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Déclaration de Perte de Titre de Séjour

Ce document contient une déclaration sur l'honneur d'une personne déclarant avoir perdu son titre de séjour, avec ses informations personnelles et une mise en garde contre les fausses déclarations.

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DÉCLARATION SUR L’HONNEUR « PERTE DE TITRE DE SÉJOUR »

Je soussigné(e) M/ Mme (nom, prénom)……………………………………………………………...


Né(e) le ……………………../……………………./…………………
A …............................................................................................................................
Pays …................................................................................................................
De nationalité …...............................................................................................................
Adresse
….........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Déclare sur l’honneur avoir perdu, depuis le ….......... / …............ / ......................., mon titre de séjour.
N° étranger : …..............................................................................
Valable du ….......... / …............ / ............................. au ….......... / …............ / .............................

Fait à ………,,,,,,,,,,,,,,,,…,,,,,,,,,,,. le ………………

Signature

QUICONQUE SE SERA FAIT DÉLIVRER INDUMENT OU AURA TENTÉ DE SE FAIRE DÉLIVRER INDÛMENT UNE
CARTE DE SÉJOUR, UN RÉCÉPISSÉ OU TOUT AUTRE DOCUMENT DÉLIVRÉ PAR UNE ADMINISTRATION SOIT
EN FAISANT DE FAUSSES DÉCLARATIONS, SOIT EN PRENANT UN FAUX NOM OU UNE FAUSSE QUALITÉ,
SOIT EN FOURNISSANT DE FAUX RENSEIGNEMENTS, CERTIFICATS OU ATTESTATIONS, SERA PASSIBLE DES
POURSUITES PRÉVUES À L’ARTICLE 154 DU CODE PÉNAL.

Place Félix Baret - CS 80001 – 13282 Marseille Cedex 06 -


Téléphone : [Link].00
[Link]

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