Acromégalie
DEFINITION
Acromégalie ou « hypertrophie singulière des os et des extrêmités » ou mdie de
Pierre Marie = affection grave, rare (prévalence estimée 50-70/1million), due à
une hypersecrétion chronique anormale d’hormone de croissance
(Growth Hormon) responsable d'un syndrome dysmorphique acquis.
INTERET
Selon des statistiques USA, on découvre de petits adénomes dans 25% des
autopsies. Seulement 3/1000000 par année évoluent vers l'acromégalie. En
toute période, 40 à 60 personnes par million d'habitants sont acromégales:
sous-évaluation probable du fait des diagnostics non posés.
Malgré sa rareté, cette maladie mérite d'être reconnue rapidement car
certaines localisations spécifiques peuvent engager le pronostic vital.
PHYSIOPATHOLOGIE: sécrétion de la GH
- sécrétée par antéhypophyse, a une homologie structurale de 30% avec
PRL
- action sur les cellules : soit directe, soit indirecte par l'intermédiaire de la
somatomédine C ou IGF1 (Insulin-like Growth Factor 1):
augmentation de GH s'accompagne d'augmentation de somatomédine C
1
2
Mme X. Avant traitement
Mme X. : avant traitement Mme X. : après TRT, les deformations
osseuses persistent mais l’infiltration
cutanée a disparu
ETIOLOGIE, PHYSIOPATHOLOGIE
1) Tumeurs hypophysaires
Les adénomes hypophysaires secrétant de la GH sont la cause
habituelle de l’acromégalie : adénomes à cellules à GH, purs le plus
souvent, parfois adénomes mixtes, GH + PRL surtout.
Ces adénomes sont d’origine monoclonale et ne sont pas dûs à une
stimulation excessive par la GHRH hypothalamique : les cellules à GH
situées en dehors de l’adénome ne sont pas hyperplasiques. Il existe, dans
environ 1/3 des adénomes, des mutations somatiques de la protéine Gsα
couplée au récepteur de la GHRH et entraînant son activation
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constitutive.
Des mutations similaires de Gsα existent dans le rare syndrome de
McCUNE-ALBRIGHT associant dysplasie osseuse et hyperfonctionnements
endocriniens autonomes, gonadique, surrénalien, thyroïdien et hypophysaire.
2 Secrétion ectopique de GH
Une immunoréactivité GH a été trouvée dans des tumeurs non
endocriniennes, mais les acromégalies dues à une secrétion ectopique de
GH sont exceptionnelles.
3 Tumeurs produisant GHRH
- < 1 % des causes d’acromégalie
- Essentiellement tumeurs carcinoïdes pulmonaires ou gastro intestinales.
- L’attention peut être attirée par un aspect d’hyperplasie hypophysaire sans
adénome. Le dosage direct de GHRH (difficile) confirme le diagnostic.
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
1) Typiques : 5 groupes de signes fonctionnels
Le syndrome dysmorphique : classiquement, le diagnostic
d'acromégalie est un "diagnostic de coup d'oeil" :
- le visage avec saillie des arcades sourcilières et zygomatiques, prognatisme
et perte de l'articulé dentaire, élargissement de la pyramide nasale,
épaississement des lèvres, augmentation du périmètre crânien obligeant la
patient à changer de chapeau
- les extrémités où les mains et les pieds sont épais et élargis. Le changement
de taille de gants et de chaussures est rapporté par le patient.
- le thorax est projeté en avant avec cyphose dorsale
- la peau est épaisse et séborrhéique, la sudation excessive d'odeur de 'paille
aigre'
Ces patients se plaignent de céphalées à irradiation occipitale, plus
fréquentes que chez les patients atteints de pathologie tumorale de la selle
turcique, pour un volume adénomateux comparable.
Des douleurs articulaires distales, une gonathrose ou une cyphose
dorsale douloureuses peuvent amener à consulter. Un syndrome du canal
carpien est parfois le seul motif de consultation. Une faiblesse musculaire
est fréquente chez l'acromégale.
Chez la femme, un syndrome aménorrhée/galactorrhée peut permettre
un diagnostic précoce. Chez l'homme, une impuissance est fréquente.
Enfin des symptômes dépressifs de tous ordres sont fréquents, pouvant
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survenir à tous les stades de la maladie.
2) Atypiques
Il n'y a pas de formes atypiques mais des formes de diagnostic plus ou
moins précoce. L’HTIC est exceptionnelle, le développement de la tumeur
étant très lent.
3) Par une complication
a) Complications cardio-vasculaires
Dans 1/3 des cas, une HTA est retrouvée
L'atteinte cardiaque se fait en 2 temps : une CMP hypertrophique avec
sd hyperkinétique puis => une insuffisance cardiaque congestive.
Sa pathogénie fait intervenir l'HTA et une action directe de la GH sur la fibre
myocardique.
b) Complications respiratoires
Elle résulte de l'atteinte des voies aériennes supérieures par anomalie
laryngée, de la déformation thoracique et de la diminution du tonus
musculaire. Le syndrome d'apnées du sommeil se traduit par des
ronflements et une somnolence diurne.
c) Diabète sucré
Il est plus fréquent que chez le sujet normal, le plus souvent (20 à 30% des
cas) sous la forme d'une intolérance au glucose : l'excès de GH =>
résistance à l'insuline.
d) Symptômes neurologiques
C'est la classique compression du chiasma optique par une tumeur
volumineuse responsable d'une hémianopsie bitemporale.
SIGNES CLINIQUES ET PARACLINIQUES
Ils associent :
Des troubles directement liés à l’action de la GH
Des signes tumoraux
Leur apparition est lentement progressive et le diagnostic d’acromégalie
est souvent trop tardif.
1) TROUBLES DUS À L’HYPERSECRÉTION DE GH
1.1) TRANSFORMATION MORPHOLOGIQUE
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Très progressive, elle n’a souvent pas été remarquée par le patient ni son
entourage. L’obtention de photographies anciennes est utile pour apprécier
l’évolution de la maladie.
Elle est due à l’épaississement des cartilages, du périoste, du revêtement
cutané et sous cutané.
a. Tête et cou
o peau épaisse, rides profondes,
o épaississement des lèvres et du nez
o saillie des arcades sourcilières par pneumatisation des sinus
frontaux
o prognathisme avec perte de l’articulé dentaire
o écartement des dents
o macroglossie
o saillie de la protubérance occipitale externe (« chignon »)
o infiltration du conduit auditif externe (hypoacousie) et du larynx
(gravité de la voix, ronflements, apnées du sommeil).
o sur la radio du crâne : épaississement de la voûte,
pneumatisation des sinus, hypertrophie des clinoïdes (« bec
acromégalique »), hypertrophie de la protubérance occipitale
externe, ouverture de l’angle de la mâchoire.
b. Extrêmités
o élargissement des mains et des pieds (changements de pointure,
de bagues)
o doigts boudinés
o infiltration du canal carpien avec paresthésies des doigts
o à la radio : épaississement et aspect « en houppe » des
phalanges, augmentation de l’épaisseur du coussinet plantaire.
c. Tronc
o élargissement du thorax et projection du sternum en avant par
prolifération des cartilages chondrocostaux,
o cyphose dorsale,
o l’ensemble donnant un aspect « en polichinelle »
o radio du rachis : cyphose dorsale, épaississement en largeur des
vertèbres avec becs de perroquet (+ ostéoporose en cas
d’insuffisance gonadotrope associée).
d. Viscères
o splanchnomégalie, notamment au niveau du cœur, de la thyroïde
(goitres dans 20 % des cas), du foie, du colon.
e. Peau
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o outre l’épaisseur,
o hypertrophie des glandes sudoripares et sébacées : sueurs,
séborrhée ; hirsutisme possible chez la femme.
L’ensemble des modifications morphologiques est à l’origine des
complications rhumatologiques :
- arthropathies des grosses articulations avec douleurs chroniques.
- parfois syndrome du canal lombaire étroit
- syndrome du canal carpien
1.2 MANIFESTATIONS CARDIOVASCULAIRES
Elles sont une cause majeure de mortalité (risque relatif = 3)
a. HTA
o 3 x chez l’acromégale p/r à la population générale.
o physiopathologie mal connue, en partie liée à une rétention
sodée (effect direct de la GH sur la pompe à Na rénale)
o ne régresse pas toujours après traitement de l’acromégalie
b. Cardiomyopathie
o CMP hypertrophique avec épaississement concentrique du VG,
hypertrophie septale, augmentation du débit cardiaque au début.
o due en partie à l’action directe de la GH sur le muscle cardiaque,
o mais aussi à l’HTA, à une insuffisance coronaire souvent
associée.
1.3) TROUBLES MÉTABOLIQUES
Intolérance au glucose, voire diabète. GH, hormone hyperglycémiante
=> augmentation de la néoglucogénèse et de la glycogénolyse, mais
l’intolérance au glucose des acromégales est surtout liée à une
insulinorésistance au niveau post récepteur.
Perturbation phosphocalciques, par hyperabsorption calcique au
niveau de l’intestin, augmentation de la réabsorption rénale du
phosphore, => hyperphosphorémie, hypercalciurie (risque de lithiase
urinaire × 6 à 12). L’hypercalcémie est exceptionnelle, sa présence
doit faire rechercher une hyperparathyroïdie associée (NEM I).
1.4) Tumeurs
La GH, directement ou par l’intermédiaire de l’IGF-I est un facteur de
croissance tumorale => les cancers sont plus fréquents chez l’acromégale
que dans la population témoin, en particulier les cancers du colon ou les
polypes coliques précancéreux : la colonoscopie doit faire partie du bilan
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systématique de l’acromégalie et être répétée tous les 3 à 5 ans. Il faut aussi
se méfier des cancers thyroïdiens dans les goitres nodulaires.
2) SIGNES TUMORAUX
Des céphalées rebelles, une amputation du champ visuel peuvent
révéler la maladie
2.1 La tumeur hypophysaire
visualisée par scanner ou mieux IRM. La tumeur se présente
généralement en hyposignal en T1 avec un rehaussement après
injection de gadolinium. Elle précise l’extension qui en général signe
l’impossibilité d’une guérison chirurgicale (notamment extension au
sinus caverneux)
classiquement volumineuse car le diagnostic est tardif :
macroadénome invasif, bombant vers le haut dans la citerne
chiasmatique et pouvant comprimer le chiasma, envahissant
latéralement le sinus caverneux, élargissant et érodant la selle turcique,
mais avec un diagnostic plus précoce et les progrès de l’imagerie, les
microadénomes deviennent plus fréquents.
2.2 Anomalies visuelles
Un examen ophtalmologique avec examen du champ visuel par campimétrie
est indispensable.
En cas de tumeur invasive => compression chiasmatique => amputation +
importante des champs temporaux = hémianopsie bitemporale
et/ou paralysie oculomotrice par envahissement des sinus caverneux.
2.3Troubles endocriniens
acromégalie => bilan antéhypophysaire biologique complet nécessaire
- insuffisance hypophysaire + complète par envahissement tumoral de l’HP.
- hyperprolactinémie :
* modérée de déconnection par compression de la tige pituitaire et levée du
tonus inhibiteur,
* importante en cas d’adénome mixte GH + PRL
- insuffisance gonadotrope fréquente (aménorrhée, impuissance), due soit à
une lésion directe des cellules gonadotropes, soit à l’hyperprolactinémie.
DIAGNOSTIC POSITIF
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1) Clinique
Lenteur de constitution du sd dysmorphique explique le fréquent retard Dc
Tout sd dysmorphique éventuellement compliqué => bilan biologique
spécifique.
2) Biologie
1- Dosages de la GH
- Le dosage de GH de base n’a aucune valeur diagnostique : la GH
augmente physiologiquement sous l’effet du stress. Inversement, de taux de
GH de base apparemment normaux sont possibles au cours de l’acromégalie.
- Le cycle de GH permet une meilleure approche de la secrétion journalière,
de même que le dosage de la GH urinaire des 24 heures,
- Mais l’examen indispensable au diagnostic d’acromégalie =
TEST DE FREINAGE PAR LE GLUCOSE = dosages plasmatiques de GH aux
temps -15, 0, 30, 60, 90, 120, 180 mn après absorption de glucose (50, 75,
100 g selon les équipes) =>
normalement la GH est freinée à moins de 1 ng/ml : un freinage absent ou
incomplet, a fortiori une réponse paradoxale (augmentation de la GH)
témoignent de l’existence de l’acromégalie.
2- Dosage de l’IGF I (Insulin Growth Factor I) => élevation de la
concentration de somatomédine C/IGF1
- L’action de la GH sur la croissance n’est pas directe mais s’exerce par
l’intermédiaire de l’IGF I, synthétisée par le foie sous l’action de la GH.
- La valeur de l’IGF I reflète l'effet exercé sur les tissus par une sécrétion
excessive de GH. Ce dosage est plus informatif que celui de la GH dont on
connaît les fluctuations.
- La demi-vie de l’IGF I est longue et son taux reflète plus exactement la
production journalière de GH que le dosage isolé de la GH.
- Le dosage de l’IGF I est donc particulièrement intéressant quand la réponse
à l’HGPO est mitigée ou après traitement pour être assuré de la guérison.
3- Dosage de GHRH
L'exploration hormonale des acromégalies par sécrétion tumorale de GHRH
ne diffère en rien de celle de l'acromégalie par adénome somatotrope.
Un dosage de GHRH par immunohistochimie est requis pour prouver
l'origine extrahypophysaire d'une acromégalie.
De principe, on recherchera une insuffisance antéhypophysaire et une
hyperprolactinémie.
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4- Autres tests moins intéressants
Test à la TRH
Normalement la TRH ne stimule pas la GH. Une réponse positive
paradoxale est trouvée chez environ 50 % des acromégales.
Test au LHRH => absence d'abaissement de la GH
Test à la bromocriptine (PARLODEL)
Normalement, la bromocriptine (dopaminergique) stimule la secrétion
de la GH. Chez 50 % des acromégales, on observe une diminution
paradoxale (implication thérapeutique).
Liée dans 95% des cas à un adénome hypophysaire avec hypersécrétion de
somatotrophine ( GH ). Le diagnostic doit s'appuyer sur une élévation de la
concentration sérique de GH et/ou du facteur de croissance insuline-like 1
( GF-1 ). La production de GH se fait par à-coups, toutes les 2 à 4 heures,
avec des niveaux variant tout au long de la journée. La concentration sérique
de GF-1 est relativement stable et reflète la sécrétion intégrée de GH sur 24
heures. On demande donc en premier lieu un dosage de GF-1. L'excès de
GH est confirmé par un test standardisé de suppression par le glucose.
Normalement, la concentration de GH tombe au-dessous de 2 ng/mL dans
les 2 heures qui suivent l'ingestion de 75 g de glucose. Chez 85% des
patients, le taux reste au-dessus de 2 ng/mL. Après confirmation biologique,
l'IRM est la technique préférée pour visualiser l'hypophyse, l'hypothalamus
et les structures environnantes.
La prolactine est souvent élevée dans l'acromégalie: soit qu'il y ait
compression de la tige pituitaire, d'où interruption des influx nerveux
modérateurs de la sécrétion de prolactine ( dans ce cas, l'élévation de la
prolactine est modérée < 200 ng/mL ), soit que l'adénome fabrique
simultanément une excès de GH et de prolactine ( 25% des cas ) avec des
taux de prolactine plus élevés. Ces 2 hormones auraient la même ontogénèse
( gène commun ancestral ), d'où une hypersécrétion conjointe.
3) Imagerie
a) Radiologie conventionnelle
=> au niveau des extrémités :
épaississement du périoste,
aspect carré des phalanges accompagné d'une houppette à l'extrémité.
=> au niveau du crâne : signes indirects de tumeur :
hypertrophie des clinoïdes surtout postérieure,
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déformation du plancher de la selle,
ballonisation de la selle,
pf : pneumatisation des sinus frontaux et une hyperostose de la voûte.
b) Neuroradiologie
= étape essentielle du diagnostic mais aussi de la discussion thérapeutique.
Dans 30% des cas surtout chez le jeune, il s'agit d'une tumeur volumineuse
déformant la selle turcique avec expansion supra et latérosellaire vers
les sinus caverneux.
Cependant, l'adénome respecte longtemps les parois osseuses.
FORMES CLINIQUES
On distinguera les formes avec et sans signes neurologiques, les
premières faisant craindre une tumeur volumineuse de traitement difficile.
1 Enfant et adolescent
Avant la puberté et la soudure des cartilages de conjugaison,
l’hypersecrétion de GH entraîne un gigantisme, associé plus ou moins aux
autres signes de l’acromégalie (acromégalo-gigantisme).
Le diagnostic doit être évoqué lorsqu’une enfant accélère sa croissance
staturale et se situe à plus de 2 DS par rapport à sa stature prévisionnelle.
Le bilan à réaliser est le même que chez l’adulte.
2 Formes associées
Adénomes mixtes secrétant PRL stt, rarement TSH voire ACTH
Tumeur hypophysaire à GH s’intégrant dans le cadre d’une NEM de
type I, avec hyperparathyroïdie et tumeurs pancréatiques endocrines.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Aspect acromégaloïde, généralement familial. Certaines personnes ont
l'aspect d'un acromégale, mais ont une sécrétion de GH normale: c'est
l'acromégaloidisme, souvent associé à une résistance marquée à
l'insuline.
Ostéopathie hypertrophiante pneumique des maladies respiratoire
(cancer du poumon), pachydermopériostose (modifications de la tête
et des extrêmités ressemblant à l’acromégalie, d’étiologie inconnue).
Dans ces affections, l’épreuve de freinage de la GH et l’IGF I sont normaux.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
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1) ADÉNOME SOMATOTROPE +++
- Il représente la cause de l'acromégalie dans plus de 90% des cas. Cet
adénome peut présenter une double sécrétion hormonale, associant alors une
sécrétion de prolactine ou de TSH concomitante. La sécrétion hormonale est
proportionnelle au volume de la tumeur.
- Beaucoup plus rarement, il s'agit d'une hyperplasie, résultat d'une
stimulation ectopique par GHRH provenant d'une tumeur pancréatique ou
pulmonaire classée comme carcinoïde. C'est alors le dosage de GHRH,
effectué en cas de selle turcique vide, qui apporte le diagnostic.
2) Tumeur hypothalamique
Cette éventualité rejoint la précédente: un hamartome ou un choristome
hypothalamique sécrète de la GHRH et est associé à un adénome
somatotrope.
Des tumeurs hypothalamiques (hamartomes, gliomes...) peuvent produire
un excès de GHRH, d'où hyperplasie des cellules à GH et acromégalie.
3) Tumeur extra-hypophysaire
Il s'agit d'une exception. Il est très rare que la surproduction de GHRH
soit ectopique: tumeurs carcinoides, phéochromocytomes, carcinomes des
îlots pancréatiques de Langerhans.
Une tumeur le plus souvent pancréatique est alors responsable de la
sécrétion hormonale. Le tableau est celui d'une acromégalie
paranéoplasique.
EVOLUTION et PRONOSTIC
L'évolution lente peut être émaillée de complications :
neurologiques d'abord par compression du chiasma optique,
cardiorespiratoires ensuite.
Ces dernières font le pronostic de l'affection car elles accroissent la mortalité
de l'affection.
TRAITEMENT
1) Buts
objectif = faire régresser les symptômes de l'affection + normaliser sécrétion
de GH + réduire la taille de l'adénome.
2) Moyens
Chirurgie
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Adénomectomie par voie transphénoïdale.= le traitement de
référence de la maladie et. le traitement de première intention
La guérison peut être espérée quand il s’agit d’un microadénome, est
peu probable en cas de macroadénome envahissant la dure mère ou le
sinus caverneux.
Le résultat doit être évalué par dosage de GH sous HGPO et d’IGF I
en post opératoire, puis périodiquement si normalisation. En l’absence
de normalisation ou en cas de récidive, il faut proposer un autre
traitement, radiothérapie et/ou traitement médical. Les réinterventions
sont peu pratiquées sauf en cas de récidive sous forme d’un adénome
circonscrit.
Pour les tumeurs suprasellaires volumineuses et chez lesquelles on prévoit
une exérèse difficile, la voie crânienne représente une alternative.
Radiothérapie
Radiothérapie hypophysaire externe
- donne de bons résultats, mais délai d’action très long, plusieurs années.
- comporte un risque d’insuffisance hypophysaire ou hypothalamique.
- comporte un risque d’atteinte des voies optiques, de radionécrose cérébrale
Traitement médical
- agonistes dopaminergiques, en particulier la bromocriptine (Parlodel),
et la somatostatine peuvent constituer des thérapeutiques d'appoint
Les agonistes dopaminergiques (parlodel, cabergoline etc…) sont
parfois utilisés chez les patients répondeurs
Ils sont supplantés par les analogues de la somatostatine (Octréotide
ou Sandostatine®, Lanréotide ou Somatuline®) dont il existe des
formes d’action prolongée (15j à 1 mois). La somatostatine =>
normalisation des taux de GH dans environ 50 % des cas, des taux
d’IGF I moins souvent. Son action sur la taille de la tumeur n’est pas
évidente. Leur coût est élevé et ils ne sont disponibles qu’injectables
Des antagonistes du récepteur de la GH sont disponibles
(pegvisomant), également très chers et nécessitant des injections
quotidiennes
Le trt médical doit impérativement comprendre le traitement symptomatique
des complications (HTA, diabète, douleurs articulaires etc…)
3) Indications
La chirurgie est le premier envisage, impératif en cas de troubles visuels.
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La radiothérapie a une large place dans les suites chirurgicales, que ce soit
pour réduire une tumeur qui n'a pas été complètement extirpée ou en cas
d'échec sur la sécrétion tumorale.
+ Le trt médical trouve des indications chez le sujet jeune dont on doit
respecter la fonction hypophysaire et chez le sujet âgé chez qui on redoute
des complications vasculaires cérébrales.
Le traitement des acromégalies par sécrétion tumorale de GHRH fait appel à
l'exérèse de la tumeur responsable. En cas d'échec, la somatostatine, déjà
utilisée dans les tumeurs digestives endocrines carcinoïdes, représente une
alternative.
Deux médications sont utilisées à l'heure actuelle pour traiter
l'acromégalie. Celles-ci réduisent tant la sécrétion d'GH que la taille
de la tumeur.
- La BROMOCRIPTINE principalement sous forme d’octréotide,
forme synthétique de somatostatine.
Le PEGVISOMANT, antagoniste de l'hormone de croissance, est
également utilisé.
4) Résultats
- Les résultats souvent imparfaits du trt dus au diagnostic trop tardif de
l’acromégalie et de la présence d’une tumeur invasive.
- L'efficacité du traitement chirurgical dépend de la taille de l'adénome, de
son caractère invasif et de la sécrétion hormonale observée.
- La radiothérapie donne de bons résultats et ce d'autant plus que la sécrétion
hormonale était basse au départ: 70% à 5 ans et 80% à 10 ans.
- Les complications cardiovasculaires, respiratoires et le diabète sucré sont
susceptibles de régresser, ce qui n'empêche pas la mise en route d'un
traitement spécifique adapté aux résultats du traitement spécifique.
- Le traitement médical a une efficacité partielle et parfois transitoire: il ne
peut être utilisé qu'en cas d'échec des autres thérapeutiques. Notons
cependant qu'en cas de sécrétion concomitante de prolactine, la
bromocriptine semble plus souvent efficace.
Surveillance
Le trt chirurgical comporte une complication spécifique de plus en plus rare:
l'apparition d'un syndrome polyuropolydipsique par altération de la
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posthypophyse (diabète insipide central par déficit en ADH) qui devra être
détecté et traité pour son propre compte. Celui-ci pourra être définitif.
Dans le suivi de l'efficacité du traitement, le dosage de la somatomédine C
est plus indiqué que celui de la GH, dont on connaît les fluctuations.
On recherchera les effets délétères de la radiothérapie sur la sécrétion
hypophysaire qui survient dans 50% des cas à 5 ans.
CONCLUSION
L’acromégalie est une maladie rare, habituellement en rapport avec une
hypersécrétion d’hormone de croissance growth hormone (GH) par un
adénome hypophysaire ; très rarement, l’acromégalie est due à une
sécrétion ectopique de GHRH, responsable d’une hyperplasie hypophysaire.
Du fait de son début insidieux, l’acromégalie est souvent diagnostiquée
avec retard (4 à > 10 ans après le début de la maladie), à un âge moyen de
40 ans, devant un syndrome dysmorphique, acquis, lentement progressif,
touchant surtout le visage et les extrêmités.
L’acromégalie a aussi des conséquences rhumatologiques, cardio
vasculaires, respiratoires et métaboliques qui déterminent son pronostic.
Le diagnostic repose sur la constatation d’une concentration sérique
élevée de GH, non freinée par une charge en glucose (hyperglycémie
provoquée orale -HGPO-) et d’insulin-like growth factor I (IGF-I) ; selon
les recommandations d’un Consensus en 2000, si la valeur basale de GH est
supérieure à 0,4μg/L (1,2mIU/L) et/ou si l’IGF-I est élevé, il faut faire une
HGPO. Si la valeur minimale de GH obtenue au cours de l’HGPO (nadir)
reste au-dessus de 1 μg/L (3mIU/L), l’acromégalie est confirmée. Avec
l’utilisation généralisée de dosages très sensibles de GH actuellement, il a
récemment été proposé que ce seuil soit abaissé à 0,3μg/L (0,9mIU/L).
Les buts du traitement sont de lever (ou de prévenir) une éventuelle
compression tumorale par exérèse de la lésion responsable et de ramener
les concentrations de GH et d’IGF-I à la normale (ou au moins à des niveaux
considérés comme satisfaisants c’est-à-dire < 2μg/L ou < 6mIU/L).
La stratégie thérapeutique repose sur plusieurs étapes ; la chirurgie
transsphénoïdale est souvent le traitement de première intention ; en cas
d’échec de la chirurgie à corriger l’hypersécrétion de GH/IGF-I, un
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traitement médical utilisant les analogues de somatostatine et/ou la
radiothérapie peuvent être proposés, la préférence allant actuellement pour
les premiers ; l’antagoniste de GH (pegvisomant) est indiqué chez les
patients résistants ou intolérants aux analogues de somatostatine.
Le pronostic de l’acromégalie s’est amélioré ces dernières années ; un
contrôle adéquat de la maladie est obtenu dans la plupart des cas, permettant
une espérance de vie
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