par l’European Vasculitis Study Group (EUVAS) .

- Le FFS et le BVAS sont fortement corrélés mais le FFS est beaucoup plus simple à manier

traitement

1-Objectifs:

-Le traitement doit être débuté précocement pour améliorer le pronostic.

-choisir le traitement le mieux adapté et de l’ajuster pour chaque patient selon les critères
pronostiques.

-obtenir la rémission et la guérison et diminuer le risque de rechutes

- limiter et de réduire les séquelles liées à la maladie ;

 - limiter les effets indésirables et les séquelles liés aux traitements.

2-moyens:

-Corticoïdes:

-La dose initiale de corticoïdes est de 1 mg/kg/j.

-Elle peut parfois être précédée, selon la gravité, d’un à trois bolus de méthylprednisolone(15
mg/kg/j).

-Diminution des doses : dès que l’état du malade s’améliore, on diminue jusqu’à une dose
d’entretien de 5-10 mg/j au bout du 12ème mois de traitement. Cette décroissance sera interrompue si
survenue d’une poussée.

- Précautions :

- surveillance des effets secondaires

- adjonction de traitement adjuvant : supplémentation potassique, vitamine D, calcium,

éventuellement bisphosphonate si facteurs de risque d’ostéoporose.

- Efficacité :

- les corticoïdes peuvent contrôler les formes mineures de la maladie.

- Ils doivent être associés aux immunosuppresseurs dans les formes graves.

- Les immunosuppresseurs:

-Cyclophosphamide:

-La prescription en fonction du score pronostique FFS.

-Le schéma recommandé est le suivant :

 03 bolus de 0,6 g/m2 espacés de 14 jours 03 bolus supplémentaires espacés de 21 jours, à

la posologie de 0,7 g/m2.

 Il est recommandé de ne jamais dépasser 1200 mg par bolus et de diminuer la posologie chez les
personnes âgées de plus de 65 ans et en cas IR.

-Une hydratation importante est indispensable

-Le Mesna (UromitexanW), est administré durant et après la perfusion de cyclophosphamide ou

quotidiennement si la voie orale est choisie

Autres traitements immunosuppresseurs :

L’azathioprine: est le traitement d’entretien recommandé, dès que la rémission a été obtenue avec
l’association de corticoïdes et de cyclophosphamide. 2 mg/kg/jour par voie oral.
Le méthotrexate: peut aussi être prescrit une fois la rémission obtenue. La dose hebdomadaire est de 0,3
mg/kg/sem par voie orale ou IM.

Le mycophénolate mofétil: se substitue parfois à l’azathioprine. Cette prescription n’a pas été validée par
une étude prospective.

Il est essentiellement indiqué en cas d’échec ou d’intolérance , à l’azathioprine ou au méthotrexate.

Les échanges plasmatiques: n’améliorent pas le taux de survie au cours de la PAN non liée à une infection
virale. En revanche, ils sont utiles dans le traitement de la PAN-VHB.

3-Stratégie thérapeutique:

Le traitement de la PAN est différent selon que la maladie est primitive ou secondaire à une infection par
le VHB ou un autre agent infectieux.

Traitement de la PAN non associée à une cause infectieuse:

Le traitement initial :corticothérapie initiale à dose suffisante, Selon le score de gravité .

Formes sans critère de mauvais pronostic

(FFS = 0):
une corticothérapie seule. Les immunosuppresseurs ne
sont associés qu’en cas d’échec de ce traitement ou de
rechute
 Formes avec facteur(s) de mauvais
pronostic(FFS 1 ):

Le cyclophosphamide doit être systématiquement

associé à la Corticothérapie, 06 bolus .

si la rémission complète est obtenue: un autre

immunosuppresseur
(azathioprine ou méthotrexate sera prescrit (débuté
15 à 21 jours après le dernier bolus) en relais du
cyclophosphamide pendant 12 à 18 mois
supplémentaires

si la rémission est partielle: 3 bolus supplémentaires

seront effectués,
selon le même schéma (1 bolus toutes les 4 semaines -
total de 6 + 3 bolus). Une nouvelle évaluation est
réalisée à l’issue du 9ème bolus.

Si la rémission complète n’est pas obtenue: la forme

orale de cyclophosphamide sera prescrite à raison de 2
mg/kg/jour (dose maximale 200 mg/j).

PAN due à une infection par

le virus de l’hépatite B:

Le traitement repose sur l’association :

 - d’une corticothérapie initiale et brève (< 15 jours), par prednisone orale entre 0,5 et 1
mg/kg/jour, permettant de contrôler rapidement les manifestations initiales les plus sévères liées à la
vascularite.

-puis arrêt brutal des corticoïdes facilitant la séroconversion

- adjonction d’échanges plasmatiques, visant à épurer les immuns complexes pathogènes

circulants (échanges de 60 ml/kg en IV , 3 à 4 fois par semaine pendant 3 semaines, puis sevrage
progressif ,combinaison aux

antiviraux (vidarabine autrefois, puis plus récemment interféron a, lamivudine, adéfovir. . .).

Ce n’est qu’en situation d’échec de cette stratégie que la prescription d’un immunosuppresseur devra
être envisagée.

Polyangéite microscopique:

La polyangéite microscopique peut être traitée :

- soit par association systématique de corticoïdes et immunosuppresseur comme pour les formes
diffuses de maladie de Wegener

-soit en fonction du score pronostique FFS

FFS = 0:

corticoïdes seuls dans un premier temps.

Si la maladie n’est pas contrôlée par les corticoïdes seuls (aggravation et/ou

corticodépendance > 20 mg/j), un immunosuppresseur sera prescrit.

Dans ce cas :

- s’il apparaît des signes de gravité (FFS 1) le cyclophosphamide

- en l’absence de signe de gravité (FFS = 0) l’azathioprine

FFS 1 :

-corticoïdes + cyclophosphamide sous forme de bolus IV

-Des échanges plasmatiques peuvent être indiqués en association

-Une fois la rémission obtenue, le cyclophosphamide est remplacé par un autre immunosuppresseur
(azathioprine ou méthotrexate débuté 15 à 21 jours après le dernier bolus.

-La durée minimale est de 18 à 24 mois

conclusion

 La PAN est une vascularite des artères de petit et moyen calibre.

 Son incidence semble diminuée du fait de la vaccination contre l’hépatite B.

  Son pronostic qui était très sévère, a été radicalement

modifié par la corticothérapie et les immunosuppresseurs.

 la vaccination contre le VHB pratiquée dans les populations à risques a permis de réduire de
manière significative l’incidence de la PAN-VHB.