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Techniques chirurgicales
de surrénalectomie
E. Mirallié, C. Blanchard, S. Frey, C. Caillard, A. Hamy

Résumé : La surrénalectomie laparoscopique, depuis sa première description en 1992, est peu à peu
devenue la technique de référence dans le traitement des tumeurs surrénaliennes de petite taille. Cepen-
dant, la chirurgie ouverte reste d’actualité en cas de tumeurs de grande taille ou envahissantes. La
surrénalectomie nécessite tout d’abord une bonne connaissance des rapports anatomiques des glandes
surrénales avec les structures et organes de voisinage, et des spécificités propres à chaque côté. Sont
décrites dans cet article les techniques de surrénalectomies transpéritonéales droites et gauches par lapa-
roscopie et par laparotomie. Une attention particulière est apportée à la description de l’installation du
patient, étape clé nécessaire au bon déroulement de cette chirurgie. La technique de conversion en cas
de nécessité est aussi discutée.
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Mots-clés : Surrénale ; Surrénalectomie ; Cœlioscopie

Plan Les glandes ont une forme pyramidale très aplatie, de 4 à 5 cm

de hauteur, de 2 à 4 cm de largeur et de moins de 1 cm d’épaisseur.
■ Rappel anatomique 1 Leur poids normal est de 5 à 6 g. La base de la glande droite est
Rapports de la glande surrénale droite 1 posée sur le pôle supérieur du rein, tandis que la base de la glande
Rapports de la glande surrénale gauche 1 gauche est posée sur le pédicule rénal gauche. Leur surface est mar-
Vascularisation 2 quée de nombreux sillons. Une capsule fibreuse, discontinue et
fragile entoure la glande. Un sillon plus profond, hile de la glande,
■ Choix de la technique opératoire 2 correspond à l’émergence de la veine surrénalienne centrale. Ce
■ Surrénalectomie droite par laparoscopie 3 sillon est situé au milieu de la face ventrale à droite et à la base
■ Surrénalectomie gauche par laparoscopie 4 de la glande à gauche. La structure de la glande se compose d’une
■
partie centrale (20 % du volume correspondant à la médullosur-
Surrénalectomie par laparotomie 5
rénale) et une partie périphérique (corticosurrénale pour 80 % du
Surrénalectomie droite par laparotomie 5
volume).
Surrénalectomie gauche par laparotomie 5
Des deux côtés, les glandes sont entre les niveaux T12 et L1
Surrénalectomie droite par thoraco-phréno-laparotomie 5
dans une loge de même nature que celle du rein, mais indépen-
Conversion en laparotomie 6
dante de celle-ci. La loge surrénalienne contient la glande et de la
■ Conclusion 6 graisse semblable à celle de la graisse périrénale. Les glandes sont
immobiles dans le tissu rétropéritonéal car elles y sont fixées par
les filets nerveux des plexus environnants.

 Rappel anatomique Rapports de la glande surrénale droite

Ce rappel anatomique est largement inspiré du chapitre écrit Elle surplombe le rein droit et est séparée du pilier du dia-
par Yohann Robert et Philippe Chaffanjeon sur l’anatomie phragme par la veine cave inférieure (VCI). Elle est posée
chirurgicale des glandes surrénales dans le Traité de chirurgie endo- dorsalement sur le psoas droit et le diaphragme. Ventralement, la
crinienne [1] . glande est en rapport avec la face dorsale de la VCI et du lobe droit
Les glandes surrénales sont des glandes endocrines rétro- du foie. Les segments hépatiques concernés sont les segments VI
péritonéales paires et non symétriques nées de la fusion de et VII. Le plus souvent, la ligne de réflexion du péritoine s’arrête
la médullosurrénale et de la corticosurrénale. Ces deux tis- au bord inférieur de la surrénale. Il y a un espace de 2 à 3 cm entre
sus sont différents par leurs origines embryologiques et leurs la veine rénale droite et le pôle inférieur de la surrénale. Dans cet
fonctions sécrétoires. Le premier est constitué de cellules chro- espace peut passer une artère rénale polaire supérieure.
maffines, formant un tissu neuroectodermique issu des crêtes
neurales, et sécrète des catécholamines (constitue la médullosur- Rapports de la glande surrénale gauche
rénale). Le second, d’origine mésoblastique, sécrète des hormones
androgènes, minéralocorticoïdes et glucocorticoïdes (constitue la La glande gauche est plus en dedans du pôle supérieur du rein
corticosurrénale). qu’au-dessus. Elle est située entre le bord médial de la partie

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Volume 12 > n◦ 4 > octobre 2019
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41-496  Techniques chirurgicales de surrénalectomie

A B
Figure 1. Installation de la surrénalectomie droite laparoscopique (A, B).

supérieure du rein et le pilier gauche du diaphragme. En arrière, l’artère rénale. Les artères inférieures sont les plus importantes et
la loge surrénalienne s’appuie sur le psoas et le carré des lombes les plus constantes. Elles naissent, des deux côtés, du bord crânial
gauches, sur les ligaments arqués du diaphragme et, plus haut, des artères rénales, 1 ou 2 cm avant le hile.
sur la partie musculaire du diaphragme. En arrière de ces plans, la Il existe une circulation veineuse périphérique accessoire et une
surrénale se projette en regard des 11e et 12e côtes, du ligament circulation centrale dirigée vers la veine principale. Cette dernière
lombocostal, de T12 et du disque T12-L1. Le pilier du diaphragme est le véritable conduit sécrétoire de la glande. La veine princi-
sépare la glande du bord gauche de l’aorte abdominale. Vers le pale gauche a un trajet presque vertical de la base de la glande au
bas, la base de la glande surrénale est à au moins 2 cm de la veine bord supérieur de la veine rénale gauche. Elle est longue d’environ
rénale. La veine surrénalienne principale s’y abouche sur son bord 25 mm. La veine principale droite mesure moins de 10 mm de
supérieur en regard de la veine gonadique. L’artère rénale, dans longueur et se jette dans la face dorsale de la veine cave rétrohé-
un plan plus postérieur, n’est vue que si elle est tortueuse. Cepen- patique.
dant, une éventuelle artère polaire supérieure rénale gauche peut Il existe des relais nodaux lymphatiques au contact de chaque
cheminer dans cet espace. Ventralement, le rapport essentiel est glande au niveau des pénétrations artériolaires. Trois pédicules
la queue du pancréas et la veine splénique. Ces structures sont s’individualisent ensuite. Celui, constant, des collecteurs phré-
séparées de la surrénale par le fascia rétropancréatique qui résulte niques inférieurs ; ceux, inconstants, des collecteurs moyens qui
de l’accolement du mésogastre dorsal au péritoine pariétal posté- se drainent vers les nœuds cœliaques ; et ceux des collecteurs infé-
rieur primitif lors de la formation de la bourse omentale. Au-dessus rieurs (plus importants) qui croisent le pédicule rénal pour gagner
du pancréas, la surrénale est en rapport avec la bourse omentale le lymphocentre lombaire.
rétrogastrique.

Vascularisation  Choix de la technique

Comme toutes les glandes endocrines, elles sont richement opératoire
vascularisées. Les pédicules artériels abordent chaque glande au
niveau du sommet, de la base et de la face dorsomédiale. Le réseau Le but de cet article n’est pas de discuter précisément les
artériel se répartit à la surface et envoie des artérioles en profon- indications de chirurgie laparoscopique et ouverte (laparotomie).
deur. Le drainage veineux n’est pas calqué sur le réseau artériel : il Globalement, la laparoscopie est la voie d’abord de référence
y a une veine dominante. Le drainage lymphatique est satellite des du traitement des tumeurs de taille inférieure à 6–8 cm (selon
pédicules vasculaires. Un drainage se fait vers les pédicules phré- l’expérience des opérateurs), que ces tumeurs soient sécrétantes ou
niques inférieurs, un vers le hile du rein et un vers les ganglions non [2, 3] . En fonction du type de sécrétion (hypercorticisme, phéo-
péricaves ou périaortiques. chromocytome principalement), des précautions peropéatoires
Les artères se répartissent en trois groupes. Les artères supé- (abord veineux central, mesure de pression artérielle sanglante)
rieures qui naissent des artères phréniques inférieures sont grêles et postopératoires (traitement par hydrocortisone) doivent être
et courtes, descendant du diaphragme vers le sommet des glandes. prises. La chirurgie ouverte garde une place incontestable dans le
Les artères moyennes sont des branches directes de l’aorte abdo- traitement des tumeurs volumineuses ou malignes (phéochromo-
minale, elles naissent entre les artères phréniques inférieures et cytomes malins ou corticosurrrénalomes malins) afin de pouvoir

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5 mm

10-12 mm

10-12 mm
5 mm

Figure 2. Installation de la table d’opération lors d’une surrénalectomie

droite laparoscopique.

réaliser une exérèse complète, R0 si possible, et l’associer à un Figure 3. Positionnement des trocarts lors de la surrénalectomie droite
curage ganglionnaire [4, 5] . La résection des organes adjacents, en laparoscopique.
cas de nécessité dans ce contexte, ne se conçoit qu’en laparotomie.

n’est pas indispensable d’aller jusqu’à la VCI dans sa partie sus-

 Surrénalectomie droite hépatique mais il est important de bien libérer le foie de façon
à contrôler la veine cave au-dessus du niveau de l’abouchement
par laparoscopie de la veine surrénalienne principale et de visualiser le pôle supé-
rieur de la glande surrénale (et ses pédicules), souvent plus haut
Le patient est installé en décubitus latéral gauche strict. Un gros situé et plus postérieur qu’on ne le croit. Il est utile de laisser du
billot de gélatine est positionné sous la taille, un billot de plus péritoine au niveau de la face antérieure de la glande surrénale de
petite taille est positionné sous l’aisselle de façon à éviter une façon à avoir du tissu solide pour une préhension sans devoir sai-
compression ou un étirement du plexus brachial, source éven- sir la glande directement. Il est important pour l’aide de toujours
tuelle de lésions neurologiques (Fig. 1). Ce dernier billot permet garder la même orientation dans la tenue de la caméra, à savoir
également de limiter les risques de compression de la voie vei- une VCI verticale sur l’écran. Dans la partie basse, la réflexion du
neuse posée au bras gauche. Il est préférable d’avoir une voie ligament triangulaire se poursuit par la ligne d’accolement parié-
veineuse à chaque bras. Une sonde urinaire est posée le plus sou- tohépatique. Cette zone est incisée jusqu’à visualisation de la VCI.
vent. Dans notre expérience, la sonde est systématique en cas de Une fois la VCI visualisée, son bord postérodroit est disséqué de
phéochromocytome et d’adénome de Cushing. Elle est rarement bas en haut pour individualiser la veine surrénalienne principale.
posée pour un adénome de Conn ou une lésion non sécrétante. Il ne faut pas chercher la face antérieure de la veine cave car une
Le patient doit être installé le plus près possible du bord droit veine hépatique accessoire risquerait d’être lésée. Nous pensons,
de la table. Des gélatines doivent protéger chevilles et genoux. Les lorsque la veine surrénalienne principale est visualisée, qu’il faut
deux membres inférieurs sont fixés à l’appui jambier gauche de la libérer une portion de VCI au-dessus de façon à pouvoir rattraper
table d’opération, l’appui droit étant retiré (Fig. 2). Le patient est un glissement éventuel du clip. La veine surrénalienne est alors
ensuite « fixé » dans cette position, soit à l’aide d’appuis pubiens et disséquée et sectionnée entre deux clips. Il existe une branche
dorsaux, soit à l’aide de bandes collantes ou de sangles (au niveau artérielle derrière la veine souvent masquée par cette dernière ; il
du bassin et de l’épaule). Il est essentiel de pouvoir mobiliser la faut prendre garde de ne pas la sectionner si elle n’a pas été incluse
table dans toutes les inclinaisons (proclive/déclive, inclinaisons avec la veine dans le clip. Après section de la veine, le tissu situé
latérales droite/gauche). entre la glande surrénale et la veine cave est coagulé/incisé en
Nous infiltrons systématiquement l’emplacement des trocarts allant en arrière jusqu’au plan du psoas. La dissection est alors
avec de la ropivacaïne avant incision. Le premier trocart (10 à poursuivie vers le haut, le long de la veine cave, jusqu’à section-
12 mm), mis sous contrôle de la vue (notre expérience), est dans ner les premiers vaisseaux polaires supérieurs (branches issues des
le prolongement de la 10e côte. En général, 2 à 3 cm sous le rebord vaisseaux phréniques inférieurs). Afin d’éviter que la position en
costal pour éviter des douleurs postopératoires trop importantes. décubitus latéral ne fasse tomber la glande vers la veine cave, nous
L’incision est toujours faite dans l’axe d’une éventuelle conver- ne libérons pas, à ce stade, les parties latérale droite et supérieure
sion en incision sous-costale pour des raisons esthétiques. Ce sera de la glande. Ensuite, la graisse située à la face antérieure du rein
l’emplacement de l’optique (0◦ , parfois 30 ou 45◦ ). Après insuffla- droit est incisée jusqu’à voir le rein. Avec une pince à préhension,
tion, un trocart de 5 mm est mis dans le flanc droit, à environ 10 la main gauche de l’opérateur soulève la graisse périrénale située
à 12 cm du premier trocart. Un troisième trocart de 10 à 12 mm au bord inférieur de la surrénale et, de la main droite, il sépare
est alors positionné entre les deux premiers. Enfin, un trocart de le rein du tissu périsurrénalien (les pinces hémostatiques du type
5 mm est mis dans l’hypochondre droit pour tenir l’écarteur à foie. Ultracision® ou Ligasure® sont très pratiques). Il est important de
Dans la quasi-totalité des cas, quatre trocarts suffisent (Fig. 3) [6, 7] . prendre garde au prolongement inférieur et médian de la glande
Une fois les trocarts mis en place, l’opérateur change de côté et surrénale (vers le hile du rein) afin, d’une part, de réséquer toute
se met à droite de la table, dans le dos du patient. Il s’installe dans la surrénale et, d’autre part, de ne pas léser un pédicule vasculaire
l’emplacement laissé par la « jambe » droite de la table qui a été du hile rénal. Dans cette zone, on trouve les branches surréna-
ôtée. L’aide tient la caméra de sa main gauche et l’écarteur à foie de liennes issues du pédicule rénal. Une fois la glande libérée de la
sa main droite. Le maniement de l’écarteur à foie est essentiel dans veine cave et de la région du hile du rein, on peut finir la libé-
cette intervention, c’est l’aide opératoire qui expose la zone de dis- ration des derniers pédicules vasculaires (supérieurs) et libérer la
section en réclinant le foie. L’opérateur utilise les deux trocarts les glande surrénale et sa graisse périsurrénalienne du rein droit et du
plus latéraux ; ainsi, il n’est pas en conflit avec l’aide qui, lui, reste diaphragme.
à gauche du patient. L’aide écarte le foie médialement, l’opérateur Il est important de ne jamais pincer la glande ; elle est fra-
sectionne au crochet (ou à l’aide de matériel hémostatique de type gile et un traumatisme de pince trop fort risque de la rompre et
pince à ultrasons [Ultracision® ], Ligasure® ou bipolaire) le liga- d’entraîner un saignement gênant pour la dissection, ou de provo-
ment triangulaire hépatodiaphragmatique. Cette dissection doit quer un essaimage pouvant créer des greffes de tissu surrénalien,
être faite au ras du foie pour éviter une plaie diaphragmatique. Il parfois une carcinose rétropéritonéale.

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A B
Figure 4. Installation de la surrénalectomie gauche laparoscopique (A, B).

La glande est ensuite retirée par l’intermédiaire d’un sac par le

trocart optique. Un drainage est parfois mis en place, il sort par
un des orifices de trocarts. Dans notre expérience, ce drainage est
exceptionnel. Les aponévroses des orifices de trocarts de 10 mm 11e côte
sont fermées en vérifiant l’hémostase de la paroi.

 Surrénalectomie gauche
par laparoscopie
Les principes généraux sur les voies d’abord veineuses aux deux
bras, l’installation, l’infiltration des orifices des trocarts par ropi-
vacaïne, l’absence de préhension directe de la glande restent,
évidemment, valables.
Le patient est installé en décubitus latéral droit strict. Un gros Figure 5. Positionnement des trocarts lors de la surrénalectomie
billot de gélatine est positionné sous la taille, un billot de plus gauche laparoscopique.
petite taille est positionné sous l’aisselle de façon à éviter une
lésion du plexus brachial. Ce dernier billot permet également de
limiter les risques de compression de la voie veineuse posée au l’exposition. Quelques accolements de l’épiploon au pôle inférieur
bras droit. Il n’est pas utile de retirer la « jambe » gauche de la de la rate doivent parfois être libérés pour éviter une décapsulation
table d’opération (Fig. 4) car les opérateurs restent du même côté source d’hémorragie. Une fois l’angle colique abaissé, le péritoine
du patient. et/ou la graisse situés en dehors de la rate sont pris au raz du dia-
L’opérateur s’installe à droite du patient, face à la surrénale, son phragme par une pince de la main gauche de l’opérateur tandis
aide étant à sa droite. Le permier trocart (sous contrôle de la vue) que sa main droite, à l’aide d’un crochet ou d’une pince hémo-
est inséré dans le prolongement de la 11e côte, à 2–3 cm du rebord statique (Ultracision® ou Ligasure® ) sectionne ce péritoine pour
costal. Deux autres trocarts (5 mm dans l’hypochondre gauche et libérer la face postérieure de la rate du plan du rein. Au début de
10–12 mm dans le flanc gauche) sont positionnés. Il est fréquent, la dissection, le tissu ramené en dedans est mince, puis, puisque
surtout chez des patients obèses, que le trocart le plus latéral ne l’opérateur reste au contact de la face antérieure du rein puis de la
puisse être positionné qu’après avoir libéré des adhérences parié- surrénale gauche, ce tissu devient plus épais puisqu’il contient le
tocoliques gauches. Le plus souvent, selon notre expérience, trois pédicule splénique et la queue du pancréas. Le plan de dissection
trocarts suffisent à gauche (Fig. 5) [6, 7] . est assez aisé à trouver entre la rate/la queue du pancréas, d’une
Le premier temps consiste alors à abaisser l’angle colique gauche part, et, d’autre part, le rein et la surrénale. Le bon plan du péri-
pour libérer la face antérieure de la moitié supérieure du rein toine primitif est avasculaire. Il est important de ne pas partir dans
gauche en ouvrant l’accolement de Toldt. Il est important de ne un mauvais plan qui risquerait soit de léser le pancréas et la veine
pas aller trop en arrière, le risque étant de décoller le rein gauche splénique, soit de léser la surrénale. La queue du pancréas, une
qui « tombe » en dedans vers la surrénale, ce qui complique fois libérée, est réclinée médialement avec la rate. Il est important

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de libérer jusqu’à voir la face postérieure de l’estomac et le relief important de réaliser un clampage veineux cave infra- et rétro-
du pilier gauche du diaphragme. Il faut alors ouvrir le fascia hépatique après ligature des veines hépatiques accessoires pour
recouvrant le rein gauche dans la région du hile (repéré grâce réaliser une cavotomie et une thrombectomie.
au battement de l’artère rénale). Il faut disséquer la veine rénale
gauche et, à son bord supérieur, la veine surrénalienne principale.
Il est important pour l’aide de toujours garder la même orienta- Surrénalectomie gauche par laparotomie
tion dans la tenue de la caméra, à savoir, une veine rénale gauche
horizontale. La veine surrénalienne est ensuite sectionnée entre Le patient est installé en décubitus dorsal avec un petit billot
deux clips et la dissection se poursuit en dedans de la veine, en inséré sous le côté gauche de façon à dégager le flanc gauche.
coagulant des artérioles issues du pédicule rénal et en allant en Une incision sous-costale est généralement réalisée, plus ou moins
haut et en dehors, vers l’arrière, trouver le plan musculaire du agrandie vers la droite de la ligne médiane selon la taille de la
psoas puis du diaphragme. Ensuite, il faut se porter à la face anté- tumeur. Comme à droite, l’incision peut cependant varier en
rieure du rein, inciser la graisse périrénale et soulever la surrénale fonction de nécessités d’exposition ou de contrôles vasculaires.
et l’enveloppe qui la recouvre avec la graisse en s’éloignant du rein À gauche, deux voies d’abord sont possibles par laparotomie. La
gauche et de son pédicule. Il est essentiel dans cette dissection de première consiste à passer en transmésocolique. Le côlon trans-
ne pas abimer l’artère rénale polaire supérieure (qui est incons- verse est soulevé, la veine mésentérique inférieure est repérée et
tante) en restant au ras de la face postérieure de la glande. Enfin, sectionnée. La voie d’accès à la surrénale gauche consiste à pas-
lorsque la surrénale est éloignée de la région du hile du rein, la ser au bord inférieur du pancréas qui est soulevé vers le haut.
surrénale et la graisse périsurrénalienne sont séparées du rein par Cet abord évite de mobiliser la rate. Toutefois, cette exposition
coagulation ou autre moyen d’hémostase. est insuffisante pour les tumeurs volumineuses (> 10 cm). L’autre
La glande est ensuite retirée par l’intermédiaire d’un sac par le abord, qui a notre préférence, est le même que celui effectué lors
trocart optique. Un drainage est parfois mis en place, il sort par d’une laparoscopie. Il consiste à abaisser l’angle colique gauche,
un des orifices de trocarts. Dans notre expérience, ce drainage est à ouvrir largement l’accolement de Toldt gauche, à sectionner le
rarement nécessaire. Les aponévroses des orifices des trocarts de ligament phrénosplénique pour médialiser la rate et la queue du
10 mm sont fermées en vérifiant l’hémostase. pancréas, en prenant soin de ne pas léser le pédicule splénique.
La veine rénale gauche est alors disséquée dans le hile du rein
et la veine surrénalienne principale est liée et sectionnée. Il faut
 Surrénalectomie pour cela s’assurer de l’absence de thrombus tumoral faisant issue
dans la veine rénale gauche. La dissection se poursuit sur la par-
par laparotomie tie interne et postérieure de la tumeur en liant ou clipant des
pédicules venant de l’aorte ou destinés à la VCI. La dissection
Malgré le développement de la chirurgie laparoscopique, on ne va en arrière jusqu’au plan musculaire et remonte vers le pilier
peut pas résumer la chirurgie surrénalienne aux seuls abords par gauche du diaphragme. Lors de la dissection entre la tumeur et
laparoscopie. De nombreuses tumeurs malignes et infiltrantes ou le rein gauche, il est essentiel de prendre garde à une éventuelle
de taille supérieure à 6–8 cm nécessitent une exérèse par lapa- artère rénale polaire supérieure gauche dont la lésion entraîne-
rotomie. De plus, il a été montré qu’une tumeur maligne de la rait une dévascularisation partielle du rein. Comme du côté droit,
surrénale devait avoir une exérèse complète associée à un curage la dissection de la tumeur surrénalienne doit passer au ras du
ganglionnaire, ce dernier étant difficilement réalisé sous laparo- parenchyme rénal et de la paroi musculaire postérieure sauf si
scopie [8] . Dans les cas d’un abord par laparotomie, un sondage ces structures sont envahies. Les résections élargies au rein ou à
urinaire est conseillé. la rate et la queue du pancréas doivent rester exceptionnelles, en
cas d’envahissement certain.
Surrénalectomie droite par laparotomie
Le patient est installé en décubitus dorsal avec un petit billot Surrénalectomie droite
inséré sous le côté droit de façon à dégager le flanc droit. Le par thoraco-phréno-laparotomie
plus souvent, une incision sous-costale est réalisée, plus ou moins
agrandie vers la gauche de la ligne médiane selon la taille de En cas de très volumineuse tumeur surrénalienne droite, avec ou
la tumeur. Cependant, selon les nécessités d’exposition ou de sans envahissement hépatique ou veineux cave inférieur, il peut
contrôle vasculaire, la voie d’abord peut être une thoraco-phréno- être utile de connaître cette voie d’abord qui permet un contrôle
laparotomie, ou une incision selon Makuuchi par exemple [9, 10] . confortable de la VCI jusqu’aux veines sus-hépatiques au sommet
Après l’ouverture du péritoine, le ligament rond et le ligament de l’abdomen [11] .
suspenseur du foie sont sectionnés. Le foie droit est alors libéré Le patient est installé en décubitus latéral gauche ou en posi-
du diaphragme jusqu’à la VCI comme pour une hépatectomie tion intermédiaire entre décubitus latéral et dorsal. Un billot de
droite. Puisqu’il s’agit souvent de volumineuses tumeurs, la libé- gélatine est inséré sous la taille afin « d’ouvrir » l’espace entre les
ration de la VCI doit ensuite être poursuivie jusqu’en arrière des côtes et l’aile iliaque.
veines sus-hépatiques à la base du thorax. La veine surrénalienne L’incision est faite en regard de la neuvième côte ou huitième
principale est alors disséquée, contrôlée et sectionnée. Dans notre côte et elle se prolonge vers l’ombilic, sans dépasser la ligne
expérience de tumeur volumineuse, toutes les ligatures veineuses médiane. La côte est parfois réséquée en prenant soin de refou-
sont faites par un surjet de fil vasculaire non résorbable. Si néces- ler vers le bas le pédicule vasculonerveux intercostal. Le cartilage
saire, la dissection est poursuivie en arrière de la VCI, jusqu’au plan costal est également sectionné. Un écarteur de Finochietto per-
musculaire postérieur. La tumeur est alors réséquée de dedans en met d’avoir une très bonne exposition en écartant suffisamment
dehors et de bas en haut, en passant au ras du parenchyme rénal les côtes. La section du diaphragme nécessite une hémostase soi-
et de la paroi musculaire. En présence d’une tumeur maligne, il gneuse. Elle ne doit pas être faite de façon radiaire afin d’éviter
est important de disséquer soigneusement le pédicule rénal afin la blessure du nerf phrénique. La section se fait sur la circonfé-
de réaliser un curage ganglionnaire complet, en préservant les rence, à quelques centimètres de l’insertion costale du diaphragme
branches artérielles ou veineuses à destinée rénale. La résection en veillant à ménager suffisamment de tissu pour permettre la
du rein ne doit être faite qu’en cas d’envahissement manifeste réalisation de sutures lors de la fermeture. Les contrôles vascu-
du parenchyme rénal. Les ganglions situés autour du pédicule laires à réaliser (VCI sous-hépatique, veines sus-hépatiques) sont
rénal et ceux situés dans la partie rétrocave et parfois inter-aortico- les mêmes que pour toute voie d’abord de tumeur surrénalienne.
cave doivent être réséqués. Lors d’une chirurgie sur une tumeur Cette phrénotomie, et principalement l’ouverture de l’espace
maligne, il est essentiel d’éviter la rupture tumorale qui grève le intercostal, sont sources de douleurs postopératoires. Une
pronostic en favorisant la récidive locale. La résection de la tumeur alternative à la thoraco-phréno-laparotomie pour des lésions sur-
doit emporter tout le tissu périsurrénalien afin de limiter le risque rénaliennes volumineuses mais toujours sous-diaphragmatiques
de résection R1. En cas de thrombus tumoral dans la veine, il est consiste à réaliser une incision médiane avec un trait de refend

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transverse au niveau de l’ombilic pouvant se prolonger dans le

flanc pour exposer largement le rétropéritoine en arrière et la Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
cavité abdominale en avant. d’intérêts en relation avec cet article.
Nous n’aborderons pas les techniques de résection par lombo-
tomie ou lomboscopie dont nous n’avons pas l’expérience.
 Références
Conversion en laparotomie
[1] Traité de chirurgie endocrinienne. Paris: Doin Éditeurs, John Libbey
En cas de difficultés opératoires, en cas d’infiltration tumorale Eurotext; 2016.
non prévue en préopératoire (si elle était prévue, la voie d’abord [2] Gagner M, Pomp A, Heniford BT, Pharand D, Lacroix A. Laparoscopic
recommandée est la laparotomie d’emblée [12, 13] ), il peut être adrenalectomy: lessons learned from 100 consecutive procedures. Ann
nécessaire de convertir une laparoscopie en laparotomie. En géné- Surg 1997;226:238–47.
ral, deux circonstances conduisent l’opérateur à changer la voie [3] Heger P, Probst P, Hüttner FJ, Gooßen K, Proctor T, Müller-Stich
d’abord en peropératoire : un problème aigu (hémorragique) ou BP, et al. Evaluation of open and minimally invasive adrenalec-
une difficulté à progresser dans la dissection. tomy: a systematic review and network meta-analysis. World J Surg
Dans le premier cas, il faut tout faire pour, au moins, limi- 2017;41:2746–57.
ter l’hémorragie en comprimant avec une compresse pendant [4] Autorino R, Bove P, De Sio M, Miano R, Micali S, Cindolo L,
et al. Open versus laparoscopic adrenalectomy for adrenocortical car-
que l’infirmière prépare la table et le matériel de laparotomie.
cinoma: a meta-analysis of surgical and oncological outcomes. Ann
La conversion immédiate en laparotomie expose le chirurgien
Surg Oncol 2016;23:1195–202.
à une installation (décubitus latéral) non adaptée à la laparoto- [5] Taffurelli G, Ricci C, Casadei R, Selva S, Minni F. Open adrena-
mie. La conversion sans changement de position est à réserver lectomy in the era of laparoscopic surgery: a review. Updates Surg
aux conversions en extrême urgence. Il est préférable d’essayer 2017;69:135–43.
de prendre le temps de mobiliser le patient en décubitus latéral [6] Henry J-F, Sebag F, Iacobone M, Mirallie E. Results of laparoscopic
de trois quarts (avec un léger roulis, comme expliqué précédem- adrenalectomy for large and potentially malignant tumors. World J
ment). Outre les difficultés d’exposition, la laparotomie réalisée en Surg 2002;26:1043–7.
décubitus latéral doit rejoindre les plaies des orifices de trocarts [7] Alemanno G, Bergamini C, Prosperi P, Valeri A. Adrenalectomy: indi-
pour éviter une incision trop latérale qui expose à une éventra- cations and options for treatment. Updates Surg 2017;69:119–25.
tion ou une paralysie des muscles larges avec une paroi dénervée [8] Wu K, Liu Z, Liang J, Tang Y, Zou Z, Zhou C, et al. Laparoscopic versus
et responsable de préjudices esthétique et fonctionnel importants. open adrenalectomy for localized (stage 1/2) adrenocortical carcinoma:
Une fois installé dans une situation « classique », le geste est réa- experience at a single, high-volume center. Surgery 2018;164:1325–9.
lisé comme indiqué supra dans le chapitre « Surrénalectomie par [9] Ruffolo LI, Nessen MF, Probst CP, Jackson KM, Ruan DT, Schoeniger
laparotomie ». LO, et al. Open adrenalectomy through a Makuuchi incision: a single
institution’s experience. Surgery 2018;164:1372–6.
[10] Mpaili E, Moris D, Tsilimigras DI, Oikonomou D, Pawlik TM, Schizas
 Conclusion D, et al. Laparoscopic versus open adrenalectomy for localized/locally
advanced primary adrenocortical carcinoma (ENSAT I-III) in adults:
is margin-free resection the key surgical factor that dictates out-
La surrénalectomie laparoscopique est aujourd’hui le traite-
come? A review of the literature. J Laparoendosc Adv Surg Tech A
ment de référence pour la majorité des tumeurs surrénaliennes.
2018;28:408–14.
Pour qu’elle soit réalisée dans de bonnes conditions, une attention [11] Jany T, Chevallier C, Pattou F. La thoraco-phréno-laparotomie, une
particulière doit être apportée à l’installation du patient. La lapa- alternative pour l’exérèse des volumineuses tumeurs surrénaliennes
rotomie reste cependant la technique de choix en cas de tumeur droites. J Chir 2007;144:527–31.
volumineuse ou maligne et, dans ce cas, la voie d’abord doit être [12] Calcatera NA, Hsiung-Wang C, Suss NR, Winchester DJ, Moo-Young
adaptée au volume et à l’envahissement local. La voie d’abord TA, Prinz RA. Minimally invasive adrenalectomy for adrenocortical
par thoraco-phréno-laparotomie a sa place dans la chirurgie des carcinoma: five-year trends and predictors of conversion. World J Surg
tumeurs surrénaliennes droites volumineuses. En cas de nécessité 2018;42:473–81.
de conversion en laparotomie d’une intervention débutée sous [13] Gaujoux S, Bonnet S, Leconte M, Zohar S, Bertherat J, Bertagna X,
laparoscopie, il est préférable, sauf en cas de nécessité de conver- et al. Risk factors for conversion and complications after unilateral
sion en urgence, de prendre le temps de réinstaller le patient. laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg 2011;98:1392–9.

E. Mirallié ([Link]@[Link]).
C. Blanchard.
S. Frey.
C. Caillard.
Chirurgie cancérologique, digestive, endocrinienne, Institut des maladies de l’appareil digestif, Hôtel-Dieu, CHU de Nantes, place Ricordeau, 44093 Nantes
cedex 1, France.
A. Hamy.
Chirurgie viscérale et endocrinienne, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Mirallié E, Blanchard C, Frey S, Caillard C, Hamy A. Techniques chirurgicales de surrénalectomie.
EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 2019;12(4):1-6 [Article 41-496].

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6 EMC - Techniques chirurgicales - Urologie

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