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Formulaire d'inscription UCAD 2023

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UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

ANNEE UNIVERSITAIRE 2021-2022

DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE 2022-2023

N° Carte: 20210AD3X CIN/Passport: 1870200202634 Quittance: 1675636238080

2 . ETAT CIVIL

Nom : LO Nom Marital:

Prénoms: Cheikh Ahmadou Bamba

Date de naissance: 2002-11-30 Sexe: M Lieu de naissance : DAKAR

Pays de naissance: Sénégal Région de naissance: Dakar Nationalité : Sénégalaise

3. ADRESSE ACTUELLE

Adresse : pikine dakar senegal Boite Postale :

Email Personnel :locheikhahmadoubamba77@[Link] Téléphone1 : 772065302

Email institutionnel : [Link]@[Link] Téléphone2 :

4. EMPLOI

Exercez-vous une activité salariale ? Non Régime : Régime normal

Catégorie socioprofessionnelle :

5. SITUATION FAMILIALE

Situation familiale : Célibataire nombre d'enfants : 0

6. INSCRIPTION ANNUELLE

Formation : L2 Médecine

Option :

Cohorte :

Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation : 1 Horaire TD/TP :


7. BOURSES

Etes-vous boursier ? : Non Nature de la bourse : Organisme boursier :

8. CURRICULUM
Bac Année Mention lieu_obtention_diplome

S2 2021 AB inconnu

9. CONTACT

Prénoms : Assane Nom : LO

Lien de parenté : PERE Téléphone portable : 775236989

Adresse : pikine dakar senegal

Email : Boite postale : 17000

Personne à contacter ? Non Le responsable est-il étudiant ? : Non

10. VISITE MEDICALE

Apte : Oui Médecin : Faye Bamba

Structure : Centre des oeuvres universitaires de Dakar (Coud)

Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus

Fait à Dakar,le 06/02/2023 Signature

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