)1( : ‫طبقا لدفتر الحساب يؤخذ مبلغ االجور المقبوضة و الفترات المناسبة في الجدول التالي‬

Conformément au livre de paie, le montant des salaires perçus et les périodes correspondantes sont portés sur le tableau ci-après : (1).

‫الشهر و السنة اللذان يؤخذان كمرجع‬ ‫عدد االيام المعمول بها‬ ‫سبب الغيابات‬ ‫االجر الخاضع لالشتراك‬ )‫مبلغ االشتراك (حصة العامل‬
Mois et année de référence Nombre de jours travaillés Motif absences Salaire soumis à cotisations (1) Montant de la cotisation (part ouvrière)

avr.-17 30 JRS (08H) 0.00

mai-17 30 JRS (08H) 0.00
juin-17 30 JRS (08H) 0.00
juil.-17 30 JRS (08H) 0.00
août-17 30 JRS (08H) 0.00
sept.-17 30 JRS (08H) 0.00
oct.-17 30 JRS (08H) 0.00
nov.-17 30 JRS (08H) 0.00
déc.-17 30 JRS (08H) 0.00
janv.-18 29 JRS (08H) 0.00
févr.-18 30 JRS (08H) 0.00
mars-18 30 JRS (08H) 0.00

Fait à : ‫ في‬: , Le : ‫ حرر بـ‬:

Nom, prénom et qualité ‫ إسم و لقب و صفة الموقع‬:

du signataire :
Cachet de l'employeur
Signataire ,

(1) Indiquer les salaires tels qu'ils figurent sur les fiches de paie correspondantes ‫ أذكر االجور كما هي مبينة في بطاقة األجر الموافقة لـ‬: (1)
• au mois précédant l'arrêt de travail, en cas de maladie, de maternité, ou de décès, ‫ أو وفاة‬،‫ أمومة‬،‫ في حالة مرض‬.‫خالل الشهر الذي يلي التوقف عن العمل‬. •
• aux 12 mois précédant l'arrêt de travail, en cas d'invalidité, ‫ شهرا التي تلي التوقف عن العمل في حالة العجز‬12 ‫خالل‬. •
• aux 12 mois précédant l'accident de travail. ‫ شهرا التي تلي حادث العمل‬12 ‫خالل‬. •

IMPORTANT : La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration. ‫ كل شخص يقوم بتزوير أو يدلي بتصريحات غير صحيحة يعاقب من طرف القانون‬: ‫هام‬.
 ‫الضمـان االجتمـاعي‬
SECURITÉ SOCIALE
‫شهـادة العـمـل و االجــر‬
ATTESTATION
Agence : ALGER ‫ وكالة‬: DU TRAVAIL ET DE SALAIRE
Centre de paiement : ‫ مركز الدفع‬:
Bab Ezzouar

‫هويـة رب الـعـمـل‬
IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR

Nom et prénom : ‫ االسم و اللقب‬:

ou n° de l'adhérent 16 412 216 68 ‫رقـم الـمنخـرط‬ ‫أو‬

Raison sociale : GLOBAL MANAGEMENT SERVICES ‫ الطبيعة االجتماعية‬:

Adresse : LOT MASCARO N°01A, EL HAMIZ, DAR EL BEIDA - ALGER ‫ العنوان‬:

‫هويــة األجـيــــــر‬
IDENTIFICATION DU SALARIÉ

Nom: ‫ االسم‬:

n° d'immatriculation ‫رقـم التسجيـل‬

Prénom : ‫ اللقب‬:
Né(e) le : à: ‫ بــ‬: ‫ تاريخ االزدياد‬:
Adresse : ‫ العنوان‬:
Profession : ‫ المهنة‬:

‫المعلومات الضرورية لدراسة الحقوق‬

RENSEIGNEMENTS NÉCESSAIRES POUR L'ÉTUDE DES DROITS

Date de recrutement : ‫ تاريخ التوظيف‬:

Date du dernier jour de travail : ‫ تاريخ َاخر يوم عمل‬:
Date de reprise de travail : ‫ تاريخ استئناف العمل‬:
L'intéressé(e) n'a pas repris son travail à ce jour : ‫ المعني(ة) باالمر لم يستأنف العمل الى يومنا هذا‬:

‫ أشهر أو في حالة األمومة‬6 ‫في حالة التوقف عن العمل لمدة تقل عن‬
EN CAS D'ARRET DE TRAVAIL
D'UNE DURÉE INFERIEUR À 06 MOIS ET EN CAS DE MATERNITÉ

L'assuré(e) a travaillé pendant : jours heures ‫ساعة‬ ‫يوما‬ ‫ المؤمن اشتغل لمدة‬:
du : au : ‫ الى‬: ‫ من‬:
au cours des 03 mois ou des 12 mois de date à date précédant ‫) عشر شهرا من التاريخ‬12( ‫) الثالثة أشهر أو اثني‬3( ‫خالل‬
la constatation de la maladie ou de la grossesse. ‫الى التاريخ الذي سبق معاينة المرض أو الحمل‬.

‫ أشهر أو في حالة العجز‬6 ‫في حالة التوقف عن العمل أكثر من‬

EN CAS D'ARRET DE TRAVAIL
DÉPASSANT 06 MOIS OU EN CAS D'INVALIDITÉ

L'assuré(e) a travaillé pendant : jours heures ‫ساعة‬ ‫يوما‬ ‫ المؤمن اشتغل لمدة‬:
du : au : ‫ الى‬: ‫ من‬:

au cours des 12 mois ou des 03 années précédant ‫) الثالث سنوات التى‬3( ‫) شهرا أو‬12( ‫خالل الثني عشر‬
la constatation de la maladie. ‫سبقت معاينة المرض‬.

Imp. CNAS 12/92 - AS 8