Syndrome d’activation macrophagique (SAM)
Le SAM : une maladie multisystémique liée à une activation intense du
système immunitaire une infiltration plus ou moins diffuse des
tissus par des macrophages activés Orage cytokinique.
Il appartient au groupe des histiocytoses non langerhansiennes et non
malignes.
Pathologie rare mais grave voire mortelle.
Les formes de SAM :
Les formes primitives et héréditaires: la lymphohistiocytose
hémophagocytaire familiale ou sporadique survenant dans l'enfance. à
cô té de la LHF on retrouve les autres causes primitives: le Syndrome
de Griscelli, le syndrome de Chediak-Hegachi et le syndrome de
Purtilo. Elle est souvent déclenchée par une infection intercurrente à
germe intracellulaire (le plus souvent virale).
Les formes secondaires : sont habituellement associées à une affection
maligne, auto-immune, infectieuse ou à des thérapeutiques
immunosuppressives.
Physiopathologie de SAM :
Les mécanismes expliquant le SAM ne sont pas complètement élucidés,
mais les progrès récents dans l'étude génétique des formes familiales,
avec la découverte des gènes responsables, ont complètement modifié
la compréhension de sa physiopathologie.
SAM primaire :
Un déficit de cytotoxicité des Lymphocytes T et des Lymphocytes NK
lié à :
- Déficit en perforines.
- Mauvais fonctionnement des voies d’adressage des granules
cytotoxiques à la membrane.
Défaut d’élimination de l’Ag Prolifération des LT et NK
Production excessive des cytokines pro-inflammatoires (Orage
cytokinique) activation excessive des macrophages.
SAM secondaire : l’activation soutenue des lymphocytes T et NK
peut être liée à une immunodépression préexistante (infection
par le VIH, immunosuppression, maladie hématologique),
empêchant une réponse immunitaire adéquate et conduisant à la
persistance de l’antigène, ou à la présence d’un stimulus externe
(infection virale par ex.) activant les cellules présentatrices
d’antigènes en stimulant de façon prolongée les «Toll-like
receptors 9»(TLR9) ou la voie MyD88.
Clinique :
les manifestations sont peu spécifiques et c'est leur association qui
doit faire penser au diagnostic.
Actuellement, les critères de Henter sont ceux admis comme
critères diagnostiques du SAM, ainsi le diagnostic du SAM est retenu
devant la présence de cinq critères parmi huit:
-fièvre
-splénomégalie
-cytopénie (hémoglobine (Hb) < 9 g/dl, plaquettes < 100 000/mm3,
polynucléaires neutrophiles < 1 000/mm3).
-hémophagocytose moelle (ou autre tissu: ganglion, rate, etc.).
- hypertriglycéridémie (> 3 mmol/l) et/ou hypofibrinémie (< 1,5
G/l).
- Ferritine > 500 mg/l.
-CD25 soluble > 2 400 U/ml.
- activité Natural killer (NK) nulle ou abaissée.
D'autres signes peuvent être retrouvés selon les cas, qui peuvent
être d'une orientation étiologique majeure notamment les signes
neurologiques à type d'irritabilité, confusion mentale, ataxie,
troubles visuels, crises convulsives. Ces troubles neurologiques
peuvent être responsables du décès des patients.
Etiologies :
Infections
Virales Herpesviridae (EBV, CMV, HSV, VZV), hépatites
(A, B, C), Parvovirus B 19, adénovirus, virus
influenza A, entérovirus, flavivirus, VIH*
Bactériennes Salmonella typhi, Staphylococcus aureus,
Streptococcus, Haemophilus influenzae,
Pseudomonas, Legionella,
Fusobacterium, entérobactéries, Rickettsia,
Brucella, Borrelia burgdorferi,-
leptospirose, Coxiella burnetii, Mycoplasma,
Chlamydia, Bartonella, Mycobacterium
tuberculosis, autres mycobactéries
Parasitaires Leishmania, Plasmodium (vivax, falciparum),
Toxoplasma
Fongiques Candida, Cryptococcus, Pneumocystis jiroveci,
Aspergillus fumigatus
Néoplasies
Hémopathies Lymphome non hodgkinien (LNH) T, B ou NK,
Lymphome de Hodgkin, leucémie aiguë
Cancers Carcinome hépato-cellulaire, cancer prostatique,
solides cancer pulmonaire
avancés
Maladies Lupus érythémateux disséminé, maladie de Still
auto- de l’adulte
immunes
Autres Post-transplantation, médicamenteux, grossesse
ou post-partum;
étiologies non retrouvées
Traitement de SAM :
Le traitement de SAM associe à la fois:
* Un traitement symptomatique toujours nécessaire (transfusion,
correction des troubles hydroéléctolytiques et des troubles de
coagulation, antibiothérapie).
* Un traitement spécifique: corticothérapie notamment la
Dexaméthasone, les immunoglobulines (d'une efficacité médiocre dans
les formes primitives); le recours à l'étoposide trouve son indication
dans plusieurs protocoles et peut avoir un effet antiviral sur l'EBV en
bloquant l'expression de son antigène.
Pour la SAM primitifs, le traitement est proposé selon le protocole
HLH94 :
- Une phase de chimiothérapie par étoposide et dexaméthasone
d'une durée de 8 semaines.
- Une phase d’entretien comprenant la ciclosporine A associée à
des bolus de dexaméthasone alternant avec de l'étoposide.
D'autres thérapies spécifiques peuvent être utilisées notamment la
ciclosporine, l'anti TNF alpha, le méthotrexate alors que la greffe
allogénique de moelle osseuse est réservée aux formes familiales et
réfractaires du SAM.