I*I et
flÏ,,;ârJ; Canada
Citizenship ând
lmmigration Canada
PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLi .
PAGE 1 DE
B
1
FORMULAIRE DE REPRÉSENTANT FATITILIAL
POUR LES DEMANDES EN LIGNE
Ce ,ormulaire eÆt destiné aux tâmillÉs gui souhâitenl s$rrn€ttÊ leur dêmânde en l§ne sous un seul comÉe MônClC. pour se faire, les Ërsillês dôirrent rËrnplir ce
iomulaire (un parlâmillê) aün de nomrnêr 16 mânbrÊ dê lâ fâmillê dont le comÉe serâ utilisé pour soumôttre bs demândes.
NOïE : § rous désignêz un membre dê la famille comrnë repésentant, cêtte pêrssnne sera autorisée à agir et à recewir des infsmations en votre nsm.
SECTIO}I A . MEiIBRE DE LA FAMILLE COMME REPRÉSENTANT
Écrivez le rom êt lâ date dê naissance du membre dê la fâmille à êtrê désigné comme représentânt.
jJ lr* complet 2 I Date de naisssnca
Nom defamille Prénom(s) - lanen-uM..t.11
BEN REGUIGA NlZAR
1967-08-05
3 I tnfiormaüon aes membre de la famille
Écrivez non, date de naissance êt dêfinissez le lien de parenlé (p. §x. époux, fl§, fille, etc.) qui unit châque membre de Ia famille au représenlant.
-
Mêmble dê Lien de parenté Date de nâissance
Nôm
là fâmille evec le représentsnt familial ([Link])
1 AJMT FÀDÔUÀ COI'1JOIN1 1973-02-09
SECTTOI{ [Link] DU MEMBRE DE LA FAMILLË Â AGIR COT,IITIË REPRÉSEHTAT{T
Châque ræmbre de la famille âgé dè 18 ins êt plus énuméré à h $ection A doit signer et dater cêtte section âfin de dêsigner
le représenhttt famillal.
En signânl la Seciion B, j'âutodse lê représentant familial, citÉ â la Sedion A, à soumeüre ma denrâûde, d'agir ên rnoû nom et de recêwir dês inforfiation sur non
compte. Je dédarc quê les rcnseignsÿnênts sur cê fornulâire et sur mâ demande que lai autorisé un membre de ma famille à pnisenler en mon nom soflt vrais, complds
êt èxacts.
Memb,re de Date
lâ fâmille
s,s^"y'f ([Link]}
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2
lt
3 I
4
IttIPORTAt'lT:
Une fois I'autorisation donnée à \rotre éporx ou conjoir* de fait ou parêît, la seule façon de rdirer I'approbatiûn e§ d'annuler la demande et dê sournetlrê une
nouwlle demarrde. Les frais nè sêrônt pas rcmboursés d dévront êtrè payés de nou!,eâu âver une autre demande.
Note r Cettê autorisation s'appliquê âux enfânts dépendanls âgés dê 18 âns êt plus. Ceux de moins da 18 ans n'ont pas à donner leur âutorisaiion.
SECTION C. DÉCLARATION DU REPRÉSENTANT FAMILIAL
Je dédare que les renseignements que j'ai foumis sonl complet§ et éxad§.
Dâe
([Link])
, t.û 7 "_ ob* ,ûé
Avertissêment! Foumir des renseignements faux ou trompeurs constitue une infraction grave.
Les rcnseignements ioumis dans æ fomulaire snt recuôillis en wrtu de la Loi sur l'inmigâlion et lâ prcteÇtion des rétugiés 6t *ront utilisés pour l'évaluatioo d6 votre demands
à d'âutrcs orgâftætions tsllês qæ lAgence dês sryicês f.ontalie6 du Can€da (ASFC), ,a Gêndamgrio royalê du Càîadâ (GRC) le Servjæ Éôadien du Énsoigæment de sé@dté (SCRS) et
tout gouvemmtrt étranger aux lemes d'amrds ou d entstes @ndus en vertu de I'alinéa I (4 de la lol sur la prctælion des Ærærgretr€rls peÆonnels. Ën vêrtu de la Loi sur I'immignton
ænâdien, la Chambrè des notaires du Québec, le Conseil des ænsultants en immagÉtion (CRIC). Pâr ailleure, en vertu de la Lai s$ la prtedion des rnæigæmenls peernels et de la Lol
sujet en visitant le site intosouræ.gc.€ et en æmmuniquant avec le télécentB de lâ cjtoyenneté et de l'immigction. On pêut au6si accéder â lnfosoure à pârtir de$ bibllottÈques
publhæ8 du Canada.
gê fotmulairê æt prodEit parcitûÿenneæêtlmmagrelioa
rMM 5713 (12-201?) F
Canâda ettle doit pæ êüe vêndu aux ltquérânt§.
(ALSO AVAILABLE IN ENGUSH . IMM 5713 E) Canadïi