LEUCEMIE AIGUE MYELOBLASTIQUE
* Définition :
LEUCEMIE AIGUE MYELOBLASTIQUE
Définition
I - DIAGNOSTIC POSITIF
A - Circonstances Révélatrices
B - Diagnostic Clinique
C - Diagnostic biologique
II - FORMES CLINIQUES
III - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
IV - FACTEURS PRONOSTIQUES
LEUCEMIE AIGUE MYELOBLASTIQUE
* Définition :
Prolifération maligne clonale à point de départ médullaire
de cellules myéloïdes immatures et bloquées à un stade précoce
de leur différenciation (blastes).
Maladie aiguë: urgence thérapeutique
CD 34+ Lignée B
CFU-L IL-7
Lignée T
IL-2
IL-1
SCF, FLT3-L EPO
TPO
BFU-E CFU-E
TPO
CFU-Mk
CSH LTC-IC
G-CSF
CFU-G
CFU-GM
M-CSF
CFU-M
CFU-GEMM
CFU-Eo IL-5
CFU-B IL-4
MOELLE OSSEUSE SANG
Cellules Souches Progéniteurs Précurseurs Cellules différenciées
GENERALITES
Fréquence
L ’incidence augmente avec l ’âge
incidence de 3 / 100 000 habitants/an
leucémie de l ’ adulte: âge moyen 64 ans
Historique
Evolution explosive:
survie spontanée sans traitement: 1mois
Forme sub aiguë progressive sur quelques mois
LA secondaires
LA paucileucoblastiques des sujets agés
Limoges, fevrier 2000
GENERALITES
Facteurs favorisants :
prédisposition génétique:
- trisomie 21,
- Fanconi
- Wiskott-Aldrich ,
- neurofibromatose de von Recklinghausen
Irradiation (Nagasaki, Hiroshima).
expositions professionnelles: Benzène
traitements antérieurs par:
polychimiochimiothérapie ou radiothérapie.
Antécédents d ’hémopathies:
- Aplasie médullaires
- Myélodysplasie
- syndrome myéloprolifératif
Limoges, fevrier 2000
I- DIAGNOSTIC POSITIF
A - CIRCONSTANCES RÉVÉLATRICES :
Association plus ou moins complète de 2 mécanismes
prolifération tumorale maligne (clonale)
insuffisance hématopoïèse normale (polyclonale)
circonstances de découverte :
découverte fortuite rare
surveillance d'un syndrome myéloprolifératif
d ’une myélodysplasie
symptomatique
B - SIGNES CLINIQUES :
1 - Syndrome d'insuffisance médullaire :
Syndrome anémique : pâleur, asthénie,
scotomes, acouphénes, vertiges
dyspnée d'effort, palpitations
Syndrome infectieux : angine ulcéronécrotique
pneumopathies, abcés ano-rectaux
septicémies …. Choc septique
Recherche d'une porte d'entrée infectieuse systématique.
Syndrome hémorragique +++:
- Purpura pétéchial, ecchymotique
- Hémorragies muqueuses : épistaxis, gingivorragies
- Hémorragies graves qui met en jeu:
° le pronostic fonctionnel (oculaire)
° le pronostic vital (hémorragies cérébrales)
2 - Syndrome tumoral :
inconstant, plus tardif
12
10 cellules leucémiques dans l'organisme
Douleurs osseuses :
- rares sauf chez l'enfant
- chlorome : tumeur ostéolytique verte
Splénomégalie :
- absente ou modérée+++
- splénalgies
Adénopathies et Hépatomégalie + rares
Autres localisations :
neuro-méningées
LAM4 hyperleucocytaire
* méningites leucémiques
* paralysie des nerfs crâniens
- oculomoteurs (diplopie)
- branche supérieure du VII
- branche inférieure du V
(hypoesthésie de la houppe du menton).
LCR : cellules blastiques + hypoglycorachie
cutanées "leucémides" (M4)
taches rosées violacées
érythrodermie diffuse ou papules
gingivales (M4)
Chloromes
3 - Complications :
leucostase
dans les formes hyperleucocytaires > 100000/MM3
avec un temps de doublement rapide
Hyperviscosité sanguine avec hypoxie tissulaire
cérébrale: coma hypoxique
pulmonaire = détresse respiratoire de type OAP
hépatique
URGENCE thérapeutique
ne pas transfuser avant la chimiothérapie
C - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE :
1 - NFS
forme typique évoque le diagnostic :
anémie normochrome, normocytaire, arégénérative
thrombopénie +/- (< 50 000/mm3 : risques hémorragiques)
neutropénie < 500/mm
leucocytose
° hyperleucocytose > 30 000 à 500 000/mm3
+ blastose circulante avec hiatus leucémique.
forme moins typique:
° pancytopénie sans blastose circulante
° cytopénie isolée
faire un myélogramme systématique
2 - MYÉLOGRAMME affirme le diagnostic :
1- moelle riche
2 - diminution des lignées hématopoïétiques normales
ou lignée blanche dysmorphique
3 - envahissement de blastes > 20 % à 90 %
à la coloration de May-Grünwald-Giemsa
des cellules jeunes à chromatine fine
nucléoles +++
cytoplasme +/- abondant
avec des granulations + corps d'Auer
LAM : corps d’Auer
typage des blastes:
cytologique => classification FAB
LAM1 myéloblastique sans différenciation
LAM2 myéloblastique + différenciation myéloïde
LAM3 promyélocytaire
LAM4 myélomonocytaire
LAM5 monoblastique
typage des blastes:
cytologique => classification FAB:
LAM1 myéloblastique sans différenciation
LAM2 myéloblastique + différenciation myéloïde
LAM3 promyélocytaire
LAM4 myélomonocytaire
LAM5 monoblastique
LAM6 érythroleucémie
LAM7 leucémie à mégacaryoblastes
LAM inclassables ou multiphénotypiques (10%)
cytoplasmique:
* cytochimique :
myéloperoxydases + => élimine les LAL
estérases+ inhibables par Fluorure de Na => LAM5
membranaire par Ac monoclonaux dirigés contre
les Ag membranaires cellules souches (CD34)
les Ag membranaires myéloides (CD33,CD13, CD16)
les Ag membranaires érythroïdes(glycophorine)
les Ag membranaires mégacaryocytaires (CD41)
nucléaire par cytogénétique ou biologie moléculaire
anomalies qualitatives:
t(8;21) : LAM2 éosinophile
t (15;17): LAM3
inv du 16
t (9;11) ou 11q23: LAM4/5
t (9;22)/ TA de LMC
del 5q- /monosomie 7 : TA de MDS
biologie moléculaire (avec primers spécifiques)
ou par FISH
facteurs pronostics ++++
D - BILAN à visée pré-thérapeutique =
a) Coagulation
hémostase complète à la recherche de CIVD
initiale ou majorée par la lyse
fréquente dans les formes hyperleucocytaires et LAM3 ++++
caractérisée par :
une baisse des plaquettes
et des facteurs consommables :fibrinogène, V, VIII.
augmentation PDF et complexes solubles
b) Bilan métabolique :
hyperuricémie sg + U
lysosyme sg + U ( LAM4/5) +++
phosphorémie , LDH
rénal: potassium et risque d ’insuffisance rénale aiguë
hépatique,
c) Bactériologie :
hémocultures et prélèvements bactériologiques systématiques
si température > 38°5C.
si patient apyrétique : carte bactériologique avec culture de
saprophytes :gorge, crachats, selles, urines, vagin.
panoramique dentaire et extractions des dents suspectes
radiographie pulmonaire
d) Bilan immuno-hématologique pré-transfusionnel :
groupe ABO, phénotype érythrocytaire étendu
RAI
sérologies virales prétansfusionnelles (HIV,HVC, HVB)
groupage HLA patient et famille
e) Bilan général: tolérance de la chimiothérapie?
bilan cardiaque: échographie ou fraction d ’éjection systolique
(anthracyclines sont cardiotoxiques)
URGENCE THERAPEUTIQUE +++
Critéres de gravité:
Syndrome hémorragique cutané ou muqueux +++++
thrombopénie et CIVD
Choc septique Fièvre avec agranulocytose
Leucostase
Détresse respiratoire
Troubles de la conscience
Troubles métaboliques:
hyperuricémie
hyper kaliémie
acidose métabolique
hyperphosphorémie
hypo calcémie
insuffisance rénale.
II - FORMES CLINIQUES
1) Selon l'âge :
adulte: 80%des LA sont des LAM
enfant: LAM moins fréquentes que les LAL
2 extrêmes de la vie: LA M4/5
sujet âgé
LAM pancytopénique
cyto : moelle pauvre
présence de cps d'Auer
MPO + , estérase inhibable -
formes graves: car mortalité toxique à l ’induction
5%25 à30%
2) Selon la cytologie
LAM 3
manifestations hémorragiques +++
cyto : M3
très granuleuses
corps d'Auer en fagots
hypogranuleuses
cytogénétique: t(15-17)
mauvais pronostic : risque hémorragique
LA monoblastiques
fréquence nourrissons
sujets > 80 ans
tumorale gingivale
cutanée
méningée
hyperleucocytaire +++
cyto:M4/M5, esterases inhibables +
tubulopathie au lysosyme
mauvais pronostic
3) Formes selon la masse tumorale :
formes aplasiques
sujets âgés
myélofibrose à la BM
formes tumorales hyper leucocytaires
syndrome de lyse +++
acidose
hyper phosphorémie
hyper uricémie
hyper kaliémie
CIVD
RISQUE INSUFFISANCE RENALE AIGUE
4) Formes secondaires:
LA secondaires LA post-radique
LA professionnelles
post-chimiothérapie
VP16 11q23
LA sur syndrome pré-leucémique:
TA de LMC, Vaquez….
TA de MDS
III - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1) Diagnostic d'une aplasie médullaire :
LA avec pancytopénie aleucémique à mo pauvre
mais faible % blastes
-> FAIRE BM
Régénération avec myélémie de sortie d'aplasie ( LAM2)
2) Diagnostic avec les sd myélodysplasiques :
LA à moelle riche dans la variété M2
* AR < 10 % blastes
* AREB 10-30 % blastes
* LAM 30 % - 50 % (LA paucileuco)
3) Transformation aiguë de sd myéloprolifératifs :
LA tumorales avec splénoM+++
hyperleucocytaires avec hiatus
sans myélémie
K philadelphie -
4) LAL
IV - FACTEURS PRONOSTIQUES
1 - age
2 - syndrome tumoral +++
3 - localisation neuroméningée
4 - leucocytose > 40 000/mm3
5 - type cytologique défavorable:
LAM < LAL
LAM4/M5 < LAM1/LAM2
LA inclassables, bi ou multiphénotypique
6 - Caryotype :
bon pronostic : t(15-17)
inv 16
t (8,21) = LAM2
mauvais pronostic : anomalies du 5 et du 7
cassures multiples
7 - réponse initiale à la chimiothérapie
RC2 < RC1
(plus d’1 cure de chimiothérapie pour obtenir la RC)
A titre indicatif
PN des LAM selon la CG méta-analyse
B. Loewenberg, 2009
• LAM CG normale 50% • CG anormalies de structures
• Idem pour les pertes du X /Y - OS à 11 % 2 anomalies
– OS 4ans: 41%
-OS à 24 % 1 anomalie.
• LAM CG anormale 50% CG complexe
– 13% avec une anomalie CBF :
• 7% t (8 ;21) - OS à 7 % avec monosomie
– OS 4ans = 63 % - OS à 25% sans monosomie
• 6% inv(16)
– OS 4ans = 70 %
– 37% avec une anomalie non CBF
– OS 4ans = 21 %
• monosomie autosomale :
– 1monosomie: OS à 12 %
– 2 monosomies et plus OS 3 %
• le plus mauvais PN est un indice MK défini par
– au moins 2 monosomies autosomales
– une seule monosomie avec au moins une anomalie de structure
• Classification PN:
– OS globale des 1 975 patients est à 37 %.
– LAM CBF OS à 66 %,
– LAM à caryotype normal ou avec perte isolée d’un
gonosome OS à 41 %,
– LAM à caryotype anormal mais MK négatif OS à 26 %
– LAM à caryotype anormal MK positif OS à 4 %,