Veuillez renvoyer ce formulaire signé dans les 7 jours à Numéro de PV AN.95.C1.
602643/2023
Amendes routières, Boîte postale 30046, 1000 Bruxelles Numéro de système PPAWP 23CB166837
ou par la voie électronique après connexion avec e-ID Date d'impression 30/03/2023
PPAWP-23CB166837-19158914-D-071
FORMULAIRE DE CONTESTATION EN CAS D’INFRACTION ROUTIÈRE
Contestation sur la personne
A. Identité de l'actuel titulaire de la plaque d'immatriculation ou du conducteur habituel du véhicule
Nom : Szabou , Michel
Adresse : Rue Des Cailleboudes , 8/B
91620 , La Ville Du Bois
France
Date et temps de l’infraction : 30/01/2023 09:54
Plaque d'immatriculation : BY536PK
✗ Citoyen Entreprise
B. Questionnaire
1. Etes-vous propriétaire du véhicule immatriculé BY536PK avec lequel l'infraction a été commise? ✗ Oui Non
Si la réponse est non , qui est le ou la propriétaire du véhicule ?
Adresse
2. Étiez-vous le ou la conducteur/trice du véhicule au moment de l'infraction ? Oui ✗ Non
Si la réponse est non , le conducteur du véhicule au moment de l'infraction est-il ? Oui ✗ Non
Une entreprise
Nom de l'entreprise
Numéro d'entreprise
Adresse
Un citoyen
Nom Nourdine Sofiane
Numéro de registre
national belge
Date de naissance 6 9 1991
Adresse Rue des siroliers 10
91700 Sainte Geneviève des Bois France
✗ Je déclare que les données ci-dessus sont complètes et correctes.
Si vous envoyez le formulaire par la poste : ne modifiez plus vos réponses sur le formulaire imprimé.
Nous ne tiendrons pas compte des modifications que vous apporterez ensuite.
Date: . . / . . / . . . .
Nom:
Signature: