Fréquence et conditions du recours à

l’avortement
Agnès Guillaume

Introduction

L'avortement est, et a été depuis toujours, une méthode utilisée par les femmes pour
réguler leur fécondité en l'absence d'accès à la contraception. La question de la
légalisation de sa pratique a fait l’objet de débats et controverses dans les pays pour
des considérations éthiques, morales et religieuses axées sur les notions de droit de vie
du fœtus, de l’embryon et de la personne humaine.

Ce sujet fut largement débattu lors des conférences du Caire en 1994 et à celle de
Beijing sur les femmes en 1995 et le seul consensus qui a pu s’établir est que
l’avortement « ne doit pas être pratiqué comme un moyen de régulation des
naissances ». S'il a également été admis à ces conférences que les femmes devaient
pouvoir accéder à une bonne santé en matière de sexualité et de reproduction,
l’adoption de ces recommandations par la majorité des pays ne s'est pas toujours
traduite par une amélioration des conditions d’accès à l’avortement qui reste encore
illégal dans bon nombre de pays.

Malgré cette illégalité, l'avortement est pratiqué et il semblerait que cette pratique soit
de plus en plus fréquente. Les chercheurs s'interrogent d'ailleurs dans leurs analyses
relatives aux transitions de la fécondité, sur l'impact de l’avortement. Son rôle comme
l’un des déterminants important de la fécondité a été mis en évidence dans certains
pays et est suspecté dans d'autres sans qu'il soit possible d'en mesurer l'impact réel
(Guengant et May, 2001) : la complémentarité entre l'avortement et la contraception
dans le contrôle de la fécondité pendant la période de transition et en situation post-
transitionnelle a été soulignée (Guengant, 2002).

Dans ce chapitre, nous analyserons la pratique de l’avortement en Afrique, un sujet

peu documenté dans un contexte où son accès est souvent limité. Nous examinerons
tout d’abord l’état de la législation relative à l'avortement, sa prévalence, les méthodes
utilisées et les conséquences en terme de morbidité et mortalité maternelles. Un accent
sera mis sur le profil socio-démographique des femmes qui avortent et les raisons de
ces avortements. Nous étudierons ensuite les relations entre avortement et
contraception dans la régulation de la fécondité.
74 SANTE DE LA REPRODUCTION AU TEMPS DU SIDA

Cette étude repose sur une revue de la littérature qui ne prétend pas être exhaustive.
Nous considérerons exclusivement les avortements provoqués, c’est-à-dire survenus à
la suite d’une action délibérée de la femme ou d’une autre personne pour mettre fin à
cette grossesse : ces avortements sont considérés « à risque » selon l’OMS lorsqu'ils
sont pratiqués par des personnels dont les compétences sont insuffisantes, ou encore
dans des conditions dangereuses.

Les politiques relatives à l’avortement

La question de l’avortement ne peut être étudiée sans prendre en compte le statut

juridique de cet acte pour deux raisons. D’une part, sa légalité va définir les conditions
d’hygiène et de sécurité dans lequel il sera pratiqué : « les risques de l’avortement
dépendent beaucoup plus de son statut juridique que du niveau de développement »
des pays (Blayo, 1998). D’autre part, les données sur ce sujet seront plus accessibles si
l’avortement est légal.

Une grande hétérogénéité existe dans les législations entre les pays et les lois sont
parfois des réminiscences du passé colonial : en Afrique francophone par exemple,
elles sont souvent encore basées sur la loi française de 1920 qui interdit l’avortement
et la contraception, et dans les pays anglophones, elles restent calquées sur la loi
anglaise de 1861 relative aux « délits sur les personnes ».

En Afrique, 25 des 53 pays n’autorisent l’avortement que si la vie de la mère est en

danger et le Soudan ajoute à cette condition la possibilité d’avorter en cas de viol ou
d’inceste. Dans 23 pays, l’avortement n’est possible que si la vie, la santé physique ou
mentale sont menacées, le Cameroun en plus de ces conditions stipule que
l’avortement est également possible en cas de viol ou d’inceste, 6 autres pays ajoutent
également à ces possibilités le recours à l’avortement en cas de malformation du fœtus,
et le Mozambique en cas d’échec de contraception. La Zambie autorise l’avortement
pour des raisons économiques et sociales. Ce n’est qu’au Cap Vert, en Tunisie et en
Afrique du Sud que l’avortement peut être pratiqué à la demande de la femme.

Mais, même quand l’avortement est libéralisé, il existe malgré tout des restrictions et
les femmes n’ont pas toujours une autonomie de décision dans leur choix de recourir à
l’avortement (Gautier, 2002). Ces restrictions peuvent concerner la durée de grossesse
ou un environnement médical spécifique qui précise les praticiens ou structures
habilités à faire ces actes. Ces conditions rendent difficile la pratique de l’avortement
surtout en zone rurale où la couverture sanitaire est insuffisante (Guttmacher, Kapadia
et al., 1998 ; Gastineau, 2002). La loi peut imposer que des praticiens donnent leur
accord à l’avortement : par exemple, en Zambie, si une femme veut avorter pour des
raisons de santé mentale, un psychiatre doit donner son avis (Koster-Oyekan, 1998) ;
en Côte d’Ivoire, en cas d’avortement pour protéger la vie de la mère, il est nécessaire
A. GUILLAUME – FREQUENCE ET CONDITIONS DU RECOURS A L’AVORTEMENT 75

d’avoir l’accord de deux médecins assermentés par la justice. Ces restrictions

expliquent la persistance d’avortements clandestins même dans les pays où son accès
est libéralisé.

Fréquence de l’avortement dans ce contexte

d’illégalité

Les données disponibles sur l'avortement sont étroitement liées au statut légal de cet
acte dans le pays considéré. Certains auteurs ont souligné les difficultés à mener des
enquêtes sur ce sujet souvent tabou et sanctionné tant d’un point de vue social que
légal.

Les données sur l’avortement dans ce contexte d’illégalité présentent des limites :
d’une part un manque de complétude dû à la sous-déclaration des femmes, d’autre part
des problèmes de représentativité car les enquêtes ne concernent souvent que des
populations spécifiques. Les résultats présentés ici ne sont donc qu’une hypothèse
basse du niveau de ce phénomène mais leur intérêt est de mieux comprendre le
processus du recours à l’avortement. Ces données proviennent d'enquêtes ponctuelles
auprès de populations spécifiques (consultantes de centres de santé, de planification
familiale, femmes enceintes, adolescentes, femmes scolarisées...) ou de quelques
statistiques sanitaires : certains services hospitaliers enregistrent des statistiques sur les
complications d’avortements pris en charge. Rares sont les pays où des études au
niveau national ont abordés cette question de façon détaillée : une enquête DHS au
Gabon en 1999 et une enquête au Togo en 2001.

Les données sur ce sujet sont rares en Afrique, d’une portée limitée, et très hétérogènes
ce qui limite la possibilité d'analyses comparatives et la mise en évidence des
évolutions.

S.K. Henshaw et al. (1999 a), dans leur synthèse sur l’avortement dans le monde,
estiment qu’en Afrique 5 millions d’avortements se sont produits en 1995 dont 99 %
illégaux, soit un taux de 33 avortements pour 1000 femmes. Les enquêtes (hors
enquêtes sur les complications d’avortement) montrent un assez fort recours à
l’avortement (tableau 1). Les études menées en population générale montrent que la
prévalence de l’avortement varie entre 7 et 16 % (Guillaume, Desgrées du Loû et al.,
1999 ; Barrère, 2001 ; URD, 2001), et dans des études auprès de consultantes à
Abidjan et Bamako cette prévalence varie entre 5 et 33 % (Desgrées du Loû, Msellati
et al., 1999 ; Konate, Sissoko et al., 1999 ; Guillaume et Desgrées du Loû, 2002).
76 SANTE DE LA REPRODUCTION AU TEMPS DU SIDA
A. GUILLAUME – FREQUENCE ET CONDITIONS DU RECOURS A L’AVORTEMENT 77

Tableau 1 : Indicateurs de l'avortement provoqué dans différents pays africains :

- proportion de femmes ayant pratiqué au moins un avortement (P) - indice
synthétique d'avortement (ISA) - nombre moyen d'avortements (NMA) - taux
d'avortement (TA) - ratio d'avortement (RA) dans différents pays

Population Effectif Âge des Année de P ISA NMA TAa RAb

concernée de femmes l'enquête (%) (‰) (%)
femmes
Abidjan (Côte Consultantes 2400 15-49 1998 33 1.4C 0.60
1-2
d’Ivoire) centre de
santé
Consultantes 997 15-49 1997 31d
centre de
santé
Côte d’Ivoire3 Population 7 à 16
générale
Togo4 Population 2408 15-49 2000 13 0,13
générale
Lomé (Togo)5 Population 1823 23 1,31
scolaire
Bamako Consultantes 2082 15-54 1996 5 à 20
(Mali )6 centre de
santé
Gabon7 Population 6183 15-49 2001 15
générale
Tunisie8 Population 1996 0,26 8,6 7.8
générale
Afrique du Population 1997 0,08 2,7 2,4
sud8 générale
Zambie8 Population 1983 0.01 0,4 0,4
générale
1
Guillaume, 2002 – 2Desgrées Du Loû et al., 1999 – 3Guillaume et al., 1999 – 4URD, 2001 – 5Amegee,
2002 – 6(Konate, Sissoko et al. 1999) – 7Barrère, 2001 – 8Henshaw et al., 1999.
a
Nombre d’avortement pour 1000 femmes – b nombre d’avortement pour 1000 grossesses – c Indice
synthétique d'avortement pour les femmes de 15 à 44 ans pour les cinq années précédant l'enquête –
d
femmes ayant eu au moins une grossesse.

En Tunisie et en Afrique du Sud, deux des rares pays africains où l’avortement se

pratique à la demande, les taux et ratios d’avortement sont d’un niveau très différent,
près de 4 fois plus élevés en Tunisie, mais ces taux tunisiens restent bas, du niveau de
certains pays européens. La légalisation de l’avortement en Afrique du Sud est récente
et l’accès aux services habilités à pratiquer ces actes reste limité, ce qui explique la
persistance d'avortements clandestins, donc non déclarés (Guttmacher, Kapadia et al.,
1998 ; Henshaw, Singh et al., 1999).
78 SANTE DE LA REPRODUCTION AU TEMPS DU SIDA

L'avortement : une pratique en pleine évolution ?

Mesurer les tendances de l’avortement n’est pas chose facile dans un contexte où les
données pour les pays africains sont rares et d’une portée limitée.

La Tunisie est le seul pays où l’on dispose d’une série de taux d’avortements : ils ont
diminué durant les 20 dernières années de 13,7 ‰ en 1975 à 8,6 ‰ (Henshaw, Singh
et al., 1999). Ce pays a largement entamé sa transition de la fécondité puisque l'indice
synthétique de fécondité en 1995 est de 2,6 enfants par femme et la prévalence
contraceptive élevée, de l'ordre de 60 % en 1994 (Gastineau, 2002).

En Afrique plusieurs auteurs ont souligné l’évolution du recours à l’avortement, sans

toujours pouvoir mesurer l’étendue de ce phénomène (Rogo, 1991 ; Desgrées du Loû,
Msellati et al., 1999 ; Guillaume, 2003). Dans plusieurs villes africaines, le rôle de
l’avortement dans la baisse de la fécondité est suspecté car, ni l’évolution des pratiques
du post-partum, ni le recul de l’âge au mariage, ni l’augmentation de la prévalence
contraceptive ne suffisent à expliquer ces changements. A Lomé par exemple, l’indice
synthétique de fécondité a connu une réduction de 29 % passant de 4.1 en 1988 à 2.9
enfants par femme en 1998 (Agunké, Messan et al., 1999 ; Anipah, Gora et al., 1999),
alors que la prévalence contraceptive a diminué, l’âge médian à la première union et
les pratiques du post-partum ont peu évolué : une étude menée en 2001 dans cette ville
souligne que 28 % des femmes ont eu au moins un avortement (URD, 2001).

En Côte d’Ivoire, des études menées aussi bien à Abidjan que dans une zone rurale du
Nord soulignent que le recours à l’avortement est plus important et plus précoce à
chaque génération et intervient dès les premières grossesses chez les jeunes femmes.
Ainsi dans l’enquête menée auprès de femmes dans les centres de santé à Abidjan, 70
avortements se sont produits pour 100 naissances chez les femmes de moins de 20 ans
dans les cinq années précédant l’enquête (Desgrées du Loû, Msellati et al., 1999 ;
Guillaume, Desgrées du Loû et al., 1999 ; Guillaume et Desgrées du Loû, 2002). Au
Gabon, M. Barrère (2001) fait le même constat que le « recours à l’avortement est de
plus en plus fréquent des générations anciennes aux nouvelles : ainsi 3 % des femmes
actuellement âgées de plus de 40 ans déclaraient avoir avorté alors que 6 % de celles
âgées actuellement de 20-24 ans déclarent au moins un avortement (Barrère, 2001).

On assiste donc à une amplification récente du recours à l’avortement chez les jeunes
femmes en début de vie féconde, insuffisamment mesurée du fait de la rareté des
données.
A. GUILLAUME – FREQUENCE ET CONDITIONS DU RECOURS A L’AVORTEMENT 79

Les méthodes d’avortement

Depuis des générations les femmes ont eu recours à l’avortement pour réguler leur
fécondité en utilisant toute une gamme de méthodes abortives (McLaren, 1990). En
Afrique, on pourrait s'attendre à ce que l’avortement soit pratiqué essentiellement par
des méthodes basées sur la pharmacopée traditionnelle ou sur un savoir populaire
compte tenu de son illégalité. Des méthodes à base de plantes sont effectivement
utilisées sous forme de breuvage, de lavements ou parfois d’ovules végétaux (Dehne,
1999 ; The Alan Guttmacher Institute, 1999). A ces méthodes s’ajoutent des produits
qui, s’ils ne sont pas réellement abortifs, laissent des séquelles importantes : des
produits chimiques (détergent, bleu à linge, eau de Javel…), des produits acides ou
alcoolisés (vin, vinaigre, alcool blanc, citron...).

Certains produits pharmaceutiques sont aussi réputés avoir des propriétés abortives, il
s’agit essentiellement de médicaments déconseillés en cas de grossesse et utilisés en
surdosage : les anti-paludéens (nivaquine, quinine…), des hormones (comme le crinex,
le synergon), l’aspirine ou le paracétamol, les antibiotiques, le cytotec… plusieurs
produits sont parfois mélangés. L’insertion d’objet dans le vagin est une méthode
également répandue : tiges de plantes, objets contondants, verre pilé, etc.… qui ont
souvent comme conséquences des perforations de l’utérus et des hémorragies.

Cette gamme de procédés abortifs ou prétendus comme tels est étendue même si leur
efficacité n’est pas prouvée et ne repose sur aucune base scientifique. Leur utilisation
n’aboutit pas toujours à un avortement et a parfois, pour conséquences, des séquelles
pour l’enfant à naître (malformation, mortinatalité) ou pour la femme (voir infra).

Mais il existe également une « offre médicale », le plus souvent dans le secteur privé
de la santé, où les avortements sont pratiqués par du personnel médical généralement
peu formé : ils sont fait par curetage ou parfois par aspiration, avec ou sans anesthésie.
Dans les villes africaines, la méthode d’avortement la plus répandue est la méthode
médicalisée, essentiellement le curetage : utilisée par 62 % des femmes abidjanaises,
71 % en milieu urbain au Togo, 44,5 % à Libreville et Port Gentil et 66 % à Bamako
(Konate, Sissoko et al., 1999 ; Barrère, 2001 ; URD, 2001 ; Guillaume et Desgrées du
Loû, 2002). Bien que pratiqués par des « méthodes médicalisées », ces avortements ne
sont pas exempts de risque : au Gabon 11 % de ces avortement sont faits par des
personnes hors du champ médical et près de 10 % dans un milieu non médicalisé
(Barrère, 2001).

Ces curetages interviennent également suite à des tentatives d’avortement par des
méthodes traditionnelles ou locales, comme au Togo où 13 % des femmes ont tenté
d’avorter avec d’autres méthodes avant d’en venir à l’intervention médicale (URD,
2001).

Ce recours aux méthodes médicalisées est moins fréquent en zone rurale car le
personnel médical ainsi que l’environnement sanitaire ne sont pas adéquats pour
80 SANTE DE LA REPRODUCTION AU TEMPS DU SIDA

pratiquer ces avortements : elles sont utilisées par seulement 23,5 % des femmes au
Gabon, 49 % au Togo et entre 40 et 77 % en Côte d’Ivoire (Guillaume, Desgrées du
Loû et al., 1999 ; Anoh, 2000 ; Barrère, 2001 ; URD, 2001).

Les autres méthodes les plus fréquemment usitées sont les produits pharmaceutiques
utilisés à mauvais escient (10 à 28 % des méthodes), les méthodes traditionnelles
essentiellement les lavements, et les sondes (9 à 18%) à Abidjan, Bamako, au Togo et
Gabon (Konate, Sissoko et al., 1999 ; Barrère, 2001 ; URD, 2001 ; Guillaume et
Desgrées du Loû, 2002).

L'avortement : une cause importante de morbidité

et mortalité maternelles

De nombreuses études ont été menées auprès de femmes admises pour des
complications d'avortement dans des hôpitaux ou centres de santé. Elles fournissent
des informations fines sur les caractéristiques des femmes qui avortent, les méthodes
utilisées, le type de complications et les éventuels décès liés à ces complications.
Parfois sous ce terme d’avortements sont comptabilisés les avortements spontanés et
provoqués et des ajustements sont nécessaires pour estimer la part effective de chacun
(Singh et Deirdre, 1991 ; Singh et Wulf, 1994 ; Singh et Sedgh, 1997). Ces données
sur les complications d’avortements ne reflètent qu’une partie du sommet de l’iceberg
puisque toutes les femmes qui ont eu des complications ne se rendent pas dans des
centres de santé.

Des risques de complications variables en fonction de la

méthode utilisée
Les études sur les complications d’avortements sont menées dans des zones où il
existe des structures sanitaires capables de les prendre en charge, essentiellement les
hôpitaux des grandes villes. Les complications des avortements sont très dépendantes
du type de méthodes employées : les plus « à risque » sont celles basées sur la
pharmacopée traditionnelle, l'insertion d’objet, les médicaments en surdosage et les
produits chimiques. Les complications les plus fréquentes de ces avortements sont des
lésions des organes génitaux, des douleurs pelviennes chroniques, des infections, des
hémorragies, des hystérectomies, des problèmes d’incontinence et parfois le décès de
la femme (Anderson, 1998 ; Strickler, Heimburger et al., 2001).

Le poids des avortements provoqués parmi les admissions pour des complications
d’avortements dans les hôpitaux est important : 57 % des cas dans les hôpitaux à
A. GUILLAUME – FREQUENCE ET CONDITIONS DU RECOURS A L’AVORTEMENT 81

Addis Abeba, 31 % à Dar es Salaam (Tadesse, Yoseph et al., 2001), 68 % des cas au
Bénin, 38 % au Cameroun et 27 % au Sénégal (Goyaux, Alihonou et al., 2001). En
Égypte, une étude portant sur 22 656 admissions en service de gynéco-obstétrique
montre que 19 % des consultantes et 1/3 des admissions le sont pour des complications
d’avortements provoqués ou spontanés : 35 % sont des avortements spontanés, 58 %
des avortements peut-être provoqués, 2 % des avortements probablement provoqués et
5 % des avortements certainement provoqués (Huntington, 1997).

Ces complications d’avortements sont liées aux méthodes utilisées et à

l’environnement sanitaire : personnel non médical ou mauvaises conditions d’hygiène
(Anate, Awoyemi et al., 1995). A Addis Abeba, un tiers des avortements avait été
provoqué par des antibiotiques (l’ampicilline) en surdosage, 46 % par insertion
d’objets en plastique et 22 % par celle de tige métallique et cet avortement a été auto-
pratiqué par la femme dans 28 % des cas, fait par du personnel non médical dans un
quart des cas (Tadesse et al., 2001). Au Bénin, au Cameroun et au Sénégal les
complications sont dues à des avortements auto-pratiqués dans 40 % des cas : 51 %
sont faits avec l’assistance de personnels de santé et 49 % avec celle de tradipraticiens1
(Goyaux, Alihonou et al., 2001). En Côte d’Ivoire, les femmes présentaient des
complications graves, des signes de péritonites dus à l’utilisation d’une méthode intra-
utérine, et des troubles neurologiques liés à l’ingestion d’infusion à base de plantes
(Goyaux, Yace-Soumah et al., 1999).

Les femmes hospitalisées pour des complications d’avortement sont souvent des
femmes jeunes et en début de vie féconde. A Nairobi, 91 % de ces femmes ont moins
de 25 ans, 84 % sont célibataires et 77 % nullipares, différant par l’avortement leur
entrée en vie féconde ; elles ont en un niveau d’instruction élevé et l’avortement n’a
pas un caractère exceptionnel puisque 26 % d’entre elles avaient déjà un antécédent
d’avortement (Ankomah, Aloo-Obunga et al., 1997). A Addis Abeba comme à Illorin,
au Nigéria, la majorité des femmes hospitalisées pour ce problème de santé a moins de
20 ou 25 ans (Justesen, Kapiga et al., 1992) ; à Abidjan 35 % ont moins de 20 ans et
53 % entre 20 et 30 ans ; au Kenya 18 % ont moins de 20 ans et 61 % entre 20 et 30
ans (Solo, Billings et al., 1999).

La morbidité consécutive aux avortements est importante et ce risque est

particulièrement élevé chez les femmes jeunes qui recourent essentiellement à des
méthodes traditionnelles ou à des médicaments utilisés en surdosage.

1
Des thérapeutes traditionnels qui soignent par des plantes, des gris-gris, parfois par la
prière…
 82 SANTE DE LA REPRODUCTION AU TEMPS DU SIDA

Des complications parfois mortelles…

L’OMS estime que 20 millions d’avortements à risque se produisent chaque année
(soit un avortement à risque pour 10 grossesses), dont 95 % dans les pays en
développement et qu’environ 80 000 femmes décèdent chaque année de complications
de ces avortements (World Health Organisation, Maternal and new born Health et al.,
1998). En Afrique, on estime à 5 millions le nombre d’avortements à risque avec une
mortalité due à ces avortements variant de 24 pour 100 000 naissances vivantes en
Afrique du Nord, à 121 pour l’Afrique de l’Ouest et 153 pour l’Afrique de l’Est
(tableau 2).

L’avortement est dans bon nombre de pays en développement une cause importante de
mortalité maternelle : sa mesure est certainement sous estimée. Au Zimbabwe, une
étude menée en zone rurale (dans la province de Masvingo) et dans la ville d’Harare
sur les décès maternels conclut que les infections post-abortum sont la deuxième cause
de décès et représentent 15 % de ces décès à Masvingo et 23 % à Harare (Fawcus,
Mbizvo et al., 1996). En Afrique du Sud, une étude multicentrique menée avant la
libéralisation de l’avortement dans 56 hôpitaux publics de 9 provinces, a montré la
forte incidence de la morbidité et de la mortalité associée aux avortements incomplets
(Rees, Katzenellenbogen et al., 1997), et en Ouganda, à l’hôpital de Mulago, 35 % des
décès maternels sont dus à l’avortement (Mbonye, 2000).

Tableau 2 : Estimation de l’incidence et de la mortalité des avortements à

risque, régions des Nations unies (1995-2000)

Nombre Taux Ratio Nombre Taux de % de décès

estimé d’avortements d’avortements estimé de mortalité maternels
d'avortements à risque (1) à risque (2) décès dus à (3) dus à des
à risque des avortements
(en milliers) avortements à risque
à risque
AFRIQUE 5 000 27 16 34 000 110 13
Afrique de l’est 1 900 36 19 16 000 153 14
Afrique Centrale 600 28 14 4 000 98 10
Afrique du Nord 600 15 13 1 200 24 7
Afrique du Sud 200 16 13 800 49 19
Afrique de l’Ouest 1 600 31 16 12 000 121 12
ASIE* 9 900 11 13 38 500 48 12
AMERIQUE LATINE 4 000 30 36 5 000 41 21
ET CARAIBE
(1) Nombre d’avortements à risque pour 1000 femmes de 15 à 49 ans - (2) Nombre d’avortements à
risque pour 100 naissances vivantes- (3) Nombre de décès dus à des avortements à risque pour 100 000
naissances vivantes - *toute l’Asie sauf le Japon
Source : World Health Organisation et al., 1998.
A. GUILLAUME – FREQUENCE ET CONDITIONS DU RECOURS A L’AVORTEMENT 83

En Égypte, la mortalité maternelle attribuée aux avortements se situe entre 2,1 et 9,8 %
de tous les décès maternels (Lane, Jok et al., 1998) ; à Illorin, au Nigeria, ces
avortements sont lourds de conséquences puisque 90,3 décès se sont produits pour
1000 avortements alors que dans les pays en développement on estime cette proportion
à un décès pour 1000 à 2000 avortements (Anate, Awoyemi et al.,1995). À Abidjan,
3,6 % des femmes sont décédées à l’hôpital des suites des complications de ces
avortements : la majorité de ces décès sont consécutifs à l’ingestion d’infusions à base
de plantes pour avorter (Goyaux, Yace-Soumah et al., 1999) et au Bénin, Sénégal, et
Cameroun, le taux de létalité des avortements provoqués est de 2,3 %, variant entre
1,8 % au Bénin, 2,8 % au Sénégal et 4,1 % (Goyaux, Alihonou et al., 2001).

Le profil des femmes qui ont recours à

l'avortement

L’avortement est pratiqué aussi bien par des femmes mariées pour espacer les
naissances ou limiter la taille de leur famille que par des adolescentes qui veulent
« éviter » une grossesse non prévue (Mundigo and Shah, 1999). Les adolescentes
n’ont pas toujours une autonomie suffisante pour gérer leur sexualité et demander ou
imposer à leur partenaire le recours à une méthode préventive aussi bien pour les
infections sexuellement transmissibles que les grossesses. Une étude à Dar-es-Salaam
auprès de ces jeunes femmes a souligné leurs difficultés à convaincre leur partenaire
d’utiliser des préservatifs, surtout dans le cas de relations sexuelles avec des hommes
plus âgés : l’avortement est utilisé comme une méthode de contraception face aux
barrières culturelles et logistiques d’accès à la contraception (Silberschmidt and Rasch,
2001). En Tunisie, l’âge moyen à l’avortement se situerait autour de 30 ans, cette
pratique semble fréquente chez les jeunes femmes célibataires, « les relations sexuelles
prénuptiales étant socialement prohibées et condamnées » (Gastineau, 2002).

Au Gabon, 15 % des femmes ont avorté au moins une fois ; cette proportion est faible
(4 %) chez les femmes de moins de 20 ans et varie entre 15 et 23 % pour celles plus
âgées. La prévalence de l'avortement est deux fois plus élevée en zone urbaine (17 %)
que rurale (9 %) et progresse avec le niveau d’instruction des femmes, presque trois
fois plus de femmes de niveau secondaire (19 %) ont eu au moins un avortement
comparées à celles sans instruction (7 %) (Barrère, 2001).

Au Togo, l'avortement est plus fréquent chez les femmes âgées de 25 à 39 ans, d’un
niveau d’instruction primaire, mariées et qui résident en milieu urbain (URD, 2001). A
Bamako et à Abidjan, des enquêtes menées dans les centres de santé montrent que
l’avortement concerne surtout les femmes de moins de 25 ans, célibataires et d’un
niveau d’instruction élevé (Guillaume, 1999 ; Konate, Sissoko et al., 1999). Dans
différentes régions de Côte d’Ivoire l’avortement est généralement plus important chez
84 SANTE DE LA REPRODUCTION AU TEMPS DU SIDA

les femmes de moins de 35 ans et les plus instruites ; par contre, le recours à
l’avortement est plus fréquent, selon les régions, soit chez les femmes en union soit
chez celles hors union (Guillaume, Desgrées du Loû et al., 1999). Différentes études
menées en Égypte mettent l’accent sur une prévalence plus élevée de l’avortement
chez les femmes en zone urbaine, issues des classes sociales élevées, comparativement
à celles des classes sociales inférieures (Lane, Jok et al., 1998).

Deux études menées au Cameroun soulignent la forte prévalence de l’avortement chez

les adolescentes : la première souligne que près de 50 % de ces femmes qui avaient eu
un avortement étaient des adolescentes, plus de la moitié de ces jeunes femmes étaient
célibataires et 21 % nullipares (Leke, 1998) ; la seconde révèle que parmi les femmes
qui ont eu au moins une grossesse, 9 % de celles âgées de 12 à 17 ans et 20 % de
celles de 18 à 22 ans ont déclaré un avortement, 19 % parmi celles encore scolarisées
(Meekers et Calves, 1997).
Ces études sur l’avortement confirment l’existence de situations très différentes dans
le recours à l’avortement et ses conséquences : les adolescentes sont plus exposées aux
risques associés à ces avortements qu’elles pratiquent avec des méthodes peu sûres et à
des durées de grossesses plus tardives. L’avortement est plus fréquent en zone urbaine
et chez les femmes les plus instruites dans bon nombre de pays. Il est possible que,
pour ces femmes éduquées et résidant en ville, le contrôle social soit moins fort et
qu’elles avouent plus facilement un avortement, une pratique souvent condamnée par
la société. De plus, en ville, « l’offre » en matière d’avortement est certainement plus
répandue qu’en zone rurale, qu’il s’agisse de l’offre médicale formelle ou informelle,
de la pharmacopée traditionnelle ou de toute une gamme de produits réputés abortifs.

Les raisons de l’avortement

Les raisons du recours à l’avortement sont assez peu documentées. Il est donc difficile
d’avoir une vision synthétique de cette question car ces raisons ne sont pas toutes
exprimées de la même manière dans les différentes enquêtes.

Les motivations des femmes dépendent de leur situation socio-économique et de

l’acceptation sociale de la sexualité chez les adolescentes et des grossesses hors
mariage, mais aussi du contexte politique et sanitaire, notamment de la législation sur
l’avortement et des conditions d’accès à la planification familiale.

Dans un article sur les raisons de l’avortement dans différents pays d’Asie, d’Afrique
sub-saharienne, d’Amérique latine et dans 4 pays développés, A. Bankole et al. (1998)
soulignent la diversité de ces raisons de l’avortement : un besoin de planification
familiale, des raisons économiques, la poursuite des études, des problèmes de couple
ou pour faire accepter cette grossesse, des risques pour la santé de la femme (et parfois
le fœtus). A.A. Olukoya et al. (2001), à propos de l’avortement chez les adolescentes
A. GUILLAUME – FREQUENCE ET CONDITIONS DU RECOURS A L’AVORTEMENT 85

dans les pays en développement, mentionnent neuf raisons expliquant ce recours : la

crainte de l’expulsion de l’école, des raisons économiques, une condamnation sociale
d’une grossesse prénuptiale, une relation non stable avec un partenaire, un échec de
contraception, un viol ou un inceste, avoir un enfant précédant trop jeune, ne pas aimer
le père de l’enfant ou avoir été forcée à avorter (Olukoya, Kaya et al., 2001).

L’avortement : un moyen d’espacement ou de limitation

des naissances ?
L’avortement est fréquemment justifié par un besoin d’espacer ou de limiter sa
descendance (tableau 3) et soulève le problème de l’accès à la planification familiale :
l’avortement est plus fréquemment utilisé pour gérer l’espacement des naissances que
pour les limiter. Près de la moitié des femmes en Zambie déclarent avoir eu recours à
l’avortement pour espacer les naissances et un peu plus d’un quart au Bénin pour les
limiter. Dans différentes régions de Côte d’Ivoire (Aboisso, Tanda et le Centre Nord)
entre 15 et 18 % des femmes déclarent avoir pratiqué un avortement pour limiter leur
descendance, alors qu’à Abidjan, elles ne sont que 9 % à l’avoir fait pour ce motif
(Guillaume, Desgrées du Loû et al., 1999). Dans l’enquête à Bamako, entre 16 et 20 %
des femmes déclarent avoir avorté car elles ne voulaient pas d’enfants (Konate,
Sissoko et al., 1999), et au Togo 18 % citent cette raison (URD, 2001).

L’environnement social ou familial

L’environnement social et familial des femmes et leur situation matrimoniale sont des
facteurs qui expliquent le recours à l’avortement. Les problèmes de couples, de
relations avec le partenaire qui ne désire pas cette grossesse restent une cause
importante d’avortement surtout au Nigeria (tableau 3).

Dans une étude en Éthiopie, E. Tadesse et al. (2001) montrent que, parmi 1290 cas
d’avortements provoqués (pour 100 cas avec des réponses non exclusives), dans 43 %
des cas le père ne veut pas un enfant maintenant et dans 9 % n’en veut plus d’autres ;
la peur des réactions de la société est mentionnée dans 42 % des cas, et les problèmes
domestiques dans 28 % des cas. Dans les enquêtes menées auprès de consultantes en
Côte d’Ivoire, les raisons de l’avortement ont été détaillées : dans 11 % des cas la
femme a avorté car elle n’était pas mariée ou se trouvait dans une union instable, 10 %
l’ont fait car le père refusait de reconnaître l’enfant, 12 % à la demande du partenaire,
et 5 % pour des problèmes de couples. La crainte d’un scandale (7 %) et celle de la
réaction des parents (19 %) expliquent également ce recours à l’avortement.
86 SANTE DE LA REPRODUCTION AU TEMPS DU SIDA

Tableau 3 : Principales raisons du recours à l’avortement dans différents pays+

Année Espacer Limiter les Problèmes de Trop jeune pour avoir

Pays enquête les naissances couples, de relation un enfant, parents ou
naissances avec le partenaire, autres personnes
refus de l’enfant par opposés à cette
le partenaire grossesse
Benin 1993 8,3 26,9 13,9 22,2
Côte d’Ivoire (2)
Abidjan 1998 3,2 8,7
Togo (3) 2001 23,6 18,0 6,1 7,1
Nigeria (1) 1992 19,1 2,1 Na 20,0
Nigeria (1) 1996 8,6 5,7 31,9 2,1
Gabon (4) 2001 12,2 6,1
Éthiopie* (5) 1990-91 83,6 17,4
Zambie (1) 1985-86 49,6 3,8 1,9 Na
+ toutes les raisons ne sont pas citées (% < à 100)
* Pourcentage de grossesses terminées pour cette raison
Sources : (1) Cité par Bankole et al., 1998, (2) (Guillaume, Desgrées du Loû et al., 1999), (3) (URD,
2001), (4) (Barrère, 2001), (5) (Tadesse, Yoseph et al., 2001)

Dans l’étude menée à Bamako les trois principales raisons mentionnées par les
femmes pour expliquer leur avortement sont : le célibat (entre 38 et 64 % des
réponses), une pression familiale (entre 31 et 45 %) et la rupture avec leur partenaire
(entre 1,7 et 15 % des réponses) (Konate, Sissoko et al., 1999), révélant ainsi les
contraintes sociales que subissent ces jeunes femmes.

Ces motifs soulèvent différents problèmes, notamment le rôle des hommes dans les
décisions de fécondité et plus généralement le droit et la liberté de choix accordés aux
femmes de poursuivre leur grossesse.

Rôle des contraintes économiques et scolaires dans la

décision d’avorter
L’avortement est parfois dû à des problèmes économiques : un manque de ressources
ou l’incompatibilité entre l’exercice de l’activité économique et l’élevage d’un enfant.

Dans l’étude menée par A. Bankole et al. (1998), plus de la moitié des femmes au
Kenya, entre 30 et 40 % en Zambie et au Nigeria, et 13 % au Bénin justifient leur
avortement par des raisons scolaires ou des difficultés pour poursuivre leur activité
économique.

En Côte d’Ivoire, les problèmes économiques expliquent le recours à l’avortement de

15 % des femmes à Abidjan, et entre 6 et 21 % dans les différentes régions expliquent
leur avortement par le « manque de moyen » pour assumer le coût d’un enfant
supplémentaire. Les femmes à Abidjan et Niakaramandougou justifient également leur
avortement par leur exercice d’une activité professionnelle (Guillaume et al., 1999).
A. GUILLAUME – FREQUENCE ET CONDITIONS DU RECOURS A L’AVORTEMENT 87

Des femmes expliquent qu’elles ont interrompu leur grossesse pour pouvoir
poursuivre leur scolarité. Dans certains pays africains, les jeunes filles scolarisées
étaient exclues du système scolaire en cas de grossesse ; les législations se sont
assouplies, mais les jeunes femmes n'ont souvent pas les moyens, ni l’environnement
familial adéquat pour assumer la charge d'un enfant.

La question de la poursuite des études fait partie des principaux motifs d’avortement.
Dans différentes régions de Côte d’Ivoire, cette raison est mentionnée par 11 à 55 %
des femmes et par 19 % de celles à Abidjan : plus de la moitié des femmes qui
mentionnent les études comme motif d'avortement sont d'un niveau scolaire du
deuxième cycle du secondaire ou du supérieur. Dans l’étude menée auprès de
consultantes à Bamako, les « contraintes scolaires » font partie des trois principales
raisons justifiant l’avortement et, au Togo, elles sont mentionnées par près d’un tiers
des femmes de moins de 20 ans et 19 % des femmes de 20-24 ans (Konate, Sissoko et
al., 1999 ; URD, 2001).

Cette pratique de l'avortement chez les jeunes femmes scolarisées est très fréquente ;
ainsi, L. Zabin et K. Kiragu (1998) déclarent que dans beaucoup de pays africains la
majorité des femmes qui avortent sont des adolescentes qui veulent continuer leurs
études ou leur travail et attendent, pour avoir un enfant, de pouvoir l'assumer
économiquement. Au Nigeria, en 1986, une enquête menée auprès de femmes de 14 à
25 ans révèle que près de la moitié des étudiantes ont eu une grossesse qui s’est
terminée par un avortement (Nichols, Woods et al., 1986) ; au Bénin, en 1988, 80 %
des étudiantes enquêtées dans le cadre d’études supérieures ont eu au moins un
avortement et en Ouganda 79 % des femmes admises à l'hôpital pour des avortements
étaient encore scolarisées (Avodagbe, 1988, Mirembe, 1994, cités par Zabin et Kiragu,
1998).

La question de l’avortement chez les adolescentes pour des motifs scolaires est
préoccupante : une sensibilisation des jeunes en période scolaire est nécessaire pour
éviter ces grossesses non prévues et les risques associés à ces pratiques abortives.

L'avortement pour préserver la santé de la femme ?

Selon leur législation sur l’avortement 24 pays l’autorisent si la santé physique ou
mentale de la femme est menacée : seulement 3 % des femmes en Zambie, entre 2 et
4 % au Mali (Konate, Sissoko et al. 1999), 6 % au Gabon (Barrère, 2001), 15 % des
femmes au Togo (URD, 2001) et 20 % des femmes au Kenya mentionnent cette raison
d’avortement.

Quand les femmes mentionnent des raisons de santé pour avoir avorté, il s’agit
généralement d’une perception qu’elles ont de leur état de santé plutôt que d’une
indication médicale justifiant l’interruption de la grossesse : le manque de suivi
88 SANTE DE LA REPRODUCTION AU TEMPS DU SIDA

prénatal et de procédures performantes de dépistage prénatal limite, en effet, le

dépistage des grossesses à risque.

Cette multiplicité des raisons d’avortement montre les difficultés à accepter une
grossesse non prévue, mais aussi celles de l’accès à la planification familiale pour
certaines femmes.

Avortement et contraception : une relation

complexe

L’avortement est une méthode ancienne de régulation de la fécondité qui se pratiquait

bien avant l’apparition des méthodes de contraception. Par exemple, l’ex-Union
soviétique a légalisé l’avortement dans les années 1920 et les pays d’Europe de l’Est
dans les années 1950 ; il était utilisé pour réguler leur fécondité, la contraception
n’étant pas disponible dans ces pays. Le développement des programmes de
planification familiale n’a pas toujours eu l’effet escompté d’une disparition du
recours à l’avortement : certaines grossesses non prévues surviennent encore chez des
femmes qui ne se croyaient pas exposées au risque d’une grossesse ou en cas
d’absence ou d’échec d’une contraception. Les besoins d’espacement ou de limitation
des naissances mentionnés comme raisons d’avortement illustrent bien la complexité
de la relation entre avortement et contraception, bien que la décision de recourir à un
avortement ne soit pas forcément de même nature que celle d’utiliser la contraception
(Toulemon et Leridon, 1992).

L'avortement en réponse à un échec de contraception

ou en remplacement de la contraception ?
A partir d’une étude en France, H. Leridon a montré que « plus on utilise la
contraception, moins on aura de grossesses accidentelles mais plus on recourra à
l'interruption de grossesse si celle-ci survient » (Leridon, 1987). La forte prévalence
des méthodes naturelles de contraception, presque 30 % dans certains pays africains,
contribue à expliquer certains de ces échecs contraceptifs (voir chapitre précédent),
échec dû en partie à la méconnaissance par les femmes de leur période féconde.

Au Mali, la survenue d’une grossesse non désirée s’explique pour les femmes qui
utilisaient une contraception avant l’avortement par un arrêt de cette méthode (61 %
des cas) ou son échec (39 % des cas) (Konate, Sissoko et al., 1999). Au Togo, la
moitié des femmes pratiquaient une contraception avant l’avortement : 58 % utilisaient
A. GUILLAUME – FREQUENCE ET CONDITIONS DU RECOURS A L’AVORTEMENT 89

une méthode naturelle et parmi les utilisatrices de méthodes modernes 11 % utilisaient

le DIU ou l’injection, 15 % la pilule et 16 % le préservatif (URD, 2001). Au Kenya,
70 % des femmes admises à l’hôpital pour des complications d’avortements utilisaient
une contraception quand elles sont tombées enceintes : 47 % la pilule et 19 % la
continence périodique (Solo, Billings et al.,1999). En Côte d’Ivoire, 61 % des femmes
n’avaient pas de contraception avant la grossesse qu’elles ont interrompue, un quart
des femmes utilisaient une méthode naturelle et 14 % une méthode moderne
(Guillaume et Desgrées du Loû, 2002). Au Cameroun près de la moitié des femmes
qui ont eu un avortement n’avait pas de contraception au moment de cette grossesse
non prévue, environ un tiers utilisait une méthode naturelle et 9 % allaitaient encore
leur enfant. (Leke, 1998).

L’avortement est aussi utilisé à la place de la contraception par les femmes qui n’ont
pas accès à la planification familiale, notamment les adolescentes comme cela a été
souligné au Kenya (Ankomah, Aloo-Obunga et al., 1997). Certaines femmes préfèrent
avorter plutôt que d’utiliser une contraception dont elles craignent les effets
secondaires, ou sont opposées à son utilisation jugée contraignante (Silberschmidt et
Rasch, 2001), ou parce que ces méthodes contraceptives présentent des risques sur leur
fécondité à venir, risques dont l’avortement semble dénué (Otoide, Oronsaye et al.,
2001).

L’expérience d’un avortement amène-t-elle à la pratique

de la contraception ?
L’utilisation de la contraception après un avortement suppose que les femmes
reçoivent des conseils après leur avortement, conseils absents ou limités dans les pays
où il est pratiqué clandestinement.

Au Mali, 45 % des femmes utilisent une méthode après un avortement, soit deux fois
plus qu’avant leur avortement (23 % d’utilisatrices) (Konate, Sissoko et al., 1999) ; au
Togo, la proportion d’utilisatrices de contraception progresse de 20 % avant
l’avortement à 51 % après (URD, 2001). En Côte d’Ivoire, la prévalence contraceptive
avant et après l’avortement augmente globalement puisqu’elle passe de 25 à 31 % pour
les méthodes naturelles et de 14 à 34 % pour les méthodes modernes. Parmi les
utilisatrices de méthodes modernes, 47 % maintiennent cette pratique malgré leur
échec, une femme sur cinq adopte une méthode naturelle et un tiers abandonne toute
contraception ; par contre parmi les non utilisatrices seulement 47 % n’adoptent pas de
contraception. L’avortement induit quelques changements dans la prévention des
grossesses non prévues bien que deux tiers des femmes n’aient reçu aucun conseil
après leur avortement (Guillaume, 1999).

Des expériences de prise en charge post-abortum ont cependant été développées,

même dans des pays où l’accès légal à l’avortement est très restrictif (comme au
Sénégal et au Kenya), pour améliorer les traitements de complications : par exemple
90 SANTE DE LA REPRODUCTION AU TEMPS DU SIDA

en introduisant les méthodes d’aspiration à la place du curetage, mais ces mesures sont
insuffisamment développées. Si la pratique contraceptive s’améliore légèrement après
l’expérience d’un avortement, elle reste insuffisante et va contribuer à des avortements
à répétition avec tous les risques inhérents à cette pratique.

Conclusion

En Afrique, le recours à l’avortement est important, bien qu’il soit difficile d’en
mesurer l’ampleur réelle vu la rareté et l’insuffisance (manque de complétude) des
données disponibles. Les législations de l’avortement restent encore très restrictives
puisque seulement trois pays africains l'autorisent à la demande. Les restrictions
législatives dans l’accès à l’avortement sont associées à une morbidité et une mortalité
élevées consécutives à des avortements à risque (Singh et Ratnam, 1998). Le
déterminant le plus important de l’impact de l’avortement sur la santé des femmes est
le statut légal de l’avortement (Anderson, 1998).

L’avortement reste en Afrique un moyen d'espacer les naissances ou de limiter la

descendance, utilisé parfois comme substitut de la contraception lorsque les femmes
n'y ont pas accès ou en complément de la contraception en cas d’échec de la méthode
utilisée (Mundigo and Indriso, 1999). La pratique de l'avortement révèle des besoins
non satisfaits en planification familiale qui exposent les femmes à des risques
sanitaires importants. La situation des adolescentes est à cet égard éloquente : souvent
exclues de la population cible des programmes de planification familiale, elles n’ont
que l’avortement pour éviter une grossesse non prévue et retarder leur entrée en
parentalité.

Les législations relatives à l’avortement doivent être assouplies pour éviter les
pratiques d’avortements clandestins. Cette question de la libéralisation de l’avortement
est un sujet sensible tant pour des considérations morales, qu’éthiques ou religieuses.
Il est important de sensibiliser les gouvernements afin de leur montrer toutes les
conséquences des avortements à risque pour la santé des femmes, ainsi que le coût
pour les systèmes de santé de la prise en charge des complications des avortements.
L’interdiction de l’avortement n’empêche pas sa pratique mais implique des procédés
à risque. Il importe de sensibiliser également les personnels de santé à ces questions et
de les former pour une meilleure prise en charge post-abortum et éviter les
avortements répétitifs.
A. GUILLAUME – FREQUENCE ET CONDITIONS DU RECOURS A L’AVORTEMENT 91

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 Santé de la reproduction
au temps du Sida en Afrique

Éditrices scientifiques

Agnès Guillaume
Laboratoire Population-Environnement-Développement (LPED)
Unité mixte de recherche 151 IRD-Université de Provence

Myriam Khlat
Unité de recherche U05 – Mortalité, santé, épidémiologie
INED

Septembre 2004
L'INED, l'IRD et les Universités de Paris I, Paris V et Paris X forment le groupement d'intérêt
scientifique (GIS) "Centre Population et Développement" (CEPED).
Le CEPED suscite, anime et appuie des réseaux de recherche en partenariat avec des
institutions du Sud dans le champ de la Population et du développement selon quatre
thématiques :

 Santé de la Reproduction
 Société, Famille et Genre
 Peuplement, Urbanisation, Mobilité et Environnement
 Méthodologies : Collecte et Analyse

En liaison avec les institutions membres du GIS et ses partenaires du Sud, le CEPED remplit
des missions de formation, de documentation, de valorisation et d'expertise. Il favorise le
développement de réseaux internationaux dans lesquels les grandes régions en développement
sont représentées. Les activités des réseaux comportent une dimension comparative entre les
pays partenaires. Parmi les objectifs, il s’agit d'encourager et de valoriser les productions
scientifiques, de soutenir des activités de formation, de mettre à disposition des professionnels
et décideurs des outils pédagogiques et de l'information scientifique, de constituer des bases
de données et de développer des indicateurs pour alimenter les réflexions sur les
problématiques nouvelles.

Comité éditorial :

Courgeau Daniel Ferry Benoît Belbeoch Olivier

Ferrand Michèle Hamelin Philippe Brugeilles Carole
Leridon Henri Lelièvre Eva Dittgen Alfred
Mazouz Mohammed Samuel Olivia Pison Gilles
Vimard Patrice

Directeur de la publication : André Quesnel

Réalisation technique : Yvonne Lafitte

Conception Graphik : sbgraphik - [Link]

Photo de couverture : © IRD - Marie-Noëlle Favier

Edité avec le soutien du Ministère des Affaires Etrangères – DGCID

© Copyright CEPED 2004

ISSN : en cours d’attribution
Centre Population et Développement
Campus du Jardin Tropical de Paris
Pavillon Indochine
45 bis, Avenue de la Belle Gabrielle
94736 Nogent-sur-Marne Cedex – France
Téléphone : 33 (0) 1 43 94 72 90 – Fax : 33 (0) 1 43 94 72 92
Courriel : ceped@[Link]
Web : [Link]