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CENTRE HOSPITALO - UNIVERSITAIRE DE BAB EL - OUED
pacer Sue
SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE
—
NOTE D’INFORMATION
—S
Llexamen radiologique qui vous a été prescrit comporte injection d'un produit opacifiant avec ou
sans anesthésie/sédation
Comme avec tout médicament, ce produit peut entrainer chez certains patients des effets secon-
daires. pouvant dans ce cas survenir en dehors de la présence ou non d'un terrain allergique connu
(asthme, rhume des foins, allergie aux désinfectants iodés...) et se manifester jusqu’a 48 heures aprés
exploitation radiologique
Certains de ces effets secondaires sont mineurs et doivent étre signalés au médecin, ils peuvent
se manifester par un ou plusieurs de ces signes cliniques : une rougeurde la peau, des démangé-
aisons localisées ou généralisées, des maux de téte, des vomissements ou une géne respiratoire, ils
peuvent ne pas justifier de traitement ou répondre aun traitement connu. Mais devront toujours justi-
fier dune exploration allergologique ultérieure.
Diautres effets secondaires sont majeurs et peuvent se traduire par .
— aggravation d'une insuffisance rénale préexistante (diabéte, HTA...).
— installation d'une insuffisance rénale aigué qui est souvent prévenue par un traitement
préalable,
— Une réaction de type allergique immédiate sévére, mais qu’aucun signe clinique ou examen
biologique ne permet de prévoir : et pour qui aucune prémédication n'a fait preuve de son
efficacité. Ce demier type d'accident bien que rare, ne répond pas toujours au traitement de
réanimation.
Le Médecin Radiologue
DECLARATION SUR L'HONNEUR
Je soussigné, M
(1), ow agissant
au Nom de
déclare :
1). avoir pris connaissance du contenu de la note diinformation concernant l'examen radiologique
avec préparation. (produit de contraste - Anesthésie/ Sédation)
2) avoir été informé des risques encourus par la pratique de cet examen radiologique prescrit.
je donne mon consentement en toute lucidité pour la réalisation de cet examen.
Lu et Approuvé Fait @ Bab El-Oued, le
Nom. Prénom et Signature
Empreinte de index gauche DESTINE AU MEDECIN TRAITANT
—_.+—_
— NOM ETPRENOM DU MALADE AGE:
— SERVICE: = |HOPITAL ee
— VOTRE PATIENT PRESENTE T-IL UN TERRAIN ALLERGIQUE ?
ou O NON C1
— ATILRECU UN TRAITEMENT ?
ou O Non C1
— AVEZ-VOUS PRIS CONNAISSANCE DES RISQUES ET DES ALEAS THERAPEUTIQUES QUE PEUT
OCCASIONNER L 'EXAMEN PRESCRIT?
ou Oo NON O
— L'INDICATION DE L'EXAMEN RESTE T-ELLE INDISPENSABLE
ou Oo NON O
Le Médecin,
RESERVE AU MEDECIN - ANESTHESISTE REANIMATEUR
— IDENTIFICATION DU PATIENT == a ree
— OBSERVATIONS: nen ee
Le Médecin,