REPUBLIQUE ALGERIENNE
DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
Consulate General of Algeria زا ر ا ا
New York
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Par devant nous, Consul Général de la République Algérienne Démocratique et Populaire à New York,
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Fils (FiIle) de:.......................................................................et de: ....................................................................................................
Demeurant a: ......................................................................................................................................... : ة/ 6 1 ا
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C.I.C., C.N.I.A ou Passeport No.............................................. : 8 ر9 < أو ; از# ! ا7 , ! ! ا7" ا
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Délivré par: ................................................................................................. le
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Profession: ......................................................................................................................................................................... :!+ ا
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Lequel a, par ces présentes, constitué comme mandataire:
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Né (e) a:................................................................................................................... le: ........................ ....................... .......................
Demeurant à : .................................................................................................................................................................. : ة/ 6 1 ا
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Lequel il (elle) donne pouvoir en son nom à l’effet:
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Fait à New York le: .................................................................. : رك م ر
Le Mandant: DAY MONTH YEAR
15 East 47th Street, New York, NY 10017 – Tél:212-486-69(30 to 32) –Fax: 212-486-6934 – Website [Link]
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