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ANATOMIE GENITO-URINAIRE

LA PROSTATE

Pr René Yiou
CHU Henri Mondor, UPEC
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Youtube: urologie fonctionnelle - anatomie

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PROSTATE Face dorsale parcourue par un sillon médian séparant 2 lobes latéraux (définis au
toucher rectal).
Glande génitale secondaire de l’homme localisée au carrefour des voies spermatiques et
urinaires =>la prostate est impliquée dans miction, fertilité et l’éjaculation Prostate= tissu glandulaire, musculaire et fibreux. Entourée d’une capsule fibreuse.
Sécrétions prostatiques forment 30% du volume séminal. Celui-ci provient essentielle- Glandes prostatiques se déversent dans l’urètre de part et d’autre du colliculus
ment des vésicules séminales, des glandes bulbo-urétrales et de la prostate. séminalis.
1ere fraction d’éjection du sperme contient l’essentiel des spermatozoïdes et
précède l’émission des liquides prostatique et séminal. RAPPORTS : en avant : espace rétropubien (Retzius), plexus veineux de Santorine et le
Sécrétions prostatiques : protéines+ électrolytes. sphincter strié de l’urètre. Prostate fixée au pubis par les ligaments pubo-prosta-
-Principales protéines = antigène spécifique prostatique ou PSA (prostate tiques.
specific antigen), phosphatase acide prostatique, protéine de sécrétion prosta- En arrière : fascia de Denovillier et l’angle ano-rectal. Face post. de la prostate peut être
tique et albumine. explorée par un toucher rectal. Latéralement : le fascia pelvien et le muscle élévateur de
NB : PSA= glycoprotéine de poids moléculaire =34kD. Sa fonction est de liquéfier l’anus, le séparant des foramens obturés. En bas : le plancher périnéal. Dans l’angle posté-
le sperme en hydrolysant les protéines secrétées par les vésicules séminales ; elle ro-latéral de la prostate passent les pédicules vasculo-nerveux de la prostate ainsi
libère les spermatozoïdes du coagulum du sperme. PSA = marqueur tumoral que le nerf caverneux.
secrétée exclusivement par la prostate utilisé dans toutes les étapes de la prise en ANATOMIE ZONALE : La prostate est composée de plusieurs zones définies par l’endroit où elles
charge du cancer de prostate (dépistage, diagnostic, suivi post-traitement, déversent leurs sécrétions dans l’urètre : une zone centrale entourant les conduits éjacula-
diagnostic de récidive). Concentration sanguine =>4 ng/mL, soit une concentra- teurs, une zone de transition entoure la partie initiale de l’urètre prostatique, une zone
tion un million de fois plus faible que sa concentration prostatique. Augmentation périphérique glandulaire entourant les deux zones précédentes sur leur face posté-
du taux sanguin non spécifique du cancer de prostate (toute pathologie prosta- rieure, un stroma fibro-musculaire antérieur. L’urètre qui traverse la prostate fait une
tique peut augmenter la concentration sanguine du PSA). angulation de 130° vers l’avant le sommet de l’angle est occupé par l’abouchement
-Parmi les électrolytes sécrétés, le zinc joue un rôle important, antibactérien des canaux éjaculateurs.
et dans la liquéfaction du sperme. Le pH acide du liquide prostatique est un facteur de VASCULARISATION: A vésicale inf. (=>artères vésiculo-déférentielles, vésico-prosta-
vitalité et de mobilité des spermatozoïdes. tiques) et pudendale interne. Lymphatiques => les chaînes iliaques internes, externes et
Le rôle de la prostate lors de la miction est mineur. La zone fibro-musculaire anté- sacrées.
rieure, en se relâchant, pourrait avoir une fonction de déverrouillage prostatique INNERVATION: Les nerfs de la prostate sont issus du plexus hypogastrique inférieur.
lors du déclenchement de la miction. Nerfs sympathique et parasympathiques empruntent les nerfs caverneux et
suivent les artères capsulaires.
ANATOMIE N. parasympath.=>sécrétion des acini prost.,
Situation de la prostate: dans le pelvis minor, sous la vessie ; entoure l’urètre et est N. sympath. (récepteurs α1-adrénergiques et accessoirement de récepteurs
traversée par les canaux éjaculateurs : glande située au carrefour urogénital. alpha-2) => contraction des cellules musc. lisses+capsule+stroma prostatique.
Description : forme de châtaigne avec base supérieure, un bec inférieur (= apex), une Blocage α1-adrenergique diminue le tonus prostatique et sphinctérien si
face latéro-ventrale et une face dorsale. Poids moyen normal adulte jeune = 15-20 g. adénome.
Taille : 3 cm de long, 4 cm de large, 2 cm de profondeur. Des neurons peptidergiques et NO+ ont été découvert dans la prostate et ont un
Base divisée en un versant antérieur supportant la base vésicale, un versant postérieur rôle dans la relaxation protatique (intérêt des iPDE5 dans l’HBP).
traversé par les canaux éjaculateurs et présentant de part et d’autre de l’entrée des
voies spermatique, une commissure rétro- et pré-spermatique (donne lobe
médian en cas d’HBP). Apex prostatique et urètre membranacé entourés par le sphincter strié
de l’urètre.

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PROSTATE
Commissure rétrospermatique
Crête uro-génitale
Crête uro-génitale Voies spermatiques
Ve Voies urinaires
Commissure préspermatique al rsan
in tv
sém ési
cal
Urètre et son sphincter lisse nt
rsa
Ve
Comm. rétrospermatique Base
Face antérieure
Commissure préspermatique Carrefour urogénital
(=>lobe médian)
Face ant.

Face post.
VUE ANTÉRIEURE Commissure rétrospermatique
Conduit déférent Ht Apex
Vésicule séminale
Avt VUE LATÉRALE
Commissure préspermatique
Crête uro-génitale RY
Zone d’adhérence vésicale

Urètre et son sphincter lisse

vessie

uretère
VUE SUPÉRIEURE (base prostatique)
conduit déférent
ampoule du conduit déférent

vésicule séminale (fond)

Lobe gauche Lobe droit vésicule séminale (corps)

conduit éjaculateur
lobe prostatique gauche

sillon médian
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Sillon médian
VUE POSTÉRIEURE DU BLOC VÉSICO-PROSTATIQUE
VUE POSTÉRIEURE
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ANATOMIE ZONALE DE LA PROSTATE 4. La zone péri-urétrale est limitée autour de ce segment proximal de
l’urètre en amont du verumontanum et est constituée de glandes atrophiques
La prostate est constituée de fibres musculaires lisses et de tissu glandulaire situées en dedans du sphincter lisse, formant moins de 1% de la masse glandulaire
tubulo-alvéolaire donnant naissance à une trentaine de canalicules qui rejoignent la totale.
paroi postérieure de l’urètre pour s’aboucher dans sa lumière. L’organisation 5. La 5ème zone est non glandulaire et correspond au stroma fibro-
anatomique et histologique actuellement largement acceptée est celle musculaire antérieur dépourvu de glandes, développé en continuité en
décrite par Mac Neal. Cette description a été faite sur une prostate normale haut avec la face antérieure du col vésical et en bas avec le sphincter strié
d’un poids de 20 g chez l’homme dans la 3ème décennie et avant l’apparition externe.
d’une hypertrophie liée à l’âge. L’urètre et les canaux éjaculateurs servent
de références anatomiques pour définir les 5 zones distinguées dans ce Le sphincter strié de l’urètre s’étend du verumontanum à l’apex. En avant,
modèle. A mi-chemin de son trajet entre le col vésical et l’apex prostatique, les fibres de ce sphincter strié de l’urètre s’entremêlent aux fibres muscu-
l’urètre prostatique est partagé par une angulation en un segment proxi- laires lisses du stroma antérieur.
mal et un segment distal de 15 mm chacun. Au niveau de cet angle de 130°
ouvert en avant, la base du colliculus séminalis (véru montanum) fait La prostate comporte une capsule mince constitué d’un ensemble de
protrusion sur la paroi postérieure du segment distal de l’urètre. Les deux couches compressées de tissu conjonctif fibro-musculaire plus ou moins
canaux éjaculateurs issus de la convergence des vésicules séminales et des mêlé à des glandes et des filets nerveux. Cette limite n’est pas individualisable en
canaux déférents au niveau de la base prostatique parcourent la prostate regard du col vésical et dans les régions antérolatérales de l’apex. En périphérie de
dans le même que le segment distal de l’urètre jusqu’au colliculus séminalis cette limite prostatique, il faut noter la présence des bandelettes neuro-vas-
où ils s’abouchent dans l’urètre distal. Dans cette description on décrit 5 culaires dans les régions postéro-latérales hébergeant notamment les
zones : troncs nerveux à destination des corps caverneux péniens.
1. La zone centrale entoure les canaux éjaculateurs et regroupe 25% du
tissu glandulaire prostatique. Située en haut et en arrière du segment proximal Les zones décrites par Mac Neal peuvent par souci de simplification être regroupées en
de l’urètre, la zone centrale comprend la majeure partie de la base de la prostate, avec zone interne (zone de transition principalement) et zone externe (zone périphérique et
une forme de cône tronqué dont le sommet est en regard du verumonta- zone centrale). La pertinence des zones décrites par Mac Neal est néanmoins
num. Les canaux des glandes de cette zone s’ouvrent dans l’urètre distal de soulignée par les spécificités topographiques observées en pathologie
part et d’autre des orifices des canaux éjaculateurs. prostatique. La zone périphérique est la plus sujette aux processus inflammatoires et
2. La zone périphérique qui représente 70% de la masse glandulaire prosta- est le siège d’origine de la plupart des carcinomes de la prostate. Les autres
tique entoure la zone centrale, en arrière, latéralement et en bas. Les canaux carcinomes sont issus de la zone de transition et correspondent à la plupart
glandulaires de cette zone s’abouchent dans l’urètre distal de chaque côté du des tumeurs de découverte fortuite sur les copeaux de résection transuré-
verumontanum. trale. La zone centrale est épargnée par l’inflammation et les carcinomes n’y
[Link] zone de transition est formée de deux lobes autour du segment proximal de sont observés que par extension à partir des zones voisines. La zone de transi-
l’urètre, à la partie médiane de la prostate, en avant et en dedans de la zone tion et la région périurétrale sont d’autre part les sites électifs de l’hyperplasie nodulaire
périphérique. Elle constitue normalement 5% seulement de la masse glan- bénigne.
dulaire prostatique. Les canaux des glandes de cette zone s’abouchent dans
l’urètre juste en amont de l’angulation urétrale et à la limite inférieure du sphincter
musculaire lisse dit pré-prostatique qui entoure le segment proximal de l’urètre.

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ANATOMIE ZONALE DE LA PROSTATE

Canaux éjaculateurs
Canaux éjaculateurs

Zone de transition Zone centrale Zone centrale

Zone péri-urétrale
Zone périphérique

Colliculus séminalis
Utricule prost.

Zone périphérique Stroma fibromusculaire ant.

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COUPE TRANSVERSALE DE LA PROSTATE

(en dessous du plan des vésicules séminales)
Prostatectomie totale :
1: intrafascial
2: interfascial
3: extrafascial

Fascia endopelv. pariétal

Complexe veineux dorsal
1 2
Fascia endopelv. viscéral 3
Capsule prostatique
Arc tend. fascia endopelv.
Zone de transition
Canaux éjaculateurs &
véru-montanum
Fascia du m. élév. de l’anus
Bandelettes neuro-vasculaires
Fascia de Denonvilliers
Gaine fibreuse du rectum
Espace prérectal

Rectum
M. élévateur anus
M. obturateur int.

F. ischio-anale
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COUPE FRONTALE VESSIE-PROSTATE

A. ombilicale
Uretère (P. intra-murale)

Barre inter-urétrale
Péritoine

A. obturatrice
Conduit déférent
A. ombilicale
Espace pelvi-viscéral
M. obturateur interne
Arc tend. m. él. an.
Trigone vésical
Fascia endopelv. viscéral
Fascia endopelv. pariétal
Col vésical
(=fascia du m. él. an.)
M. élev. anus Utricule prostatique
Arc tend. fascia endopelv. & collic. séminalis
F. ischio-anale (prolgt ant.)
Pédicule pudental int.
(dans canal d’Alcock) Prostate

Br. ischio-pubienne
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Corps caverneux
M. ischio-caverneux
Fascia du diaph. uro-génital (feuillet prfd)
Fascia du diaph. uro-génital (feuillet superf.)
A. bulbo-urétrale
M. transverse prfd
Périnée profond Sphincter strié urétral
Fascia superficiel du
Corps spongieux périnée

M. bulbo-spongieux Urètre bulbaire

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COUPES TRANSVERSALE : DESCRIPTION DES N. CAVERNEUX ET DE LEUR des nerfs végétatifs pelviens.
RAPPORTS AVEC LES FASCIAS On distingue plusieurs parties dans le système des fascias pelviens de l’homme.
Entre l’artère mésentérique inférieure et l’aorte, les filets nerveux du plexus hypo-
Les nerfs caverneux naissent de la partie inférieure du plexus pelvien entre le rectum et gastrique supérieur peuvent être mis en évidence au sein d’un fascia bien indivi-
la prostate juste au-dessus du muscle rectourétral. Ils ne sont pas visibles à l’œil nu dualisable de 1 à 2 mm d’épaisseur : la gaine rectale supérieure. Cette gaine passe en
et ne peuvent donc être identifiés qu’à partir des éléments vasculaires qui les avant de la bifurcation aortique puis du promontoire et s’étale dans la cavité
accompagnent. On doit donc utiliser le terme de bandelette neuro-vasculaire pour pelvienne pour se fondre avec la gaine fibreuse du rectum qui contient le plexus
désigner les structures isolées au cours des prostatectomies radicales avec préser- hypogastrique inférieur. En fusionnant avec la gaine fibreuse du rectum, la gaine
vation des nerfs de l’érection. Au sein des bandelettes neuro-vasculaires, les nerfs rectale supérieure apporte au plexus hypogastrique inférieur son contingent de
sont situés en dehors des vaisseaux. Les distances entre les bandelettes neuro-vasculaires et fibres sympathiques.
la capsule prostatique sont de 1,5 et 3 mm respectivement à la base prostatique et à l’apex (Lepor La gaine fibreuse du rectum peut être assimilée à la partie postérieure des classiques lames
et al., 1984). Au niveau de l’urètre membraneux des branches du nerf caverneux et sacro-recto-génito-pubiennes encore nommées gaine de l’hypogastrique. Celles-ci se
du nerf dorsal de la verge sont entremêlées. Elles peuvent être situées à l’intérieur poursuivent sur les faces latérales des vésicules séminales, du col vésical et la pros-
même de la paroi du sphincter strié urétral ou rester à distance (Walsh et Donker tate. A ce niveau, elles se confondent avec le fascia endopelvien viscéral. Elles s'épaississent
(1982). Lue et al. (1984) ont apporté des précisions sur les rapports des nerfs caver- quand elles contiennent des structures neurovasculaires, ou deviennent minces et
neux avec l’urètre et les vésicules séminales: après leur émergence de la partie se fusionnent avec les organes pelviens quand elles ne contiennent pas de nerfs ou
inférieure du plexus hypogastrique inférieur, les nerfs caverneux sont situés à 1-2 de vaisseaux. Médialement, les lames recto-génito-pubiennes sont adhérentes à la capsule
mm en arrière des vésicules séminales. Ils sont donc susceptibles d’être lésés lors de leur prostatique. Par conséquent, la préservation des bandelettes neurovasculaires qui
dissection. Au niveau de la partie proximale de l’urètre prostatique, ils sont relative- sont contenues dans l’épaisseur de ces lames, implique leur décollement de la
ment distants de la capsule prostatique et se rapprochent de l’urètre à hauteur de capsule prostatique. A la partie inférieure de l’espace de Retzius, les lames
l’apex prostatique. Les deux nerfs caverneux sont respectivement situés à 5 et 7 recto-génito-pubiennes se réfléchissent sur fascia endopelvien pariétal qui recouvre
heures par rapport à l’urètre prostatique. Au niveau de l’urètre membraneux, le les muscle élévateur de l’anus et obturateur interne. A la partie antérieure de la
sphincter strié urétral a une forme d’Oméga renversé. Les nerfs caverneux sont prostate, elles sont épaissies par les veines afférentes du plexus veineux de Santori-
situés à 3 et 9 heures en dehors du sphincter urétral. La distance entre les nerfs et la ni et portent le nom d’aponévrose préprostatique ou de Zuckerkandl. Elles se
lumière urétrale est à cet endroit d’environ 3mm. Ils sont donc aussi susceptibles d’être renforcent pour former les ligaments pubo-urétraux.
lésés lors de la dissection de l’apex prostatique. Au niveau de la partie proximale de Le fascia de Denonvilliers est constitué de tissu conjonctif localisé entre la face posté-
l’urètre bulbaire, certaines fibres nerveuses pénètrent dans l’albuginée du corps rieure de la prostate et la face antérieure du rectum. Le fascia s’étend cranialement
spongieux. Le reste du contingent nerveux se place progressivement sur la face vers le col de la vessie, englobant les vésicules séminales et s’étend vers le bas en
dorsale de la verge à 1 et 11 heures à l’endroit où se rejoignent les corps caverneux. arrière de la prostate. Le fascia s’amincit au fur et à mesure qu’il descend jusqu’au
Les fibres s’entremêlent alors avec les branches terminales de l’artère pudendale, c’est à sphincter externe. Il est impossible de discerner deux couches au fascia de Denon-
dire les artères bulbo-urétrales, caverneuses et dorsales de la verge. Au niveau de villiers. Il doit être excisé en totalité pour garantir des marges postérieures.
la partie distale de l’urètre bulbaire, les fibres nerveuses des nerfs caverneux La prostate entourée de sa capsule est donc contenue dans une loge fermée latéralement par les
traversent, avec les artères et les veines caverneuses, l’albuginée des corps caver- lames sacro-recto-génito-pubienne, le fascia de Denonvillers en arrière et l’aponévrose préprosta-
neux. Après avoir pénétré les corps caverneux, les fibres des nerfs caverneux se tique en avant.
distribuent aux artères hélicines.

Les fascia pelviens et leurs rapports avec les nerfs végétatifs pelviens
Le plexus hypogastrique inférieur et ses branches sont contenus dans l'épaisseur des
fascias du pelvis. Ces fascias cloisonnent l’espace sous-péritonéal et délimitent des
loges viscérales. Leur identification per-opératoire est essentielle pour la préservation
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