Nom de l'enfant: _________________________________________

Date: _____________________________ 1
Niveau 1 - Communication réceptive Observé Parent Enseignant Code
1 Localise les sons en se tournant vers leur source sonore.
2 Regarde vers les sons amusants (bruits de pets, sifflement)
3 Répond à la voix en se tournant vers la personne.
4 Regarde les images indiquées quand l’adulte les pointe du doigt dans un livre.
5 Suit un pointé proximal pour placer des objets dans des récipients, place les éléments d’un puzzle, etc
6 Regarde quand on lui montre un objet en lui disant : « X, regarde. »
7 Regarde vers son partenaire quand il l’appelle par son nom
8 Suit le pointé proximal vers un objet ou un endroit.
9 Suit le pointé distal pour récupérer un jouet.
10 Regarde, tend les bras, ou sourit en réponse aux gestes et à la voix de l’adulte dans les jeux sociaux.
11 Regarde, tend les bras, sourit, et/ou fait des gestes en réponse aux gestes et aux paroles de l’adulte dans des comptines
12 Répond à des mots d’interdiction (Ex. : « Non », « Arrête ») en arrêtant momentanément ses actions
13 Donne l’objet demandé verbalement si l’adulte accompagne cette demande d’une main tendue.
14 Exécute une consigne verbale courante en une étape impliquant des actions du corps couplées à une indication verbale/gestuelle (Ex. : « Assieds-toi »,
« Viens ici », « Nettoie »).
15 Exécute une consigne verbale courante en une étape impliquant des actions du corps sans accompagnement gestuel (Ex:« Assieds-toi», « Viens ici », «
Nettoie »).

Niveau 1 - Communication expressive Observé Parent Enseignant Code

1 Tend les bras vers sa cible pour exprimer une demande.
2 Vocalise intentionnellement.
3 « Demande » de l’aide en tendant l’objet à l’adulte
4 Échange tour à tour des vocalisations avec un partenaire de communication.
5 Exprime un refus en repoussant l’objet au loin ou en le rendant à une autre personne.
6 Pointe du doigt de près pour réclamer un objet désiré.
7 Établit un contact visuel pour obtenir l’objet désiré lorsque l’adulte lui barre le passage/retient l’objet désiré
8 Pointe du doigt pour indiquer un choix entre deux objets.
9 Associe une vocalisation et le regard pour une demande intentionnelle
10 Pointe du doigt à distance pour demander un objet désiré.
11 Pointe du doigt à distance pour indiquer un choix entre deux objets.
12 Vocalise des syllabes répétitives (CVCV répétées) en babillant (pas nécessairement des approximations de mots).
13 Produit cinq consonnes ou plus dans des vocalisations spontanées.
14 Produit des syllabes (CVCV avec des séquences CV différentes) : babillement panaché.

Niveau 1 - Compétences sociales Observé Parent Enseignant Code

1 Accepte de brèves activités sociales à caractère sensoriel et le contact.
2 Utilise l’incitation motrice pour initier ou pour suivre une routine sociale sensorielle
3 Prête brièvement attention à une autre personne par le contact visuel
4 Maintient son engagement dans les routines sociales sensorielles pendant 2 minutes.
5 Réagit aux objets/activités préférés par le regard, les bras tendus, des sourires et des mouvements.
6 Observe et s’engage avec l’adulte qui l’imite dans des activités de jeux parallèles avec des jouets
Nom de l'enfant: _________________________________________
Date: _____________________________ 2
7 Possède un répertoire de 5 à 10 jeux sociaux sensoriels.
8 Répond aux salutations en regardant, se retournant, etc.
9 Répond aux salutations par un geste ou une vocalisation.
10 Échange des sourires avec son partenaire pendant un jeu coordonné.

Niveau 1 - Imitation Observé Parent Enseignant Code

1 Imite 8-10 actions simples (une étape) avec objet
2 Imite 10 mouvements impliquant des parties visibles de son corps dans des routines de chant/jeu
3 Imite 6 mouvements sur des parties non visibles de son corps (tête, visage) dans les routines de chant/jeu.
4 Imite 6 mouvements oraux-faciaux.

Niveau 1 - Cognition Observé Parent Enseignant Code

1 Apparie/trie des objets identiques
2 Apparie/trie des images identiques.
3 Apparie/trie des images avec des objets
4 Apparie/trie des objets par couleur

Niveau 1 - Jeu Observé Parent Enseignant Code

1 Adapte son comportement à la nature de cinq objets différents
2 Joue de façon autonome et de manière appropriée avec 10 jouets dont l’utilisation est simple (une action)
3 Joue de façon autonome avec des jouets demandant la répétition de la même action sur des objets variés (pyramide d’anneaux, coupes qui s’emboîtent).

4 Présente des comportements de jeu appropriés avec une variété de jouets simples pour jeunes enfants : lance une balle, empile des cubes, met des
bâtonnets dans des trous, fait rouler une voiture
5 Joue de façon autonome avec des jouets impliquant deux actions motrices différentes (enlever, mettre dedans).
6 Joue de façon autonome avec des jouets demandant plusieurs actions différentes (par exemple mettre dedans, ouvrir, enlever, fermer).
7 Présente des actions conventionnelles sur sa personne avec une série d’objets.
8 Termine le jeu et le range

Niveau 1 - Motricité fine Observé Parent Enseignant Code

1 Place une à deux formes dans un trieur de formes
2 Place des anneaux sur leur socle pour les empiler
3 Assemble trois pièces d’un puzzle avec des poignées en bois
4 Place des bâtonnets dans une planchette à trous
5 Appuie sur les boutons de cinq jouets de cause à effet différents.
6 Sépare des perles qui s’emboîtent, des Duplos
7 Saisit les objets avec la pince digitale ou avec trois doigts selon ce qui est approprié à l’objet.
8 Empile trois gros cubes pour faire une tour (ou gobelets empilables).
9 Fait des marques, des lignes, des gribouillages, et des points avec des feutres/crayons de couleur.
10 Tape avec le marteau jouet sur les balles, chevilles, etc.
11 Recueille avec une pelle, ratisse, verse du sable, de l’eau, du riz, etc.
12 Empile de gros Lego
Nom de l'enfant: _________________________________________
Date: _____________________________ 3
Niveau 1 - Motricité globale Observé Parent Enseignant Code
1 Donne des coups de pied dans un gros ballon
2 Monte et descend des marches avec un soutien, sans alterner les pieds
3 Grimpe à un ou deux barreaux de la petite échelle d’un toboggan
4 Monte et descend des éléments d’ameublement.
5 Se protège lorsqu’il perd l’équilibre
6 Contourne les objets au sol plutôt que de marcher dessus.
7 Lance une balle et des sacs de graines dans une direction
8 Fait rouler une balle vers une autre personne et la reçoit à son tour

Niveau 1 - Comportement Observé Parent Enseignant Code

1 Présente seulement quelques difficultés sévères du comportement
2 S’assoit sur une chaise ou reste en face de l’adulte pendant des activités agréables sans difficultés pendant 1 à 2 minutes
3 S’engage volontiers dans des jeux simples sur une chaise ou au sol avec l’adulte pendant 5 minutes
4 Tolère la proximité de l’adulte et l’interaction (avec des demandes minimes) sans comportement problématique pour une durée de 20 minutes.
5 Interagit de manière appropriée avec les membres de sa famille (c’est-à-dire, sans agressivité ni autres interactions inappropriées).

Niveau 1 - Autonomie Observé Parent Enseignant Code

Autonomie personnelle : repas
1 Mange à table pendant les repas et pour ses goûters
2 Mange son repas de façon autonome
3 Utilise un verre
4 Utilise une cuillère
5 Utilise une fourchette
6 Mange des aliments variés par la texture, le type, et le groupe d’aliments
7 Tolère les aliments nouveaux sur son assiette
8 Boit avec une paille
Autonomie personnelle : habillage
9 Enlève tous ses vêtements avec de l’aide
10 Met tous ses vêtements avec de l’aide
Autonomie personnelle : toilette
11 Met ses mains sous l’eau qui coule-
12 S’essuie les mains avec une serviette
13 Se frotte le corps avec un gant de toilette, avec une serviette
14 Tolère le peigne, le mouchoir et le brossage des dents.
15 Aide avec la brosse à cheveux/le peigne
16 Met la brosse à dents dans sa bouche
Autonomie personnelle : tâches ménagères
17 Met ses affaires sales dans le panier à linge
18 Met ses papiers à la poubelle.
Nom de l'enfant: _________________________________________
Date: _____________________________ 4
Niveau 2 - Communication réceptive Observé Parent Enseignant Code
1 Suit les consignes « arrête » ou « attend » sans incitation physique ou gestuelle.
2 Suit 8 à 10 consignes verbales simples impliquantdes actions du corps et des actions sur les objets.
3 Identifie plusieurs parties du corps nommées en les pointant du doigt ou en les montrant sur lui ou sur autrui.
Répond à une consigne verbale en donnant/pointant/montrant 8 à 10 objets spécifiques dans le jeu naturel, durant l’habillage, pendant les repas (par
4
exemple, bébé, chaise, voiture, cube, verre, ours).
5 Identifie en pointant du doigt et en regardant trois images nommées dans un livre (comprenant un verre, une voiture, un chien, un chat, un bébé).
6 Comprend les premières notions spatiales (par exemple, dans, sur).
7 Regarde les personnes et les photos des personnes nommées – la famille, les animaux, les instituteurs.
8 Sur demande verbale, retrouve 8-10 objets qui sont dans la pièce mais pas directement devant l’enfant. L’enfant doit chercher un peu.
9 Sur demande verbale (avec des indices gestuels), l’enfant accomplit deux actions avec un objet.
10 Pointe sur les parties nommées d’une image.

Niveau 2 - Communication expressive Observé Parent Enseignant Code

1 Utilise des signes ou des gestes avec des vocalisations pour s’exprimer (demander, dire que c’est fini, partager, demander de l’aide, protester).
2 Produit 6 à 10 mots ou approximations dans un contexte de routines familières, de routines socio-sensorielles, de chansons.
3 Produitspontanémentplusieursmots associés à une routine de jeu (roule, vas-y, stop).
Utilise de manière fonctionnelle au moins vingt approximations nominales (noms d’objets, d’animaux, de gens) et non nominales (mots qui se réfèrent aux
4
relations : c’est fini, en haut, etc.).actions et aux autres
5 Nomme spontanément les objets et les images.
6 Vocalise avec des intonations variées pendant des chansons, etc.
7 Demande et refuse en utilisant des mots simples accompagnés d’un regard.
8 Nomme des actions en contexte (par exemple, pendant des mouvements du corps et/ou des actions avec objets).
9 Donne approximativement les noms de trois personnes importantes (y compris lui-même).
10 Secoue la tête et dit « Non » pour refuser.
11 Hoche la tête et dit « Oui » pour affirmer.
12 Demande (approximativement) « Qu’est-ce que c’est ? » quand il est confronté à quelque chose d’inconnu.

Niveau 2 - Comportements d’attention conjointe

Observé Parent Enseignant Code
1 Répond à « Regarde » quand on lui offre un objet par un changement de direction du regard, en se retournant et en regardant l’objet offert.
2 Répond à « Regarde » quand on pointe un objet/une personne à distance, en s’orientant vers l’objet/la personne indiqué.
3 Donne ou prend un objet à une autre personne de façon coordonnée avec le contact visuel.
4 Répond à « Montre-moi » en tendant un objet à l’adulte.
5 « Montre » spontanément des objets.
6 Suit spontanément le pointé ou le regard (pas d’indication verbale) pour regarder une cible.
7 Pointe spontanément du doigt les objets qui l’intéressent.
8 Partage des sourires avec l’adulte en alternant le regard pendant une activité agréable.
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Date: _____________________________ 5
Niveau 2 - Compétences sociales: adultes ou pairs
Observé Parent Enseignant Code
1 Initie et maintient le contact visuel pour communiquer.
2 Demande verbalement ou initie physiquement un jeu social familier.
3 Répond aux comportements d’affection : étreint, embrasse les personnes familières.
4 Utilise des gestes ou des mots pour attirer l’attention de l’adulte.
5 Répond aux salutations sociales par « Bonjour » et « Au revoir », et salue de la main en imitation.
6 Demande de l’aide verbalement ou par gestes.
7 Coordonne régulièrement le contact visuel avec des vocalisations et/ou des gestes pour diriger la communication.
8 Danse avec une autre personne dans un jeu de ronde musicale.
9 Court avec une autre personne dans un jeu de « trap-trap ».
10 Attire l’attention du partenaire de communication en utilisant le nom de la personne ou du jeu et initie un jeu social ou une activité.

Niveau 2 - Compétences socialesavec des pairs

Observé Parent Enseignant Code
11 Donne un objet à la demande d’un pair.
12 Participe à des chansons/des jeux de doigts familiers dans le cadre d’un groupe.
13 Continue l’activité quand un pair le rejoint dans un jeu parallèle.
14 Répond de façon appropriée aux salutations d’un pair.
15 Prends son tour pour des actions simples avec des jouets lorsque le pair le sollicite ; donne et prend en alternance.
16 S’assoit dans un groupe avec ses pairs et écoute les consignes familières d’un adulte.
17 Prend un objet quand un pair le lui offre.
18 Passe des objets à ses pairs à table ou dans un groupe quand on les lui demande.
19 Imite occasionnellement le comportement d’un pair dans des activités de jeu.
20 Joue seul et avec un pair à des jeux d’appariement d’images (Loto, Mémory, etc.).

Niveau 2 - Imitation
Observé Parent Enseignant Code
1 Imite une variété de voyelles et de consonnes lors d’approximations verbales dans le cadre d’une communication qui a du sens.
2 2 Imite des bruits d’animaux et d’autres sons.
3 Imite des mots simples reconnaissables de façon spontanée et fréquente au cours de ses interactions.
4 Imite les mouvements de cinq comptines ; imite au moins dix actions différentes.
5 Imite/réalise de manière approximative de nouvelles actions dans des chansons.
6 Imite des actions avec objets – à étapes multiples – dans le cadre d’un jeu.
7 Imite des actions de jeu de faire-semblant dirigées vers lui-même et vers son partenaire avec des objets miniatures.
8 Imite deux séquences de mouvements dans des routines de chanson/de jeu.
9 Imite des phrases de deux mots.

Niveau 2 - Cognition
Observé Parent Enseignant Code
1 Apparie/trie par forme.
2 Apparie/trie par taille.
3 Apparie/trie des motifs, des dessins.
4 Classe des objets similaires par groupes.
Nom de l'enfant: _________________________________________
Date: _____________________________ 6
5 Trie des objets courants par groupes fonctionnels.
6 Cherche/demande un objet disparu.
7 Apparie/trie selon deux critères.
8 Apparie par quantité d’un à trois.

Niveau 2 - Jeu : jeu symbolique (impliquant la représentation) Observé Parent Enseignant Code
1 Combine des objets associés dans un jeu (tasse et soucoupe, cuillère dans le plat).
2 Imite/produit des effets sonores en jouant (vocalise dans un téléphone, fait des bruits de voiture, des bruits d’animaux avec les animaux).
3 Exécute une action simple avec un accessoire sur une poupée ou un animal.
4 Combine des actions liées fonctionnellement dans un thème de jeu (nourrit et donne à boire, met au lit et borde).
5 Présente une approche par essais et erreurs pour résoudre un problème avec des jeux de construction ; les schémas sont flexibles, non répétitifs.

Niveau 2 - Jeu autonome Observé Parent Enseignant Code

6 Joue de manière appropriée et flexible pendant 10 minutes avec l’attention uniquement occasionnelle de l’adulte.
7 Peut s’occuper seul de manière appropriée avec du matériel sans fonction prédéterminée guidance occasionnelle de l’adulte.
8 Prend le matériel, l’amène à la table, réalise le jeu, et le range.

Niveau 2 - Motricité fine

Observé Parent Enseignant Code
1 Met correctement trois formes ou plus dans un trieur de formes.
2 Empile 8 à 10 cubes (d’environ 2 cm).
3 Reproduit des modèles simples avec au moins trois cubes.
4 Assemble de différentes manières au moins cinq Duplos, perles qui s’emboîtent, jouets de construction, éléments à ergots.
5 Imite cinq actions simples ou plus dans un jeu de pâte à modeler (roule, pique, tapote, pince).
6 Mets plusieurs gommettes sur une feuille.
7 Ouvre et ferme une variété de récipients dont certains ont des couvercles à visser.
8 Ferme et ouvre une grande fermeture éclair.
9 Enfile de gros objets sur une corde, une ficelle épaisse, ou une paille.
10 Imite des traits, des gribouillages, et des points avec un feutre, un crayon de couleur.
11 Coupe du papier avec des ciseaux.
12 Place des jetons et des pièces de monnaie dans une fente.
13 Enfile une variété de perles sur différents types de ficelles.
14 Complète des puzzles simples de 4 à 6 pièces à encastrer.

Niveau 2 - Motricité globale

Observé Parent Enseignant Code
1 Imite des actions de motricité globale dans une variété de positions (assis, debout, en se déplaçant).
2 Saute d’une marche et par-dessus les obstacles au sol.
3 Utilise quelques équipements de la cour de récréation (monte, glisse).
4 S’assoit sur un tricycle et pousse avec les pieds ou commence à pédaler.
5 Tire un chariot ou pousse une brouette.
6 Donne un coup de pied dans un ballon en direction d’une cible.
7 Creuse avec une pelle.
Nom de l'enfant: _________________________________________
Date: _____________________________ 7
7

Niveau 2 - Autonomie
Observé Parent Enseignant Code
Autonomie personnelle : repas
1 Utilise une serviette quand on lui indique de le faire.
2 Se sert seul de nourriture dans un saladier avec les couverts.
3 Passe des récipients quand on le lui demande.
4 Porte son assiette, son verre, et ses couverts à l’évier ou sur le comptoir quand il a fini.
5 Reste à table avec une autre personne pour la durée de son repas.
6 Mange et se conduit de manière appropriée au fast-food.
7 Touche ou goûte un nouvel aliment qui lui a été présenté à plusieurs reprises.
8 Mange de tous les groupes d’aliments.
9 Se sert un verre d’eau tout seul.
Autonomie personnelle : habillage
10 Enlève tous ses vêtements (sans les attaches) de façon autonome et les met dans le panier à linge.
11 Complète quelques étapes pour enfiler ses vêtements de façon autonome (a besoin d’aide pour les attaches).
12 Enlève sa veste, son chapeau (sans les attaches) et les met sur un porte-manteau.
Autonomie personnelle : hygiène
13 S’essuie le visage avec un gant humide quand on le lui demande.
14 S’essuie le nez quand on le lui demande.
15 Participe à toutes les étapes du lavage des mains.
16 Coopère pour le shampooing/la coupe de cheveux.
17 Joue avec cinq jouets de bain de façon appropriée.
18 Range les jouets quand on le lui demande à la fin du bain.
19 Aide à appliquer la crème.
20 Se brosse les dents avec la brosse à dents.
21 Va au lit de façon autonome après le rituel du coucher.
22 Montre qu’il connaît la séquence de routine du coucher.
Autonomie personnelle : tâches ménagères
23 Trie les couverts de la corbeille du lave-vaisselle pour les mettre dans le tiroir à compartiments des couverts.
24 Vide le sèche-linge dans une corbeille.
25 Apparie ses chaussettes.
26 Verse de l’eau /de la nourriture dans la gamelle de l’animal de compagnie.
Nom de l'enfant: _________________________________________
Date: _____________________________ 8
Niveau 3 - Communication réceptive Observé Parent Enseignant Code
1 Participe et se joint à l’adulte avec intérêt pendant 5 à 10 minutes tandis que ce dernier lit des livres familiers en utilisant des phrases simples.
2 Suit des ordres nouveaux à étape unique impliquant des objets/actions familières.
3 Identifie de nombreux objets courants et les images les représentant : vêtements, objets liés aux repas, à l’hygiène, au jeu, aux aliments.
4 Répond de façon appropriée par « oui » ou par « non » aux questions concernant ses préférences.
5 Identifie cinq actions ou plus sur des images et dans des livres.
Suit deux consignes ou plus données dans des routines situationnelles (le coucher : prends un livre et mets-toi au lit ; brossage des dents : prends ta
6 brosse à dents et le dentifrice).
7 Comprend les relations spatiales concernant les objets (par exemple : sous, à côté de).
8 Différencie les premiers concepts de taille – grand/petit.
9 Différencie au moins quatre couleurs différentes sur demande.
10 Identifie 20 éléments par leur son (par exemple, les animaux, le téléphone ; « Quel animal fait “miaou miaou” ? »).
11 Comprend la fonction d’objets courants (monter en voiture, couper, manger, dormir, se chausser, boire etc.).
12 Comprend les pronoms personnels « le mien » et « le tien ».
13 Identifie 10 actions par le biais d’images, de choix, en les reproduisant.
14 Suit deux consignes ou plus sans rapport l’une avec l’autre dans un contexte nouveau.

Niveau 3 - Communication expressive Observé Parent Enseignant Code

Produit des combinaisons de deux à trois mots pour une variété d’intentions de communication (par exemple, demander, saluer, attirer l’attention,
1 protester).
2 Produit deux mots déclaratifs ou plus pour faire des commentaires à l’attention d’une autre personne.
3 Nomme les actions sur des images et dans des livres.
4 Fait des commentaires et des demandes concernant l’emplacement (en haut, en bas, dans, sur).
5 Fait des commentaires et des demandes en utilisant la forme possessive (le(s) mien(s), la (les) mienne(s), le(s) tien(s), la (les) tienne(s)).
6 Mime ou vocalise « Je ne sais pas » en contexte.
7 Utilise régulièrement le nom des autres pour obtenir leur attention.
8 Délivre un message simple à une autre personne (« Va dire bonjour à maman »).
9 Dit « bonjour » et « au revoir » de manière appropriée, soit de sa propre initiative soit en réponse à quelqu’un.
10 Utilise des pronoms personnels pour lui-même et pour l’autre (diverses formes de « moi » et « toi »).
11 Utilise des mots et des gestes simples pour décrire ses expériences personnelles.
12 Nomme une ou deux couleurs.
13 Répond de manière appropriée aux questions « quel, quoi, qu’ ? ».
14 Répond de manière appropriée aux questions « où ? ».
15 Répond de manière appropriée aux questions « qui ? ».
Pose des questions simples dont la réponse est « oui » ou « non » en utilisant une intonation interrogative (ce peut être un seul mot prononcé avec une
16 intonation montante).
17 Pose des questions « quoi, quel ? » et « où ? ».
18 Répond à des questions appelant une information simple : nom, âge, couleur de son tee-shirt, etc.

Niveau 3 - Compétences sociales : adultes ou pairs Observé Parent Enseignant Code

1 Joue à des jeux simples de motricité globale (par exemple, ballon, « cache-cache », jeux de rondes en chanson »).
2 Partage et montre les objets lorsque son partenaire le lui demande.
3 Imite et exécute des chansons/jeux de doigts nouveaux dans une situation de groupe.
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Date: _____________________________ 9
4 Répond de façon appropriée aux demandes/consignes simples de ses pairs.
5 Initie des interactions et des imitations avec ses pairs.
6 Participe à des routines de jeu familières avec ses pairs dans un jeu parallèle.
7 Joue à tour de rôle dans des jeux de société simples.
8 Utilise des termes de politesse comme « S’il te plaît », « merci », « excuse-moi ».
Imite une variété de nouvelles actions de motricité globale en position debout et en se déplaçant comme dans le jeu « Suivez le guide » ou imitant la
9 façon de marcher d’animaux.
10 Participe à des activités de jeux reposant sur de petits scénarios verbaux.
11 Attire fréquemment l’attention des autres vers les objets verbalement et gestuellement pour commenter, montrer, partager et demander.
12 Répond aux offres d’attention conjointe d’autrui en regardant et en commentant.
13 Identifie les émotions de manière réceptive chez les autres (content, triste, en colère, apeuré) sur des photos, et/ou sur des dessins.
14 14 Identifie les émotions de manière expressive chez les autres sur des photos, et/ou sur des dessins.
15 15 Exprime des émotions sur son visage (content, triste, en colère, apeuré).

Niveau 3 - Cognition Observé Parent Enseignant Code

1 Apparie les lettres de son prénom.
2 Apparie des lettres.
3 Apparie des mots.
4 Apparie des chiffres.
5 Identifie de manière réceptive et expressive quelques lettres, chiffres, formes et couleurs.
6 Joue à des jeux impliquant la permanence de l’objet.
7 Classe les objets /images en huit catégories.
8 Comprend la relation entre les chiffres et les quantités jusqu’au chiffre 5.
9 Compte le nombre correct d’objets jusqu’à cinq.
10 Classe trois images ou plus dans le bon ordre et raconte la séquence des images en utilisant des formes de langage comme « d’abord, ensuite ».

Niveau 3 - Jeu Observé Parent Enseignant Code

Le jeu constructif implique l’élaboration de schémas complexes avec plusieurs objets coordonnés (par exemples, des camions sur une route, des blocs
1 constituant des bâtiments, des perles faisant un collier).
2 Enchaîne trois actions ou plus qui s’enchaînent dans une séquence de jeu.
3 Exécute deux actions reliées entre elles ou plus sur une poupée ou un animal lorsqu’on le lui demande.
4 Place physiquement des figurines sur des meubles miniatures, des véhicules, etc. de manière appropriée.
5 Exécute spontanément des actions avec des poupées ou des figurines d’animaux.
6 Dispose les accessoires pour le thème.

Niveau 3 - Motricité Fine Observé Parent Enseignant Code

Niveau 3 - Motricité fine Observé Parent Enseignant Code
1 Complète un puzzle de cinq à six pièces qui s’emboîtent.
2 Imite le dessin d’un cercle, d’une croix, d’un carré, d’une diagonale.
3 Imite et fait des constructions en utilisant une variété d’éléments (cubes, Lego, éléments de jeux de construction, etc.).
4 Enfile un lacet dans un jeu de laçage.
5 Trace des lignes et des courbes avec le doigt et un instrument pour l’écriture.
Nom de l'enfant: _________________________________________
Date: _____________________________ 10
6 Utilise une variété d’ustensiles pour soulever et poser les objets : des pinces, une fourchette.
7 Trace une variété de formes.
8 Tient et utilise correctement les ciseaux en faisant usage de son autre main pour tenir et tourner le papier.
9 Découpe le long d’une ligne – des courbes et des lignes droites.
Exécute des projets artistiques simples comportant deux étapes (coupe et colle, marque avec un tampon à encre ; plie le papier et coupe le long de la
10 ligne).
11 Exécute plusieurs motifs différents avec la pâte à modeler – utilise une variété d’ustensiles.

Niveau 3 - Motricité globale Observé Parent Enseignant Code

1 Conduit un tricycle correctement (pédale et se dirige, suit un parcours).
2 Donne correctement un coup de pied en gardant son équilibre.
3 Utilise tous les équipements avec supports de la cour de récréation.
4 Joue à des jeux de poursuite avec des adultes et des pairs, en courant sans heurts, et en changeant de direction sans perdre l’équilibre.
5 Imite des actions de motricité globale avec des mouvements associés à de la musique et à des chansons.
6 Envoie par en dessous (« à la cuillère ») vers une cible..
7 Saute en avant les pieds joints.
8 Saute à cloche-pied.

Niveau 3 - Autonomie personnelle Observé Parent Enseignant Code

1 Utilise une cuillère, une fourchette, et un verre proprement et sans renverser.
2 Se comporte de manière appropriée en restant assis au restaurant.
Utilise des pictogrammes ou autres systèmes utilisant des symboles pour les choix, les programmes, etc. de façon autonome, et si nécessaire à l’école et
3 à la maison.
4 Transporte lui-même ses affaires de la voiture, à l’école, et à la maison.
5 Ouvre et ferme son sac à dos de manière autonome ; met des objets dans son sac et les en sort lorsqu’on le lui demande.
6 S’habille et se déshabille lorsque c’est approprié (défait ses vêtements attachés – ouvre une fermeture éclair et défait un bouton pression).

Niveau 3 - Autonomie personnelle : Hygiène Observé Parent Enseignant Code

7 Utilise les toilettes de façon autonome, pour toutes les étapes, qu’il y soit amené ou envoyé.
8 Gère ses vêtements aux toilettes sauf pour les boutons et attaches.
9 Réalise toutes les étapes du lavage de mains de façon autonome.
10 Se frotte le visage avec un gant de toilette tiède lorsqu’on le lui tend.
11 Se passe la brosse ou le peigne dans les cheveux.
12 Se couvre la bouche lorsqu’il tousse ou éternue.
13 Aide activement pour son bain et pour s’essuyer à la fin.
14 Se brosse les dents avec la brosse à dents, en donnant au minimum quelques coups de brosse.

Niveau 3 - Autonomie personnelle : tâches ménagères Observé Parent Enseignant Code

15 Nourrit/donne à boire à un animal de compagnie.
16 Aide à débarrasser la table.
Nom de l'enfant: _________________________________________
Date: _____________________________ 11
17 Aide à vider le lave-vaisselle.
18 Met ses vêtements propres dans les tiroirs.
19 Ramasse ses affaires lorsqu’on le lui demande.
Nom de l'enfant: _________________________________________
Date: _____________________________ 12
Niveau 4 - Communication réceptive Observé Parent Enseignant Code
1 Comprend une variété de concepts descriptifs de relations physiques.
2 Retrouve 10 à 15 éléments en utilisant deux à trois critères multiples (par exemple la taille, la quantité, la couleur, le nom de l’objet).
3 Comprend le genre des pronoms.
4 Comprend les comparatifs : plus gros, plus court, plus petit, le plus, le moins, quelques, beaucoup, etc.
5 Comprend les relations spatiales impliquant des objets et des prépositions : derrière, à l’arrière, devant.
6 Comprend les formes négatives (par exemple, la boîte sans balles, le garçon qui n’est pas assis).
7 Comprend les formes possessives et la relation partie/tout.
Se montre attentif pour des histoires courtes et manifeste sa compréhension de certaines parties de l’histoire en répondant à des questions simples « qu
8 » (quoi, quel et qui).commençant par
8 Répond par « oui » ou par « non » aux questions concernant l’identité.
10 Répond aux questions concernant des états physiques.
11 Répond aux questions concernant des informations personnelles.
12 Comprend « même » et « différent ».
13 Comprend les concepts de quantité.
14 Identifie les caractéristiques des objets.
15 Répond aux questions concernant l’appartenance d’images/d’objets à une catégorie.
16 Comprend les temps passé et futur.
17 Comprend la forme passive.
18 Comprend les relations temporelles.
19 Répond à des consignes verbales en trois parties sans rapport les unes avec les autres.

Niveau 4 - Communication expressive Observé Parent Enseignant Code

1 Répond à des questions complexes (« Comment ? », « Pourquoi ? »).
2 Décrit les fonctions des objets en réponse aux questions (par exemple, « Que fait-on avec une cuillère ? ».
3 S’exprime régulièrement en utilisant des énoncés de trois à quatre mots.
4 Utilise une variété de phrases nominales.
5 Utilise des formes prépositives (sous, à côté de, derrière, à l’arrière de, devant).
6 Utilise une variété de formes verbales (par exemple, il pleure, elle l’aime, il est tombé, il était content, il est content, pouvait, devrait, voudrait).
7 Produit correctement au moins 80% des consonnes et des combinaisons de consonnes dans un discours lié.
8 Décrit une expérience récente en utilisant une phrase de trois à quatre mots.
9 Demande la permission de poursuivre une activité.
10 Utilise les formes au pluriel.
11 Utilise les adjectifs et pronoms possessifs (par exemple, son, sa, ses, le sien, la sienne, le chapeau de maman).
12 Utilise les temps réguliers du passé.
13 Utilise des articles tels que un, une, le, la, les, l’.
14 Utilise les comparatifs/superlatifs.
15 Utilise la négation avec l’auxiliaire des verbes.
16 Utilise le présent progressif
17 Utilise des mots pour décrire des états physiques.
18 Répond à des questions concernant un état physique : « Que fais-tu quand tu as… ? ».
Nom de l'enfant: _________________________________________
Date: _____________________________ 13
19 Utilise des noms de catégorie pour des objets familiers.
20 Décrit les caractéristiques des objets.
21 Utilise des pronoms réfléchis.
22 Répond au téléphone de manière appropriée, et va chercher la personne demandée.
Participe à une conversation engagée par un adulte pendant deux à trois tours consécutifs impliquant une variété de fonctions (par exemple,
23 commentaire réciproque, répondre à et demander une information).
24 Engage et maintient une conversation sur un sujet de son propre choix avec un adulte.
25 Décrit une séquence d’activités comprenant deux ou trois évènements (par exemple, une visite chez sa grandmère).
26 Dit « Je ne sais pas » en accompagnant d’un geste.
27 Demande une clarification s’il ne comprend pas ce qui est dit.
28 Aborde une variété de sujets dans une conversation.
29 Se corrige lorsque l’auditeur ne comprend pas ce qu’il dit.
30 Répond aux questions le concernant ou concernant les autres.

Niveau 4 - Compétences sociales Observé Parent Enseignant Code

1 Invite ses pairs à jouer.
2 Utilise des formules de politesse comme « Excuse-moi », « Pardon ».
3 Cherche le réconfort chez les autres dans une situation de groupe.
4 Exprime ses propres sentiments de façon appropriée.
5 Joue à son tour dans un jeu informel de façon autonome.
6 Décrit un événement ou une expérience à un pair.
7 Identifie ce qui le rend content, triste, en colère, apeuré.
8 Identifie les émotions des autres sur la base de facteurs situationnels.
9 Commence à mettre en oeuvre des stratégies pour faire face (stratégies de coping) lorsqu’il se sent contrarié, en colère, ou qu’il a peur.
9

Niveau 4 - Cognition Observé Parent Enseignant Code

1 Compte par coeur jusqu’à vingt.
2 Dénombre des objets 1 par 1 jusqu'à 10.
3 Donne « un », « quelques », « beaucoup », « un peu », « tou(te)s », « plus », et « la plupart ».
4 Donne des quantités jusqu’à 10.
5 Connaît les termes utilisés pour les concepts de quantité.
6 Connaît les termes utilisés pour les relations spatiales.
7 Apparie et comprend 5 à 10 associations de mots/objets.
8 Peut lire quelques mots.
9 Peut identifier son nom écrit parmi un ensemble de mots.
10 « Lit » des signes et des symboles.
11 Identifie les chiffres et les lettres.
12 Formule des analogies et des contraires.
Nom de l'enfant: _________________________________________
Date: _____________________________ 14

Niveau 4 - Jeu Observé Parent Enseignant Code

1 Présente les actions des personnages dans le jeu.
2 Utilise des éléments de substitution pour symboliser un accessoire dans le jeu de faire-semblant.
3 Nomme des actions et des accessoires de faire semblant dans le jeu.
4 Relie spontanément trois comportements associés ou plus dans un thème de jeu.
5 Dirige un partenaire dans le jeu.
Interprète plusieurs événements de la vie (par exemple une fête d’anniversaire, au McDonald, chez le docteur) comportant l’utilisation de scénarios
6 verbaux.
7 Interprète plusieurs thèmes d’histoires dans le jeu.
8 Prend le rôle d’un personnage et le joue.
9 Répond à l’initiative d’un partenaire dans le jeu.

Niveau 4 - Motricité fine Observé Parent Enseignant Code

1 Colorie une image avec précision en utilisant différentes couleurs.
2 Imite le dessin d’un triangle, de lettres en utilisant l’instrument de dessin approprié.
3 Dessine de mémoire des lignes et des formes et quelques lettres et chiffres.
4 Imite et recopie une variété de lettres, chiffres, et formes.
5 Écrit son prénom sans modèle.
6 Trace des formes et des lettres.
7 Colorie des formes dont on a dessiné le contour.
8 Relie des points avec un instrument de dessin.
9 Trace des lignes reliant des images, mots ou formes correspondantes.
10 Copie une variété de dessins figuratifs simples (par exemple, un visage, un arbre, une maison, une fleur).
11 Plie un papier en deux et le met dans une enveloppe.
12 Découpe des angles, des lignes droites et des courbes.
13 Découpe des formes simples.
14 Réalise des projets d’art plastique en trois étapes – coupe, colorie, et colle.
15 Utilise un pinceau, des tampons, des feutres, des crayons, des gommes pour réaliser les des activités d’art plastique.
16 Utilise une pince à trois doigts avec l’outil de dessin.
Élabore sa propre création avec une variété de matériaux de construction et reproduit des modèles simples à partir d’images ou de modèles en trois
17 dimensions.
18 Assemble des puzzles dont les pièces s’emboitent, des puzzles à poser au sol, des puzzles sur plateau.
19 Utilise du ruban adhésif, des trombones, des clés de manière appropriée.

Niveau 4 - Motricité globale Observé Parent Enseignant Code

1 Joue à attraper un ballon de la taille de ceux utilisés dans les cours de récréation avec un pair.
2 Lance une balle de tennis à une autre personne en l’orientant et en utilisant le lancer par-dessus l’épaule.
3 Utilise tous les équipements de la cour de récréation de façon autonome, y compris la balançoire, le tourniquet.
Nom de l'enfant: _________________________________________
Date: _____________________________ 15
4 Donne un coup de pied dans un ballon en mouvement.
Joue à une variété de jeux de balles : Lance le ballon dans le panier, fait rebondir une balle (drible), utilise un club de golf, lance une balle souple (remplie
5 de graines).
6 Fait du vélo à petites roues stabilisatrices avec assurance ; est capable de contrôler sa vitesse, de manoeuvrer et de freiner.
7 Galope et saute.
8 Marche en équilibre sur une poutre sans tomber, sur des traverses de voie de ferrée, le rebord du trottoir.
9 Joue à des jeux moteurs courants (par exemple : « feu rouge – feu vert », « aux gendarmes et aux voleurs », « 1, 2, 3, soleil »).

Niveau 4 - Autonomie personnelle Observé Parent Enseignant Code

1 Gère toutes les étapes pour aller aux toilettes de façon autonome au même niveau que ses pairs.
2 Va seul aux toilettes quand il en a besoin.
3 Se lave les mains de façon autonome comme ses pairs.
4 Se lave le visage avec un gant de façon autonome.
5 Se brosse ou se peigne de façon autonome.
6 Participe activement pendant son bain et s’essuie seul après le bain.
7 Exécute toutes les étapes du brossage de dents de façon autonome, même si l’adulte lui brosse aussi les dents pour plus de précision.
8 Attache ses vêtements –boutons, pressions, et fermetures éclair.
9 Se mouche lorsqu’on l’invite à le faire, s’essuie avec un mouchoir quand il éternue, couvre sa toux et ses éternuements de la main.
10 S’arrête au bord d’une rue ; traverse après avoir regardé des deux côtés quand il est accompagné.
11 Marche en toute sécurité de façon autonome aux cotés de l’adulte dans les parkings, les magasins, etc.
12 Aide à mettre la table.
13 Utilise un couteau pour tartiner.
14 Nettoie après avoir renversé quelque chose.
15 Se verse seul à boire dans un petit récipient.
16 Met la vaisselle dans l’évier, sur le comptoir, ou dans le lave-vaisselle.
17 Prépare un goûter en deux étapes.
18 Aide aux activités culinaires : remue, verse, etc.