CAT DEVANT UN HRP
INTRODUCTION
L’HRP est une cause fréquente de métrorragie du 3e trimestre. C’est une urgence obstétricale menaçant le
pronostic vital de la mère et du fœtus.
I- GENRALITES.
1- Définition.
L’HRP ou décollement prématuré du placenta normalement inséré est un collection de sang située entre le
placenta et l’utérus.
2- Intérêts
Fréquence : HRP est un accident fréquent du 3e trimestre.
Gravité : HRP est une urgence obstétricale par ses complications
Lutte contre la mortalité périnatale et maternelle
Rôle préventif de l’aspirine.
3- Rappels
Les facteurs favorisant
HTA gravidique et la prééclampsie.
Traumatisme abdominal
Autres facteurs :
multiparité,
âge maternel avancé,
dépassement de terme
les toxiques (tabac, alcool, cocaïne)
Physiopathologie.
Nous décrivons ici la physiopathologie de L’HRP associé à une HTA après 20 SA.
HTA hémorragie localisée hématome entre utérus et placenta.
Le pronostic materno fœtal est lie à la taille de L’HRP.
- Chez le fœtus : diminution des échanges fœtomaternelles SFA par hypoxie pouvant aller jusqu'à la mort.
- Chez la mère : passage de thromboplastines placentaires dans la circulation sanguine maternelle avec risque de
troubles de la coagulation : Fibrinolyse et / ou CIVD.
Classification
Classification de Page qui est basée sur la gravité.
Classification de SHER
Type I
Tableau clinique frustre
Absence de signes cliniques
Dr HISSEIN ADANAO MAHAMAT/ CAT HRP
Diagnostic : échographie ou lors de l’accouchement (cupule au niveau du placenta, caillots
de sang)
Type II
Signes cliniques présents (sang noirâtre, douleur, HU en accordéon, BDC fœtal +
Type III
A : SC + BDC fœtal absents
B : SC + BDC fœtal absent + CIVD
II- DIAGNOSTIC
1-Diagnostic positif
a) TDD : HRP dans sa forme typique.
Circonstances de découverte
Gestante référée pour métrorragie ou en état de choc au 3e trimestre de grossesse
Gestante se plaignant de douleurs abdominales en coup de poignard au 3e trimestre.
Interrogatoire
C’est une urgence, pendant qu’un membre de l’équipe fait la mise en condition de l’accouchée (abords veineux ;
commande de produits sanguins ; prélèvement pour GS-Rh, Hb, Hte, bilan de coagulation), un autre membre de
l’équipe s’occupe de :
Prendre les renseignements généraux : nom, prénom, âge profession
Préciser chez l’entourage ou de consulter le carnet de santé
ATCD familiaux : HTA, diabète…
ATCD personnels
Médicaux : HTA, diabète, hémopathie, cardiopathie….
Chirurgicaux
Gynéco-obstétricaux
Gestité, parité déroulement des grossesses antérieures
Histoire de la grossesse actuelle (DDR, lieu du suivi de la grossesse, traitement pris,
déroulement de l’accouchement avec incidents éventuels…)
Signes fonctionnels
Saignement fait de sang noir
Soif d’air, vertiges, li pothymie
Douleurs en coup de poignard
Etat général : fonction de l’abondance de l’hémorragie
Etat général conservé
Ou état de choc (pouls accéléré, filant ; TA effondrée ; extrémités froides ; sueurs profuses, pâleur
cutanéo-muqueuse…)
Signes physiques
Inspection : Vulve souillée de sang noir incoagulable
Dr HISSEIN ADANAO MAHAMAT/ CAT HRP
Palpation: Utérus dur comme du bois, dur partout dur tout le temps.
Mensuration : HU généralement augmentée de volume
Auscultation : les BDC fœtal peuvent ne pas être perçus
Examen au spéculum
Etat col et parois vaginales
Confirme l’origine endo-utérine du saignement
Toucher vaginal
Exploration utérus, annexes, parois vaginales
le segment inferieur est dur et tendu. Si le col est ouvert la poche des eaux peut être perçue .,
elle est dur et tendue.
Examens complémentaires
Visée diagnostique
Echographie: confirme le diagnostic d’HRP en montrant une image anéchogène en lentille
biconvexe, recherche une activité cardiaque fœtale et élimine un PP.
Protéinurie a la bandelette
Visée de retentissement
Maternel : NFS + Plaquettes
Fœtal : ERCF : peut montrer une souffrance fœtale
Explorant le terrain
Bilan d’hémostase : TP, TCK, fibrinogène, PDF.
Bilan hépatique: Transaminases.
Bilan rénal: créatinine, urée, ionogramme sanguin.
GS-RH, RAI.
b) Formes cliniques
Forme avec hémorragie externe abondante
Formes débutant par une hémorragie extra-génitale : le premier signe est soit une hématurie, soit une
hématémèse. Les signes de la maladie utéro-placentaire n’apparaissent que secondairement.
Formes moyennes : dans ces formes fréquentes, les signes physiques sont les mêmes. Mais l’état
général est peu altéré, en particulier le choc est beaucoup moins marqué.
Formes latentes : certains petits hématomes localisé peuvent passés inaperçus. Les signes cliniques sont
discrets ou absents. Mais la femme accouche d’un enfant mort et sur le placenta, l’hématome dans sa
cupule donne rétrospectivement la preuve de cet accident
Formes d’origine traumatique : leur étiologie relève moins aujourd’hui de la VME que des accidents de
la voie publique. Le pronostic fœtal est fonction de l’étendue de décollement, des lésions associées, de
l’importance du choc traumatique.
2-Diagnostic différentiel.
Dr HISSEIN ADANAO MAHAMAT/ CAT HRP
Devant les métrorragies
Placenta Prævia (sang rouge vif, BDCf+, utérus souple, échographie fait le diagnostic)
Hématome décidual marginal
Rupture utérine (sang rouge vif, BDCf-, fœtus à fleur de peau, douleur)
Saignement d’origine cervicale.
Devant les douleurs
Rupture utérine
MAP
Hydramnios
3- Evolution
Traitée, l’évolution est généralement favorable
Non traitée, l’évolution de fait vers l’apparition de complications.
MFIU
Troubles de la coagulation
Nécrose corticale du rein
Nécrose de l’utérus
Rupture utérine.
III- TRAITEMENT
1- Traitement Curatif
a) Buts
Compenser les pertes sanguines
Assurer l’hémostase
Evacuer l’utérus.
b) Moyens
Médicaux
Solutés de remplissage : macromolécules
Sang et dérivés sanguins : PFC, Culots globulaires
Pethidine (Dolosal)
ocytocine
Sérum anti-D
Antibiotiques : β lactamines, nitroimidazolés
Obstétricaux
RAM
Césarienne
Accouchement par voie basse suivi de RU
Hystérectomie d’hémostase.
Dr HISSEIN ADANAO MAHAMAT/ CAT HRP
c) Indications
Mise en conditions
Prise de 2 voies veineuses de gros calibre
Remplissage vasculaire : Ringer lactate, macromolécules
Transfusion de culot globulaire et PFC iso groupe iso rhésus
Sondage vésicale
Sérum anti D si femme de Rhésus négatif dans les 72h au plus tard suivant l’accident
Antibiothérapie : amoxicilline 3g/24h + Métronidazole 1,5g/24
Fœtus mort
Absence de troubles de la coagulation : AVB + RU après
Dolosal
RAM
Perfusion d’ocytocine
Troubles de l’hémostase : OC de sauvetage maternel
Fœtus vivant
En absence de trouble de l’hémostase
Soit OC si travail n’est pas avancé
Soit ABV dans le cas contraire
Troubles de l’hémostase : OC
d) Surveillance du post-partum.
Clinique : pouls, TA, température, diurèse.
Biologique : bandelette urinaire, NFS + Plaquettes, transaminase, Bilan d’hémostase (TP, TCK,
fibrinogène, PDF, plaquette).
2- Traitement préventif
Chez les femmes ayant des ATCD d’HRP ou d’HTA gravidique il faut prévoir un traitement a base d’aspirine 100
mg /jr des la 12e SA.
IV-PRONOSTIC
Le pronostic fœtal est mauvais. La mortalité fœtale est de 30- 60%.
Le pronostic maternel est bon lorsque la prise en charge est correcte. Mais la mortalité peut atteindre 1%, en
raison de CIVD et de nécrose corticale.
CONCLUSION
L’HRP est une urgence diagnostic et thérapeutique menaçant le pronostic materno-fœtal.
Dr HISSEIN ADANAO MAHAMAT/ CAT HRP