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Fiche de Renseignements Personnels

Ce document contient des informations personnelles sur une personne, y compris son nom, date de naissance, adresse, situation matrimoniale, enfants à charge et diplômes obtenus.

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FICHE DE RENSEIGNEMENTS

Nom et prénoms :……………………………………………………………………………………….


Date et lieu de naissance : / / / / / / / / / / / à…………………………………………
N° C.I.N / / / / / / / / / / / / / / / / du / / / / / / / / / / /
Résidence actuelle: - Fokontany :………………………………………………………………………..
- Commune :………………………………………………………………………
- District :……………………………………………………………………….……………………..
- Région :…………………………………………………….………………………………………..
- Situation matrimoniale : Célibataire , Marié(e) Divorcé(e) Veuf (ve)
- Statut professionnel du (de la) conjoint(e) : employé(e) de l'Etat employé(e) du Privée
emploi libéral sans emploi
Nombre d'enfants à charge :……………………………………………

I- DIPLOMES OBTENUS

Diplômes Année d’obtention


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Fait à……………………………………..………
Signature de l'intéressé(e)

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