PERRIER Marine
Cerfa N°10380*10
Ministere de l'Enseignement Superieur, de la Recherche et Reservé
de l'Innovation
C.R.O.U.S : Montpellier
DOSSIER SOCIAL ETUDIANT
(article L 821-1 du Code de l'Education)
Année universitaire 2020 - 2021
Réservé à l'administration
N°Identifiant National Etudiant (I.N.E) : 1110002956C
Code connexion : 802
Dépôt du dossier le : 10-05-2020 (D - DS - T)
2020MON1110002956C
Dossier à compléter et retourner selon les modalités indiquées dans la notice jointe, accompagné des pièces justificatives (liste
au verso).
Les informations figurant sur ce dossier sont le reflet de la saisie que vous avez effectuée sur internet. Si vous constatez des
erreurs ou omissions, veuillez apporter les corrections sur le présent dossier.
Etat civil et coordonnées
Civilité : Madame Adresse postale (domicile familial)
Mme Perrier, Marine
Nom : Perrier
Nom d'usage :
Prénom : Marine 145 chemin de la jouffre
Lotissement le menhir
Prénom 2 : Veronique 30140 ANDUZE
Prénom 3 : Courriel : marine.perrier1@[Link]
Téléphone : +33673968646
Date de naissance : 07-04-1999
Situation de famille : Célibataire
Nationalité : France
Situation de votre famille
Nombre d’enfants à charge de vos parents (vous excepté) : 2
dont nombre d’enfants à charge étudiant dans le supérieur (vous excepté) : 1
Revenus de la famille figurant sur l’avis d’imposition se rapportant aux revenus 2018 :
Revenu Brut Global (RBG) Revenu Fiscal de Référence (RFR)
11392.0€ 11392.0€
Profession du chef de famille [S] : Employé
Votre situation à l'égard du paiement des frais de dossier : Paiement effectué par virement
Vous n'avez pas déclaré l'intention de demander un logement en résidence CROUS.
2020MON1110002956C
PERRIER Marine
Pièces à fournir
- Photocopie de toutes les pages de l’avis fiscal ou des avis fiscaux (imposition, non imposition) qui se rapportent aux revenus
perçus en 2018 (avis fiscal 2019) par vos parents, et de votre propre avis fiscal en cas de déclaration séparée.
- Candidat de nationalité étrangère dont la famille réside en France : attestation sur l’honneur de vos parents, indiquant s’ils
perçoivent ou non des revenus à l’étranger, et, le cas échéant leur montant.
- Fiche de situation familiale complétée (imprimé envoyé avec votre dossier).
- Justificatifs de scolarité 2019-2020 pour vous et vos frères et soeurs inscrits dans l'enseignement supérieur.
- Un relevé d’identité bancaire à votre nom uniquement si vous avez demandé une bourse.
- Situations particulières (divorce, chômage, retraite, demande de logement en colocation, etc...) : faire un courrier expliquant
votre situation et celle de votre famille. Des pièces complémentaires pourront vous être demandées ultérieurement.
Vos voeux formulés pour l'année 2020 - 2021
Académie - Etablissement.
Formation envisagée.
N° du voeu Demandes formulées.
Montpellier - UNIVERSITE DE MONTPELLIER
Cursus master - 1ère année
Demande de bourse : Bourse sur critères sociaux
Voeu n° 1 Pas de voeu n°1
Voeu n° 2 Pas de voeu n°2
Voeu n° 3
Pas de voeu n°3
Pas de voeu n°4
Voeu n° 4
Quiconque aura fourni sciemment des renseignements inexacts ou incomplets dans la présente déclaration, en vue d’obtenir un paiement ou un avantage quelconque indu, sera puni d’un emprisonnement de un à quatre ans et d’une peine d’amende de 9000€, ou de
l’une de ces deux peines seulement (loi 68-690 du 31 juillet 1968, article 22 – ordonnance n°2000-916 du 19 septembre 2000, article 3).
La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi 2004-801 du 6 août 2004, s’applique à la présente demande. Elle vous donne un droit d’accès et de rectification pour
les données vous concernant. Cette requête doit être adressée auprès du Directeur du [Link] application de la loi n°51-711 du 7 juin 1951 modifiée sur l'obligation, la coordination et le secret en matière de statistique,
la rubrique signalée par la lettre [S] sur le présent formulaire, est uniquement destinée à des fins statistiques et ne sera en aucun cas communiquée.