LE REFLUX GASTRO-
ŒSOPHAGIEN (RGO)
Pr I. BEN EL BARHDADI
MEDECINE C
2019-2020
OBJECTIFS
▪ Définir le reflux gastro-oesophagien (RGO)
▪ Décrire ses mécanismes physiopathologiques
▪ Enumérer ses facteurs favorisants
▪ Reconnaître ses manifestations digestives et extra-
digestives
▪ Etablir les différentes explorations paracliniques et
préciser leurs indications
▪ Décrire ses complications
▪ Décrire ses différentes options thérapeutiques
I - INTRODUCTION
❑ Définition :
Le passage à travers le cardia d'une partie du contenu
gastrique (acide ou non acide) dans l’œsophage
❑ Le reflux gastro-oesophagien (RGO) :
- Affection bénigne , très fréquente
- Problème de santé publique
❑ La gravité : liée à la survenue de complications
II- MOYENS PHYSIOLOGIQUES ANTI-REFLUX
1- La barrière anti reflux :
▪ Le sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) :
▪ Zone de haute pression basale
▪ Barrage du contenu gastrique dans l’œsophage
▪ Tâche facilitée par la configuration anatomique :
- L'angle de His
- Les piliers du diaphragme (anneau hiatal)
- Les moyens de fixité de ces éléments :
- La membrane phréno-oesophagien
- Le ligament gastro-phrénique
- Le méso de l’œsophage abdominal
II- MOYENS PHYSIOLOGIQUES ANTI-REFLUX
II- MOYENS PHYSIOLOGIQUES ANTI-REFLUX
1- La barrière anti reflux
2- La clairance œsophagienne :
Phénomène en 2 temps :
▪ L’évacuation du contenu œsophagien par gravité
et/ou par péristaltisme
▪ La neutralisation de l'acidité résiduelle par les
bicarbonates de la salive
III- PHYSIOPATHOLOGIE DU RGO
1- La défaillance de la barrière anti-reflux :
a- Les relaxations transitoires du SIO : +++
▪ Relaxations brutales SIO et du diaphragme :
10 à 60 sec donc communication de la cavité
gastrique et œsophagienne
▪ Leur fréquence est augmentée par :
- le décubitus
- les repas riches en graisses
b-Hypotonie sphinctérienne :
Facteurs favorisants :
▪ Décubitus
▪ Obésité
▪ Sclérodermie stade viscéral
▪ Médicaments :
- AINS, bêtabloquants
- Inhibiteurs calciques et les dérivés nitrés
2-Les troubles de la motricité du corps de l'œsophage :
Ils entraînent un trouble de la clairance responsable d’une
prolongation de contact du liquide de reflux avec la muqueuse
œsophagienne
3- Les troubles de la vidange gastrique :
Ils peuvent aggraver ou favoriser le RGO
IV- AUTRES FACTEURS FAVORISANTS
1- La hernie hiatale :
- condition favorisante mais non suffisante
2- Une intervention chirurgicale :
Toute chirurgie touchant aux structures anatomiques
d’attachement de l’œsophage peut entraîner un RGO :
- Gastrectomie totale ou polaire supérieure
- Cardiomyotomie de Heller, vagotomie
3- Une intubation oeso-gastrique : prolongée
4- Une grossesse : Surtout au 3ème trimestre
V-SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
• Signes digestifs
• Signes extra-digestifs
1- Signes digestifs
a- Typiques :
- Pyrosis
- Régurgitations
- Syndrome postural
b- Atypiques :
- Epigastralgies
c- RGO révélé par ses complication :
- Odynophagie
- Dysphagie
- Hémorragies digestives…
2- Signes extra-digestifs
a- Douleurs thoraciques rétrosternales :
- Angineuses typiques
- Atypiques
- Signes digestifs +/- associés
2- Signes extra-digestifs
b- Bronchopulmonaires :
- Pneumopathies récidivantes
- Toux quinteuse nocturne spasmodique de décubitus
- Asthme surtout chez l’enfant
c- ORL :
- Paresthésies pharyngées pharyngites chroniques
- Dysphonies , laryngites
d- Terrains particuliers :
- Nourrisson
- Grossesse
VI- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1- Endoscopie digestive haute :
▪ Ne pose pas le diagnostic du RGO
▪ Elle permet :
- Rechercher son retentissement sur la
muqueuse : l’œsophagite, EBO
- Effectuer des biopsies
- Rechercher une cause anatomique favorisant le
reflux (HH)
- Surtout d’éliminer un cancer œsophagien
1- Endoscopie digestive haute :
▪ Indications :
- Symptômes persistants ou récidivants
- Symptômes atypiques
- Signes «d’alarme » :
- Age > 50 ans
- Dysphagie
- Hémorragie digestive
- Amaigrissement
VI- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1- Endoscopie digestive haute
2- PH-métrie œsophagienne : +++
▪ Pose le diagnostic du RGO
▪ Examen de référence
- Mesure les variations du PH œsophagien sur 24-48 h
- Indication : endoscopie normale
ENREGISTREMENT :
VI- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1- Endoscopie digestive haute
2- PH-métrie œsophagienne
3- pH-Impédancemétrie :
▪ Examen de choix pour le diagnostic de reflux acide, non acide
▪ Ses indications :
- RGO persistant malgré le traitement IPP
- Manifestations atypiques extra-digestives (PH-métrie
Normale)
4- Manométrie œsophagienne :
▪ troubles moteurs œsophagiens
▪ hypotonie du SIO
5- Radiologie :
- Inutile
- Sauf si sténose infranchissable par l’endoscope
VII- COMPLICATIONS +++
1- Œsophagite peptique :
▪ Complication initiale du RGO
▪ Résulte des altérations au niveau épithélium malpighien
▪ Symptomatologie :
- Celle du reflux avec odynophagie
- Une hémorragie digestive : hématémèse et/ou méléna
- Une dysphagie
▪ L’endoscopie est essentielle, elle permet de :
- Faire le diagnostic
- Faire des biopsies
- D’évaluer la sévérité : Classification de SAVARY MILLER
VII- COMPLICATIONS +++
2- Sténose peptique : stade 4 de savary
▪ Une dysphagie progressive
▪ L'endoscopie avec biopsies +++
▪ TO : si sténose infranchissable , précise les caractères d'une
sténose bénigne : - Sténose bien centrée
- Se raccordant en pente douce
3- Ulcère œsophagien :
▪ Une odynophagie
▪ Parfois : hémorragie digestive ou perforation
▪ Endoscopie: pose le diagnostic
▪ Les biopsies indispensables pour éliminer un cancer
VII- COMPLICATIONS +++
4- EBO ou œsophage de Barrett :
▪ Remplacement de muqueuse malpighienne par métaplasie
glandulaire gastrique
▪ Il se traduit :
- Soit par symptomatologie de RGO
- Soit par complication : hémorragie, dysphagie
▪ L'endoscopie +++
▪ Les biopsies confirme le diagnostic
5- Dégénérescence :
▪ Sur endobrachyoesophage
▪ Un adénocarcinome
Classification Savary Miller
VIII- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1- Symptômes atypiques digestifs :
- Ulcère gastro-duodénal
- Gastrite
- Oesophagite
- Cancer de l'œsophage
- Mégaoesophage
2- Symptômes atypiques extra-digestifs :
- Pathologie coronarienne
- Pathologie respiratoire
- Pathologie ORL
X - TRAITEMENT
A- But :
- Soulager les symptômes
- Cicatriser les lésions
- Prévenir les complications et les récidives
B- Moyens :
1- Mesures hygiéno-diététiques
2-Traitement médical
3-Traitement chirurgical
4-Traitement endoscopique
B- Moyens :
1- Mesures hygiéno-diététiques : +++++
- Surélever la tête du lit (30°) +++
- Eviter l’antéflexion ou de se coucher après les repas
- Eviter le port de ceinture serrée
- Diminuer le poids si surcharge pondérale
- Eviter les matières grasses, la menthe, le chocolat,
l’alcool
2- Traitement médical :
a- Alginates et anti- acides
b- Prokinétiques
c- Anti-sécrétoires
2- Traitement médical :
a- Les topiques : effet local :
- Les antiacides : Neutral®
- Les alginates : Gaviscon®, Refluxaid®
b- Les prokinétiques :
- Métoclopramide comprimés, sirop ou injectable :
- Clopram®
- Primpéran®
- Dompéridone comprimés ou sirop :
- Motilium®
- Péridys®
c- Les anti-sécrétoires gastriques :
Les inhibiteurs de la pompe à protons : ++++
▪ Bloquent la pompe H+/:K+ ATPase
▪ Oméprazole : ex : Prazol®, Oedès®, Belmazole®
▪ Esoméprazole : ex : Inéxium® , Esac®
▪ Lansoprazole : ex : zolam®
▪ Pantoprazole
▪ Rabéprazole
3- Traitement chirurgical :
▪ Objectif : reconstituer une barrière anti-reflux
▪ Principe : une fundoplicature qui peut être :
- Complète de Nissen
- Ou postérieure de Toupet
4- Traitement endoscopique :
- Dilatation par des bougies ou des ballonnets
- Pose de prothèse
- Radiofréquence ou photothérapie dynamique
+++
▪ Patient jeune<50 ans, avec signes typiques, sans signes d’alarme :
Traitement empirique :
- Mesures hygiéno-diététiques
- Antiacides/Alginates
- IPP simple dose
▪ Inefficacité du traitement, récidive rapide, âge>50 ans ou signes
d’alarme : ENDOSCOPIE en 1er :
- Pas d’oesophagite : idem au traitement empirique
- Oesophagite :
- Mesures hygiéno-diététiques
- IPP : double dose, 6 à 8 semaines
- Et contrôle endoscopique
▪ Traitement chirurgical indiqué si :
- RGO invalidant
- RGO résistant au traitement médical bien conduit chez
sujet jeune à risque opératoire faible
- RGO dépendant des IPP (au long cours) chez sujet jeune
- Sujet avec hypotonie du SIO et/ou grosse HH
▪ Sténose peptique :
- IPP double dose
- + dilatation endoscopique
- si échec : redilatation, prothèse
▪ EBO :
- IPP double dose
- + radiofréquence ou photothérapie dynamique
- + Surveillance endoscopique et histologique obligatoire
CONCLUSION
▪ Le RGO : pathologie fréquente, multifactorielle
▪ Diagnostic : le plus souvent facile mais savoir l’évoquer
devant des manifestations atypiques
▪ Ses complications peuvent être graves
▪ IPP ++ :
- réduisent l’agression acide
- mais ne guérit pas la maladie
▪ La chirurgie a des indications précises
OBJECTIFS
▪ Définir le reflux gastro-oesophagien
▪ Décrire ses mécanismes physiopathologiques
▪ Enumérer ses facteurs favorisants
▪ Reconnaître les manifestations digestives et extra-
digestives du RGO
▪ Etablir la liste des différentes explorations
paracliniques et préciser leurs indications
▪ Enumérer et décrire ses complications
▪ Décrire ses différentes options thérapeutiques
Cas clinique
- Patient de 43 ans
- Fumeur chronique
- Depuis 8 ans :
- Pyrosis
- Dysphagie intermittente
- AMG de 5 kg
- Examen clinique : IMC : 19 kg/m2
- Quels diagnostics à évoquer ?
Diagnostics à évoquer
1- Cancer de l’œsophage
2- Œsophagite
3- Mégaoesophage primitif
1er examen à demander ?
1er examen à faire :
Fibroscopie digestive haute
- Si tumeur : faire des biopsies
- Si œsophagite : quel stade ?
- Avec ou sans EBO
- Pas de lésion de la muqueuse
CR de la FOGD
▪ Œsophage :
- présence d’aliments
- Muqueuse congestive avec qqs
ulcérations non confluentes
▪ Cardia franchi mais avec ressaut
▪ Estomac : normal
▪ c/c : ?
▪ CAT : ?
2ème examen à demander :
Manométrie œsophagienne
▪ Résultat :
- Apéristaltisme
- Hypertonie du SIO
▪ Quel est votre diagnostic ?
Quel est votre diagnostic ?
MOI compliqué d’oesophagite de stase stade 1
Quelle prise en charge ?
▪ Dilatation pneumatique
▪ TTT : oesophagite stade 1 :
- IPP 6 à 8 semaines
▪ Surveillance :
- Clinique
- Endoscopique