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Feuille Maladies

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POSTE I OR 08 OE ee IRE SE Ord BE oA PRE RE ERE OE I 1 DED Com ON OEP OD Tt RD RD SO ROO EP COE Fgy onrte rey OY PPT OT TF PEEL ERE ELH he OO eee eet CE Ory oy ore Oa ents O tre are eth ey 4 woger ’ LU Bj Jed BIEN BQUEULORLO,) aipujof ‘s}aY Sep jwaWOSINOqUIAL 9 seg uoappU 2} 3 ANVINOdW! SauL aroeweyd np yyseD ret vapewseud np aye we ee? iad a oaeae dopa op animis wowassnger?, ap YayDED we iy ‘sndvad saiesouoy ‘s0p 1UeWOW 0 pee? pe ap eed Bott tea as i= 2 FEUILLE DE SOINS MEDICAUX ‘Sociale dans fes trols (3) mois qui suivent le premier acte médical RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ASSURE Gist sat eee ele see N° Immatriculation __ oo epaaill ab Le dossier médical doit étre adressé ou présenté a Vorganisme de Sécur Nom Prénoms Ne(e) le Adresse clean Wilaya 4gis — Daira si is Quelle est votre situation a la date des soins? / § Gal) GaN Lt dines ple prdinad pie y pad: onl (1 SALARIE Nom et adresse de votre employeur py ee ale T Non SALARIE : Préciser votre activité (250). 2) pales Sale (5s ill aie Gale sacle: yal eile C1 autres cas : retraite, pensionne, étudiant, handicane. travailleur emgré. etc... précisez) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MALADE Roar ene ey tery Qui est le malade? / $uai 98 a Assuré(e) ] 432 Conjoint] e397 Enfant [] Jie) Ascendant [_]us<¥1 Nom et prénoms al yy Né(e) le é Activité professionnelle habituelle tinal igad Lt Magn ah FS 8 Secleaesyt, lll 5 ad 5, pe askin is Estil bénéficiaire d'un avantage de Sécurité sociale ? si Oui lequel ? Sagi d'un accident? Oul [] Non [] ov een ee is aa tel eet Oe eed D1 Guichet / tue Mandat-poste / 41 jx Fue WAN taglalt OY Speed! Jatteste sur Phonneur exactitude des O cep.n pel gale lal renseignements portés ci-dessus. 0 Banque /

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