Préparation à l’internat

Thème : « Agitation au palais … »

Le 11 mars 2022 ; Drs Taihi, Sicard et Ravasco

Cas n°1

Une femme de 38 ans, originaire

de Biélorussie et présente
depuis peu en France, consulte
pour remplacer ses plombages
inesthétiques. Malgré la barrière
de la langue, elle ne rapporte
aucun antécédent notable. Vous
découvrez une lésion suspecte
au palais ; celle-ci est souple à
la palpation ; la patiente n’avait
pas remarqué son apparition …
1/ Décrivez la lésion.

2/ Donnez votre démarche diagnostique

3/Discuter et argumenter les hypothèses

diagnostiques.
Cas n°1
-lésion palatine nodulaire unique pigmentée/vasculaire,
-située en regard de 16 et en avant de l’orifice du canal grand palatin droit
-souple, apparence d’une collection à contenu hématique circulaire
-bien délimitée, de 15 mm de diamètre environ.
-La fibro-muqueuse palatine en surface paraît saine.
Cas n°1
- complèter l’anamnèse (date de survenue, symptômes associés) = interprète
- Biélorussie / femme sexuellement active = épidémiologie
- VIH 0,4% pop (vs 0,1 en europe occidentale)
- tuberculose 100/100000 en 2011, <10/100000 en France depuis 10 ans
- Se renseigner sur les droits à la SS = assistante sociale +/-
Cas n°1
Les diagnostics différentiels à évoquer sont :
- un traumatisme ayant abouti à la formation d’une phlyctène à contenu sanguin ;
- une MAV pour laquelle la palpation pourra être utile (caractère frémissant ou thrill) ;
- une lésion carcinologique type mélanome = mais pas caractéristique
- un sarcome de Kaposi = examen sérologique (VIH 1 et 2) +/- biopsie ;
- un abcès palatin sous-périosté MAIS
- aurait une teinte différente
- douleurs +++ = rechercher la dent causale, 16 ? ;
- un naevus mélanocytaire, « un grain de beauté » à localisation muqueuse MAIS
- lésion plane en général;
Cas n°1
Examens complémentaires nécessaires :
Entretien recherchera un traumatisme,
Echo doppler pour la MAV
NFS + VIH 1 – 2
Retroalvéolaire centrée sur 16

- Pas en première intention:

- biopsie car risque hémorragique si lésion = MAV.
- cone beam = peu contributif en première intention.

- Biopsie après résultat HIV et echodoppler,

Cas n°1
Pour information,
Sarcome de Kaposi :
- lien avec une contamination par le virus HHV8 ,
- co-contamination avec EBV fréquente en cas d’immuno-dépression sévère
= stade SIDA

Dans les pays ayant mis en oeuvre une détection et un suivi des conduites à risque de
contamination par le VIH comme la France, le traitement, type trithérapie, est instauré le plus
souvent suffisamment tôt pour éviter le développement de tels lésions ;

la patiente ignorait probablement ici sa séropositivité au VIH.

Pour aller plus loin … Voici des photographies correspondant aux autres
lésions évoquées à travers ce cas …
Mélanome Abcès palatin sous-périosté (11 nécrosée)
Naevus mélanocytaire

Mélanome Malformation veineuse

Naevus mélanocytaire
Cas n°2

Un homme de 70 ans, n’ayant jamais

fumé et buvant occasionnellement,
décrit une discrète gêne au contact
de la langue depuis deux ans environ.
Devant le caractère peu
symptomatique de la lésion, il a tardé
à consulter … L’interrogatoire est
sans particularité, et à la palpation, la
lésion était rénitente, sans caractère
pulsatile. La ponction à l’aiguille a
ramené un liquide marron jaunâtre et
le cône beam révèle une érosion du
tissu osseux adjacent.
Cas des Drs SAMSON et FRICAIN - Information Dentaire
1/ Décrivez la lésion.

2/ Donnez votre démarche diagnostique

3/Discuter et argumenter les hypothèses

diagnostiques.
Cas n°2
- nodule d’environ 2 cm de diamètre,
- violacé,
- non ulcéré
- localisé en dedans de la tubérosité maxillaire droite, à
cheval sur la palais dur et le palais mou.

Cas des Drs SAMSON et FRICAIN - Information Dentaire

Cas n°2

- Compléter l’anamnèse
- date de survenue, symptômes associés, caractère fluctuant
Cas n°2
Diagnostics différentiels
- origine infectieuse :
- locale : kyste résiduel
- générale : HHV8 / VIH
- origine vasculaire : MAV / hémangiome, mais ici caractère fluctuant
- pathologie salivaire
- bénigne : adénome pléomorphe,
- maligne : CAK, carcinome muco-epidermoïde
- pathologie épithéliale
- fibrome exclu car rénitent et ferme,
- rappel : fibromatose gingivale idiopathique = étiologie indéterminée, non-coloré, le plus souvent symétrique ;
- carcinome épidermoïde mais absence d’ulcération et d’extension autour de la lésion, absence des facteurs de risque
classiques.
- pathologie osseuse : torus palatin (centré sur le raphé), exostose consistance ligneuse, évolution très lente, le patient le connait
presque depuis toujours. Non fluctuant. Eventuellement abcès sur torus palatin après blessure
- origine mesenchymateuse : myofibrome
- origine nerveuse : ne ressemble à une tumeur nerveuse
Cas n°2
- Ponction : non utile en première intention
- anlayse du liquide ponctionné (examen cytologique, bactériologique, virologique
et/ou mycologique), peut être intéressante.
- Cone beam: ici, utile en première intention, car aspect fluctuant (suspect de tumeur
salivaire)
- Note : la lyse osseuse peut être retrouvée dans tout type de lésion (ex : myofibrome)

- Par sa taille une exérèse totale est le seul moyen d’avoir un diagnostic de certitude
(note : la biopsie qui a été réalisée s’est révélée non-contributive car trop superficielle)
Cas n°2

Diagnostic :
- carcinome muco-épidermoïde
- tumeur maligne affectant les glandes salivaires accessoires,
- localisation préférentiellement palatine
- prise en charge chirurgicale
- maxillectomie +/- curage (si présence d’adénopathies cervicales au scan injecté / TEP IRM),
- chimiothérapie +/- radiothérapie (fonction du grade de la lésion).
Pour aller plus loin … Voici des photographies correspondant aux autres
lésions évoquées à travers ce cas …
 Torus palatin
Adénome pléomorphe

Carcinome épidermoïde

Fibromatose gingivale Fibromatose gingivale idiopathique

idiopathique
Adénome pléomorphe
Cas n°3

Un homme de 58 ans consulte pour des

lésions endo-buccales non-
douloureuses, mais ne régressant pas
depuis plusieurs semaines, ce qui
l’inquiète. Il rapporte en parallèle une
éruption cutanée thoracique, survenue
plusieurs mois auparavant et ayant elle
spontanément régressé. Il est
séropositif au VIH depuis 15 ans, sous
trithérapie et présente une charge virale
indétectable. La palpation des aires
ganglionnaires révèle plusieurs
adénopathies suspectes et la langue
présente un aspect simplement saburral.
Cas des Drs GUILLET et KICHENBRAND - SFCO
1/ Décrivez la lésion.

2/ Donnez votre démarche diagnostique

3/Discuter et argumenter les hypothèses

diagnostiques.
Cas n°3
- 2 lésions érosives
- d’environ 7 mm
- entourées d’un halo erythémateux
- affectant la fibro-muqueuse palatine,
Cas n°3
Compléter l’anamnèse
- date de survenue, symptômes associés, caractère fluctuant
- facteur de risque du CE (toujours)
- NFS avec taux CD4/CD8
- poursuite d’une conduite à risque (MST)
Cas n°3
Diagnostics différentiels :
- carcinome épidermoïde, mais celui-ci ne saurait être symétrique et régulier ;
- récurrence herpétique = érosions, adénopathies,
MAIS érosions post-vésiculeuses en bouquet, multiples, de plus petite taille, régresse en 15 jours ;
- aphtes = ULCERATION avec halo erythémateux,
- résolution spontanée quelques jours/semaines ;
- DOULOUREUX
- absence d’adénopathie (attention avec adénopathie, possibilité de pathologie intercurrente)
- en cas de multiplicité des lésions et de leur caractère de grande étendue, il faudra aussi songer aux aphtoses
- syphilis secondaire, dont la manifestation primaire serait représentée par cette éruption cutanée survenue il y a peu et
ayant spontanément disparu ;
- une ouranite candidosique, mais inflammation muqueuse plus diffuse, sans caractère circulaire et sans centre
opalin/plus clair ; elle est en outre associée assez souvent à une glossite losangique médiane ;
- ulcérations post-bulleuses/traumatiques/…, mais l’étiologie traumatique reste à chercher (pas de prothèses amovible,
pas de blessure instrumentale récente, …), de même que les autres indices d’une maladie inflammatoire responsable
d’ulcérations (atteintes des autres muqueuses, signes généraux, atteintes ostéo-articulaires et cutanées dans le cas d’un
lupus …)
Cas n°3

Diagnostic :
Syphilis secondaire buccale, indolore mais contagieuse ; adénopathies et langue
saburrale tendent à confirmer ce diagnostic positif ; un bilan biologique à la recherche
de TPHA et VDRL confirmera le diagnostic.
Pour aller plus loin … Voici des photographies correspondant aux autres
lésions évoquées à travers ce cas …
 Lupus érythémateux disséminé
Carcinome épidermoïde
Pemphigus vulgaire

Herpès
Ouranite candidosique (avec une
composante hyperplasique réactionnelle) Aphtes
Cas n°4

Une femme de 26 ans se présente

pour une lésion palatine. Celle-ci
ne rapporte aucun antécédent ; elle
ne fume pas. La radiographie
panoramique est sans particularité.
La patiente rapporte un début des
symptômes, marqué par une
tuméfaction palatine, suivie par la
formation d’une plaie douloureuse,
sanguinolente, accompagnée
d’une paresthésie dentaire dans le
territoire correspondant à la lésion.
Cas des Drs Guenane, Djilani et Saari - JOMOS
1/ Décrivez la lésion.

2/ Donnez votre démarche diagnostique

3/Discuter et argumenter les hypothèses

diagnostiques.
Cas n°4
1/ Il s’agit d’une ulcération arrondie, localisée au niveau du palais
postérieur, côté gauche, de 2 cm de diamètre, d’aspect cratériforme à
fond cruenté, centré par du tissu nécrotique blanchâtre, avec des
bords bien limités et légèrement surélevés.
Cas n°4
Compléter l’anamnèse
- date de survenue, symptômes associés, caractère fluctuant,

et ne pas hésiter à réaliser une biopsie.

Cas n°4
Les diagnostics différentiels à évoquer sont :
- Tumeur maligne epithéliale : carcinome épidermoïde est bien évidemment le plus représenté en bouche,
mais il n’est pas la seule lésion possible ; on peut par exemple penser à deux de ses variants, le carcinome
verruqueux ou le carcinome cuniculatum si on ne s’intéresse qu’aux lésions à point de départ épithélial
- ulcération iatrogène, pourquoi pas post-soin dentaire (ischémie et nécrose de la fibro-muqueuse de
surface suite à l’anesthésie palatine) ou post-chirurgicale (chirurgie parodontale), mais le patient rapporterait
cet évènement récent ;
- tumeur des glandes salivaires accessoires, comme l’adénome pléomorphe, qui est retrouvé le plus
souvent parmi ces lésions ;
- Sialomatéplasie nécrosante, en rapport avec une glande salivaire accessoire ; la lésion se manifeste
d’abord sous la forme d’une simple tuméfaction, avant de s’ulcérer et de devenir alors symptomatique ; elle
régressera spontanément, non sans laisser parfois une cicatrice ;
- aphte géant, mais qui serait davantage plan
- Myofibrome palatin
…
Cas n°4
Diagnostic
Sialométaplasie nécrosante,
pathologie inflammatoire relativement rare des glandes salivaires accessoires,
d’étiologie indéterminée (bien que plusieurs hypothèses aient été formulées : carence vitaminique,
intoxication tabagique, événement ischémique, anorexie/boulimie, infection ORL ou générale type VIH,
mécanisme allergique, …)
spontanément résolutif en quelques semaines (en 4 à 10 semaines, ce qui permet d’ailleurs d’en
confirmer le diagnostic à travers un suivi rigoureux).
Pour aller plus loin … Voici des photographies correspondant aux autres
lésions évoquées à travers ce cas …
 Thrombose de l’artère
Nécrose palatine iatrogène par embolisation palatine par polyglobulie
des artères sphéno-palatines au décours du Adénome pléomorphe
traitement d’une épistaxis rebelle

Aphte géant

Ulcération consécutive à une chirurgie Carcinome cuniculatum

parodontale (site donneur)
Cas n°5

Un homme de 90 ans, suivi

pour HTA et insuffisance
cardiaque (il est sous
furosemide et fluindione),
consulte pour une lésion
palatine ; il rapporte que
« cette boule » relativement
souple est présente au palais
depuis plusieurs mois. Il n’y a
pas d’adénopathie associée.
Cas des Drs SAMSON et FRICAIN - Information Dentaire
1/ Décrivez la lésion.

2/ Donnez votre démarche diagnostique

3/Discuter et argumenter les hypothèses

diagnostiques.
Cas n°5
Il s’agit d’une lésion nodulaire violacée, d’allure kystique, de 3 cm de grand axe,
localisée en dedans de la tubérosité maxillaire droite, à cheval sur le palais dur
et le palais mou.

2/ Il faut essayer de compléter l’anamnèse (date de survenue, symptômes

associés, caractère fluctuant, …) et envisager pourquoi pas la réalisation d’une
prise de sang. Le recours à l’imagerie peut être envisagé (une IRM a ici révélé le
caractère infiltrant dans le palais de la lésion). Une biopsie-exérèse est
totalement indiquée, bien qu’il faille se méfier du risque hémorragique
potentiellement rattaché à une telle lésion.
Cas n°5
3/ Les diagnostics différentiels à évoquer sont :
un kyste mucoïde, le caractère hématique de la lésion pouvant alors être rapproché du traitement par
anticoagulant rapporté par le patient ;
un papillome, représentant une infection virale bénigne par un HPV, mais ceux-ci sont de plus petite taille,
sont moins érythémateux et d’aspect plus ou moins framboisé ;
un granulome pyogénique, c’est-à-dire un amas bénin de vaisseaux sanguins, dont la majorité des cas se
présente chez la femme enceinte, ce qui n’est pas le cas ici (du fait du caractère hormono-dépendant de
cette lésion) ;
un angiosarcome, une tumeur vasculaire relativement rare, expliquant ce caractère particulièrement coloré
de la lésion ;
un mélanome, prenant plutôt une teinte noire, grise ou marron ;
une exostose, mais ici, la lésion n’est pas « indurée » ;
Cas n°5

Diagnostic :
- angiosarcome de grade intermédiaire de malignité ;
- l’aspect clinique de cette tumeur maligne vasculaire est peu spécifique, d’où la
difficulté à établir un diagnostic (et l’intérêt majeur de l’examen anatomo-pathologique) ;

La chirurgie est le traitement de référence, en particulier face à une faible efficacité de la

chimiothérapie et de la radiothérapie dans un tel cas.
Pour aller plus loin … Voici des photographies correspondant aux autres
lésions évoquées à travers ce cas …
 Papillome
Mucocèle superficiel récidivant Granulome pyogénique

Exostose
Mélanome
Papillome