ANNEE 2018 THESE N° 35

LA PRISE EN CHARGE DU CANCER COLORECTAL

METASTATIQUE : EXPERIENCE DU CENTRE
D’ONCOLOGIE HEMATOLOGIE CHU MOHAMMED VI
MARRAKECH

THESE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 03/04/2018
PAR
Mr. Ouassim MANSOURY
Né le 10 Octobre 1991 à Tinghir
POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS CLES :
Cancer colorectal, Métastatique, Prise en charge, chimiothérapie

JURY
M. [Link] PRESIDENT
Professeur de chirurgie générale
Mme. [Link] RAPPORTEUR
Professeur agrégé d’oncologie
Mme. [Link]
Professeur agrégé de radiothérapie
M. [Link]
JUGES

Professeur agrégé d’anatomie pathologique

 LISTE DES
PROFESSEURS
 UNIVERSITE CADI AYYAD

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

MARRAKECH
Doyens Honoraires : Pr. Badie Azzaman MEHADJI

: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI

ADMINISTRATION

Doyen : Pr. Mohammed BOUSKRAOUI

Vice doyen à la Recherche et la Coopération : Pr. Mohamed AMINE

Vice doyen aux Affaires Pédagogiques : Pr. Redouane EL FEZZAZI

Secrétaire Générale : Mr. Azzeddine EL HOUDAIGUI

Professeurs de l’enseignement supérieur

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABOULFALAH Abderrahim Gynécologie- obstétrique ETTALBI Saloua Chirurgie réparatrice et

plastique

ADERDOUR Lahcen Oto- rhino- laryngologie FINECH Benasser Chirurgie – générale

ADMOU Brahim Immunologie FOURAIJI Karima Chirurgie pédiatrique B

AIT BENALI Said Neurochirurgie GHANNANE Houssine Neurochirurgie

AIT-SAB Imane Pédiatrie KHALLOUKI Mohammed Anesthésie- réanimation

AKHDARI Nadia Dermatologie KHATOURI Ali Cardiologie

AMAL Said Dermatologie KISSANI Najib Neurologie

AMINE Mohamed Epidémiologie- clinique KOULALI IDRISSI Khalid Traumato- orthopédie

AMMAR Haddou Oto-rhino-laryngologie KRATI Khadija Gastro- entérologie

ARSALANE Lamiae Microbiologie -Virologie LAOUAD Inass Néphrologie

ASMOUKI Hamid Gynécologie- obstétrique B LMEJJATI Mohamed Neurochirurgie

ASRI Fatima Psychiatrie LOUZI Abdelouahed Chirurgie – générale

BENELKHAIAT BENOMAR Ridouan Chirurgie - générale MAHMAL Lahoucine Hématologie - clinique

BOUAITY Brahim Oto-rhino- laryngologie MANOUDI Fatiha Psychiatrie

BOUGHALEM Mohamed Anesthésie - réanimation MANSOURI Nadia Stomatologie et chiru

maxillo faciale

BOUKHIRA Abderrahman Biochimie - chimie MOUDOUNI Said Urologie

Mohammed

BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardio-Vasculaire MOUTAJ Redouane Parasitologie

BOURROUS Monir Pédiatrie A MOUTAOUAKIL Abdeljalil Ophtalmologie

BOUSKRAOUI Mohammed Pédiatrie A NAJEB Youssef Traumato- orthopédie

CHABAA Laila Biochimie NEJMI Hicham Anesthésie- réanimation

CHAKOUR Mohamed Hématologie NIAMANE Radouane Rhumatologie

CHELLAK Saliha Biochimie- chimie OULAD SAIAD Mohamed Chirurgie pédiatrique

CHERIF IDRISSI EL GANOUNI Radiologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie

Najat

CHOULLI Mohamed Khaled Neuro pharmacologie SAIDI Halim Traumato- orthopédie

DAHAMI Zakaria Urologie SAMKAOUI Mohamed Anesthésie- réanimation

Abdenasser

EL ADIB Ahmed Rhassane Anesthésie- réanimation SARF Ismail Urologie

EL FEZZAZI Redouane Chirurgie pédiatrique SBIHI Mohamed Pédiatrie B

EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie SOUMMANI Abderraouf Gynécologie- obstétrique

A/B

EL HOUDZI Jamila Pédiatrie B TASSI Noura Maladies infectieuses

ELFIKRI Abdelghani Radiologie YOUNOUS Said Anesthésie- réanimation

ESSAADOUNI Lamiaa Médecine interne ZOUHAIR Said Microbiologie

Professeurs Agrégés
Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABKARI Imad Traumato- orthopédie B FAKHIR Bouchra Gynécologie- obstétrique A

ABOU EL HASSAN Taoufik Anésthésie- réanimation FAKHRI Anass Histologie- embyologie

cytogénétique

ABOUCHADI Abdeljalil Stomatologie et chir GHOUNDALE Omar Urologie

maxillo faciale

ABOUSSAIR Nisrine Génétique HACHIMI Abdelhamid Réanimation médicale

ADALI Imane Psychiatrie HADEF Rachid Immunologie

ADALI Nawal Neurologie HAJJI Ibtissam Ophtalmologie

AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgie pédiatrique A HAOUACH Khalil Hématologie biologique

AISSAOUI Younes Anesthésie - réanimation HAROU Karam Gynécologie- obstétrique B

AIT AMEUR Mustapha Hématologie Biologique HOCAR Ouafa Dermatologie

AIT BENKADDOUR Yassir Gynécologie- JALAL Hicham Radiologie

obstétrique A

ALAOUI Mustapha Chirurgie- vasculaire KAMILI El Ouafi El Aouni Chirurgie pédiatrique B

péripherique

ALJ Soumaya Radiologie KHOUCHANI Mouna Radiothérapie

AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie KRIET Mohamed Ophtalmologie

ANIBA Khalid Neurochirurgie LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie

ATMANE El Mehdi Radiologie LAKMICHI Mohamed Amine Urologie

BAIZRI Hicham Endocrinologie et LAKOUICHMI Mohammed Stomatologie et Chirurgie

maladies métaboliques maxillo faciale

BASRAOUI Dounia Radiologie LOUHAB Nisrine Neurologie

BASSIR Ahlam Gynécologie- obstétrique MADHAR Si Mohamed Traumato- orthopédie A

A

BELBARAKA Rhizlane Oncologie médicale MAOULAININE Fadl mrabih Pédiatrie (Neonatologie)

rabou

BELKHOU Ahlam Rhumatologie MATRANE Aboubakr Médecine nucléaire

BEN DRISS Laila Cardiologie MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Générale

BENCHAMKHA Yassine Chirurgie réparatrice et MOUAFFAK Youssef Anesthésie - réanimation

plastique
BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie - MOUFID Kamal Urologie
orthopédie B

BENJELLOUN HARZIMI Amine Pneumo- phtisiologie MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique

BENJILALI Laila Médecine interne NARJISS Youssef Chirurgie générale

BENLAI Abdeslam Psychiatrie NOURI Hassan Oto rhino laryngologie

BENZAROUEL Dounia Cardiologie OUALI IDRISSI Mariem Radiologie

BOUCHENTOUF Rachid Pneumo- phtisiologie OUBAHA Sofia Physiologie

BOUKHANNI Lahcen Gynécologie- obstétrique QACIF Hassan Médecine interne

B

BOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie B QAMOUSS Youssef Anésthésie- réanimation

BSISS Mohamed Aziz Biophysique RABBANI Khalid Chirurgie générale

CHAFIK Rachid Traumato- orthopédie RADA Noureddine Pédiatrie A

A

DAROUASSI Youssef Oto-Rhino - Laryngologie RAFIK Redda Neurologie

DRAISS Ghizlane Pédiatrie RAIS Hanane Anatomie pathologique

EL AMRANI Moulay Driss Anatomie RBAIBI Aziz Cardiologie

EL ANSARI Nawal Endocrinologie et ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie

maladies métaboliques

EL BARNI Rachid Chirurgie- générale SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie

EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SAMLANI Zouhour Gastro- entérologie

EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chir SEDDIKI Rachid Anesthésie - Réanimation

maxillo faciale

EL HAOUATI Rachid Chiru Cardio vasculaire SERHANE Hind Pneumo- phtisiologie

EL HAOURY Hanane Traumato- orthopédie A SORAA Nabila Microbiologie - virologie

EL IDRISSI SLITINE Nadia Pédiatrie TAZI Mohamed Illias Hématologie- clinique

EL KARIMI Saloua Cardiologie ZAHLANE Kawtar Microbiologie - virologie

EL KHADER Ahmed Chirurgie générale ZAHLANE Mouna Médecine interne

EL KHAYARI Mina Réanimation médicale ZAOUI Sanaa Pharmacologie

EL MGHARI TABIB Ghizlane Endocrinologie et ZEMRAOUI Nadir Néphrologie

maladies métaboliques
EL OMRANI Abdelhamid Radiothérapie ZIADI Amra Anesthésie - réanimation

FADILI Wafaa Néphrologie ZYANI Mohammed Médecine interne

Professeurs Assistants

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABDELFETTAH Youness Rééducation et IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses

Réhabilitation
Fonctionnelle

ABDOU Abdessamad Chiru Cardio vasculaire JANAH Hicham Pneumo- phtisiologie

ABIR Badreddine Stomatologie et KADDOURI Said Médecine interne

Chirurgie maxillo faciale

ADARMOUCH Latifa Médecine LAFFINTI Mahmoud Amine Psychiatrie

Communautaire
(médecine préventive,
santé publique et
hygiène)

AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie LAHKIM Mohammed Chirurgie générale

ALAOUI Hassan Anesthésie - LALYA Issam Radiothérapie

Réanimation

AMINE Abdellah Cardiologie LOQMAN Souad Microbiologie et toxicologie

environnementale

ARABI Hafid Médecine physique et MAHFOUD Tarik Oncologie médicale

réadaptation
fonctionnelle

ARSALANE Adil Chirurgie Thoracique MARGAD Omar Traumatologie -orthopédie

ASSERRAJI Mohammed Néphrologie MLIHA TOUATI Mohammed Oto-Rhino - Laryngologie

BELBACHIR Anass Anatomie- pathologique MOUHADI Khalid Psychiatrie

BELHADJ Ayoub Anesthésie -Réanimation MOUHSINE Abdelilah Radiologie

BENHADDOU Rajaa Ophtalmologie MOUNACH Aziza Rhumatologie

BENNAOUI Fatiha Pédiatrie (Neonatologie) MOUZARI Yassine Ophtalmologie

BOUCHAMA Rachid Chirurgie générale NADER Youssef Traumatologie - orthopédie

BOUCHENTOUF Sidi Mohammed Chirurgie générale NADOUR Karim Oto-Rhino - Laryngologie

BOUKHRIS Jalal Traumatologie - NAOUI Hafida Parasitologie Mycologie
orthopédie

BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie NASSIM SABAH Taoufik Chirurgie Réparatrice et

Plastique

CHETOUI Abdelkhalek Cardiologie OUERIAGLI NABIH Fadoua Psychiatrie

CHRAA Mohamed Physiologie REBAHI Houssam Anesthésie - Réanimation

EL HARRECH Youness Urologie RHARRASSI Isam Anatomie-patologique

EL KAMOUNI Youssef Microbiologie Virologie SALAMA Tarik Chirurgie pédiatrique

EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie Mycologie SAOUAB Rachida Radiologie

ELQATNI Mohamed Médecine interne SEBBANI Majda Médecine Communautaire

(médecine préventive,
santé publique et hygiène)

ESSADI Ismail Oncologie Médicale SERGHINI Issam Anesthésie - Réanimation

FDIL Naima Chimie de Coordination TOURABI Khalid Chirurgie réparatrice et

Bio-organique plastique

FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique YASSIR Zakaria Pneumo- phtisiologie

GHAZI Mirieme Rhumatologie ZARROUKI Youssef Anesthésie - Réanimation

GHOZLANI Imad Rhumatologie ZIDANE Moulay Abdelfettah Chirurgie Thoracique

Hammoune Nabil Radiologie ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio-Vasculaire

HAZMIRI Fatima Ezzahra Histologie – Embryologie

- Cytogénéque
DEDICACES
 Au Bon Dieu

Le tout puissant, le très miséricordieux

Qui m’a inspiré, Qui m’a guidé sur le droit chemin,

Je vous dois ce que je suis devenue,

Soumission, louanges et remerciements,

Pour votre clémence et miséricorde.

À MES CHERS PARENTS : Nacer Mansoury et Malika Sadikaoui

Aucune dédicace ne saurait exprimer mon respect, mon amour éternel et

ma considération pour les sacrifices que vous avez consenti pour mon
instruction et mon bien être.

Je vous remercie pour tout le soutien et l’amour que vous me portez

depuis mon enfance et j’espère que votre bénédiction m’accompagne
toujours. Que ce modeste travail soit l’exaucement de vos vœux tant
formulés, le fruit de vos innombrables sacrifices, bien que je ne vous en
acquitterai jamais assez.

Puisse Dieu, le Très Haut, vous accorder santé, bonheur et longue vie et
faire en sorte que jamais je ne vous déçoive.

A MES CHERS ET ADORABLES FRERE ET SŒUR : Faiza et Jaouad

En témoignage de mon affection fraternelle, de ma profonde tendresse et

reconnaissance, je vous souhaite une vie pleine de bonheur et de succès et
que Dieu, le tout puissant, vous protège et vous garde.

A mon cher petit neveu Mohamed Reda

Aucune dédicace ne saurait exprimer tout l’amour que j’ai pour toi, ta joie
et ta gaieté me comblent de bonheur.
 A mon grand-père Lahcen sadikaoui et ma grand-mère kaltoume
chamsaoui et tous mes chers oncles, tantes, leurs époux et épouses, à mes
chers cousins et cousines

Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect le plus

profond et mon affection la plus sincère.

A la mémoire de mon grand-père Mohamed Mansouri et ma grand-mère

Fatima chamsaoui

Puissent vos âmes reposent en paix. Que Dieu, le tout puissant, vous
couvre de Sa Sainte miséricorde et vous accueille dans son éternel paradis.

À MES AMIS DE TOUJOURS : ADIL, MOHAMED, BADIAA, MERIEM

En souvenir de notre sincère et profonde amitié et des moments

agréables que nous avons passés ensemble. Veuillez trouver dans ce travail
l’expression de mon respect le plus profond et mon affection la plus
sincère.

A TOUS mes amis et collègues de la FMPM : Mohsaine Naime, Ghita khalfi

,Boujemaa razouq, Noura falahi , Hassan ouaya, Mustapha ghazoui,
Yassine saouab, rihame makhouad , abidine lkbir, Nahid maher, youness
aabdi , ikram zaanik, yassine meghraoui , hajar mouflih,Firdaous
mohtarim ...

Nous avons partagé les bons et les mauvais moments des études
médicales. Merci pour votre amitié et vos encouragements. Que ce
modeste travail soit le témoignage de mon affection.

A tous mes amis de l’association de communication éducative ; hassan

mohach , Omar ouhra , yassine jaber, mohamed allali, driss
boutaaymou,Mohamed amqran…

A TOUS MES ENSEIGNANTS :

Depuis ceux qui m’ont appris à écrire mon nom, en signe de vive
gratitude et reconnaissance.
REMERCIEMENTS
 A mon maître et président de thèse

Pr. ABDELOUAHED LOUZI

Professeur de l’enseignement supérieur en chirurgie générale

CHU Mohammed VI Marrakech

Il nous a chaleureusement accueilli dans son service. Nous sommes très touchés par ses
qualités professionnelles et humaines. Qu’il soit assuré de notre profonde gratitude. Nous
vous remercions de l’honneur que vous nous avez fait en acceptant de présider notre
jury. Nous vous remercions de votre enseignement et nous vous sommes très
reconnaissant de bien vouloir porter intérêt à ce travail. Veuillez trouver ici, Professeur,
l’expression de nos sincères remerciements

À notre maître et rapporteur de thèse : Pr. Rhizlane Belbaraka

Professeur agrégé et chef du service d’oncologie médical au centre d’oncologie

hématologie, CHU Mohamed VI de Marrakech

Il m’est impossible de dire en quelques mots ce que je vous dois. Vous m’avez fait le grand
honneur de me confier ce travail et d’accepter de le diriger en consacrant de votre
temps précieux pour le parfaire.

Ce travail est le fruit de vos efforts. Soyez-en remercié du fond du cœur et recevez, cher
maitre, mes sincères sentiments de reconnaissance, de respect et de profonde sympathie.
Merci pour tout ce que vous avez fait. Merci d'avoir été si patient avec moi et de m'avoir
aidé dans les moments les plus difficiles. J’espère être digne de votre confiance, et je vous
prie, cher Maître, d’accepter ma profonde reconnaissance et ma haute considération.

À notre maître et juge de thèse

Pr. MOUNA KHOUCHANI

Professeur agrégée de Radiothérapie

CHU MOHAMMED VI de Marrakech

Nous sommes infiniment sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant de siéger
parmi nôtre jury de thèse. Nous tenons à exprimer notre profonde gratitude pour vôtre
bienveillance et votre simplicité avec lesquelles vous nous avez accueillis. Veuillez trouver
ici, cher Maître, le témoignage de nôtre grande estime et de nôtre sincère
reconnaissance.
 A notre maître et juge de thèse

Pr. Anass Fakhri

Professeur agrégé en anatomie pathologique

CHU Mohammed VI Marrakech

Je suis particulièrement touchée par la gentillesse avec laquelle vous avez bien voulu
accepter de juger ce travail. Votre parcours professionnel, votre compétence
incontestable, votre charisme et vos qualités humaines font de vous un grand professeur
et m’inspirent une grande admiration.

Permettez-moi, chère maître de vous exprimer mon profond respect et ma haute

considération.

A Docteur I. ESSAADI chef du service d’oncologie de l’Hôpital militaire

Merci pour tout ce que vous avez fait. Merci d'avoir été si patient avec moi et de m'avoir
aidé dans les moments les plus difficiles. J’espère être digne de votre confiance, et je vous
prie, cher Maître, d’accepter ma profonde reconnaissance et ma haute considération.

A Docteur Salma ouarzazi résidente au service d’Oncologie au CHU Mohammed VI

Marrakech

A tout le personnel du service d’oncologie au CHU Mohammed VI Marrakech

ABREVIATIONS
Liste des abréviations:

ACE: Antigène carcino-embryonnaire

ACS: American Cancer society

ADK: Adénocarcinome

ADP : Adénopathie

AEG : Altération de l’état général

AJCC: American Joint Committee on Cancer

ASA: Society of Anesthesiology

CA : Chimiothérapie adjuvante

CA 19-9 : Antigène carbohydrate 19-9

CCR : Cancer colorectal

CCRM : Cancer colorectal métastatique

CM : chimiothérapie métastatique

CNA : chimiothérapie néo-adjuvante

EER : Echographie endorectale

HNPCC : Cancer colorectal sans polypose héréditaire

HPM : Hépatomégalie

HTA : hypertension artérielle

IRM : imagerie par résonance magnétique

IARC : Agence internationale pour la recherche sur le cancer

LDH: Lactate déshydrogénase

MICI : Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin

NFS : numération formule sanguine

PAL : polypose adénomateuse familiale

RCC : Radio-chimiothérapie concomitante

RCH : recto-colite hémorragique

RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire

RxT : Radiothérapie

SPM : Splénomégalie

TR : Toucher rectal

TNM : Tumor Nodes Metastasis

TEP : Tomographie par émission de positons

TP: Taux de Prothrombine

TCK: Temps de céphaline kaolin

TDM : Tomodensitométrie

UICC : Union Internationale Contre le Cancer

VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor

PLAN
INTRODUCTION ________________________________________________________________________ 1

Matériels et Méthodes __________________________________________________________________ 4

I. Type, période et lieu d’étude : ____________________________________________________ 5

II. Population étudiée : ______________________________________________________________ 5

1. Critères d’inclusion : ___________________________________________________________ 5

2. Critères d’exclusion : __________________________________________________________ 5

III. Sources des données : ___________________________________________________________ 6

IV. Les variables étudiées : ___________________________________________________________ 6

RESULTATS _____________________________________________________________________________ 7

I. Données épidémiologiques : _____________________________________________________ 8

1. Age : __________________________________________________________________________ 8

2. Le sexe : ______________________________________________________________________ 9

3. Origine géographique : _______________________________________________________ 10

Ii. Antecedents: ___________________________________________________________________ 10

III. Clinique : _______________________________________________________________________ 11

1. Délai entre le début des symptômes et la 1ère consultation : ____________________ 11

2. Signes fonctionnels : __________________________________________________________ 12

3. Examen clinique : _____________________________________________________________ 13

IV. Examens para-cliniques : _______________________________________________________ 14

1. Bilan à visé diagnostique : _____________________________________________________ 14

2.
4T 4T Bilan radiologique d’extension : _______________________________________________ 18
4T 4T

3.
4T 4T Bilan biologique : _____________________________________________________________ 20
4T 4T

V.
4T 4T Traitement : ____________________________________________________________________ 22
4T 4T

1.
4T 4T Les Moyens ___________________________________________________________________ 22
4T 4T

2.
4T 4T Les protocoles :_______________________________________________________________ 24
4T 4T

3.
4T 4T Complications : _______________________________________________________________ 25
4T 4T

4.
4T 4T Stratégie thérapeutique : ______________________________________________________ 25
4T 4T

VI. L’évolution : ____________________________________________________________________ 26

4T 4T 4T 4T

1.
4T 4T La réponse thérapeutique _____________________________________________________ 26
4T 4T

2.
4T 4T La survie _____________________________________________________________________ 26
4T 4T

DISCUSSION ___________________________________________________________________________ 28
4T 4T
 I. Epidemiologie des cancers colorectaux metastatiques : ___________________________ 29

1. La fréquence : ________________________________________________________________ 29

2. Sex-ratio : ___________________________________________________________________ 32

3. L’Age : _______________________________________________________________________ 33

4. Distribution géographique : ___________________________________________________ 37

5. Facteurs de risque ____________________________________________________________ 39

II. Aspects cliniques des cancers colorectaux métastatiques : ________________________ 40

1. Délai entre la 1ère consultation et les signes cliniques :_________________________ 40

2. Les signes cliniques : _________________________________________________________ 41

III. Coloscopie/Rectosigmoidoscopie : _______________________________________________ 45

IV. Anatomopathologie : ____________________________________________________________ 48

1. Aspect macroscopique : _______________________________________________________ 48

2. Aspect microscopique : _______________________________________________________ 49

V. Explorations pré thérapeutiques des cancers colorectaux métastatiques ___________ 55

VI. Traitement : ____________________________________________________________________ 58

1. Traitement de la tumeur primitive : ____________________________________________ 59

2. Traitement des métastases : ___________________________________________________ 60

VII. Surveillance post-thérapeutique: ________________________________________________ 76

1. En situation curative : _________________________________________________________ 76

2. En situation palliative : ________________________________________________________ 76

VIII. L’évolution et les facteurs pronostiques :_________________________________________ 77

1. La réponse thérapeutique : ___________________________________________________ 77

2. La survie _____________________________________________________________________ 79

3. Les facteurs pronostiques : ____________________________________________________ 80

IX. Depistage et prevention : ________________________________________________________ 81

1. Dépistage : __________________________________________________________________ 81

2. La prévention : _______________________________________________________________ 83

CONCLUSION __________________________________________________________________________ 85

RESUME _______________________________________________________________________________ 87

ANNEXES ______________________________________________________________________________ 93

BIBLIOGRAPHIE _______________________________________________________________________ 107

Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

INTRODUCTION

1
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Introduction :

Le cancer colorectal constitue un véritable problème de santé publique dans le monde

entier, il représente 9.7 % de l’ensemble des cancers, et occupe la troisième place en terme de

fréquence après celui du poumon et du sein, et le quatrième rang en terme de mortalité après

les cancers pulmonaires, hépatiques et gastriques [1].

Le cancer colorectal est le troisième cancer le plus fréquemment retrouvé chez les

hommes (746 000 cas, 10,0% du total) et le second chez les femmes (614 000 cas, 9,2% du total)

dans le monde. Près de 55% des cas surviennent dans les pays développés [2].

A l’échelle nationale, et selon le registre des cancers de la région du grand Casablanca(

registre représentatif de la population marocaine), le cancer colorectal représentait 6,7% des cas

de cancers enregistrés entre 2008 et 2012 et occupe le troisième rang des cancers après le

cancer du poumon et celui du sein[3].

Les métastases sont observées dans 40 à 60 % des cas (synchrones dans 25 % des cas).

Malgré le progrès des thérapeutiques médicales (la chimiothérapie et les thérapies ciblées),

seules la résection ou la destruction des lésions secondaires restent un traitement

potentiellement curatif [4].

2
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Le foie est le site métastatique électif du cancer colorectal : 15 à 25 % des patients ont

déjà des métastases hépatiques lors du diagnostic du cancer du côlon et 20 % en auront

secondairement [5].

Le traitement du cancer colorectal (CCR) a connu un progrès considérable et son

pronostic s’est nettement amélioré ces dernières années dans les pays développés, mais il reste

néanmoins sombre dans notre pays à cause du retard diagnostique ; d’où l’intérêt d’instaurer

une politique de dépistage afin d’améliorer cette situation.

Les objectifs de ce travail sont :

- Rapporter l‘expérience du centre d’oncologie hématologie du CHU Mohammed VI de

Marrakech, en matière de prise en charge des CCRM et de la mettre en perspective par rapport

aux données récentes de la littérature.

-Essayer de dresser le profil épidémiologique de cette entité pathologique.

3
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Matériels et Méthodes

4
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

I. Type, période et lieu d’étude :

Notre étude est rétrospective, concernent 44 patients suivis et traités au centre

d’oncologie et d’hématologie du CHU Mohammed VI à Marrakech durant la période entre Janvier

2015 et Décembre 2015.

II. Population étudiée :

1. Critères d’inclusion :

-Critère histologique : tous les cas de cancers colorectaux métastatiques

histologiquement prouvés

-Siège primitif de la tumeur : tous les cancers situés au niveau du colon et/ou rectum.

-Métastases constatées de manière synchrone ou métachrone.

2. Critères d’exclusion :

Sont exclus :

-Les cancers colorectaux non métastatiques

-les dossiers incomplets

5
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

III. Sources des données :

-Les registres des consultations et de l’hôpital de jour de service d’oncologie.

-Les dossiers cliniques des malades comportant l’observation clinique, les examens para

cliniques, les comptes rendus d’anatomie-pathologique, l’attitude thérapeutique indiquée et le

suivi des patients.

IV. Les variables étudiées :

Les données recueillies ont été rapportées sur une fiche d’exploitation préétablie (annexe

N°1)

Les données ont été saisies et traitées par le logiciel Excel 2010, permettant l’analyse

statistique descriptive afin d’analyser les particularités épidémiologique, clinique et para

clinique des patients porteur du CCRM

6
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

RESULTATS

7
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

I. Données épidémiologiques :

1. Age :

-L’âge moyen de nos malades est de 54.45 ans avec des extrêmes d’âge de 30 et 76 ans.

-La proportion d’âge inférieur à 40 ans est de 18.2%.

-La tranche d’âge de 51 à 60 ans est la plus touchée et représente 34.1%.

16
14
12
10
8
6
4
2
0
30-40 41-50 51-60 61-70 71-80
total CCR 8 9 15 7 5
rectum 5 4 5 2 1
colon 3 5 10 5 4

FIGURE 1 : Répartition des malades selon l’âge 1.

8
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

71-80 11,4%

61-70 15,9%

51-60 34,1%

41-50 20,5%

30-40 18,2%

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0%

Figure 2 : Répartition des malades selon l’âge 2.

2. Le sexe :

On note une légère prédominance féminine avec un sex-ratio de 1.31 (Soit 25 Femmes

pour 19 hommes).

HOMMES
43%
FEMMES
57%

FIGURE 3: Répartition des malades selon le sexe.

9
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

3. Origine géographique :

-24 de nos malades sont d’origine urbaine soit 55 %

-20 de nos malades sont d’origine rurale soit 45 %

45%
55%
urbaine
rurale

Figure 4 : Répartition des malades selon l'origine géographique.

II. ANTECEDENTS:

Les antécédents personnels et familiaux retrouvés dans notre série se répartissent

comme le montre le tableau suivant :

10
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Tableau I : Répartition selon les antécédents des patients

ATCDs pathologiques effectifs pourcentage
ATCDs personnels :
 Cholécystectomie 5 11.36%
 Cancer de l’ovaire 2 4.54%
 Cancer de sein 1 2.27%
 CCR 0
 Polypose 0
 Rectorragie 0
 MICI 0
 Hémorroïdes 0
 Cancer de l’utérus 0

Comorbidités :
 Diabète 8 18%
 HTA 4 9%
 Cardiopathies 1 2.27%
 Dysthyroïdies 1 2.27%
 Asthme 1 2.27%

ATCDs familiaux :
 PAF 0
 CCR 5 11.36%
 Autres cancers 5 11.36%
Toxiques :
 Tabac 7 16%
 Alcool 3 6.81%
Sans antécédents particuliers 17 38.63%

III. Clinique :

1. Délai entre le début des symptômes et la 1ère consultation :

-Le délai entre les premières manifestations cliniques et la découverte du cancer est

variable

11
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

-Dans notre série, nous avons constaté que seulement 17 malades ont consulté dans un

délai supérieur à 6 mois alors que le délai diagnostique chez la majorité de nos patients était

inférieur ou égale à 6 mois.

-Le délai moyen était de 8.5 mois (avec un maximum de 48 mois et un minimum de 1

mois).

<ou=6mois >6mois

39%
61%

FIGURE 5 : délai entre le début des symptômes et la première consultation

2. Signes fonctionnels :

Les signes cliniques étaient dominés par l’altération de l’état général, les rectorragies et

les douleurs abdominales chroniques retrouvés respectivement dans 57.7 %, 51.11% et 55.55 %

des cas. Les différents signes cliniques notés dans cette étude sont résumés dans le tableau ci-

dessous

12
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Tableau II : Les signes fonctionnels

Signes révélateurs Effectif Pourcentage

Altération de l’état général 26 57.77%
Douleurs abdominale :
 Chroniques 25 55.55 %
 aigues 0 0%
Troubles du transit :
 constipation 13 28.88%
 diarrhées Glairo-sanglante 6 13.33%
 alternance Diarrhée/constipation 5 11.11%
Rectorragies 23 51.11%
Syndrome rectal 10 22.22%
Syndrome occlusif 9 20%
Pâleur 8 17.77%
Méléna 4 8.88%
Nausées/vomissements 3 6.66%
Signes urinaires 1 2.22%

Pas de données 1 2.22%

3. Examen clinique :

L’examen était normal ou pauvre dans la majorité des cas. Les données retrouvées sont

schématisées dans la figure N°6 :

35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%

FIGURE 6 : les signes physiques

13
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

IV. Examens para-cliniques :

Notre bilan para clinique a comporté :

-Un bilan endoscopique et morphologique à visée diagnostique.

-Un bilan d’extension : TDM thoraco-abdomino-pelvienne, Radiographie thoracique,

échographie abdominale et autres selon les données de l’examen clinique.

-un bilan biologique pré chimiothérapie

1. Bilan à visée diagnostique :

-la recto-coloscopie complète constitue l’élément principal du diagnostic positif. Elle a

été réalisée chez 32 malades, et a permis :

de visualiser la lésion, préciser sa localisation son aspect macroscopique et

d’effectuer multiples biopsies pour étude anatomopathologique.

-les données endoscopiques manquaient dans 4 dossiers, alors que le diagnostic a été

effectué à posteriori après étude anatomopathologique de la pièce opératoire chez 8 malades

 Topographie :

Dans notre série, la localisation de la tumeur primitive était colique dans 32 cas soit 73%

et rectale dans 12 cas soit 27%,

14
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
colon rectum

.
FIGURE 7 : Répartition selon la localisation
Pour la localisation rectale, la tumeur primitive siégeait au niveau du bas rectum dans 5

cas, au niveau du haut rectum dans 3 cas et de moyen rectum dans 4 cas.

45%

40%

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%
haut moyen bas

FIGURE 8 : Répartion des tumeurs rectales.

Pour la localisation colique, la tumeur primitive était au niveau du sigmoïde chez 10

patients, au niveau du colon droit chez 9 patients, au niveau de la charnière

15
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

recto-sigmoïdienne(CRS) chez 7 patients, au niveau du colon gauche chez 4 patients, et

au niveau du transverse chez 2 patients.

35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
sigmoide colon droit CRS colon gauche colon
transverse

FIGURE 9 : répartition des tumeurs coliques

 Aspect macroscopique :

Tableau III : l’aspect macroscopique des tumeurs

Aspects macroscopiques Nombre de cas/32 malades Pourcentage
bénéficiant de l’endoscopie

Ulcéro-bourgeonnant 15 46.87%

Sténosant : 12 37.5%
 Franchissable 4 12.5%
 Infranchissable 8 25%

Infiltrant 4 12.5%

Non précisé 10 31.25%

16
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

 Etude anatomopathologique :

Elle a été pratiquée sur des biopsies per endoscopiques ou sur des pièces opératoires.

La confirmation histologique d’adénocarcinome a été obtenue chez les 44 malades étudiés.

Tableau IV : Répartition des tumeurs selon le type histologique

Type histologique Nombre de cas

ADK lieberkuhnien : 38
 Bien différencié 4
 Moyennement différencié 30
 Peu différencié 3
 Indifférencié 1

ADK à cellule en bague à châton 2

ADK colloïde muqueux (mucineux) 4
Total 44

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
ADK lieberkuhnien ADK à cellule en bague à ADK colloîde muqueux
chaton

FIGURE 10 : les types histologiques.

17
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

2. Bilan radiologique d’extension :

-L’imagerie était réalisée systématiquement chez tous les malades ayant un CCRM

métastatique, soit dans le cadre du bilan d’extension locorégional et à distance, soit dans le

cadre du suivi évolutif au cours d’un bilan pré ou post thérapeutique

-Les examens radiologiques réalisés étaient comme suit :

-Une radiographie du thorax réalisée chez tous les

-Une échographie abdominale chez 23 malades soit 52.27 %.

-Une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne (TDM TAP) systématiquement

indiquée chez tous les malades de notre série.

-Une tomodensitométrie cérébrale chez 5 malades soit 11.36%

-Une imagerie par résonnance magnétique chez 5 malades soit 11.36 %

 Les résultats :

4 sites

3 site

2 sites

1site

0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00%

FIGURE 11 : Nombre de sites metastatiques

18
 Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Tableau V : Répartition selon le siège des métastases

Siège de métastases Nombre de cas Pourcentage

Hépatique : 28 63.6%
 <3 9 20.4%
 3à5 7 15.9%
 >5 5 11.3%
 Non précisé 7 15.9%
Pulmonaire 26 59%
Ganglionnaire 18 40.9%
Envahissement de la graisse périrectale ou 17 38.6%
péricolique
Péritonéal 9 20.45%
Osseux 6 13.6%
Cérébral 2 4.54%
Rénal 1 2.27%
Splénique 1 2.27%

Pancréatique 1 2.27%

 Classification TNM :

La classification TNM définit chaque tumeur selon 3 paramètres correspondant aux 3

lettres de l’acronyme :

- T ou Tumor: correspond au niveau d’infiltration pariétale de la tumeur primitive;

- N ou Node: définit le statut ganglionnaire;

- M ou Métastases: renseigne sur l’existence ou pas de métastases à distance

Symbole c (cTNM) : correspond à la classification clinique pré thérapeutique, résultat de

l’imagerie de l’endoscopie, des biopsies, de l’exploration chirurgicale et des autres examens

complémentaires.

Symbole p (pTNM) : correspond à la classification histologique post-opératoire

19
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

La classification cTNM est la plus utilisée, elle a été réalisée chez 36 patients

Le paramètre T :

Le stade T3 est le plus fréquent avec 68.18 % des cas.

Tableau VI : niveau d’infiltration pariétale de la tumeur primitive

Stade Effectif Pourcentage
T1 1 2.27%
T2 1 2.27%
T3 30 68.18%
T4 12 27.28%
Total 44 100%

Le paramètre N :

Tableau VII : le statut ganglionnaire

Stade Effectif Pourcentage
N0 16 36.36%
N1 7 15.9%
N2 12 27.27%
Nx 9 20.45%
Total 44

3. Bilan biologique :

 NFS :

Une NFS a été réalisée chez tous les patients :

-retrouvée normale chez 34 malades avec un pourcentage de 77 %.

-Une anémie a été découverte chez 10 patients représentant 23 % des cas.

20
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

 Bilan hépatique :

Une augmentation du taux des PAL, de GGT et une hypertransaminasémie sont les

perturbations les plus observées.

Tableau VIII : répartition des patients selon le résultat du bilan hépatique

Bilan hépatique Effectif Pourcentage

Bilan hépatique correct 35 79.54%

Bilan hépatique perturbé 9 20.45%

Total 44 100%

 Taux d’ACE (Antigène carcino-embryonnaire) :

Ce paramètre a été étudié chez tous les malades ; il était positif chez 34 cas avec un

pourcentage de 77.27 %.

Tableau IX : répartition des patients selon le Taux d’ACE

Taux d’ACE Fréquence Pourcentage
Elevé (>5 μg/L) 34 77.27%
Normal (<5 μg/L) 10 22.73%
Total 44 100%

 Taux de CA 19-9 (Antigène carbohydrate 19-9) :

Ce paramètre a été étudié chez 37 malades, il était élevé chez 14 patients avec un

pourcentage de 37.83 %.

Tableau X : répartition des patients selon le Taux de CA19-9

Taux DE CA19-9 Fréquence Pourcentage
Normal (<35UI/ml) 23 62.17 %
Elevé (>35UI/ml) 14 37.17 %
Total 37 100%

21
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

V. Traitement :

1. Les Moyens
1.1. Chirurgie :

1.1.1. Chirurgie de la tumeur primitive :

-En fonction du siège de la tumeur primitive et de son extirpabilité, le traitement

chirurgical était radical ou palliatif.

-Parmi les 44 patients, une intervention chirurgicale a été réalisée chez 34 patients ce qui

représente un taux d’opérabilité de 77.27 %

Tableau XI : Répartition des malades selon le taux d’opérabilité

Taux d’opérabilité Nombre Pourcentage

Malades opérables 34 77.27%

Malades inopérables 10 22.73%

Total 44 100%

Parmi les 34 patients opérés, 28 ont été réséqués ce qui représente un taux de

résécabilité de 82.35 %.

Tableau XII : Répartition des malades selon le taux de résécabilité

Taux de résécabilité Nombre Pourcentage

Tumeurs reséquées 28 82.35%

Colon 20 58.82%
Rectum 5 14.70%
CRS 3 8.83%

Tumeurs non reséquées 6 17.65%

Total 34 100%

22
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Plusieurs types de résection (Tableau 13) ont été réalisés en fonction de la localisation de

la tumeur, sa taille et son évolutivité.

Tableau XIII : les types de résection réalisée

Technique Nombre Pourcentage
Hémicolectomie droite 7 25%
Colectomie transverse 1 3.57%
Hémicolectomie gauche 4 14.28%
Sigmoïdectomie 5 17.85%

Colectomie totale 3 10.71%

Résection recto-sigmoïdienne 3 10.71%
Résection antérieur 2 7.14%
Amputation abdomino-périnéale 3 10.71%
Total 28 100%

Les tumeurs non réséquées ont bénéficié d’une colostomie de décharge

1.1.2. Chirurgie des métastases :

Dans notre série, deux patients avec des métastases hépatiques ont été d’emblée

résécable (1 cas de cancer colique et 1 cas de cancer recto-sigmoïdien) ils ont bénéficié d’une

hépatectomie segmentaire pour métastases synchrones.

Alors que le reste des patients a été classés jamais résécable, et le traitement chirurgical

de leurs métastases n’a pas été fait.

1.2. Chimiothérapie :

Tous les patients de notre série ont bénéficié de chimiothérapie sauf un malade vu son

contexte infectieux clinique et biologique,

Il s’agit soit d’une :

Chimiothérapie première précédant la chirurgie

23
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Chimiothérapie adjudante après chirurgie curative

Chimiothérapie palliative

1.3. Radiothérapie :

8 patients atteints du cancer rectal ont bénéficié d’une radiothérapie soit dans le cadre

d’une RCC (radio-chimiothérapie concomitante) sur la tumeur primitive ou radiothérapie

décompressive en cas de métastases osseuses compressives.

2. Les protocoles :

Tableau XIV : Les protocoles de chimiothérapie (annexe 2)

Traitement Patients Cycles
Effectif Taux Moyenne min max

Chimiothérapie néo adjudante =FOLFOX 1 2.27% 3 3 3

Chimiothérapie adjudante : 6 13.63%

 FOLFOX 3 6.81% 7.33 4 10

 XELOX 3 6.82% 8 8 8
Chimiothérapie 1ère ligne métastatique 43 97.72%
 XELOX Bevacizumab 19 43.18% 5.78 2 11
 FOLFOX Bevacizumab 8 18.18% 9.25 4 15
 FOLFIRI Bevacizumab 9 20.46% 6.88 1 12
 XELIRI Bevacizumab 4 9.09% 6.25 1 12
 FOLFIRI 1 2.27% 6 6 6
 XELODA (XELOX) 1 2.27% 9 9 9
 FOLFOX 1 2.27% 10 10 10

Chimiothérapie > ou = 17 38.63%

à 2ème ligne métastatique

 FOLFIRI Bevacizumab 6 13.63% 3.16 1 6

 XELOX Bevacizumab 5 11.36% 5.8 1 16
 XELIRI Bevacizumab 4 9.10% 4.25 2 6
 FOLFIRI 1 2.27% 7 7 7
 Irinotécan 1 2.27% 3 3 3

24
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

3. Complications :

18 patients ont présenté des complications au cours du traitement par chimiothérapie.

Ces complications sont en fonction de chaque protocole :

Tableau XV : les complications en fonction de chaque protocole

Complications Xelox- Folfox- Folfiri- Xeliri-

Bévacizumab Bévacizumab Bévacizumab Bévacizumab

Neutropénie 2 cas 1 cas 2 cas

Nausées/vomissements 3 cas 2 cas

Diarrhées 1 cas 1 cas 1 cas
Neuropathie périphérique 2 cas
Stomatite 1 cas 1 cas 1 cas
Réaction allergique 1 cas
Thrombopénie 1 cas

4. Stratégie thérapeutique :

Tableau XVI : Répartition des patients selon la stratégie thérapeutique

Stratégie Effectif Pourcentage
Chirurgie + chimiothérapie métastatique 15 34%
Chimiothérapie métastatique exclusive 15 34%
RCC+ chirurgie+ chimiothérapie métastatique 3 7%
RxT(ou RCC) + chirurgie + CA +CM 2 5%
Chirurgie + CA + CM 4 9%
RxT+chirurgie + CM 3 7%

CNA + chirurgie + CM 1 2%
Aucun traitement 1 2%

Total 44 100%

25
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

VI. L’évolution :

1. La réponse thérapeutique

Tous les malades ont été suivis en consultation. La surveillance a reposé sur l’examen

clinique, l’échographie abdominale, la radiographie du thorax, la TDM thoraco-abdomino-

pelvienne, et un bilan biologique comprenant le dosage des marqueurs tumoraux.

Tableau XVII : Répartition des patients selon la réponse thérapeutique

Réponse thérapeutique effectif Pourcentage
Progression 25 57%
Régression 10 23%
Stabilité 9 20%

Total 44 100%

2. La survie

8 patients dans notre étude sont décédés alors que 29 ont été perdus de vue.

L’évaluation de ce paramètre n’a pu être effectué que chez les malades que nous a avons

surveillé jusqu’à leur dernier rendez-vous de consultation ou après leur décès confirmé par leurs

proches lorsque ces derniers ont été joignables.

La survie globale médiane des patients était de 24.35 mois en moyenne avec des

extrêmes allant de 9 à 80 mois.

26
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Fonction de survie cumulée

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0
0 10 20 30 40 50 60 70 80
mois

FIGURE 12 : estimation de la survie des patients

27
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

DISCUSSION

28
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

I. EPIDEMIOLOGIE DES CANCERS COLORECTAUX METASTATIQUES :

1. La fréquence :

Au niveau mondial, les cancers du côlon et du rectum représentaient environ 1,4 million

de nouveaux cas en 2012 (9,7% du total mondial) (figure n°13), en terme d'incidence, le

troisième cancer le plus fréquent chez les hommes (746 000 cas, 10,0% du total) et le deuxième

chez les femmes (614 000 cas, 9,2% du total). Dans le monde près de 55% des cas surviennent

dans des régions les plus développées[1].

FIGURE 13 : Estimation de l’incidence et de la mortalité des cancers dans le monde en 2012

29
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

En France, le cancer colorectal est le troisième cancer de l’homme, après ceux de la

prostate et du poumon. Il représente 11,2 % de l’ensemble des nouveaux cas de cancers

masculins. Chez la femme, ce cancer est le deuxième plus fréquent après le cancer du sein

(11,3 % de l’ensemble des nouveaux cas de cancers féminins)[6].

FIGURE 14 : l’incidence et la mortalité du cancer colorectal en France

En Europe, le CCR est le deuxième cancer le plus fréquent (447 000 nouveaux cas), et il

représente la deuxième cause de décès par cancer (215 000 décès)[7].

Selon les dernières données de l’American Cancer society (ACS), le CCR est le troisième

cancer le plus fréquemment diagnostiqué et représente la deuxième cause de mortalité par

cancer chez l’homme et la troisième chez la femme, avec environ 135 430 nouveaux cas et 50

260 décès estimés en 2017[8].

Au Canada, plus de la moitié des cas de cancers nouvellement diagnostiqués sont des

cancers du poumon, des cancers colorectaux, des cancers de la prostate et des cancers du sein.

Le CCR se situe au deuxième rang chez l’homme et au troisième chez la femme[9].

30
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

A l’échelle nationale et selon le registre des cancers de la région du grand Casablanca, le

cancer colorectal représente 6,7% des cas de cancer enregistrés entre 2008 et 2012 et occupe le

troisième rang des cancers après ceux du poumon et du sein[3].

FIGURE 15 : Les localisations les plus fréquentes (tout sexe confondu [3]

Selon le registre de rabat de (2006-2008), le cancer colique représente le premier cancer

digestif (28% des cancers digestifs)[25].

Dans une étude rétrospective étalée sur une période de 10 ans s’étendant de Janvier

2006 à Décembre 2015 qui concernait des malades hospitalisés au service de chirurgie générale

de l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech, le CCR a représenté 42,21% de la totalité des cas de

cancers digestifs hospitalisés tandis que le CCR métastatique (CCRM) a représenté 20,82% des

CCR et 8,79% de tous les cas des cancers digestifs hospitalisés[10].

D’après une étude descriptive intitulée « les aspects épidémiologiques des cancers au

CHU HASSAN II de Fès » réalisée au sein du service d’anatomie pathologique pendant une

période s’étalant du 1er Octobre 2003 au 30 Juin 2004 , les cancers colorectaux occupaient la

31
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

deuxième place des cancers digestifs après les cancers gastriques avec une fréquence de 29,6%

et représentant 4,7% de l’ensemble des cancers. La série comportait 17 cas de cancers

colorectaux dont 9 cas (52,9%) au niveau du colon[11].

2. Sex-ratio :

Selon l’agence internationale pour la recherche sur le cancer (IARC), une prédominance

masculine avec un sex-ratio de 1.21 au niveau mondial est notée, de même pour les pays les

plus et les moins développés une légère prédominance masculine a été retrouvée dans les deux

cas avec un sex-ratio respectivement de 1.18 et de 1.25[1].

En France, le cancer colorectal a connu une grande hausse en terme d’incidence avec une

nette prédominance masculine faisant un sexe ratio de 1,22[12]. Une autre étude poussée

réalisée dans le Nord-Est de la France indique que, pour le cancer colorectal, le nombre estimé

de cas incidant est pour les femmes en augmentation moyenne de 31% tous les dix ans et pour

les hommes en augmentation moyenne de 65%. Ces résultats concordent avec d’autres travaux,

menés en Europe et dans le monde[13].

Les taux d'incidence du cancer colorectal sont environ de 30% plus élevés chez les

hommes que chez les femmes, alors que les taux de mortalité sont d'environ 40% plus élevé.

Cette disparité n’est entièrement comprises, mais elle est expliquée en partie par l'exposition

aux facteurs de risque (paquet Fumer) et aux hormones sexuelles, ainsi que des interactions

complexes entre ces influences[14].

Les différentes études marocaines rapportent une légère prédominance masculine.[15]

32
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Selon l’étude réalisée au sein du service de chirurgie C de l’ôpital Avicenne de Rabat, une

prédominance masculine a été retrouvée avec un sex-ratio =1,66[16].

L’étude épidémiologique effectuée au sein de service des urgences chirurgicales

viscérales du CHU ibn Rochd a retrouvé une nette prédominance masculine avec un sexe ratio de

2,14[17].

Dans notre étude, on note une légère prédominance féminine avec un sexe ratio de 1.31

(soit 25 femmes pour 19 hommes). Ceci concorde avec une étude épidémiologique effectuée au

sein du centre d’oncologie Hassan II d’Oujda qui a retrouvé une légère prédominance féminine

avec un sex-ratio de 1.27[18].

3. L’Age :

Le cancer colorectal est rare avant 45 ans[19], Il devient ensuite fréquent et son incidence

augmente avec l’âge. Les données permettent de définir, comme sujets à risque moyen, les

individus de plus de 50 ans des 2 sexes. La proportion des cas diagnostiqués double chaque

décennie entre 40 et 70 ans chez les hommes et chez les femmes. L’âge moyen du diagnostic

est de 69,5 pour les hommes et de 72,8 ans pour les femmes. L’incidence est identique pour les

2 sexes jusqu’à 60 ans, puis le cancer devient prédominant chez les hommes. Le ratio

d’incidence entre les deux sexes augmente régulièrement entre 55 ans et 75 ans, passant de 1,0

à 1,7, puis il diminue ensuite[20].

33
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

FIGURE 16 : incidence selon l’âge du diagnostic

En France, l’âge moyen de survenue de l’adénocarcinome colorectal se situe autour de la

septième décennie. Le nombre de nouveaux cas de cancer colorectal estimé était de 32 257

malades dont 11 332 (31,2%) survenaient chez des malades âgés de 65 à 74 ans et 15 427

(42,5%) chez des malades âgés de 75 ans et plus[21].

D’après les données des registres des tumeurs digestives en France, la proportion de

cancers colorectaux survenant chez les sujets de 75 ans et plus est passée de 38,4% pour la

période 1976-1979 à 45,2% pour la période 1992-1995. Compte tenu de l’évolution

démographique attendue au cours des prochaines années avec un vieillissement de la

population, cette proportion va encore augmenter et la question de la prise en charge des

cancers des sujets âgés va devenir un problème de santé publique. On prévoit que la population

âgée de plus de 65 ans passe de 15,9% en 2000 à 28% en 2050[21].

Concernant le sujet jeune, l’âge de 45 ans est considéré par la plupart des auteurs,

comme étant la “frontière” définissant la population “jeune” chez laquelle ce cancer reste rare.

L’étude des incidences de ce cancer chez le sujet jeune révèle qu’il y a une forte incidence en

34
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Arabie Saoudite avec 21 à 23% des cas, en Italie avec 17%, au Japon avec 10%. Dans les pays

occidentaux, cette fréquence est faible[22] [21] [23].

En Tunisie, dans une étude cas témoin impliquant 100 patients, les extrêmes d’âge

allaient de 28ans à une maximale de 90ans faisant une moyenne de 57,5. La tranche d’âge la

plus représentative était celle de 40 à 69ans avec 26% de cas de cancers du rectum et 40% de cas

de cancer du côlon[24].

Au Maroc, selon le registre du grand Casablanca, les classes d’âge les plus touchées par

le cancer colorectal sont représentées par la classe comprise entre 50 et 54 ans suivie par celle

comprise entre 60 et 64 ans chez les femmes. Chez les hommes, c’est la classe d’âge comprise

entre 55 et 59 ans qui est la plus touchée suivie par celle comprise entre 60 et 64[3].

FIGURE 17 : Répartition du nombre des cas du cancer colorectal par sexe et par tranches
d’âge.[3]

35
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Selon le registre de Rabat (2006-2008) la tranche d’âge comprise entre 55 et 64 ans est

la plus touchée chez la femme alors que chez l’homme la tranche d’âge comprise entre 65 et 74

ans est la plus atteinte[25].

FIGURE 18 : Répartition du nombre des cas du cancer colique par sexe et par tranches
d’âge [25]

FIGURE 19 : Répartition du nombre des cas du cancer rectal par sexe et par tranches
d’âge [25]

36
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Selon notre analyse statistique, l’âge moyen était de 54,45 ans avec des extrêmes de 30

et 76 ans. Ce résultat était proche des données des études maghrébines[26] [27] [28]. Par

contre, on note un rajeunissement de la population atteinte du CCRM en comparant notre étude

aux séries des pays occidentaux[29] [30].

Tableau XVIII : Répartition des cas de CCRM selon le l’age dans différentes études.
Série Nombre de cas Extrêmes d’âge Moyennes d’âge

Bennouna[29] 737 25-88 64.5

Hansen TF [30] 88 32-79 65

Oukkal M[26] 47 22-74 52.7

Khanfir A[28] 130 14-81 55.5

Ducreux M[31] 37 - 64

Calcagno F[32] 29 40-83 68

MBM Oussama[27] 36 36-85 56.8

Notre série 44 30-76 54.45

4. Distribution géographique :

L’incidence la plus élevée du CCR (30 à 50/100.000), pour les deux sexes, est notée dans

les régions d’Amérique du Nord (Etats- Unis et Canada), Australie, l’Europe de l’Ouest et le

Japon. Cette incidence baisse en se déplaçant vers l’Afrique, l’Asie dans des pays comme l’Inde,

la Thaïlande, et l’Amérique du Sud, arrivant jusqu'à 3-7 /100 000 habitants [33]. Ces différences

d’incidence d’une région à l’autre sont beaucoup plus marquées pour le cancer du côlon que

pour le cancer du rectum. Le CCRM suit la même répartition[20].

37
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Cela peut être expliqué par différents facteurs, dont les plus importants sont les facteurs

génétiques et environnementaux, la différence dans les méthodes de collecte des données,

l’accès aux services de santé, et les techniques de diagnostic et de dépistage[33] [34].

Aux états unis, 40% de la disparité socio-économique dans l'incidence du CCR est

attribuée à une prévalence plus élevée des facteurs de risque, tels que l'obésité, l'alimentation

malsaine, et le tabagisme[35], alors que les différences dans le dépistage sont estimées

représenter 40% de la disparité raciale.[8] La plus grande disparité de mortalité reflète les

inégalités dans les comorbidités, l'accès aux soins et aux traitements[36], et vraisemblablement

un suivi tardif des patients [37].

AI / AN indique Indiens d'Amérique / Autochtones de l'Alaska; API, Asie-américaine / Pacifique; NHB, noir non
hispanique; NHW, blanc non hispanique. Les taux sont ajustés selon l'âge

FIGURE 20 : Incidence du cancer colorectal (2009-2013) et taux de mortalité (2010-2014) selon

la race / l'ethnicité et le sexe, États-Unis[8]

38
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

5. Facteurs de risque [38] :

Les CCR sporadiques représentent 88 à 94 % des CCR, alors que les cancers héréditaires

représentent 5 à 10 % ; les CCR survenant dans le cadre des maladies inflammatoires intestinales

chroniques représentent 1 à 2 %.

5.1. CCR sporadique :

Les principaux facteurs de risque sont :

-Âge avancé, le sexe masculin, la Cholécystectomie, l’Anastomose urétéro-colique

-Facteurs hormonaux: nulliparité, retard de la première grossesse, ménopause précoce

-Facteurs environnementaux

-Régime riche en viande et en graisse, pauvre en fibres, en acide folique et en calcium

-La sédentarité, l’obésité, le diabète sucré ,le tabagisme ,l’alcoolisme

Irradiation précédente

-Risques professionnels (p. Ex. Exposition à l'amiante)

-Antécédents personnels de tumeurs sporadiques

-Histoire des polypes colorectaux

-Antécédents de cancer colorectal (le risque est de 1.5-3%) pour un deuxième cancer de

ce type au cours des 5 premières années)

-Antécédents de cancer de l'intestin grêle, de l'endomètre, du sein ou de l'ovaire

Dans notre série, 7 patients étaient tabagiques chroniques (16%) 3 éthyliques (7%) 8

diabétiques (18%), et 5 cas avaient un antécédent de cholécystectomie (11%).

39
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

5.2. CCR héréditaires :

La présence des antécédents familiaux de CCR est l’un des principaux facteurs de risque

actuellement identifiés. L’existence d’un gène prédisposant, pour ainsi parler des cancers

héréditaires, doit être systématiquement évoquée devant l’une de ces trois situations : l’âge

inférieur à 50 ans au moment du diagnostic, antécédents tumoraux personnels ou antécédents

familiaux de CCR ou cancer sur d’autres sites (sein, ovaire, utérus).

Environ 5 à 10% de tous les cancers colorectaux se développent à partir des syndromes

héréditaires de cancers définis. Les deux les formes principales sont le cancer colorectal sans

polypose héréditaire (HNPCC) et la polypose adénomateuse familiale (FAP) .4 Divers syndromes

de polypose hamartomateuse sont également associés à un risque accru de cancer, tel que

Syndrome de Peutz-Jeghers, syndrome de polypose juvénile, et le syndrome de Cowden

Dans notre série, 5 cas avaient des antécédents familiaux de CCR (11%), et 3 avaient des

antécédents personnels de cancers gynéco-mammaires (6.81%)

5.3. CCR sur une maladie inflammatoire intestinale chronique :

- Maladie de Crohn.

- La recto-colite hémorragique (RCH).

Nous n’avons noté aucun cas avec une maladie inflammatoire intestinale chronique.

II. Aspects cliniques des cancers colorectaux métastatiques :

1. Délai entre la 1ère consultation et les signes cliniques :

Le délai avant la consultation a été toujours considéré comme un facteur pronostic ; plus

il est court, plus la survie est longue. Des études européennes ont montré que plus de 70% des

40
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

patients consultent avant 6 mois[39], tandis que des études marocaines montrent que plus de

60% des patients consultent tardivement au-delà de 6 mois[40], Ce retard est peut-être dû à la

négligence des patients qui ne sont pas alarmés par les symptômes et faute des médecins qui

tardent à demander les examens nécessaires pour poser le diagnostic[41].

Dans notre série, nous avons constaté que seulement 17 malades ont consulté dans un

délai supérieur à 6 mois alors que le délai diagnostique chez la majorité de nos patients était

inférieur ou égale à 6 mois.

Le délai moyen était de 8.5 mois (avec un maximum de 48 mois et un délai minimum de

1 mois).

2. Les signes cliniques :

2.1. Tumeur primitive :
Dans notre série les signes cliniques étaient dominés par l’AEG, les rectorragies et les

douleurs abdominales chroniques. Selon l’étude de Missaouia faite sur 1443 patients atteints de

CCR, les signes les plus fréquents étaient les rectorragies et les douleurs abdominales[42].

2.1.1. Cancer colique : [43]

L’interrogatoire précise les antécédents carcinologiques personnels et familiaux à la

recherche d’une maladie héréditaire, et permet la réalisation d’un arbre généalogique.

Le cancer du côlon est précédé par des signes avant-coureurs sans gravité dans 70 à 75

% des cas : troubles du transit (constipation, diarrhée ou alternance des deux), hémorragies

intestinales et douleurs abdominales.

41
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Parfois, ce sont d’emblée des signes plus inquiétants qui orientent vers le diagnostic :

une anémie exprimant une fuite digestive, une altération de l’état général, une masse

abdominale palpable et une métastase viscérale.

Le diagnostic est réalisé dans un contexte d’urgence dans 15 à 20 % des cas, plus

fréquemment chez les sujets âgés, devant une occlusion intestinale ou, plus rarement, un abcès

péri-tumoral ou une perforation colique.

2.1.2. Cancer rectal :[44] [45]

Les signes révélateurs du cancer du rectum sont variés, trop souvent banalisés et

négligés par le patient retardant ainsi le diagnostic. Souvent ce sont les rectorragies ou le

syndrome rectal qui attirent l’attention.

-Rectorragies :

Elles sont isolées, sans caractère spécifique, souvent minimes, réduites à quelques filets

de sang entourant les selles. Elles représentent le meilleur signe d’alarme, et doivent

impérativement faire pratiquer une rectoscopie même s’il existe des hémorroïdes évidentes.

-Syndrome rectal :

Il est lié au volume de la tumeur et à son développement dans la lumière rectale. Ce

syndrome est fait de :

Ecoulements anormaux de glaires ou de sécrétions muco-purulentes.

Faux besoins : ce sont des poussées impérieuses et répétées, sensation de pesanteur, de

corps étranger intra-rectal.

42
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Manifestations douloureuses : ténesmes et épreintes.

-Troubles du transit :

Ils sont à type de constipation alternant avec l’émission de selles liquides (fausse

diarrhée).

-troubles atypiques :

Il peut s’agir de signes moins caractéristiques tels que des troubles urinaires, des

douleurs pelviennes ou périnéales.

Des complications peuvent révéler le cancer du rectum, résultants habituellement

de la négligence, se présentant ainsi sous différents tableaux :

Complications aiguës : occlusion, rare en raison du diamètre de l’ampoule

rectale, hémorragie abondante, abcès sous péritonéale et perforation tumorale.

Fistule : recto-vaginale ou recto-vésicale (cystite, pneumaturie, fécalurie).

Métastases : ganglionnaires (sus claviculaire gauche, plus rarement inguinale),

hépatiques, ascite par carcinose péritonéale, pulmonaires, osseuses, cérébrales ou d’une

altération de l’état général avec asthénie, amaigrissement, fièvre, anémie témoignant d’un

cancer déjà évolué.

2.2. Métastases hépatiques : [46] [47] [48]

Les métastases intra abdominales se traduisent par des douleurs de l'hypochondre droit

évocatrices lorsqu'elles s'associent à des irradiations postérieures et à une inhibition respiratoire.

Parfois la compression des structures adjacentes (voie biliaire principale, branche portale, veines

43
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

sus hépatiques, veine cave inférieure) par la métastase ou des adénopathies pédiculaires peut

entraîner un ictère cholestatique, une hypertension portale, une ascite, des oedèmes des

membres inférieurs ou un syndrome de Budd-Chiari.

Outre ces signes, l'examen clinique recherchera une hépatomégalie typiquement

marronnée, ferme, sensible et surtout des anomalies en rapport avec le cancer primitif : ascite,

nodules ombilicaux ou dans le cul de sac de Douglas traduisant une carcinose péritonéale.

Dans notre série, l’examen clinique des patients atteints de CCRM a mis en évidence une

hépatomégalie dans 8.88 % des cas.

2.3. Métastases pulmonaires : [49] [50]

Elles se traduisent le plus souvent par des douleurs thoraciques, rarement par des signes

respiratoires. Elles sont découvertes généralement lors du bilan de surveillance. Ces mêmes

données ont été retrouvées dans notre série.

2.4. Métastases péritonéales [51]

Outre la palpation de masse à l’examen abdominal ou de granulation lors des touchers

pelviens, il n’y a pas de signe spécifique de la carcinose péritonéale. Elle peut également être

découverte fortuitement lors d’une intervention chirurgicale. Les patients avec une importante

atteinte péritonéale vont fréquemment présenter une ascite massive et réfractaire, des signes

d’obstruction intestinale et une asthénie marquée. Cette présentation est habituellement celle

des patients connus porteurs d’une tumeur non résécable, mais elle peut aussi survenir comme

présentation initiale ou lors de la surveillance. La douleur abdominale peut devenir importante et

invalidante.

44
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Dans notre série, la carcinose péritonéale a été découverte par l’ascite dans un cas alors

que la découverte été fortuite chez les 8 patients restants.

2.5. Métastases osseuses : [52]

Cliniquement, la symptomatologie est non spécifique : tuméfaction osseuse, douleur,

compression nerveuse périphérique, compression médullaire, hypercalcémie. Les fractures

spontanées semblent rares.

Dans notre série, les six patients avec de métastases osseuses ont été diagnostuqués

suite à des douleurs osseuses qui ont incité à réaliser un bilan d’extension para clinique.

2.6. Autres :
L’examen ganglionnaire doit rechercher la présence du ganglion de Troisier.

Un examen neurologique permet la recherche de signes neurologiques orientant vers une

localisation cérébrale.

Les signes généraux sont rarement révélateurs et peu spécifiques. Il peut s'agir d'une

altération de l'état général, d'une fièvre isolée ou de troubles digestifs mineurs.

Il faudra également apprécier le retentissement sur l'état général qui conditionnera

largement les indications thérapeutiques.

III. Coloscopie/Rectosigmoidoscopie :
La rectosigmoidoscopie doit être systématiquement pratiquée devant des signes d’appel

ano rectaux, elle permet d’explorer jusqu'à 60 cm de la marge anale, la découverte d’une lésion

nécessite la réalisation d’une coloscopie totale[53].

45
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

La coloscopie représente l’examen diagnostique de référence du cancer colique, avec une

sensibilité de 96.7% et une spécifité de 98%. Elle visualise directement la muqueuse colique,

permet de faire des prélèvements et la résection des lésions pré néoplasiques ou néoplasiques.

Elle explore la totalité du colon dans 80% à 95% des cas[54].

La coloscopie était pratiquée dans 73 % des cas dans notre série, 87% des cas dans la

série de MS YOUSSEF[55], 74% dans la série Keli [56].

La littérature rapporte une incidence plus élevée du cancer colique par rapport au cancer

rectal. Ceci concorde avec les données de notre étude puisque la localisation colique représente

73% contre 27% pour la localisation rectale.

Tableau XIX : Répartition des cas de CCRM selon la localisation dans différentes études

Siège
Auteurs Nombre de cas
Rectum(%) Colon(%) Charnière recto-
sigmoïdienne(%)
Bannouna J [29] 737 25.2 57 16.7

Skali H [10] 66 39.39 51.52 9.09

BEN YOUNESS L [57] 172 53 28 19%

Douillard [58] 302 39.8 58.6 -

Sastre [59] 158 20.9 67.7 -

Huang [60] 52 25 75 -

Kishiki [61] 79 44.3 55.7 -

Notre série 44 27 73 -

46
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

 Colon :

Dans notre série, la tumeur primitive était au niveau du sigmoïde chez 10 patients, au

niveau de la CRS chez 7 patients, au niveau du colon droit chez 9 patients, au niveau du colon

gauche chez 4 patients, et au niveau du transverse chez 2 patients, ceci concorde avec les

données de la littérature (tableau 19)

Tableau XX : Répartition des tumeurs selon la localisation

localisation Colon droit Colon transverse Colon gauche Sigmoïde

Skali H [10] 29% 5.8% 21.2% 44%
Adraoui A [62] 23.8% 4.7% 19.2% 52.3%
Adloff [63] 26.3% 5.5% 11% 45%
Pocard [64] 38% 8.5% 12.7% 40%
Notre série 28.12% 6.25% 12.5% 31.25%

 Rectum :

Dans la littérature, la localisation au tiers inférieur du rectum est la plus fréquente.[65]

La localisation au bas rectum est la plus fréquente aussi bien dans l’étude de SDRATI Y

[55] que dans l’étude dans l’étude de AKAMMAR A[66] , et représente respectivement

62% et 58.4% de l’ensemble des cancers rectaux

Dans notre série, la localisation au bas rectum est aussi la plus fréquente et a été

objectivée chez 42% de nos malades contre 33% pour le moyen rectum et 25% pour le bas

rectum.

47
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

IV. Anatomopathologie :

1. Aspect macroscopique :

Les aspects macroscopiques sont influencés par l’histoire naturelle de ces tumeurs,

le diamètre colique et la consistance des selles (la déshydratation des fèces favorise l’ulcération)

[140]. A droite, les cancers sont végétant et exophytiques, peu ulcérés, souvent très volumineux.

Dans le transverse et le colon descendant, de diamètre étroit, une virole est rapidement

constituée. Dans le rectum, ils forment le plus fréquemment un anneau autour d’une ulcération

centrale.

 Forme ulcéro-bourgeonnante :

Dans la littérature elle représente 65% des cas[67]. Selon une étude faite en Tunisie,

l’aspect de la tumeur était dominé par le Caractère ulcéro-bourgeonnant retrouvé dans 67,3%

des cas[68].

Les mêmes données ont été notée dans les séries marocaines, dont l’étude de BEN

YOUNESS L[69] où cette forme représente 64%, et représente 91.2% dans celle de BM

OUSSAMA[27].

C’est la forme la plus fréquente dans notre série, elle représente 46.87 % des Cas.

48
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

FIGURE 21 : Adénocarcinome colique (macroscopie) Aspect bourgeonnant (flèche) et ulcéré (tête

de flèche) [70]

 Formes ulcéro-infiltrantes : elles sont faites d’une ulcération entourée d’un bourrelet

d’extension grossièrement circulaire, et constituent ainsi la virole qui peut atteindre la

circonférence aboutissant à une sténose de la lumière.

 Formes mixtes : elles sont fréquentes

 Linite plastique : est souvent secondaire à une linite gastrique, cependant il existe

quelques formes primitives : 50% sont rectales, les autres coliques gauches. Elles

réalisent un segment épaissi et rigide de plusieurs centimètres.

2. Aspect microscopique :
2.1. Tumeurs primitives :
Le CCR se présente généralement sous la forme histologique d’adénocarcinome.

Néanmoins, d'autres types histologiques existent mais sont beaucoup moins fréquents, tels que

les tumeurs neuroendocrines, les lymphomes, les sarcomes, et carcinomes spinocellulaires, qui

49
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

peuvent également être retrouvés dans le rectum [71] [72]. L'incidence de chacune de ces formes

est difficile à calculer.

2.1.1. Adénocarcinomes :

Adénocarcinome lieberkunien :
Dans notre série, l’adénocarcinome liberkunien est la forme histologique, de loin, la plus

fréquente. Elle représente 86 % de l’ensemble des adénocarcinomes. Cette proportion rejoint

celle rapportée dans la littérature (95%)[73].

Il s'agit d’adénocarcinome lieberkühnien plus au moins différencié. En effet, selon les

caractères d'organisation des cellules tumorales, et selon le degré de mucosécretion, on les

classe :

tumeurs bien différenciées (A) : ayant une structure glandulaire, avec une

sécrétion conservée ou diminuée, et un stroma fibrovasculaire en quantité

équilibrée avec la prolifération épithéliale.

tumeurs moyennement différenciées (B) : comportent des tubes glandulaires,

riches en mitose, et des massifs cellulaires pleins.

tumeurs peu ou indifférenciées (C, D) : Ils n’ont que de rares structures

glandulaires, avec de très nombreuses mitoses au sein de cellules pluristratifiées

et une mucosécrétion réduite.

50
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

FIGURE 22 : les stades de différenciation des adénocarcinomes colorectaux[74]

Dans notre série, l’adénocarcinome moyennement différencié est le plus fréquent

Tableau XXI : Comparaison des différents types histologiques

Série ADK bien ADK moy ADK peu ou

différencié différencié indifférencié
Skali H [10] 37.09% 56.45% 3.22%
Adraoui A [62] 40% 47.5% 5%
Adloff [63] 62.5% 22.5% 15%
Pocard [64] 39% 47% 14%
Notre série 9% 68% 9%

Adénocarcinome colloïde muqueux ou mucineux:

Il se caractérise par de larges plages de mucus parsemées de cellules tumorales

indépendantes : l’aspect macroscopique est gélatineux, colloïde.

Histologiquement, les cellules forment soit des tubes, soit des amas ou des travées.

Il est présent dans seulement 9 % des cas dans notre série,3.22 % des cas dans la série de

Skali H[10] , et dans 2.5% des cas dans la série de Adraoui A[62].

51
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

L’adénocarcinome en bague à chaton :

Appelé aussi carcinome à cellules isolées. Plus de 50% des cellules tumorales sont des

cellules indépendantes avec une gouttelette de mucus intra cytoplasmique. Cette forme est

rarement primitive. Elle survient particulièrement chez les sujets jeunes [74]. Cette forme ne

représentait dans notre série que 4.5 % des cas,

2.1.2. Carcinoïdes :
Elles représentent 1,5 % des tumeurs gastro-intestinales et leur degré de malignité est

très variable. Les localisations coliques ont un pronostic plus défavorable que les autres avec une

survie de 50 % à 5 ans avec un site de prédilection dans le caecum[75].

Aucun cas n’a été noté dans notre série.

2.1.3. Lymphomes :
Les lymphomes primitifs du tube digestif représentent la première localisation extra

ganglionnaire des lymphomes malins non hodgkiniens (30 à 40%). Dans les pays occidentaux,

les localisations gastriques sont les plus fréquentes, suivies de celles du grêle, du colon et du

rectum[76].

2.1.4. Mélanomes malins :

Ce sont des tumeurs malignes rares. Elles se développent à partir des mélanocytes de la

région anorectale. C’est la troisième localisation du mélanome malin après le mélanome cutané

et oculaire. Les immunomarqueurs de prolifération spécifique du mélanome anorectal

constituent des moyens de diagnostic permettant ainsi une meilleure prise en charge

thérapeutique (PS100, Melan A et HMB45)[77].

52
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

2.2. Métastases : [78] [79] [80]

Histologiquement, leur aspect est similaire à celui de la tumeur primitive. Les

formes de diagnostic facile correspondent aux nodules enchâssés dans le parenchyme qu’elles

détruisent ou le refoulent sans aucun aspect de transition avec les hépatocytes et conservent la

structure et l’activité sécrétoire de la tumeur d’origine.

Les cas difficiles sont les métastases de cancers peu ou pas différenciés L’immuno

histochimie intervient en permettant de détecter l’ACE et orienter vers l’origine colorectale de la

maladie.

Dans 90% des cas, les métastases hépatiques de cancers colorectaux (MHCCR) ont une

structure glandulaire plus ou moins bien différenciée. Plus rarement, l’origine est une tumeur

carcinoïde, dont les métastases sont souvent multi-nodulaires, volumineuses, jaunâtres plus ou

moins ombiliquées ; leur structure est parfois difficile à distinguer d’une tumeur hépatique

primitive.

La classification TNM :

Une classification a été adoptée par l’AJCC (American Joint Committee on Cancer) et

l’UICC (Union Internationale Contre le Cancer), TNM 7éme édition, applicable depuis janvier

2010. L’examen d’au moins 12 ganglions régionaux est recommandé par l’UICC et l’AJCC.

53
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Tableau XXII : Classification TNM/AJCC 2010 du CCR[81]

T Tumeur primitive
Tx Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive
T0 Pas de signes de tumeur primitive
Tis Carcinome in situ : intra-épithélial ou envahissant la lamina propria
T1 Tumeurs envahissant la sous muqueuse
T2 Tumeur envahissant la musculeuse
T3 Tumeur envahissant la sous-séreuse ou les tissus péri-colorectaux non péritonéalisés
T4 T4a : Tumeur perforant le péritoine viscéral
T4b : Tumeur envahissant directement les autres organes ou structures
N Adénopathies régionales
Nx Renseignements insuffisants pour classer les adénopathies régionales
N0 Pas de métastase ganglionnaire régionale
N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
N1a Métastase dans 1ganglion lymphatique régional
N1b Métastase dans 2 à 3 ganglions lymphatiques régionaux
N1c Nodule(s) tumoraux c.-à-d. satellite(s) dans la sous séreuse, ou dans les tissus non
péritonéalisés péricoliques ou périrectaux sans métastase ganglionnaire régionale
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
N2a : métastase dans 4 à 6 ganglions lymphatiques régionaux
N2b : métastase dans 7 ou plus ganglions lymphatiques régionaux
M Métastase à distance
M0 Pas de métastase à distance
M1 Métastase à distance
M1a métastase localisé à un seul organe (foie, poumon, ovaire, ganglion(s) lymphatique(s)
non régional)
M1b métastase dans plusieurs organes ou péritonéales

L'UICC et l'AJCC regroupent les données de la classification TNM en stades dans le

tableau 24.

54
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Tableau XXIII : Classification par stades de l’UICC/AJCC [81]

Stade T N M T N M
Stade0 pTis N0 M0
Stade I pT1-2 N0 M0
Stade IIA pT3 N0 M0
Stade IIB pT4a N0 M0
Stade IIC pT4b N0 M0
Stade IIIA pT1-T2 N1-N1c M0
pT1 N2a M0
Stade IIIB pT3-T4a N1-N1c M0
pT2-T3 N2a M0
pT1-T2 N2b M0
Stade IIIC pT4a N2a M0
pT3-T4a N2b M0
pT4b N1-N2 M0
Stade IVA Tous T Tous N M1a
Stade IVB Tous T Tous N M1b

La présence de métastases fait classer les patients en M1 du TNM et au Stade IV de la

classification de l’UICC. L’atteinte des ganglions iliaques externes ou communs est considérée

comme M1[83].

V. Explorations pré thérapeutiques des cancers colorectaux

métastatiques
 Examen clinique comportant un toucher rectal, la palpation des aires ganglionnaires, la

prise de la tension artérielle, l’examen des pouls périphériques et l'évaluation de l'état

général (accord d’experts)

 Bilan biologique : NFS, TP, TCK, créatininémie, albuminémie, bilirubinémie totale et

conjuguée, phosphatases alcalines (accord d’experts) ; ACE en particulier si maladie non

mesurable (recommandation : grade C), LDH totales (accord d’experts)

55
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

 Examens paraclinique :

La coloscopie totale doit être pratiquée dans le cadre du bilan d’extension du cancer

rectal. Dans notre étude, aucun cas de cancer rectal n’avait une tumeur colique synchrone.

Une radiographie thoracique permet de rechercher des métastases pulmonaires dans

moins de 5% des cas, elle peut être complétée par une TDM thoracique au moindre doute (Il est

recommandé de réaliser la TDM thoracique au même temps que l'exploration abdomino-

pelvienne)[84].

L’échographie abdominale transpariétale est un examen simple, anodin, facilement

accessible et opérateur dépendant .Elle détecte, avec une sensibilité de 94%, des métastases de

plus de 2 cm, et diminue ensuite avec la taille des lésions. Cet examen peut déceler des MH,

péritonéales, ovariennes ou ganglionnaires rétro-péritonéales[84] [85] [86].

La TDM thoraco-abdomino-pelvienne est le premier examen utilisé dans le cadre du bilan

d’extension locorégional et à distance du CCR. C’est un examen utile pour évaluer la taille et le

siège de la tumeur, l’extension tumorale, ganglionnaire, hépatique et péritonéale. Elle peut ainsi

visualiser un éventuel envahissement loco régional et évaluer la résécabilité [87]. La TDM

abdominale a une sensibilité entre 75 et 85% pour la détection des MH, Sa spécificité pour le

diagnostic des MH reste pourtant bonne, comprise entre 85 et 97 %[84].

L’imagerie par résonnance magnétique pelvienne est considérée comme la méthode de

choix pour la stadification locale et pour déterminer le stade T des cancers du rectum[88]. Elle

permet de confirmer une atteinte du sphincter anal ou des parties molles périnéales dans les

56
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

cancers localement avancés du bas rectum [89]. Elle est utilisée en cas de grosse tumeur

suspectée T3 ou T4 et dont la résécabilité n’est pas certaine à l’issue des explorations

précédentes [90]. Par ailleurs, l’IRM hépatique a une sensibilité voisine de la TDM dans la

détection des MH, elle est même supérieure dans la caractérisation de ces lésions après injection

de produit de contraste, et dans la détection d’un envahissement vasculaire [91].

Les métastases cérébrales synchrones sont extrêmement rares. Motivée par la présence

de signes neurologiques, leur recherche repose sur la TDM cérébrale après injection de produit

de contraste et de plus en plus souvent sur l’IRM cérébral[92].

La recherche de métastases osseuses s’impose devant des douleurs osseuses, de

fractures ou tassements vertébraux pathologiques en associant les clichés radiologiques

standards à la scintigraphie osseuse.

La Tomoscintigraphie par émission de positons est une méthode diagnostique non

invasive plus sensible et plus spécifique que le scanner, l’IRM ou l’immunoscintigraphie pour le

diagnostic de récidive des CCR. Il est possible qu’à l’avenir l’utilisation de la TEP réduise les

indications des autres examens, ainsi que le nombre des interventions chirurgicales [93].

 les localisations métastatiques secondaires dans les différentes séries marocaines sont

dominées par la localisation hépatique

57
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Tableau XXIV : les localisations secondaires dans les différentes études

Foie Poumon Ganglions Péritoine Os Autres

ADRAOUI A [62] 85% 15% 10% 15% 2.5%

KELI Z [56] 28% 4% 17% 1% 10%

SAYKOUK F [94] 70.83% 8.3% 12.5% 20.85% 4.16% 4.16%

Notre série 63.6% 59% 40.9% 20.45% 13.6% 11.35%

La comorbidité est appréciée en présence du médecin anesthésiste-réanimateur. Il est

recommandé d’utiliser la classification de l’American Society of Anaesthesiology (ASA) [95].

VI. Traitement :
Le bilan d’extension et les comorbidités du patient sont indispensables pour la

discussion de la stratégie médico-chirurgicale : données de l’examen clinique (état général, état

nutritionnel…), scanner thoraco-abdomino-pelvien, biologie (hépatique, créatininémie,

coagulation, ACE) et éventuellement IRM, volumétrie hépatique et/ou TEP scan[96].

Les taux de LDH, des leucocytes et des phosphatases alcalines ont une valeur

pronostique péjorative lorsqu’ils sont élevés. Le statut du gène KRAS tumoral (et plus largement

l’examen anatomopathologique) doit être disponible puisque les anti-EGFR font partie de la

stratégie thérapeutique[96].

Les éventuelles séquences thérapeutiques antérieures (chirurgie, radiothérapie,

radiofréquence, chimiothérapie) et leur toxicité, notamment neurologique, sont également

nécessaires pour discuter en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire)[96].

58
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

1. Traitement de la tumeur primitive :

Si l’objectif est curatif

L’exérèse de la lésion primitive est en général le premier temps du traitement chirurgical.

Ce geste permet une exploration chirurgicale abdominale et un éventuel premier temps

thérapeutique hépatique (destruction par radiofréquence, métastasectomie, ligature portale

droite…). Dans certaines situations, la séquence peut être inversée, avec la résection de la

tumeur primitive effectuée dans un deuxième temps après chimiothérapie et chirurgie hépatique

première[97].

Si l’objectif est définitivement palliatif :

La stratégie va dépendre des symptômes en rapport avec la tumeur primitive, de l’état général et

de l’extension métastatique :

– si la tumeur primitive est symptomatique, il conviendra de discuter selon l’état général

et le terrain, soit une chirurgie, soit la pose d’une endoprothèse (si sténose sans anémie)

– si la tumeur primitive est asymptomatique, la stratégie est à discuter au cas par cas en

RCP car les données de la littérature sont contradictoires[98].

Les résultats d’une étude de registre et d’une méta analyse récente suggèrent un

bénéfice en terme de survie globale en cas de résection de la tumeur primitive[99] [98].

59
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

2. Traitement des métastases :

1.1. Molécules de chimiothérapie systémique et de la thérapie ciblée :

Le 5-fluorouracil (5-FU)

Introduit il y a déjà plusieurs décennies, demeure le pilier principal d’un traitement

systémique, mais une monothérapie par 5-FU n’est acceptable que dans des situations bien

précises. Actuellement, on utilise des régimes avec le 5-FU administré en perfusion continue sur

24 à 48 heures, précédé ou non d’une dose intraveineuse en bolus.[100] La dihydropyrimidine-

déshydrogénase (DPD) est l’une des enzymes clés dans l’élimination du 5-FU.

Ses effets adverses principaux sont hématologiques, cutanéo-muqueux (mucite,

syndrome pieds-mains), digestifs (nausées, vomissements, diarrhées), cardiaques (spasme

coronaire, ce qui le contre indique en cas de coronaropathie) [101].

La capécitabine (Xeloda)

Est un antimétabolite de type fluoropyrimidine métabolisé en fluorouracil dans la cellule

tumorale par la thymidine phosphorylase. L’activité de la thymidine phosphorylase est plus

élevée dans le tissu tumoral que dans le tissu normal. Il semblerait également que cette

activation sélective dans les cellules tumorales soit encore plus marquée lorsque de la

radiothérapie est administrée en même temps, comme c’est le cas pour les tumeurs

rectales[102].

La capécitabine et le 5-fluorouracil ont la même efficacité et la même toxicité, si ce n’est

une augmentation de la fréquence du syndrome mains/pieds avec la capécitabine. Cette dernière

60
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

a cependant l’avantage d’apporter un confort pour le patient de par son administration orale. Il

peut donc avoir le choix entre ces deux produits et participer ainsi à la décision

thérapeutique[103].

L’oxaliplatine (Eloxatin)

Est un agent alkylant agissant sur l’ADN et causant des ponts sur la double hélice, ce qui

interfère avec sa réplication et sa transcription. Lors de l’administration de doses cumulatives

supérieures ou égales à 540 mg/m2, on constate un risque accru de neuropathie périphérique

(en général réversible avec le temps) qui peut être assez débilitante[104]. A noter que certains

patients peuvent cependant présenter des signes cliniques d’atteinte neurologique précocement

et à des doses bien inférieures. Parfois la récupération neurologique n’est pas complète.

L’irinotécan (Campto) :

Est un inhibiteur de la topoisomérase qui provoque des fractures de l’ADN. Lors de son

administration, un syndrome cholinergique aigu peut apparaître avec principalement des

diarrhées, transpirations, crampes abdominales, myosis, larmoiements et/ou hyper salivation et

pour lequel une prémédication par l’atropine est indiquée. Lorsque des réactions de type

cholinergique se sont déjà manifestées lors d’une cure précédente, l’administration

prophylactique d’atropine est recommandée lors des cures ultérieures avec l’irinotécan. La dose

initiale doit être réduite chez les patients présentant un syndrome de Gilbert. Il faut être

particulièrement attentif aux diarrhées importantes qui se déclarent plus tardivement pouvant

61
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

amener à une déshydratation rapide, mais qui répondent bien à une prescription de lopéramide.

Une origine infectieuse concomitante doit rapidement être écartée

Le bévacizumab (Avastin)

N’est pas un agent de chimiothérapie mais fait partie des thérapies dites ciblées. Il s’agit

d’un anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le VEGF. Le VEGF est une molécule fortement

impliquée dans la stimulation de la néo-angiogenèse des tumeurs. Tant dans les modèles

précliniques que chez les patients, l’administration de bévacizumab provoque une régression

vasculaire rapide[105], Le bévacizumab est en général très bien toléré mais il est nécessaire de

contrôler l’apparition d’une hypertension artérielle ou d’une protéinurie en cours de traitement.

Une augmentation du risque thromboembolique existe, notamment chez des patients âgés, et

son utilisation chez des patients avec des antécédents cardiovasculaires doit être considérée

avec soin[106].

Le cétuximab (Erbitux)

Est aussi une thérapie ciblée. C’est un anticorps monoclonal murin chimérique dirigé

contre l’EGFR. Si administré seul, le cétuximab a une activité antitumorale[107]-[108] et il

potentialise l’effet cytotoxique de la chimiothérapie[109] et de la radiothérapie. L’effet

secondaire le plus invalidant est cutané avec l’apparition d’une éruption acnéiforme. Il ne s’agit

pas d’une acné classique. Son traitement nécessite une prise en charge utilisant parfois des

tétracyclines systémiques.[110]. D’autres manifestations cutanées gênantes sont la xérose et les

paronychies douloureuses.

62
 Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

1.2. Détermination de la stratégie thérapeutique :

La définition d'un objectif et d'une stratégie de traitement (potentiel) est importante pour

l'intégration initiale d'un traitement multimodal et pour le choix d'une stratégie de traitement

systémique (première ligne et dernière ligne) dans le cadre d'un «continuum de soins». Les

facteurs pertinents pour la détermination de l'objectif du traitement sont [111] :

Les caractéristiques liées à la tumeur et à la maladie, telles que la présentation clinique et

les modèles de biologie tumorale (par exemple les métastases limitées au foie et / ou au

poumon, la dynamique de progression, les symptômes et les marqueurs moléculaires ou

biochimiques pronostiques);

Les facteurs liés au patient (comorbidité, facteurs socio-économiques et les attentes du

patient);

Les facteurs liés au traitement tels que la toxicité

Tableau XXV : Les facteurs pertinents pour la détermination de l'objectif du traitement[111]

Caractéristiques liées à la tumeur Caractéristiques liées au Caractéristiques liées au traitement

patient

Présentation clinique : Age Profil de toxicité

-Localisation
-Taille de la tumeur
Marqueurs tumoraux Performance Flexibilité de l'administration du
traitement

Statut de mutation RAS Fonctions d’organes Facteurs socio-économiques

Statut de mutation BRAF Comorbidités, l'attitude du Qualité de vie

patient, l'attente et la
préférence

63
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

La stratégie thérapeutique optimale pour chaque patient est déterminée après un examen

clinique, la numération sanguine, la détermination de paramètres de la fonction hépatique et

rénale, mesure du marqueur tumoral [le plus pertinent étant l'antigène carcino-embryonnaire

(ACE)], une tomodensitométrie et une IRM abdominale et thoracique, évaluation de l'état clinique

général du patient (santé), indépendamment de leur maladie maligne[111].

L'état général et l'état de performance d'un patient sont parmi les facteurs pronostiques

et prédictifs forts pour la chimiothérapie. Le classement du patient comme «apte» ou «inapte»

est maintenant utilisé pour déterminer si oui ou non ils seront affectés à un traitement intensif

(combinaison de 2 ou 3 cytotoxiques avec un biologique) ou moins intensif avec les conducteurs

classiques de traitement le choix étant la tumeur, en plus des caractéristiques citées dans le

tableau [111].

Historiquement, les patients « aptes » avec un CCRM ont été classés en fonction du

précédent consensus ESMO en quatre groupes (0, 1, 2 et 3) pour déterminer l’approche de

traitement[112] [113].

64
 Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Tableau XXVI : Les facteurs pertinents pour la détermination de l'objectif du traitement

G0: G1: G2: G3:

Resécable Potentiellement Non resécable Définitivement non
d’emblée resécable resécable
Clairement Resécable après -Multiples sites Métastases
resécable (foie réponse à la thérapie métastatiques asymptomatiques
et/ou poumon) de conversion -lié à la tumeur multiples
Présentation
-symptômes Jamais capable de subir
clinique
Capable de une résection. Ne convient
résister à la pas à la thérapie intensive.
thérapie intensive comorbidités
Cure Retrait tumoral -Retrait tumoral -Arrêt/ ralentissement de
maximal cliniquement la progression tumorale
But significatif -Rétrécissement de la
thérapeutique -Contrôle de la tumeur
maladie -Tolérabilité la plus
pertinente
Chirurgie : Traitement intensif traitement moins intensif
-immédiate Le régime combiné Combinaison -Traitement sélectionné
-après le plus actif d'avance active initiale (au selon
chimiothérapie moins préférence du patient
(folfox) doublet de -Approche séquentielle
Traitement
chimiothérapie) (commencer avec
agent unique ou doublet
avec faible
toxicité)
-FOLFOX une exception

65
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

1.2.1. Métastases non résécables :

Tableau XXVII : contre-indications techniques et oncologiques de la résécabilité [114]

[Link]. Traitement de première ligne :

La première ligne du cancer colorectal en situation métastatique repose sur une

polychimiothérapie à base de fluoropyrimidine à laquelle on associe soit l’oxaliplatine soit

l’irinotecan. Aucune étude n’a démontré une supériorité d’un protocole vis-à-vis d’un autre. Le

choix se fait en fonction des effets secondaires attendus, des désirs du patient et du terrain

sous-jacent[111].

Selon les Recommandations de European Society for Medical Oncology (ESMO ) [115]les

Combinaisons de traitement systémique de première intention selon l'agent ciblé utilisé :

Les agents biologiques (agents ciblés) sont indiqués dans le traitement de première

intention chez la plupart des patients, sauf contre-indication

L'anticorps anti-VEGF bevacizumab doit être utilisé en association avec:

66
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Les doublets cytotoxiques FOLFOX / CAPOX / FOLFIRI

° Le triplet cytotoxique FOLFOXIRI chez des patients sélectionnés et motivés où la

cytoréduction (rétraction tumorale) est l'objectif - et potentiellement aussi patients porteurs

de mutations tumorales BRAF [II, B]

° Fluoropyrimidine en monothérapie chez les patients incapables de tolérer un traitement

agressif [I, B]

• Les anticorps anti-EGFR devraient être utilisés en association avec:

° FOLFOX / FOLFIRI [I, A]

Les régimes à base de capécitabine et de bolus 5-FU ne doivent pas être associés à des

anticorps anti-EGFR.

 Chimiothérapie à base d’oxaliplatine :

 Le Protocole FOLFOX

L’essai qui a permis l’AMM de ce protocole en première ligne métastatique est paru

dans le Journal of Oncology en 2000 [116]. Cette étude incluant 420 patients, comparait le

FOLFOX au Leucovorin-Fluorouracil.

L’Eude a permis de mettre en avant une supériorité significative du taux de réponse du

FOLFOX, avec un taux de 21,9% (95% IC, 17,9-25,9%) contre 50% (95% IC, 46,1-54,9%)

(p=0,001). Cette amélioration du taux de réponse a permis à un plus grand nombre de patients

de bénéficier d’une intervention chirurgicale ayant pour but une rémission complète (7

chirurgies dans le bras FOLFOX contre 3 dans le bras de référence). De manière anecdotique, la

67
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

diminution de plus de 50 % ou la normalisation de l’ACE était aussi plus fréquente chez les

patients sous FOLFOX puisqu’elle était de 34,5% (57 patients sur 165) dans le groupe sans

oxaliplatine contre 62,6% (107 patients sur 171) dans le bras FOLFOX (p=0,0001). Ces réponses

tumorales majorées par l’oxaliplatine se traduisaient par une amélioration significative de la SSP

puisqu’elle passait de 6 mois (26,1 semaines) à 8,2 mois (35,6 semaines) dans le groupe FOLFOX

(p=0,003). La SG était améliorée dans le bras FOLFOX (14,7 mois-69,9 semaines- contre 16,2

mois-70,6 semaines) mais ce bénéfice était non significatif (p=0,12).

Dans notre étude, le protocole FOLFOX a été fait chez 9 patients soit 20.45 % (18.18% en

association avec la bevacizumab)

 Le protocole XELOX

Ce protocole de chimiothérapie a été testé notamment dans une étude de phase II

multicentrique incluant 96 patients [117]. Une médiane de 8 cycles de XELOX a été administrée

aux patients (allant de 1 à 26 cycles). On observait une réponse complète pour 2 patients (2%),

une réponse objective pour 53 d’entre eux (55%,95 %IC : 45% à 65%) et pour 30 patients une

stabilisation de la maladie (31%, IC : 95% : 22% à 42%). Le temps médian avant progression était

de 7,7 mois (IC 95% : 6,4% à 8,6%). La SG médiane était de 19,5 mois (IC 95% : 15,3% à 21,6%)

avec un taux de survie à 1 an de 70% et de 30% à 2 ans.

Le XELOX a montré une efficacité similaire au FOLFOX dans une étude de non infériorité

incluant 2035 patients [118].

Dans notre étude, le protocole XELOX a été fait chez 19 patients soit 43.18 %.

68
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

 Chimiothérapie à base de l’irinotecan :

 Le protocole FOLFIRI :

L’irinotecan est un inhibiteur de Topo-isomérase I qui inhibe la division cellulaire. Une

étude de phase III a permis de montrer un intérêt de l’irinotecan en association au fluorouracil et

folinate de calcium chez des patients en première ligne métastatique [119].

Dans cette étude, deux modes d’administration étaient réalisés : l’un hebdomadaire et le

second tous les quinze jours. Du fait de l’utilisation préférentielle en France de ce second mode

d’administration, nous nous intéresserons principalement à celui-ci. Les patients recevaient du

fluorouracil en bolus à 400mg/m² à J1 puis de manière continue pendant 22h à la posologie de

600 mg/m² ainsi que du leucovorin à la posologie de 200mg/m² à J1 et J2, En plus de ce

traitement les patients recevaient, lors du J1, soit un placebo soit de l’irinotecan à la posologie

de 180mg/m². Au total 288 patients ont été inclus avec 143 patients dans le groupe sans

irinotecan N et 145 dans le groupe irinotecan.

Les résultats étaient en faveur du traitement par FOLFIRI avec un taux de réponse

significativement supérieur (33,1% vs 21%, p=0,021). Il en était de même pour le temps jusqu’à

progression, avec un temps médian de 3,7 mois dans le groupe sans irinotecan contre 6,5 mois

pour le groupe avec irinotecan (p=0,001). En termes de SG, le bénéfice était en faveur du bras

FOLFIRI puisque la SG médiane était de 13 mois dans le bras sans irinotecan contre 17,4 mois

pour les patients qui ont reçu le traitement testé (p=0,0098).

69
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Dans notre étude, le protocole FOLFIRI a été fait chez 9 patients soit 20.46 % en

association avec la bevacizumab , et seul chez 1 un patient soit 2.27 %.

 Le protocole XELIRI :

Le protocole XELIRI a été conçu selon le même modèle que le protocole XELOX. Les

patients recevaient la capécitabine à la posologie de 2000mg/m²/j de J1 à J15 ainsi qu’une

injection d’irinotecan à la posologie de 250mg lors du premier jour du cycle. Les cycles se

répétaient tous les 21 jours. Très peu d’études se sont intéressées à ce type de traitement seul.

Nous pouvons néanmoins citer l’étude de Réa et al [120] qui évaluait ce traitement lors d’un

essai de phase I/II. Nous nous intéresserons surtout aux 57 patients inclus dans cette étude de

phase II.

Dans cette cohorte, il a été observé 2 réponses complètes et 22 réponses partielles. Le

taux de réponse était de 42% (95% IC, 29%-56%) et le temps médian jusqu'à progression était de

8,3 mois (95% IC, 5,8-10).

Dans notre étude, le protocole XELIRI a été fait chez 4 patients soit 9.09 %.

 Chimiothérapie combinant l’oxaliplatine et l’irinotecan : protocole FOLFIRINOX

Un dernier protocole peut être utilisé mais reste débattu du fait notamment des toxicités

qu’il engendre et ne doit être administré qu’à des patients sélectionnés. De plus le FOLFIRINOX

a montré une efficacité divergente selon les études.

Falcone et al [121] ont montré, dans une étude comportant 244 patients, un effet

favorable du FOLFIRINOX par rapport au FOLFIRI tant sur le plan du taux de réponse (66% contre

70
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

41% p=0,0002), de la SSP (9,8 mois contre 6,9 mois p=0,006) que de la SG (22,6 mois contre

16,7 mois p= 0.032). A l’inverse Souglakos et al [122] ne démontraient pas de bénéfice du

FOLFIRINOX par rapport au FOLFIRI tant pour le taux de réponse, qui était l’objectif principal de

l’étude (43% vs 33,6% p=0,168), que pour la SG (21,5 mois contre 19,5 mois p=0,337) et pour la

SSP (8,4 mois contre 6,9 mois p=0,17). Cette discordance au niveau des études peut venir de la

posologie de l’irinotecan utilisé qui est de 150mg/m² dans l’étude négative contre 165mg/m²

dans l’étude positive. Aucun patient de notre étude n’a été traité par ce protocole.

 Place de la thérapie ciblée selon les différentes études : [123]

Taux de réponse objective :

FIGURE 23 : Essais contrôlés randomisés de chimiothérapie plus bevacizumab ou anti-EGFR :

taux de réponse en cas de statut tumoral KRAS sauvage (d’après [[124], [125], [126]-[127]]).

71
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

La survie sans progression :

FIGURE 24 : Essais contrôlés randomisés de chimiothérapie plus bevacizumab ou anti-EGFR :

survie sans progression en cas de statut tumoral KRAS sauvage (d’après [[124]-[128], [126]-
[127]]).

Dans notre étude, le bevacizumab a été utilisé en première ligne métastatique en

association avec differents protocoles

Tableau XXVIII : les protocoles associés à la bevacizumab en première ligne dans notre étude

Protocole Pourcentage

XELOX + bevacizumab 43.18%

FOLFIRI+ bevacizumab 20.46%

FOLFOX + bevacizumab 18.18%

XELIRi+ bevacizumab 9.09%

72
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

[Link]. Traitement de deuxième ligne :

La thérapie de deuxième ligne décrit la thérapie reçue à partir du moment que la

chimiothérapie de première ligne doit être changée, principalement après l'échec d'une stratégie

de première ligne, et devrait être offerte à autant de patients que possible. La thérapie de

deuxième ligne est normalement proposée pour les patients avec un bon état de performance et

une fonction d’organe adéquate, et dépend du choix de thérapie de première ligne.

 échec sous 5-FU / leucovorine :

Les patients pouvant tolérer doivent être traités par chimiothérapie associant l'irinotécan

ou l'oxaliplatine comme FOLFIRI, FOLFOX ou éventuellement irinotécan/oxaliplatine [129] [130].

Les patients recevant FOLFIRI à l'avance devraient recevoir FOLFOX et les patients recevant

FOLFOX à l'avance devraient recevoir un régime contenant de l'irinotécan, de préférence FOLFIRI,

avec une preuve précoce de l'efficacité de cette stratégie fournie par l'essai de Tournigand et

al[131].

 Si bevacizumab non reçus en première ligne :

Devrai être considéré pour le traitement avec une deuxième ligne anti-angiogénique

(bevacizumab ou aflibercept). L'utilisation de l'aflibercept doit être limitée à l'association FOLFIRI

chez les patients qui progressent sous un régime contenant de l'oxaliplatine [132] [133] [134].

 Les patients qui ont reçu bevacizumab en première ligne

Doivent être considérés pour le traitement avec:

° Stratégie de post-continuation du Bevacizumab. [133] [135]

73
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

° Aflibercept ou ramucirumab (en association avec FOLFIRI) lorsqu'il est traité en première

ligne avec de l’oxaliplatine[136] [137].

° Anticorps anti-EGFR en association avec FOLFIRI / irinotecan pour les patients atteints

de la maladie de type sauvage RAS (type sauvage BRAF) [138] [139].

[Link]. Traitement de troisième ligne :

Chez les patients RAS de type sauvage et de type sauvage BRAF n'ayant jamais été traités

avec des anticorps de l'EGFR, le traitement par le cetuximab ou le panitumumab doit être

envisagé[140] [141].

.Le régorafenib est recommandé chez les patients prétraités fluoropyrimidines,

oxaliplatine, irinotécan, bevacizumab et chez les patients RAS de type sauvage porteurs

d'anticorps anti-EGFR [142] [143].

.Trifluridine / tipiracil (TAS 102) est recommandé pour les patients prétraités avec les

fluoropyrimidines, l'oxaliplatine, l'irinotécan, le bevacizumab et chez les patients RAS de type

sauvage avec des anticorps anti-EGFR[144].

1.2.2. Métastases d’emblée résécables/potentiellement résécables :

Chez les patients présentant une maladie clairement résécable et des critères

pronostiques favorables, le traitement péri opératoire peut ne pas être nécessaire et la résection

initiale est justifiée[145].

Chez les patients atteints d'une maladie techniquement résécable et dont le pronostic est

incertain ou probablement défavorable, la chimiothérapie périopératoire devrait être l'approche

74
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

thérapeutique de choix. La chimiothérapie périopératoire dans ce groupe devrait comprendre 3

mois de chimiothérapie avant la chirurgie et 3 mois de chimiothérapie post-opératoire

seulement. Le traitement préféré dans ce contexte doit être FOLFOX [ou encore capécitabine avec

oxaliplatine (CAPOX)] tel que rapporté pour l'essai EPOC [145]. Les agents ciblés ne doivent pas

être utilisés chez les patients résécables dont l'indication pour un traitement péri opératoire est

de nature pronostique[146].

Dans les situations où les critères de pronostic et de résécabilité ne sont pas clairement

définis, un traitement péri opératoire doit être envisagé (dans le cadre d'un continuum de

traitement) .Les patients avec l'apparition synchrone des métastases devraient être affectés à ce

groupe et à la voie thérapeutique[145].

Chez les patients ayant des critères oncologiques et techniques (chirurgicaux) favorables

et n'ayant pas reçu de chimiothérapie péri opératoire, il n'y a pas de preuves solides pour

soutenir la chimiothérapie adjuvante [147] , alors que les patients avec des critères défavorables

peuvent bénéficier d'un traitement adjuvant[148].

Chez les patients qui n'ont pas reçu de chimiothérapie antérieure, un traitement adjuvant

avec FOLFOX ou CAPOX est recommandé (sauf si les patients ont été récemment exposés à une

chimiothérapie adjuvante à base d'oxaliplatine) [148].

La prise de décision devrait inclure les caractéristiques des patients et préférences.

75
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

VII. Surveillance post-thérapeutique: [149] [150]

1. En situation curative :

Chez les patients capables de supporter une réintervention ou une chimiothérapie :

• Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans

• Échographie abdominale ou scanner abdominal tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous

les 6 mois pendant 2 ans

• Radiographie pulmonaire ou scanner thoracique tous les ans pendant 5 ans (scanner

thoracique tous les 6 mois pendant 3 ans si métastase pulmonaires réséquées)

• Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans si normale :

- sauf si 3 adénomes ou plus dont un > 1 cm ou contingent villeux => à 1 an

- sauf si syndrome HNPCC => tous les 2 ans

- sauf si exploration colique préopératoire incomplète => dans les 3 à 6 mois suivant la

colectomie.

-ACE tous les 3 mois s’il était élevé avant le traitement.

2. En situation palliative :

Examen clinique (poids, état général, tolérance de la CT avec examen neurologique si

oxaliplatine, mesure de la pression artérielle si bévacizumab et examen cutané si cétuximab ou

panitumumab)

76
 Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

NFS + plaquettes (plus bilirubinémie si irinotécan ; plus clairance de la créatinine si

capécitabine ; plus transaminases si capécitabine ; plus bandelette urinaire si bévacizumab) :

tous les 2 à 3 mois (= 4 à 6 cures si chimiothérapie /14 j ou 3 à 4 cures si chimiothérapie / 21 j)

Scanner avec injection avec mesure des masses comparatives des métastases mesurables

(critères RECIST 1.1[151]).

Échographie abdominale si scanner / IRM impossible, par le même opérateur (mesure

comparative)

Radiographie thoracique F+P si métastases pulmonaires (mesure comparative)

ACE en particulier si maladie non mesurable avec dosage à chaque cure pour calcul de la

cinétique [152]

• CA19-9 si élevé initialement et ACE normal.

VIII. L’évolution et les facteurs pronostiques :

1. La réponse thérapeutique : [151]

Critères de réponse au traitement :

Lésions cibles :

Réponse complète (RC) : Disparition de toutes les lésions. De plus, tous les ganglions

lymphatiques (cibles ou non-cibles), doivent avoir atteint une dimension < 10 mm dans leur plus

petit axe.

77
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Réponse partielle (RP) : Diminution d'au moins 30 % de la somme des diamètres des

lésions cibles par rapport à la somme initiale des diamètres (Examen BASELINE).

Progression (PD) : Augmentation ≥ 20 % de la somme des diamètres des lésions cibles

par rapport à la plus petite somme des diamètres observés durant l’étude (NADIR), y compris la

visite de baseline. En plus de cette augmentation relative de 20%, cette somme doit augmenter

d’au moins 0,5 cm.

NB : l’apparition d'une ou plusieurs nouvelles lésions est également considérée comme

progression.

Attention : s’il existe une progression par rapport au NADIR et une réponse par rapport à

l’examen BASELINE, c’est la progression qui prévaut.

Stabilisation (SD) : Ni RP (ou RC), ni PD.

Lésions non-cibles

Réponse complète : Disparition de toutes les lésions non-cibles et normalisation des

marqueurs tumoraux. Tous les ganglions lymphatiques doivent avoir atteint un petit diamètre <

10 mm

Réponse incomplète - Stabilisation : Persistance d'au moins une lésion non-cible et/ou

marqueur tumoral au-dessus des normales.

Progression : Augmentation indiscutable de la taille des lésions non-cibles ou apparition

d'une nouvelle lésion.

78
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Tableau XXIX : Réponse globale

Tableau XXX : Répartition des patients de notre étude selon la réponse thérapeutique
Réponse thérapeutique effectif Pourcentage
Progression 25 57%
Régression 10 23%
Stabilité 9 20%

Total 44 100%

2. La survie

la survie médiane des patients avec CCRM se situe entre 17 et 22 mois. Les nouvelles

molécules apparues ont actuellement une efficacité prouvée sur le taux de réponse, la survie

sans progression et la survie globale [119] [153]

FIGURE 25 : Evolution de la survie globale du CCRM[154]

79
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Dans notre étude la survie globale était de 24.35 mois.

3. Les facteurs pronostiques :

Dans l‘étude de Fong et al [155] et a partir des critères suivants, Ils ont défini un score de

risque clinique (SRC) :

- L‘intervalle libre < 12 mois

- Nombre de lésions > 1

- ACE > 200 ng/ml

- le statut ganglionnaire initial

- Et la taille de la plus volumineuse lésion > 5cm.

Chaque critère compte pour un point Le score est donc compris entre 0 et 5. Dans leur

étude, le taux de survie actuariel à 5 ans était de 60 % pour les patients avec un score de 0 alors

qu‘il était de 14 % pour les patients avec un score de 5 points .Leur conclusion était que les

patients avec un SRC compris entre 0 et 2 devaient bénéficier d‘une chirurgie hépatique car ils

ont un pronostic favorable, les patients avec un SRC de 3 ou 4 pourraient bénéficier d‘un

traitement chirurgical mais probablement associé à un traitement adjuvant et les patients avec

un SRC de 5 ne pourraient pas bénéficier d‘une résection sans traitement adjuvant

complémentaire ou en dehors d‘essais thérapeutiques.[155]

Les marges chirurgicales semblent être également un facteur pronostique de récidive

locale et de survie. L‘étude de Cady retrouve une augmentation de risque lorsque les marges

macroscopiques sont inférieures à 1cm [156]. Les marges microscopiques apparaissent comme

80
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

un important déterminant de la survie à long terme [157] [158]. Dans l‘étude de Altendorf-

Hofmann et Scheele, la médiane de survie était de 14 mois en cas de résection R1 ou R2 contre

44 mois pour les résections R0 [158]

IX. DEPISTAGE ET PREVENTION :

1. Dépistage : [159] [160] [161] [162]

-un dépistage de routine s’adresse au sujet > 50 ans dit de « risque moyen » c’est à dire

n’ayant ni histoire personnelle ni familiale de CCR ni polypes ni MICI. Cette méthode se base sur

la recherche de saignement occulte dans les selles par le test «Hémocult». Sa sensibilité pour la

détection des cancers et des adénomes avancés est de 86,7% et 87,5%, respectivement, avec une

spécificité de 87,5% pour les deux. Ce test doit être répété annuellement et tout résultat positif

se doit d’être suivi d'une coloscopie. L’utilisation de l’Hémocult pour le dépistage des CCR dans

les pays industrialisés a permis une réduction de 15% à 33% du taux de mortalité liée à ces

cancers.

Les effets bénéfiques de ce dépistage sur la mortalité n’ont pas été observés chez le

jeune adulte vu qu’il n’y est soit pas inclu. Au fait, ce dernier s’intègre souvent dans les

catégories de patients dit «à risque élevé» voir «très élevé» vu qu’il existe souvent une histoire

familiale, un contexte héréditaire voir une MICI sous-jacente au CCR chez ces patients jeunes et

chez qui la surveillance doit être endoscopique et programmée(voir ci-dessous)

- Un dépistage programmé :

81
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Indiqué chez le groupe à risque élevé et à risque très élevé, il repose essentiellement sur

la coloscopie, d’autres examens tels que la coloscopie virtuelle 108 ou la vidéocapsule

endoscopique peuvent être utilisés chez certains patients (refusant l’endoscopie ou ayant des

contre-indications).

Pour les sujets à risque élevé :

=> Coloscopie tous les 5 ans à partir de 40 ans ou 5 ans avant le cas le plus précoce.

Pour les sujets à risque très élevé :

· Pour l’HNPCC : Coloscopie tous les ans ou tous les 2 ans au plus, à partir 20-25 ans ou

10 ans avant le plus jeune cas dans la famille (et surveillance annuelle de l’endomètre par

écho/hystéroscopie à partir de 30 ans)

· Pour la PAF : Rectosigmoidoscopie à partir de l’âge de 10-20ans puis coloscopie tous

les ans dès l’apparition du premier polype. Une colectomie préventive est indiquée si le

diagnostic de PAF est posé, puis surveillance annuelle du rectum restant en débutant 6 mois

après la chirurgie en cas d’anastomose iléo-rectale et surveillance à 6 mois, à 1 an puis tous les

ans en cas d’anastomose iléo-anale.

Pour les sujets porteurs de MICI :

On recommande une surveillance endoscopique avec des biopsies étagées à partir de 8-

10 ans après le début des symptômes. Si le diagnostic de dysplasie de haut grade ou encore de

malignité est porté ; une colectomie totale devrait être discutée.

82
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Avant de conclure, nous n’insisterons jamais assez sur l’importance que doit attribuer le

médecin aux signes cliniques et surtout au toucher rectal qui doit être systématique devant toute

symptomatologie rectale et sur le fait qu’il faut toujours avoir la hantise d’un CCR même chez un

sujet jeune et de ne pas s’arrêter au diagnostic de facilité –notamment les hémorroïdes- devant

toutes rectorragies et qu’il ne faut pas hésiter à avoir recourt à l’endoscopie en cas de TR

normal.

2. La prévention : [163]

Les mesures préventives sont assez coûteuses et demandent une motivation et un suivi

minutieux.

Dans cette démarche on distingue :

La prévention primaire : On agit sur les causes du cancer pour prévenir son apparition.

C’est la stratégie à privilégier chaque fois que les causes de cancer sont connues.

La prévention secondaire : C’est de détecter et de traiter les états précancéreux,

complétée par le dépistage des cancers au début, à un stade où ils sont guérissables. [48]

Dans le cadre de la prévention primaire : On peut recommander de ne pas fumer, de

boire raisonnablement, de manger beaucoup de légumes et de fruits frais (5 à 6 portions par

jour), d’éviter les excès alimentaires et d’avoir une activité physique dans le cadre de son travail

et de ses loisirs . On n’a pas de données permettant de préciser l’effet de ces mesures. Il est

probable qu’elles diminuent d’au moins un tiers le risque de CCR. Il reste à identifier dans notre

83
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

patrimoine génétique ce qui fait que les individus sont plus au moins sensibles à tel facteur

favorisant ou à tel facteur protecteur.

A court terme, une politique de dépistage et de prévention secondaire représente le

moyen le plus sûr de faire évoluer le problème que pose le cancer du rectum. Il s’agit d’une

démarche validée, malgré ses limites.

84
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

CONCLUSION

85
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Le cancer colorectal constitue un véritable problème de santé public, aussi bien au Maroc

que dans le monde entier par sa fréquence et sa mortalité importante.

La prise en charge d’un patient atteint d’un cancer colorectal métastatique (CCRM)

nécessite un bilan diagnostique initial très complet, une intégration des comorbidités du patient,

de son état général et surtout, de ses désirs quant aux options thérapeutiques proposées.

L’attitude thérapeutique doit être décidée de manière concertée entre tous les acteurs, dans le

cadre de réunions multidisciplinaires.

Les progrès obtenus durant ces dernières années dans le traitement systémique du

cancer colorectal métastatique sont très encourageants. Ils sont la conséquence d’une meilleure

utilisation des substances classiques de chimiothérapies comme les fluoropyrimidines,

l’oxaliplatine et l’irinotécan, mais également de l’utilisation de nouveaux agents ciblant des

structures moléculaires précises comme le bévacizumab, le cétuximab et le panitumumab.

Malgré ce progrès considérable en termes de diagnostic et de prise en charge, son

pronostic reste sombre et seuls les malades bénéficiant d’une résection chirurgicale complète de

leurs métastases ont des survies prolongées.

Notre travail est étude jeune réalisée au centre d’oncologie et d’hématologie de CHU

Mohamed VI a Marrakech, et qui a permis de dresser l’état des lieux de cancer colorectal

métastatique.

Au terme de notre étude, nous encageons la discussion pluridisciplinaire de tous les cas

de CCR métastatique afin d’optimiser les résultats thérapeutiques en combinant le traitement

systémique et la chirurgie des métastases.

86
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

RESUME

87
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Le cancer colorectal constitue un véritable problème de santé publique, il vient en

troisième rang des cancers en termes de fréquence à l’échelle national et mondial, Les

métastases sont observées dans 40 à 60 % des cas. Notre travail est une étude rétrospective,

elle a comme objectif de préciser le profil épidémiologique et de rapporter l’expérience de centre

d’oncologie hématologie de CHU Mohamed VI en mettant le point sur la prise en charge

médicale et de la mettre en perspective par rapport aux données de la littérature. Nous avons pu

recenser 44 cas, l’âge moyen de nos malades est de 54.4 ans (30-76 ans), la tranche d’âge

comprise entre 51 et 60 ans est la plus touchée, nous notons une légère prédominance

féminine, 24 patients est d’origine urbaine ce qui représente 55 %, l’examen clinique est pauvre

et la recherche d’ATCDS personnels et familiaux est primordial. L’AEG, Les rectorragies et les

douleurs abdominales chroniques dominent les signes fonctionnels. La recto-coloscopie

complète constitue l’élément principal du diagnostic positif elle a été réalisée chez 32 patients

alors que le diagnostic a été réalisé a postériori après étude anatomopatholique de la pièce

opératoire chez le reste des malades, la localisation colique était prédominante et représente 73

% des cas. L’adénocarcinome Lieberkunien se distinguait des autres formes histologiques avec

86% de tous les cas de cancer colorectal. Le bilan d’extension se fait principalement par une

TDM TAP (réalisé chez 100% de nos malades); la Radiographie thoracique et l’échographie

abdominale vient ensuite, autre examens en fonction de la localisation et des signes cliniques.

Le foie est le principal site métastatique suivi du poumon puis des ganglions. La prise en charge

se fait après un examen pré thérapeutique et une réunion de concertation pluridisciplinaire, la

chirurgie de la tumeur primitive est réalisée chez 82.35% des patients alors que la chirurgie des

88
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

métastases est rarement envisageable, la chimiothérapie a permis d’améliorer la survie des

patients grâce à l’avènement de la thérapie ciblée associé aux molécule de chimiothérapie

classique. La survie globale de nos malades était de 24,35 mois en moyenne. Mais malgré ces

progrès son pronostic reste sombre d’où l’intérêt d’élaborer un plan de dépistage et de

prévention à l’échelle nationale.

89
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Abstract
Colorectal cancer is a real public health problem, it is the third most common cancer in

terms of frequency nationally and globally, metastases are observed in 40 to 60% of cases. Our

work is a retrospective study with the objective of clarifying the epidemiology profile and

reporting the experience of the Hematology Oncology Center of Mohamed VI University Hospital

Center by highlighting the medical care and putting it in perspective with respect to data from

the literature. We could identify 44 cases, the average age of our patients is 54.4 years (30-76

years), the age group between 51 and 60 is the most affected, there is a slight female

predominance, 24 patients is of urban origin which represents 55%, the clinical examination is

poor and the search for personal and familial ATCDS is essential. AEG, rectorrhagia and chronic

abdominal pain dominate functional signs. The complete recto-colonoscopy is the main element

of positive diagnosis it was carried out in 32 patients whereas the diagnosis was made a

posteriori after anatomopatholic study of the operative specimen in the rest of the patients, the

colonic localization was predominant and represents 73 % of cases, The adenocarcinoma

lieberkunien was distinguished from other histological forms with 86% of all cases of colorectal

cancer. The extension assessment is mainly done by a TAP CT (performed in 100% of our

patients); Chest X-ray and abdominal ultrasound then comes other examinations depending on

the location and clinical signs. The liver is the main metastatic site followed by the lungs and

then ganglia. Management is done after a pre-therapeutic examination and a multidisciplinary

consultation meeting; primary tumor surgery is performed in 82.35% of patients whereas surgery

for metastases is rarely feasible, chemotherapy has improved survival patients through the

90
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

advent of targeted therapy associated with conventional chemotherapy molecules. The overall

survival of our patients was 24.35 months on average. But despite these advances, its prognosis

remains gloomy, hence the importance of developing a national screening and prevention plan.

91
‫‪Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie‬‬

‫ﻣﻠﺧﺹ‬
‫ﺳﺭﻁﺎﻥ ﺍﻟﻘﻭﻟﻭﻥ ﻭﺍﻟﻣﺳﺗﻘﻳﻡ ﻫﻭ ﻣﺷﻛﻠﺔ ﺻﺣﻳﺔ ﻋﻣﻭﻣﻳﺔ ﺣﻘﻳﻘﻳﺔ‪ ،‬ﻫﻭ ﺛﺎﻟﺙ ﺳﺭﻁﺎﻥ ﺍﻷﻛﺛﺭ ﺷﻳﻭﻋﺎ ﻣﻥ ﺣﻳﺙ ﺍﻟﺗﺭﺩﺩ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺻﻌﻳﺩﻳﻥ ﺍﻟﻭﻁﻧﻲ‬

‫ﻭﺍﻟﻌﺎﻟﻣﻲ‪ ،‬ﻟﻭﺣﻅ ﺍﻻﻧﺑﺛﺎﺙ ﻓﻲ ‪ 40‬ﺇﻟﻰ ‪ ٪60‬ﻣﻥ ﺍﻟﺣﺎﻻﺕ‪ .‬ﻋﻣﻠﻧﺎ ﻫﻭ ﺩﺭﺍﺳﺔ ﺇﺳﺗﺭﺟﺎﻋﻳﺔ ﺑﻬﺩﻑ ﺗﻭﺿﻳﺢ ﻣﻼﻣﺢ ﺍﻟﺟﺎﻧﺏ ﺍﻟﻭﺑﺎﺋﻲ ﻭﺍﻹﺑﻼﻍ ﻋﻥ ﺗﺟﺭﺑﺔ‬

‫ﻣﺭﻛﺯ ﺃﻣﺭﺍﺽ ﺍﻟﺩﻡ ﻭﺍﻷﻭﺭﺍﻡ ﻓﻲ ﺍﻟﻣﺭﻛﺯ ﺍﻹﺳﺗﺷﻔﺎﺋﻲ ﷴ ﺍﻟﺳﺎﺩﺱ ﺑﻣﺭﺍﻛﺵ ﻣﻥ ﺧﻼﻝ ﺗﺳﻠﻳﻁ ﺍﻟﺿﻭء ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺭﻋﺎﻳﺔ ﺍﻟﻁﺑﻳﺔ ﻭ ﻣﻘﺎﺭﻧﺗﻬﺎ ﺑﺎﻟﺩﺭﺍﺳﺎﺕ ﺍﻟﻣﻘﺎﻣﺔ‬

‫ﻓﻲ ﺍﻟﻣﻭﺿﻭﻉ ‪ .‬ﺗﻣﻛﻧﺎ ﻣﻥ ﺗﺣﺩﻳﺩ ‪ 44‬ﺣﺎﻟﺔ‪ ،‬ﻣﺗﻭﺳﻁ ﻋﻣﺭ ﻣﺭﺿﺎﻧﺎ ﻫﻭ ‪ 54.4‬ﺳﻧﺔ )‪ 76-30‬ﺳﻧﺔ(‪ ،‬ﻭﺍﻟﻔﺋﺔ ﺍﻟﻌﻣﺭﻳﺔ ﺑﻳﻥ ‪ 51‬ﻭ ‪ 60‬ﻫﻲ ﺍﻷﻛﺛﺭ‬

‫ﺗﺿﺭﺭﺍ‪ ،‬ﻭﻫﻧﺎﻙ ﻫﻳﻣﻧﺔ ﻁﻔﻳﻔﺔ ﻟﻼﻧﺎﺙ ‪ 24 ،‬ﻣﺭﻳﺿﺎ ﻣﻥ ﺃﺻﻝ ﺣﺿﺭﻱ ﻳﻣﺛﻝ ‪ ،٪ 55‬ﺍﻟﻔﺣﺹ ﺍﻟﺳﺭﻳﺭﻱ ﻭﺍﻟﺑﺣﺙ ﻋﻥ ﺍﻟﺳﺅﺍﺑﻖ ﺍﻟﺷﺧﺻﻳﺔ ﻭﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻳﺔ ﺃﻣﺭ‬

‫ﺿﺭﻭﺭﻱ‪.‬ﺗﺩﻫﻭﺭ ﺍﻟﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ ‪،‬ﺩﻡ ﻓﻲ ﺍﻟﺑﺭﺍﺯ ﻭﺁﻻﻡ ﻣﺯﻣﻧﺔ ﻓﻲ ﺍﻟﺑﻁﻥ ﺗﻬﻳﻣﻥ ﻋﻠﻰ ﺍﻻﻋﺭﺍﺽ‪ .‬ﺍﻟﺗﻧﻅﻳﺭ ﺍﻟﻘﻭﻟﻭﻧﻲ ﺍﻟﻣﺳﺗﻘﻳﻣﻲ ﺍﻟﻛﺎﻣﻝ ﻫﻭ ﺍﻟﻌﻧﺻﺭ ﺍﻟﺭﺋﻳﺳﻲ‬

‫ﻓﻲ ﺍﻟﺗﺷﺧﻳﺹ ﺍﻹﻳﺟﺎﺑﻲ ﺍﻟﺫﻱ ﺗﻡ ﺇﺟﺭﺍﺅﻩ ﻝ ‪ 32‬ﻣﺭﻳﺿﺎ ﻓﻲ ﺣﻳﻥ ﺗﻡ ﺇﺟﺭﺍء ﺍﻟﺗﺷﺧﻳﺹ ﺑﻌﺩ ﺍﻟﺩﺭﺍﺳﺔ ﺍﻟﺗﺷﺭﻳﺣﻳﺔ ﻟﻠﻌﻳﻧﺔ ﻟﺑﻘﻳﺔ ﺍﻟﻣﺭﺿﻰ‪ ،‬ﻛﺎﻥ ﺗﻭﻁﻳﻥ ﺍﻟﻘﻭﻟﻭﻥ‬

‫ﺍﻟﻐﺎﻟﺏ ﻭﻳﻣﺛﻝ ‪ ٪73‬ﻣﻥ ﺍﻟﺣﺎﻻﺕ‪ ،‬ﻭﻗﺩ ﺗﻡ ﺗﻣﻳﻳﺯ ﻏﺩﻳﺔ ﻟﻳﺑﺭﻛﻭﻧﻳﺎﻥ ﻣﻥ ﺍﻷﺷﻛﺎﻝ ﺍﻟﻧﺳﻳﺟﻳﺔ ﺍﻷﺧﺭﻯ ﻣﻊ ‪ ٪86‬ﻣﻥ ﺟﻣﻳﻊ ﺣﺎﻻﺕ ﺳﺭﻁﺎﻥ ﺍﻟﻘﻭﻟﻭﻥ ﻭﺍﻟﻣﺳﺗﻘﻳﻡ‪.‬‬

‫ﻳﺗﻡ ﺗﻘﻳﻳﻡ ﺍﻟﺗﻣﺩﻳﺩ ﺑﺷﻛﻝ ﺭﺋﻳﺳﻲ ﺑﺎﻟﻣﺎﺳﺢ ﺍﻟﺿﻭﺋﻲ )‪ ٪100‬ﻣﻥ ﻣﺭﺿﺎﻧﺎ(‪ .‬ﺍﻟﺻﺩﺭ ﺑﺎﻷﺷﻌﺔ ﺍﻟﺳﻳﻧﻳﺔ ﻭﺍﻟﻣﻭﺟﺎﺕ ﻓﻭﻕ ﺍﻟﺻﻭﺗﻳﺔ ﻓﻲ ﺍﻟﺑﻁﻥ ﺛﻡ ﺗﺄﺗﻲ ﺍﻟﻔﺣﻭﺻﺎﺕ‬

‫ﺍﻟﻭﻅﻳﻔﻳﺔ ﺍﻷﺧﺭﻯ ﺍﻋﺗﻣﺎﺩﺍ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻣﻭﻗﻊ ﻭﺍﻟﻌﻼﻣﺎﺕ ﺍﻟﺳﺭﻳﺭﻳﺔ‪ .‬ﺍﻟﻛﺑﺩ ﻫﻭ ﺍﻟﻣﻭﻗﻊ ﺍﻟﻣﻧﺗﺷﺭ ﺍﻟﺭﺋﻳﺳﻲ ﺗﻠﻳﻬﺎ ﺍﻟﺭﺋﺗﻳﻥ ﺛﻡ ﺍﻟﻌﻘﺩ‪ .‬ﻭﺗﺟﺭﻱ ﺍﻹﺩﺍﺭﺓ ﺑﻌﺩ ﻓﺣﺹ ﻣﺳﺑﻖ‬

‫ﻟﻠﻌﻼﺝ ﻭﺍﺟﺗﻣﺎﻉ ﺗﺷﺎﻭﺭﻱ ﻣﺗﻌﺩﺩ ﺍﻟﺗﺧﺻﺻﺎﺕ؛ ﻳﺗﻡ ﺇﺟﺭﺍء ﺟﺭﺍﺣﺔ ﺍﻟﻭﺭﻡ ﺍﻷﻭﻟﻳﺔ ﻓﻲ ‪ ٪82.35‬ﻣﻥ ﺍﻟﻣﺭﺿﻰ ﻓﻲ ﺣﻳﻥ ﺃﻥ ﺟﺭﺍﺣﺔ ﺍﻻﻧﺑﺛﺎﺙ ﻧﺎﺩﺭﺍ ﻣﺎ ﻳﻛﻭﻥ‬

‫ﻣﻣﻛﻧﺎ‪ ،‬ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﻛﻳﻣﻳﺎﺋﻲ ﻣﻛﻥ ﻣﻥ ﺗﺣﺳﻳﻥ ﺃﻣﺩ ﺣﻳﺎﺓ ﺍﻟﻣﺭﺿﻰ ﻣﻥ ﺧﻼﻝ ﻅﻬﻭﺭ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﻣﺳﺗﻬﺩﻓﺔ ﺍﻟﻣﺭﺗﺑﻁﺔ ﺟﺯﻳﺋﺎﺕ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﻛﻳﻣﻳﺎﺋﻲ ﺍﻟﺗﻘﻠﻳﺩﻳﺔ‪ .‬ﻭﺑﻠﻎ ﻣﻌﺩﻝ‬

‫ﺍﻟﺑﻘﺎء ﺍﻟﻛﻠﻲ ﻟﻣﺭﺿﺎﻧﺎ ‪ 24.35‬ﺷﻬﺭﺍ ﻓﻲ ﺍﻟﻣﺗﻭﺳﻁ‪ .‬ﻭﻟﻛﻥ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺭﻏﻡ ﻣﻥ ﻫﺫﻩ ﺍﻟﺗﻁﻭﺭﺍﺕ‪ ،‬ﻻ ﻳﺯﺍﻝ ﺗﺷﺧﻳﺻﻬﺎ ﻗﺎﺗﻣﺎ‪ ،‬ﻭﻣﻥ ﻫﻧﺎ ﺗﺄﺗﻲ ﺃﻫﻣﻳﺔ ﻭﺿﻊ ﺧﻁﺔ‬

‫ﻭﻁﻧﻳﺔ ﻟﻠﻭﻗﺎﻳﺔ ﻭ ﺍﻟﻛﺷﻑ ﺍﻟﻣﺑﻛﺭ ﻟﻠﻣﺭﺽ‪.‬‬

‫‪92‬‬
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

ANNEXES

93
 Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Annexe1 : Fiche d’exploitation

Donnés
épidémiologiques :
Nom: Prénom: IP :
Age : Sexe : F M
Origine géographique : rural urbain

Antécédents :
ATCD personnels :
Polypose : oui non toxiques : tabac : alcool :
Rectorragie : oui non cancers : oui non
MICI : oui non
Hémorroïdes : oui non
ATCD familiaux :
PAF : oui non
Cancer colorectal : oui non
Autres cancers : …………………………………………
Comorbidités :
Diabète : HTA : Cardiopathies : obésité : autres :……………………………….

Clinique :
er
Délai début symptômes /1 consultation : ………………………….
Signes fonctionnels :
AEG : oui non asthénie anorexie amaigrissement
Douleur : aigue chronique
Troubles de transit : diarrhées constipation alternance D/C
Nausées : oui non Vomissements : oui non
Rectorragies : oui non
Méléna : oui non
Syndrome occlusif : arrêt des matières arrêt des gaz
Syndrome rectal : ténesmes épreintes faux besoins
Pâleur : oui non
Signes généraux :
Poids : IMC :
TA : cmhg T° :
FC : FR :
Signes physiques :
Inspection :
Distension abdominale : oui non
Cicatrice : oui non
Voussure : oui non
CVC : oui non
94
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

Autres :…………
Palpation :
Sensibilité : oui non
Défense : oui non
Contracture : oui non
Masse abdominale : oui non
HPM : oui non SPM : oui non
Percussion : ascite : oui non
TR :
Tonicité sphinctérienne :
Lésion tumorale :
Distance par rapport à la marge anale : cm
Circonférentielle : oui non
Pole supérieur :
Consistance :
Sensibilité :
Ampoule rectal : vide : oui non
Doigtier : rien sang matière glaire

Aires ganglionnaires :
ADP : oui non Troisier : oui non
Reste de l’examen clinique : ……………………………………………………………………………………

Examens
paracliniques :
Recto-coloscopie complète :
o Distance/marge anale : cm
o Siege : coeco-ascendant : transverse : descendant
Sigmoïde : charnière R-S rectal : h m b
Multiples : oui non

o Polypes associés : oui non

o Aspect macroscopique :
Végétant : ulcéro-bourgeonnant : infiltrant :
Lesion plane : sténosant : oui non
Si oui : franchissable infranchissable

o Taille : ……….cm non précisé

o Circonférence :
Circonférentiel hémi-circonférentiel non précisé

95
Prise en charge du cancer colorectal métastatique : expérience du centre d’oncologie hématologie

o Biopsie : oui non

o diagnostic histologique :
 date : / /
 résultat : ……………………………………………………………

Imagerie :

 ASP : oui non

 Rx thorax : oui non
 Echo-abd : oui non
 TDM TAP : oui non
 TDM cérébral : oui non
 IRM : oui non
• Siege Tm : ……………………………….
• Extension locale : ……………………………
• Métastase : Foie : non oui nombres : <3 3-5 >5 NP
Poumon Os gg cerveau autres

Biologie :
NFS : correct : perturbé :
Ionogramme : correct : perturbé :
Bilan hépatique : correct : perturbé :
Bilan nutritionnel : correct : perturbé : ND :
Marqueurs tumoraux : ACE : CA19-9 :

Diagnostic
final :
Classification TNM :
……………………………………………………………………………………….

Localisations métastatiques : Foie Poumon Os gg cerveau

Plusieurs

96
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Traitement :
Chimiothérapie :
Type :
Adjuvant :
Date début date fin
Protocole :
Tolérance :
Métastatique :
er
1 ligne : 2éme ligne :
Protocole : ……………………………………. Protocole : …………………........................
…………………………………………… ………………………………………….
Date début : Date début :
Date fin : Date fin :
Tolérance : Tolérance :
3éme ligne :
Protocole : ……………………………………….
………………………………………………
Date début : Date fin :
Tolérance :
Radiothérapie :
Exclusive adjuvante neo-adjuvante
Dose totale : ………………
Interruption de traitement : oui non
Si oui : couses :
Toxicité : progression :
autres :…………………………………..
Radio-chimiothérapie concomitante :
Dose de radiothérapie :
Type de chimiothérapie
Nombre de cycle :
Interruption de traitement : oui non
Chirurgie :
Geste réalisé :
Colon : ………………………………………………….

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Rectum : ………………………………………………..

Stomie : oui non

Evolution :
Réponse totale :
Réponse partielle :
Progression :

Date de dernier suivie :

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Annexe 2 : les protocoles de chimiothérapie systémique

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 ‫ﻗﺴﻢ اﻟﻄﺒﻴﺐ‬
‫� ﺍﻟﻌَ ِﻅﻳ ْﻡ‬ ‫ﺍﻗَ ِ‬
‫ﺳ ُﻡ ﺑﺎ ِ‬

‫� ﻓﻲ ِﻣﻬﻧَﺗِﻲ‪.‬‬
‫ﺃﺭﺍﻗﺏ ّ‬
‫َ‬ ‫ﺃﻥ‬

‫ﻭﻥ ﺣﻳﺎﺓ ﺍﻹﻧﺳﺎﻥ ﻓﻲ ﻛﺂﻓّ ِﺔ َ‬

‫ﺃﺩﻭﺍﺭ َﻫﺎ ﻓﻲ ﻛﻝ ﺍﻟﻅﺭﻭﻑ ﻭﺍﻷ َﺣﻭﺍﻝ‬ ‫ﺻ َ‬‫ﻭﺃﻥ ﺃ ُ‬
‫ﺽ ﻭﺍﻷﻟَﻡ ﻭﺍﻟﻘَﻠﻖ‪.‬‬
‫ﻭﺍﻟﻣﺭ ِ‬
‫َ‬ ‫ﻼﻙ‬ ‫َﺑﺎ ِﺫﻻً ﻭ ْ‬
‫ﺳ ِﻌﻲ ﻓﻲ ﺍﺳﺗﻧﻘﺎﺫﻫﺎ ِﻣﻥ ﺍﻟ َﻬ ِ‬
‫ﺳ ﱠﺭ ُﻫ ْﻡ‪.‬‬
‫ﺳﺗﺭ ﻋ َْﻭ َﺭﺗ ُﻬﻡ‪ ،‬ﻭﺃﻛﺗ َﻡ ِ‬
‫ﻛﺭﺍ َﻣﺗ ُﻬﻡ‪ ،‬ﻭﺃ ْ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃَﺣﻔَﻅ ِﻟﻠﻧّ ِ‬
‫ﺎﺱ َ‬
‫ﺍﻟﺩﻭﺍﻡ ﻣﻥ ﻭﺳﺎﺋِﻝ ﺭﺣﻣﺔ ﷲ‪ ،‬ﺑﺎﺫﻻ ِﺭﻋَﺎﻳَﺗﻲ ﺍﻟﻁﺑﻳﺔ ﻟﻠﻘﺭﻳﺏ ﻭﺍﻟﺑﻌﻳﺩ‪ ،‬ﻟﻠﺻﺎﻟﺢ‬ ‫َ‬
‫ﺃﻛﻭﻥ ﻋَﻠﻰ َ‬ ‫ﻭﺃﻥ‬
‫ﻭﺍﻟﻁﺎﻟﺢ‪ ،‬ﻭﺍﻟﺻﺩﻳﻖ ﻭﺍﻟﻌﺩﻭ‪.‬‬

‫ﺳﺎﻥ ‪..‬ﻻ ﻷ َﺫﺍﻩ‪.‬‬

‫ﻟﻧﻔﻊ ﺍﻹﻧ َ‬
‫ِ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃﺛﺎﺑﺭ ﻋﻠﻰ ﻁﻠﺏ ﺍﻟﻌﻠﻡ‪ ،‬ﺃ ُ َ‬
‫ﺳ ِﺧﺭﻩ‬
‫ﺍﻟﻣﻬﻧَ ِﺔ ﺍﻟ ُ‬
‫ﻁﺑّﻳّﺔ‬ ‫ﻋﻠﱠ َﻣﻧﻲ‪ ،‬ﻭﺃ ُ َ‬
‫ﻋﻠّ َﻡ َﻣﻥ َﻳﺻﻐﺭﻧﻲ‪ ،‬ﻭﺃﻛﻭﻥ ﺃﺧﺎ ً ِﻟ ُﻛ ِ ّﻝ َﺯﻣﻳ ٍﻝ ﻓﻲ ِ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃ ُ َﻭﻗّ َﺭ َﻣﻥ َ‬

‫ﺍﻟﺑﺭ ﻭﺍﻟﺗﻘﻭﻯ‪.‬‬ ‫ُﻣﺗ َﻌﺎﻭ ِﻧ َ‬

‫ﻳﻥ ﻋَﻠﻰ ِ ّ‬
‫ﺳ ّﺭﻱ َﻭﻋَﻼﻧﻳَﺗﻲ ‪،‬‬
‫ﺻﺩَﺍﻕ ﺇﻳ َﻣﺎﻧﻲ ﻓﻲ ِ‬
‫ﻭﺃﻥ ﺗﻛﻭﻥ ﺣﻳﺎﺗﻲ ِﻣ ْ‬

‫ﺍﻟﻣﺅﻣﻧﻳﻥ‪.‬‬
‫ِ‬ ‫ﻧَﻘﻳّﺔً ِﻣ ّﻣﺎ ﻳﺷﻳﻧ َﻬﺎ ﺗ َﺟﺎ َﻩ ﷲ َﻭ َﺭ ُ‬
‫ﺳﻭ ِﻟ ِﻪ َﻭ‬

‫ﻭﷲ ﻋﻠﻰ ﻣﺎ ﺃﻗﻭﻝ ﺷﻬﻳﺩ‬

 ‫ﺃﻁﺮﻭﺣﺔ ﺭﻗﻢ ‪35‬‬ ‫ﺳﻨﺔ ‪2018‬‬

‫ﺗﺠﺮﺑﺔ ﻣﺮﻛﺰ ‪:‬ﺳﺮﻁﺎﻥ ﺍﻟﻘﻮﻟﻮﻥ ﻭ ﺍﻟﻤﺴﺘﻘﻴﻢ ﺍﻻﻧﺒﺜﺎﺛﻲ‬

‫ﻋﻼﺝ ﺃﻣﺮﺍﺽ ﺍﻟﺪﻡ ﻭﺍﻟﺴﺮﻁﺎﻥ‬
‫ﺍﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ ﺍﻟﺠﺎﻣﻌﻲ ﻣﺮﺍﻛﺶ‬

‫ﺍﻷﻁﺮﻭﺣﺔ‬
‫ﻗﺪﻣﺖ ﻭﻧﻮﻗﺸﺖ ﻋﻼﻧﻴﺔ ﻳﻮﻡ ‪2018/04/03‬‬
‫ﻣﻦ ﻁﺮﻑ‬
‫ﺍﻟﺴﻴﺪ ﻭﺳﻴﻢ ﻣﻨﺼﻮﺭﻱ‬
‫ﺍﻟﻤﺰﺩﺍﺩ ﻓﻲ ‪ 10‬ﺃﻛﺘﻮﺑﺮ ‪ 1991‬ﺑﺘﻨﻐﻴﺮ‬
‫ﻟﻨﻴﻞ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺪﻛﺘﻮﺭﺍﻩ ﻓﻲ ﺍﻟﻄﺐ‬
‫ﺍﻟﻜﻠﻤﺎﺕ ﺍﻷﺳﺎﺳﻴﺔ ‪:‬‬
‫ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﻛﻳﻣﻳﺎﺋﻲ – ﺍﻧﺑﺛﺎﺙ ‪-‬ﺳﺭﻁﺎﻥ ﺍﻟﻘﻭﻟﻭﻥ ﻭ ﺍﻟﻣﺳﺗﻘﻳﻡ‬

‫ﺍﻟﻠﺠﻨﺔ‬
‫ﺍﻟﺮﺋﻴﺲ‬
‫ﺍﻟﺴﻴﺪ ﻉ‪ .‬ﻟﻮﺯﻱ‬
‫ﺍﻟﻣﺷﺭﻓﺔ‬ ‫ﺃﺳﺗﺎﺫ ﻓﻲ ﺍﻟﺟﺭﺍﺣﺔ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ‬
‫ﺍﻟﺴﻴﺪﺓ ﻍ‪ .‬ﺑﻠﺒﺮﻛﺔ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫﺓ ﻣﺑﺭﺯﺓ ﻓﻲ ﺃﻣﺭﺍﺽ ﺍﻟﺳﺭﻁﺎﻥ‬
‫ﺍﻟﺴﻴﺪﺓ ﻡ‪ .‬ﺍﻟﺨﻮﺷﺎﻧﻲ‬
‫ﺍﻟﺣﻛﺎﻡ‬ ‫ﺃﺳﺗﺎﺫﺓ ﻣﺑﺭﺯﺓ ﻓﻲ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺑﺎﻷﺷﻌﺔ‬
‫ﺍﻟﺴﻴﺪ ﺃ‪ .‬ﻓﺨﺮﻱ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫ ﻣﺑﺭﺯ ﻓﻲ ﻋﻠﻡ ﺍﻟﺗﺷﺭﻳﺢ ﺍﻟﻣﺭﺿﻲ‬