Hématome rétro-placentaire (HRP) :
(++++qcm )
1. Définition :
- Amas du sang entre le placenta et l'utérus dû à un décollement précoce, plus
ou moins étendu, du placenta au cours de la grossesse.
- Il s'agit d'une pathologie paroxystique des derniers mois de la grossesse et du
travail.
Remarque :
Synonyme : Décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI)
=placenta abruptio
2. Physiopathologie :
Décollement prématuré du placenta :
Pour le fœtus = ↓ surface d’échange → HYPOXIE = SFC, SFA, MIU.
Pour la mère = passage de THROMBOPLASTINES PLACENTAIRES dans la
circulation sanguine → troubles de la coagulation
rappel : La thromboplastine est un facteur de coagulation, désigné par le chiffre romain III (facteur III ), nécessaire à
l'activation de la voie extrinsèque de la coagulation.
3. Etiologies :
A. HRP spontané :
- Le plus fréquent.
- Survient préférentiellement chez des gestantes présentant une pré éclampsie.(par
infractus placentaire localisé rponsable de phénomene hémorragique locaux )
- Age ˃ 35 ans ou primigeste très jeune.
B. HRP traumatique :
- Un traumatisme abdominal accidentel (accident de la circulation, chute).
- Iatrogène : manœuvres obstétricales.
4. Diagnostic positif :
1) Mode de début : Brutal (T3).
2) Signes fonctionnels :
Apparition brutale d’une douleur abdominopelvienne intense en coup de poignard.
Un saignement noirâtre minime.
Rapidement l’état général s’altère et l’état de choc commence à s’installer.
3) Examen général :
Etat de choc : pâleur des téguments, froideur des extrémités, sueurs profuses.
La TA peut être élevé ou normale (vu le contexte de pré éclampsie), le pouls est
accéléré.
Recherche de signes de prééclampsie.
Hyperesthésie cutanée.
4) Examen obstétrical :
Contracture utérine généralisée : à la palpation la contracture est permanente (il n’y
a pas de relâchement), réalisant un utérus de bois.
La hauteur utérine : augmente d’un examen à l’autre( augmenation à des mensuration
successif )
(cette augmentation est en rapport avec l’importance de l’hématome).
Au TV :
- Le segment inferieur est dur, tendu en « sébile de bois ».
- Le col est rigide et son orifice interne est spasmé voir comme
« Cerclé » par un fils de fer.
- Les membranes sont tendues.
- Le doigtier revient souillé de sang.
Auscultation :
- Les bruits du cœur fœtal sont presque toujours inaudibles, le plus souvent, ils
sont absents car le fœtus a déjà succombé.()استسلم
- Parfois ils sont masqués par la contracture de la paroi utérine.
5) Echographie :
Visualise le décollement sous forme :
- D’une zone anéchogène ou hypoéchogène.
- Sous forme de croissant ou fusiforme(lentille biconvexe ) interposée entre
la face maternelle du placenta et la paroi utérine.
Apprécie l’état fœtal (+ERCF).
6) Diagnostic de certitude :
A la césarienne :
- L’aspect « ecchymotique » de l’utérus.
A la délivrance :
- L’existence d’un caillot et de son emprunte en cupule sur la face maternelle du
placenta.
5. Diagnostic différentiel
(attention hado dgc differncielmchi cpc)
Placenta prævia.
Rupture utérine.
6. Complications :
Hémorragie par troubles de la coagulation.
Nécrose corticale du rein.
Nécrose corticosurrénalienne.
Nécrose hypophysaire. Dnc syndrome de sheehan
Nécrose de l’utérus.
HYPOXIE = SFC, SFA, MIU.
Rq : mknch RU (dgc #), maknch tani Le syndrome de Chiari-Frommel,
Rappel : Le syndrome de Chiari-Frommel,est un syndrome (ensemble de symptômes) survenant après un
accouchement, se caractérisant par l'apparition :
D'une galactorrhée (écoulement de lait) durant une longue période.
D'une aménorrhée.
D'une atrophie (diminution de volume) de l'utérus et des ovaires ne permettant pas une
sécrétion oestrogénique normale.
7. Pronostic :
A. Fœtal : pronostic très mauvais
La mortalité périnatale est très élevée.
La morbidité est en rapport avec la durée et le degré de la souffrance fœtale.
B. Maternel :
Mortalité : due essentiellement à l’hémorragie incoercible par CIVD
ou à la nécrose rénale.
Morbidité : Dominée par l’insuffisance rénale chronique et l’insuffisance
hypophysaire.(syndromede sheehan )
8. Traitement :
A. Traitement initial :
Rupture large de membranes :
- Diminuer l’hyperpression ovulaire provoquée par le caillot (qui favorise le
passage dans la circulation maternelle de thromboplastines).
- Déclencher ou d’accélérer le travail.
Réanimation médicale :
- Prendre 2 voies d’abord veineux afin de restaurer la volémie et de rétablir la
fonction rénale.
B. Traitement obstétrico-chirurgical :
Si le fœtus est mort :
L’état maternel le permet :
- Évacuation utérine par voie basse à la suite d’un déclanchement artificiel ou
d’une accélération du travail.
- En cas d’échec, le recours à la césarienne s’impose pour sauvetage maternel.
Si l’état maternel est altéré : faire une césarienne.
Si le fœtus est vivant :
- Césarienne pour sauvetage fœtal.
9. Classification :
A. Classification de PAGE :
0 Diagnostic ANAPATH (asymptomatique)
1 Forme frustre = pas de collapsus ni troubles de la coagulation + enfant vivant
2 Forme moyenne = troubles de la coagulation débutants
3 Forme grave = troubles de la coagulation & MIU
B. Classification de SHER :
1 Métrorragies isolées
2 Signes cliniques (+) & enfant vivant
3A Mort fœtale sans troubles de la coagulation
3B Mort fœtale avec troubles de la coagulation
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