Table des matières

Remerciements..................................................................................................................................... 7

Préface......................................................................................................................................................... 8

PARTIE 1 Généralités......................................................................................................... 10

Chapitre 1 – Peurs normales / peurs pathologiques............................................................ 12

1 DÉFINITION DES TROUBLES ANXIEUX DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT ........................................ 16
2 ÉPIDÉMIOLOGIE.................................................................................................................................... 18
3 HYPOTHÈSES ÉTIOLOGIQUES ET DÉVELOPPEMENTALES........................................................................ 21
Théorie évolutionniste........................................................................................................................... 22
Théorie de l’attachement.................................................................................................................... 22
Théorie cognitivo-comportementale................................................................................................. 23
Théorie psychanalytique...................................................................................................................... 23
Étiologie génétique............................................................................................................................... 24
Neuro-imagerie et biologie.................................................................................................................. 25
Théorie développementale, rôle des parents................................................................................... 26

Chapitre 2 – Les différents troubles anxieux de l’enfant et de l’adolescent........ 30

1 PHOBIES SPÉCIFIQUES........................................................................................................................... 32
2 ANXIÉTÉ DE SÉPARATION..................................................................................................................... 33
3 ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE.......................................................................................................................... 35
4 TROUBLE PANIQUE................................................................................................................................ 35
5 ANXIÉTÉ SOCIALE................................................................................................................................. 37
6 REFUS SCOLAIRE ANXIEUX................................................................................................................... 39

Chapitre 3 – Instruments de mesure, comorbidités et évolution.............................. 42

1 INSTRUMENTS DE MESURE..................................................................................................................... 44
2 COMORBIDITÉS..................................................................................................................................... 45
3 COMPLICATIONS.................................................................................................................................. 46
4 ÉVOLUTION............................................................................................................................................ 46

Chapitre 4 – Traitements...................................................................................................................... 48
1 PSYCHOTHÉRAPIE / PHARMACOTHÉRAPIE......................................................................................... 50
Psychothérapie...................................................................................................................................... 50
Pharmacothérapie............................................................................................................................... 51
2 THÉRAPIE COGNITIVE ET COMPORTEMENTALE (TCC)..................................................................... 54
Synchronie.............................................................................................................................................. 62
Diachronie.............................................................................................................................................. 62
Techniques thérapeutiques................................................................................................................. 63
3 EFFICACITÉ DU TRAITEMENT PAR THÉRAPIE COGNITIVE ET COMPORTEMENTALE.............................. 65
PARTIE 2 Programmes TCC enfants et ados................................ 70

Chapitre 5 – Généralités........................................................................................................................ 72
1 PRÉSENTATION DE LA THÉRAPIE........................................................................................................... 74
2 LES DIFFÉRENTS TEMPS DE LA THÉRAPIE............................................................................................... 75
Échelles................................................................................................................................................... 75
Ligne de base........................................................................................................................................ 76
Analyse fonctionnelle........................................................................................................................... 76
Situation ciblée...................................................................................................................................... 77
Techniques cognitives et comportementales................................................................................... 78
Diagnostic.............................................................................................................................................. 78
Explication de la thérapie.................................................................................................................... 78
Place des parents................................................................................................................................. 79
Prise en charge des parents d’enfants anxieux................................................................................ 79
Alliance thérapeutique........................................................................................................................ 87
Déroulement des séances................................................................................................................... 88
Manuels.................................................................................................................................................. 88

Chapitre 6 – ZAP Zen Attitude : programme TCC pour adolescents de 11

à 17 ans................................................................................................................................ 90
1 SÉANCE 1 : RECONNAÎTRE MES ÉMOTIONS....................................................................................... 92
2 SÉANCE 2 : IDENTIFIER MES PEURS..................................................................................................... 94
3 SÉANCE 3 : LISTE DES SITUATIONS ANXIOGÈNES............................................................................... 96
4 SÉANCE 4 : SENSATIONS CORPORELLES DE LA PEUR........................................................................ 98
5 SÉANCE 5 : PSYCHOÉDUCATION DE LA PEUR ET EXPOSITION.......................................................... 100
6 SÉANCE 6 : DÉFOCALISATION ET TRAVAIL SUR LES COGNITIONS.................................................... 102
7 SÉANCE 7 : POURSUITE DES EXPOSITIONS.......................................................................................... 105
8 SÉANCES 8 ET 9 : AVANCÉE DANS LES EXPOSITIONS...................................................................... 106
9 SÉANCE 10 : FAISONS LE POINT SUR LES SITUATIONS ANXIOGÈNES............................................... 106
10 SÉANCE 11 : RÉSOLUTION DE PROBLÈME.......................................................................................... 107
11 SÉANCE 12 : FIN DE LA THÉRAPIE...................................................................................................... 108
Chapitre 7 – Dragon Zen : programme TCC pour enfants de 5 à 10 ans............. 110
1 SÉANCE 1 : RECONNAÎTRE MES PEURS............................................................................................... 113
2 SÉANCE 2 : IDENTIFIER MES ÉMOTIONS.............................................................................................. 115
3 SÉANCE 3 : LISTES DES SITUATIONS ANXIOGÈNES............................................................................. 116
4 SÉANCE 4 : SENSATIONS CORPORELLES DE LA PEUR........................................................................ 117
5 SÉANCE 5 : PSYCHOÉDUCATION DE LA PEUR ET EXPOSITION.......................................................... 118
6 SÉANCE 6 : DÉFOCALISATION ET TRAVAIL SUR LES COGNITIONS.................................................... 120
7 SÉANCE 7 : POURSUITE DES EXPOSITIONS.......................................................................................... 124
8 SÉANCE 8 : AVANCÉE DANS LES EXPOSITIONS................................................................................. 125
9 SÉANCE 9 : FIN DES EXPOSITIONS...................................................................................................... 125
10 SÉANCE 10 : FAISONS LE POINT SUR LA LISTE DES SITUATIONS ANXIOGÈNES................................ 125
11 SÉANCE 11 : RÉSOLUTION DE PROBLÈME.......................................................................................... 126
12 SÉANCE 12 : FIN DE LA THÉRAPIE...................................................................................................... 127

PARTIE 3 Cas cliniques................................................................................................... 130

Chapitre 8 – Phobie spécifique.......................................................................................................... 132
1 CAS CLINIQUE 1 : PHOBIE DES CHIENS............................................................................................. 134
Séance 1 : psychoéducation.............................................................................................................. 136
Séance 2 : analyse fonctionnelle........................................................................................................ 137
2 CAS CLINIQUE 2 : PHOBIE DU SANG................................................................................................. 139
Séance 1 : psychoéducation, auto-observation.............................................................................. 143
Séance 2 : liste des situations-problèmes........................................................................................... 145
Séance 3 : explication des principes de la TCC................................................................................ 146
Séance 4 : expositions.......................................................................................................................... 146
Séance 5 : poursuite des expositions.................................................................................................. 147
Séance 6 : généralisation des expositions......................................................................................... 148
Séance 7 : dernière exposition et prévention de la rechute........................................................... 148

Chapitre 9 – Anxiété de séparation............................................................................................... 150

1 SÉANCE 1 : PSYCHOÉDUCATION........................................................................................................ 154
2 SÉANCE 2 : AUTO-OBSERVATION.......................................................................................................155
3 SÉANCE 3 : ANALYSE FONCTIONNELLE.............................................................................................. 156
4 SÉANCE 4 : RESPIRATION ET RELAXATION..........................................................................................158
5 SÉANCE 5 : EXPLICATION DE LA TCC............................................................................................. 158
Avant l’exposition.................................................................................................................................. 159
Après l’exposition.................................................................................................................................. 159
6 SÉANCE 6 : DÉBUT DES EXPOSITIONS................................................................................................. 160
7 SÉANCE 7 : POURSUITE DES EXPOSITIONS.......................................................................................... 161
8 SÉANCE 8 : EXPOSITIONS ASSOCIÉES À LA RESTRUCTURATION COGNITIVE.................................... 162
9 SÉANCE 9 : CONTRAT DE POINTS....................................................................................................... 163
10 SÉANCES 10, 11, 12 : GÉNÉRALISATION DES EXPOSITIONS.......................................................... 164
Chapitre 10 – Anxiété généralisée..................................................................................................... 166
1 ANAMNÈSE........................................................................................................................................... 168
Histoire du trouble................................................................................................................................. 168
Demande............................................................................................................................................... 169
2 DIAGNOSTICS RETENUS (CRITÈRES DSM-IV-TR)........................................................................... 170
Diagnostic.............................................................................................................................................. 170
3 CONCEPTUALISATION DU CAS............................................................................................................ 170
Analyse fonctionnelle........................................................................................................................... 171
4 PROTOCOLE THÉRAPEUTIQUE PROPOSÉ............................................................................................... 173
Objectifs thérapeutiques...................................................................................................................... 173
Déroulement de la thérapie................................................................................................................ 174
5 SÉANCES 1-5 : LIGNES DE BASE........................................................................................................ 174
6 SÉANCES 6 ET 7 : ÉDUCATION SUR LES INQUIÉTUDES ET L’ANXIÉTÉ................................................ 175
7 SÉANCES 8-10 : CONTRÔLE RESPIRATOIRE ET RELAXATION............................................................ 175
8 SÉANCES 11-16 : RÉSOLUTION DE PROBLÈMES............................................................................... 175
9 SÉANCES 17-21 : EXPOSITION......................................................................................................... 176
10 SÉANCES 22-25 : RESTRUCTURATION COGNITIVE........................................................................... 177
11 SÉANCES 26 ET 27 : PHASE DE SUIVI............................................................................................... 178
Résultats.................................................................................................................................................. 178

Chapitre 11 – Trouble panique............................................................................................................. 180

1 SÉANCE 1 : PSYCHOÉDUCATION........................................................................................................ 183
2 SÉANCE 2 : AUTO-OBSERVATION ET ANALYSE FONCTIONNELLE...................................................... 184
3 SÉANCE 3 : HABITUATION................................................................................................................... 186
4 SÉANCE 4 : DÉFOCALISATION............................................................................................................ 187
5 SÉANCE 5 : EXPOSITIONS.................................................................................................................... 189
6 SÉANCE 6 : GÉNÉRALISATION DES EXPOSITIONS............................................................................... 190
7 SÉANCE 7 : FIN DE LA THÉRAPIE......................................................................................................... 190
Chapitre 12 – Anxiété sociale............................................................................................................... 192
1 ANAMNÈSE........................................................................................................................................... 194
Analyse fonctionnelle SECCA.............................................................................................................. 195
2 DIAGNOSTIC ET ÉVALUATIONS............................................................................................................ 197
Diagnostic.............................................................................................................................................. 197
Évaluations............................................................................................................................................. 198
3 DÉROULEMENT DES SÉANCES............................................................................................................... 199
Séance 1 : alliance thérapeutique, diagnostic et analyse fonctionnelle...................................... 200
Séance 2 : identification de la situation problème........................................................................... 201
Séance 3 : analyse fonctionnelle, diagnostic, grille d'évaluation (agenda)................................ 202
Séance 4 : thérapie cognitive............................................................................................................. 204
Séances 5 et 6 : expositions................................................................................................................. 206
Séances 7 à 10 : affirmation de soi..................................................................................................... 208
Séance 11 : bilan du suivi..................................................................................................................... 210

Chapitre 13 – Anxiété de séparation et refus scolaire anxieux...................................... 214

1 PRÉSENTATION DU CAS........................................................................................................................ 216
Diagnostic DSM-5.................................................................................................................................. 219
Échelles d’évaluation initiales.............................................................................................................. 219
Analyse fonctionnelle SECCA.............................................................................................................. 219
2 PLAN DE SOINS DE L’ANXIÉTÉ DE SÉPARATION.................................................................................. 222
3 DESCRIPTION DES SÉANCES EN TCC ET DU DEVENIR DU PATIENT.................................................. 223
Séances 1 à 3........................................................................................................................................ 223
Séance 4................................................................................................................................................ 224
Séances 5 à 7........................................................................................................................................ 224
Séance 8................................................................................................................................................ 224
Séances 9 à 11...................................................................................................................................... 225
Séance 12.............................................................................................................................................. 226
4 DEVENIR DU PATIENT APRÈS CES SÉANCES......................................................................................... 226
Annexe ................................................................................................................................................... 228

Bibliographie.............................................................................................................................................. 235
 Remerciements
Je tiens à remercier très chaleureusement et sincèrement Sébastien qui a
accepté de passer beaucoup de son temps précieux pour travailler et dessiner
sur ce projet. Les illustrations apportent toute la vie à ce livre.

Je remercie également Chloé pour ses relectures et conseils toujours très perti-
nents.

Merci à Martine Bouvard pour ses conseils et la préface.

Merci à Raphaëlle, Estelle et Céline pour leur aide pour les illustrations cliniques.

Merci à Chloé et Raphaëlle pour leur relecture et leurs conseils précieux.

Merci à Gisèle pour son aide orthographique et ses corrections avisées.

Et enfin, merci à Mazen, Maella et Janelle pour leur amour et leur patience.
Préface

C
’EST AVEC UN GRAND PLAISIR que j’ai pris connaissance du travail d’Hélène
Denis. Son livre et les deux guides thérapeutiques qui l’accompagnent
s’adressent aux thérapeutes des enfants et adolescents présentant une
anxiété pathologique.

Ce livre destiné aux thérapeutes se focalise sur les troubles anxieux (par
exemple, l’anxiété de séparation) mais également sur le refus scolaire anxieux.
Ce dernier, appelé autrefois « phobie scolaire » par certains, se traduit par un
refus d’aller à l’école et une déscolarisation du fait de l’ampleur des manifesta-
tions anxieuses. Il n’est pas retenu comme un diagnostic dans la CIM ou le DSM
en raison de ces manifestations « transdiagnostiques ».

L’intérêt de ce premier ouvrage est de rendre accessible la prise en charge

en thérapie comportementale et cognitive à tous les psychothérapeutes
de l’enfant et de l’adolescent. L’originalité est que la prise en charge est détaillée
séance par séance tout en permettant au thérapeute de l’adapter à chaque
patient.

En effet, l’ouvrage plus destiné aux thérapeutes s’accompagne des deux

manuels (un pour les enfants et l’autre pour les adolescents) que le thérapeute
travaille avec le jeune patient. Le programme en 12 séances est décrit, illustré
et adapté à l’âge du participant. Pour les 5-10 ans, ils travaillent avec Zen, le petit
dragon qui raconte comment il s’est débarrassé de ses peurs. Les plus grands
(10-17 ans) peuvent s’identifier à Anna ou Théo pour surmonter leurs peurs avec
l’aide de leur thérapeute.

Le livre et les deux manuels sont complémentaires et indissociables, je

les recommande à tous. Les « débutants » trouveront un guide pour leurs pre-
mières prises en charge. Les thérapeutes confirmés pourront utiliser les deux
manuels en vue d’obtenir une meilleure alliance thérapeutique avec l’enfant
et ses parents. Les exercices et le travail à faire entre les séances sont conçus
pour être adaptés à chacun.
Il existe peu d’ouvrages aussi pratiques et utiles pour les thérapies de l’enfant
et de l’adolescent en français. L’ouvrage d’Hélène Denis est, selon mon point
de vue, un indispensable de notre bibliothèque.

Martine BOUVARD,

Professeure de psychologie clinique

Psychologue, psychothérapeute

Co-responsable du DIU de thérapie comportementale et cognitive

Université Savoie Mont Blanc et Lyon

Préface
Partie 1

Généralités
Chapitre 1 – Peurs normales / peurs pathologiques 12
Chapitre 2 – Les différents troubles anxieux de l’enfant
et de l’adolescent 30
Chapitre 3 – Instruments de mesure, comorbidités
et évolution 42
Chapitre 4 – Traitements 48
 Chapitre 1

Peurs normales /
peurs pathologiques
 • Connaître le développement normal
et pathologique de la peur.
• Savoir différencier les peurs normales et les peurs
pathologiques.
• Connaître les différentes théories quant à l’origine
des peurs pathologiques.

1 Définition des troubles anxieux de l’enfant

et de l’adolescent 16
2 Épidémiologie 18
3 Hypothèses étiologiques et développementales 21
 L
A PEUR EST une des émotions primaires qui apparaît tôt dans le dévelop-
pement d’un enfant, tout comme la joie, ou encore la tristesse. La peur
provoque des sensations corporelles que l’enfant apprend petit à petit
à reconnaître (mal au ventre, boule dans la gorge, tremblements, pleurs…). Elle
provoque également une réaction comportementale réflexe : un bruit apparaît
brutalement dans l’environnement d’un bébé, il sursaute, puis crie et pleure.
Plus tard, quand il le pourra, l’enfant réagira à la peur avec un comportement
plus élaboré : courir, se cacher, l’affronter… la peur fait partie intégrante
de l’apprentissage émotionnel, permettant de guetter, repérer les dangers,
de mettre en place des stratégies pour y faire face ou bien pour les éviter. Lors
du développement, l’enfant passera de la réaction réflexe de peur à l’élaboration
de cognitions : qu’est-ce que ce danger ? De quoi ai-je peur exactement ? Est-ce
que je peux faire face à ce danger ? Quelle est la stratégie la plus adaptée ? Tout
au long du développement, la peur va permettre à l’enfant de repérer des situa-
14 tions étranges, dangereuses ; il va les évaluer, s’y confronter avec différentes
stratégies comportementales et cognitives, il pourra ensuite éventuellement
revoir cette évaluation puisqu’il aura pu expérimenter le fait que le danger
n’était pas réel, et qu’il possède les capacités pour y faire face.

Ainsi, l’enfant, puis l’adolescent, et finalement l’adulte apprennent à reconnaître

cette émotion et développent des stratégies adaptées face à leur environnement.

La peur est donc utile, et elle suit les différentes phases du développement psy-
chologique. Elle est transitoire, réactionnelle, culturellement banale. L’enfant
apprend à y faire face en s’appuyant sur ses capacités d’adaptation et sur ses
modèles (ses parents, son environnement proche), puis en rencontre d’autres,
auxquelles il fait également face, et ainsi de suite.

Nous retrouvons ainsi des peurs « physiologiques » ou « normales », retrouvées

très fréquemment à certains moments du développement :
• Le bébé de moins de 6 mois a peur des bruits, des lumières.
• À 1 ou 2 ans, l’enfant a peur de l’étranger, d’être séparé de sa mère.
• À 3, 4 ans, il a peur du noir, des animaux, des monstres.
• Entre 9 et 11 ans, il a peur des cambrioleurs, du regard des autres,
du jugement de ses pairs.
Généralités

• Après 13 ans, l’adolescent a peur de ne pas réussir, de la mort, de ne pas

être accepté par les autres.
Ces peurs « normales » entraînent peu de souffrance et peu d’évitement des
situations. La résolution de ces peurs se fait de façon spontanée, plus ou moins
rapidement, en moins de 6 mois.

Peurs normales

Peur de l’étranger Peurs Peurs de phénomènes Peurs sociales : Peurs personnelles :

Pleure quand d’éléments naturels Apparence Pertes
les parents imaginaires Peurs des moyens Performance des relations
sont loin Cauchemars de transport Malchance aux autres
Animaux gros Accidents/blessures Perte Ami/famille Isolement/solitude
puis petits Agressions Échec
Sang Décès d’un membre
de la famille

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ans
An

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Troubles anxieux
Figure 1.1. Les peurs « normales »

L’expression de la peur chez l’enfant jeune se fait par des cris, des pleurs, une
expression faciale évocatrice, parfois de l’agitation et un agrippement à l’adulte.
Parfois, quand l’enfant ne parle pas ou ne nomme pas cette émotion, il peut être
difficile de la reconnaître et de savoir ce que l’enfant ressent.

Mais si la peur fait partie de la vie, des émotions, du développement, si elle est

1 Peurs normales / peurs pathologiques

omniprésente, intense et empêche le fonctionnement dans la vie de tous
les jours, elle s’appelle Anxiété ou bien encore s’intègre dans un cadre nosogra-
phique plus large : celui des troubles anxieux.

Faire la différence entre peur normale, développementale et peur pathologique

est parfois complexe. Les peurs dans le cadre des troubles anxieux sont des
peurs intenses, durables qui engendrent une souffrance et des évitements des
situations anxiogènes. Elles sont fixées sur des sujets alors qu’elles auraient dû
être « réglées » à cet âge comme la peur du noir à 12 ans, ou la peur des souris
à 9 ans. La peur est alors intense et engendre des réactions physiologiques inva-
lidantes : cœur qui se met à battre très fort dans la poitrine, souffle coupé, sen-
sation de malaise… et les pensées vont alors suivre avec des scénarios
catastrophes comme « un cambrioleur va surgir pendant la nuit, et tous nous
enlever, nous ne reverrons plus jamais nos parents ».
 Au cours du développement psychologique, la peur la plus évidente qui apparaît
de façon classique est la peur de l’étranger, entre 7 et 12 mois : le bébé pleure
quand une personne peu ou pas connue s’approche ou le prend dans ses bras,
et il a peur quand sa figure d’attachement s’éloigne ou disparaît. Cette étape
dure environ 24 mois, avec un pic vers 18 mois. Les variations inter individuelles
sont fréquentes mais on peut considérer que cette peur normale s’arrête à 2 ans
et demi.

Quand l’enfant va présenter en dehors de cette période une peur d’être loin
de ses parents, nous ne pouvons plus considérer qu’il s’agit d’une peur dévelop-
pementale mais d’une peur pathologique, qui dans le cas présent se nomme
anxiété de séparation.

Tableau 1.1. Âge d’apparition des peurs au cours du développement

Âge Peurs apparaissant au cours du développement

16 0-6 mois Peur d’être seul
6-8 mois Peur de l’étranger
Peur d’être loin de sa figure d’attachement
12-18 mois Anxiété de séparation
2-3 ans Peur du tonnerre, de la foudre, du feu, de l’eau, du noir, des cauchemars
Peur des animaux
4-5 ans Peur de la mort
5-7 ans Peur d’objets spécifiques (monstres, fantômes, animaux…)
Peur des germes et d’attraper des maladies
Peur des catastrophes naturelles
Peur de la performance scolaire
12-18 ans Peur du rejet des pairs

1 DÉFINITION DES TROUBLES ANXIEUX DE L’ENFANT

ET DE L’ADOLESCENT
À tout moment du développement, la peur peut s’intensifier, persister et devenir
source de souffrance intense. Elle va se fixer sur différents objets, situations ou
thèmes en fonction de l’âge de l’enfant et/ou des événements de vie. Une peur
intense, qui entrave le fonctionnement habituel d’un enfant ou adolescent
du même âge, qui provoque une souffrance telle qu’il s’isole, qu’il ne peut plus
Généralités

aller voir ses amis, aller à l’école ou encore dormir seul, et qui nécessite une aide.
Cette peur, qui entraîne des conséquences sur son développement psycholo-
gique, s’appelle un trouble anxieux.
 Tableau 1.2. Différences entre peurs normales et peurs pathologiques

Peurs normales Peurs pathologiques

Passagères (3 mois à 6 mois) Persistantes (plus de 12 mois)
Peu ou pas de souffrance Souffrance évidente
Pas d’évitement de situations qui font peur Évitements
Peu intenses Intenses
Peu de répercussions sur la vie familiale Répercussions sur la vie familiale et sociale
et sociale
Acceptation de l’enfant de vivre Volonté de l’enfant de les faire disparaître
avec ses peurs
Peurs en phase avec le développement Peurs non en phase avec le développement
Pas de demande d’aide des parents Demande d’aide des parents
Pas de répercussions sur le sommeil Répercussions sur le sommeil

Les diagnostics des troubles anxieux sont classés selon la 5e édition du Manuel
diagnostique et statistique des troubles mentaux de l’American Psychiatric Associa- 17
tion (DSM-5) en différentes catégories. Un enfant ou adolescent présente sou-
vent un trouble anxieux majeur, qui est en première ligne, et un ou plusieurs
autres troubles anxieux qui sont au second plan, l’anxiété ayant envahi d’autres
domaines de fonctionnement.

Le premier trouble anxieux que l’on peut voir au cours du développement d’un
enfant est l’anxiété de séparation, ou la peur d’être séparé de ses parents, ou la
peur qu’il leur arrive quelque chose de grave ou bien que ses parents l’aban-
donnent.

1 Peurs normales / peurs pathologiques

Les phobies spécifiques sont également fréquentes et peuvent être considérées
comme un « raté » du système d’apprentissage des peurs : il s’agit de la peur
d’un animal, d’une situation, d’une personne. Par exemple : peur du noir, peur
des araignées, peur des clowns.

Le trouble anxieux généralisé est une peur qui se fixe sur tous les sujets que
l’enfant peut croiser et qui peuvent alors lui apparaître comme des dangers
insurmontables, comme l’annonce de fortes pluies, un devoir de mathéma-
tiques, le changement de travail de son père…

L’anxiété sociale est un des troubles anxieux le plus difficile à diagnostiquer

chez l’enfant. Ces patients ont le plus souvent peu de plaintes et souhaitent pas-
ser inaperçus ! Ils ont peur des autres, peur de leur regard, de leur jugement
et sont également inquiets de leurs performances.
 Le trouble panique apparaît généralement autour de l’adolescence et consiste
en la répétition de crises d’angoisses aiguës très invalidantes, avec une anxiété
anticipatoire de la répétition de ces crises.

2 ÉPIDÉMIOLOGIE
Il n’y a pas de chiffres évaluant précisément la prévalence des troubles anxieux
de l’enfant et de l’adolescent en France. Dans d’autres pays européens ou aux
États-Unis, on retrouve une prévalence globale des troubles anxieux estimée
entre 8 et 30 % chez l’enfant et l’adolescent, ces chiffres variant selon les études,
ce qui en fait le diagnostic psychiatrique le plus fréquent chez le jeune entre 6
et 18 ans. La différence des chiffres entre les études est probablement due aux
difficultés à repérer ces troubles dans la population infantile, aux différentes
méthodes de repérage en fonction des pays et aux seuils utilisés. Tout ceci pou-
18 vant entraîner des difficultés de repérage dans le caractère pathologique ou nor-
mal de ces peurs ; le repérage en population générale est difficile à mener, se
basant sur l’évaluation des parents, qui ne reconnaissent pas toujours l’anxiété
chez leurs enfants. Par ailleurs, les enfants ou adolescents ne sont pas tous
capables de reconnaître leurs difficultés et de les nommer. En ce qui concerne la
répartition par trouble anxieux, en population « préscolaire » entre 2 et 5 ans,
une étude récente retrouve une prédominance du trouble anxieux généralisé
(avec une prévalence estimée entre 0,6 et 6,5 %), suivi de l’anxiété de séparation
(prévalence estimée entre 0,3 et 5,4 %) et des phobies spécifiques (prévalence
entre à 0,5 et 4,4 %). Il s’agirait donc bien des troubles psychiatriques apparais-
sant le plus précocement au cours du développement, mais également les plus
fréquents. Étant donné le risque important de chronicisation du trouble à l’âge
adulte, et les comorbidités fréquemment associées (comme la dépression,
les troubles liés à l’usage de substances), la reconnaissance et une prise
en charge adaptée précoce sont des enjeux majeurs afin de modifier la trajec-
toire développementale de ces enfants.

Pour l’âge scolaire, entre 5 et 12 ans, la prévalence des troubles anxieux est
de 27 %, et on retrouve peu de différence en fonction du sexe. Le trouble anxieux
généralisé est le plus fréquent à cet âge.
Généralités

Une étude réalisée aux États-Unis a montré que la prévalence sur la vie entière
concernant les adolescents était de 31,9 %. À cet âge, la différence entre les sexes
apparaît, les troubles anxieux sont plus fréquents chez les filles 38 % contre 26 %
chez les garçons.
L’anxiété de séparation est le trouble anxieux le plus fréquent chez l’enfant pré-
pubère : 33 % des enfants, dans une population d’enfants anxieux, ont comme
diagnostic principal celui d’anxiété de séparation. En population générale cette
prévalence est estimée entre 3 et 5 %. Il n’y a pas de différence entre les sexes.
Ce trouble apparaît le plus souvent chez l’enfant, avec un pic entre 7 et 9 ans.

Les phobies spécifiques représentent 3 à 4 % des consultants en pédopsychiatrie.

En ce qui concerne le trouble anxieux généralisé (TAG), sa prévalence chez

les jeunes (enfants et adolescents) est de 0,3 à 4,6 %. L’incidence maximale est
à l’adolescence, avec une tendance à un début plus précoce chez les filles.

Sur une population d’enfants et d’adolescents anxieux âgés de 5 à 18 ans, 15,1 %

présentent un trouble anxieux généralisé, avec un âge moyen de 10,8 ans.
Les comorbidités les plus fréquentes sont l’anxiété de séparation, l’anxiété
sociale et les troubles du comportement. Dans une étude de 2009, on retrouve
que 86 % des enfants présentant un TAG ont un autre trouble anxieux associé,
19
et 4 % présentent également un épisode dépressif.

L’anxiété sociale apparaît le plus souvent à la fin de l’enfance et au cours

de l’adolescence, rarement après 25 ans. Les prévalences retrouvées sont très
variables selon les études et les pays étudiés (0,2 % en Inde ; 1,8 % à Taïwan ;
9,2 % aux Pays-Bas et 13,1 % aux États-Unis). Cette variabilité peut s’expliquer
par les différences culturelles quant à la désirabilité d’interagir socialement,
mais également par des différences méthodologiques.

Les comorbidités sont fréquentes dans ce trouble, 62 % chez l’enfant et 47 % chez

l’adolescent. Nous retrouvons principalement le TAG, mais également d’autres

1 Peurs normales / peurs pathologiques

troubles anxieux [phobie spécifique (19 %), anxiété de séparation (15 %),
mutisme sélectif (10 %) et dépression (5 %)].

Les prévalences du trouble panique en fonction de l’âge sont estimées de 2 à 3 %

chez l’enfant et 3 à 4 % chez l’adolescent. De nombreux adultes souffrant
de trouble panique avéré ont déclaré en souffrir depuis l’enfance ou le début
de l’adolescence.

Il n’y a pas véritablement de chiffres plus récents évaluant la fréquence des

troubles anxieux chez les enfants et les adolescents, cela nécessiterait des
études de grande ampleur sur une large population. Cependant, un article de
2020 a repris toutes les données concernant l’anxiété en population jeune. Il pré-
cise que la prévalence vie entière des troubles anxieux chez les enfants et ado-
lescents est de 30 %. Les complications de cette anxiété qui peut être de légère à
sévère sont le plus souvent l’apparition d’autres troubles anxieux qui
 deviennent comorbides et s’aggravent, la dépression, les abus de substances, les
tentatives de suicide, et des conséquences négatives sur l’éducation et le niveau
économique quand ces jeunes seront adultes. Le premier trouble anxieux qui
émerge dans une population est la phobie spécifique qui apparaît vers l’âge de 6
ans, puis l’anxiété de séparation vers l’âge de 8 ans. L’anxiété sociale, quand elle
commence tôt, se manifeste par une inhibition comportementale ; elle peut
s’aggraver ou émerger plus tard et concerne 9 % des adolescents. Le trouble
anxieux généralisé concerne 2,2 % des adolescents. Le trouble panique est le der-
nier trouble à émerger. Les conséquences de l’anxiété augmentent avec le temps
et l’âge.

Les troubles anxieux sévères concernent 8,3 % des adolescents1. Un autre article2
de 2020 met en évidence que la prévalence vie entière aux États-Unis du diag-
nostic de trouble anxieux avant l’âge de 19 ans est de 25,7 %. Une méta-analyse3
(2020) montre que la prévalence des troubles anxieux à l’âge de 7 ans est de
20 8,5 %. Une étude4 précise que sur les relevés de santé mentale en Angleterre, la
prévalence des troubles anxieux de l’enfant et de l’adolescent semble avoir aug-
menté de 51 % entre 2004 et 2017.

Nous avons le sentiment que l’anxiété grandit et arrive de plus en plus tôt dans
les pays européens. N’ayant pas de chiffres précis, il est difficile de l’affirmer.
Mais nous voyons que les enfants, dès le très jeune âge, sont sensibles à
l’anxiété ambiante dans la société en général, dans les attitudes et discours des
adultes. Ces dernières années, les enfants sont confrontés à des informations
qui peuvent les sensibiliser à la peur : les attentats et leurs conséquences ont été
diffusés sur toutes les chaînes de télévision en continu et des modifications
concrètes se sont vues dans nos vies quotidiennes : plan Vigipirate, barrières et
forces de l’ordre devant les écoles ou dans les gares, fouilles des sacs dans les
grands magasins ou les cinémas…

1. Research Review: Pediatric anxiety disorders – What have we learnt in the last 10 years?, Strawn JR,
Lu L, Peris TS, Levine A, Walkup JT. J Child Psychol Psychiatry. 2020 Jun 5. doi: 10.1111/jcpp.13262.
Online ahead of print. PMID: 32500537 Review.
Généralités

2. Psychosocial and biological risk factors of anxiety disorders in adolescents: a TRAILS report.
Narmandakh A, Roest AM, de Jonge P, Oldehinkel AJ. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2020 Oct 28. doi:
10.1007/s00787-020-01669-3. Online ahead of [Link]: 33113027.
3. Research review: A meta-analysis of the international prevalence and comorbidity of mental
disorders in children between 1 and 7 years. Vasileva M, Graf RK, Reinelt T, Petermann U, Petermann
F. J Child Psychol Psychiatry. 2020 May 20. doi: 10.1111/jcpp.13261. Online ahead of
[Link]: 32433792 Review.
4. Vizard T., Pearce N., & Davis J., 2018. Mental Health of Children and Young People in England, 2017.
Leeds: Health and Social Care Information Centre.
Les enfants sont sensibilisés même dans les écoles aux risques d’attentat,
d’intrusion, d’incendie, de harcèlement, d’enlèvement, de pédophilie…

À l’entraînement de l’alarme incendie s’est ajouté l’entraînement à l’alerte

intrusion : les écoliers doivent s’entraîner à mettre les chaises devant la porte, à
éteindre la lumière et se cacher sous les tables sans parler pendant plusieurs
minutes… Il est certain que le temps de l’insouciance ne peut durer très long-
temps avec ces actions, qui sont certes nécessaires mais obligent les enfants à
envisager un danger potentiel dans leur vie quotidienne dès leur plus jeune âge.

Les enfants des générations précédentes avaient été sensibilisés à des épidémies
comme le SIDA, la grippe A, ce qui était déjà assez inquiétant. Cette année, nous
sommes en train de vivre une situation exceptionnelle avec la pandémie de
Covid-19. Encore une situation où le risque est médiatisé de façon continue, et
les conséquences dans la modification de la vie des enfants et adolescents sont
majeures et prolongées. Certains jeunes ont très mal vécu cette nouvelle infor-
mation de l’existence d’un virus potentiellement mortel dans notre environne- 21
ment, d’autres ont mal vécu le déconfinement et la possibilité de sortir de chez
soi, avec le risque de rencontrer et transmettre ce virus, tout en prenant des pré-
cautions que certains ne suivent pas à la lettre. Le port du masque a été difficile
pour certains anxieux du fait de la gêne à respirer mais aussi du rappel qu’il
représente qu’un virus peut être présent à n’importe quel moment.

Tous ces exemples récents montrent que les dangers sont réellement présents
et potentiellement graves… Certains jeunes avec une susceptibilité à devenir
anxieux vont développer un véritable trouble anxieux dans ces circonstances

1 Peurs normales / peurs pathologiques

favorisantes où le stress et l’anxiété sont bien palpables et le risque bien réel.

Il n’est pas étonnant que nos autorités nous annoncent une augmentation de
l’anxiété dans notre société ces derniers mois. Il faut de grandes capacités
d’adaptation pour faire face à tous ces dangers, toutes ces informations, tous ces
changements dans nos vies quotidiennes. Nous aurons certainement des
chiffres parlant d’une augmentation de l’incidence de l’anxiété chez nos jeunes
dans quelques mois ou années.

3 HYPOTHÈSES ÉTIOLOGIQUES ET DÉVELOPPEMENTALES

Différentes théories existent pour expliquer l’apparition de l’anxiété dans
le développement de l’enfant.
 Théorie évolutionniste
La théorie évolutionniste est un courant qui est le plus souvent connu par
les travaux de Darwin : elle propose d’expliquer les phénomènes d’anxiété selon
le modèle de la sélection naturelle. En effet, selon la psychologie évolutionniste,
l’anxiété permet de favoriser la survie et la reproduction. La peur est un
moyen de protection contre les dangers, permettant une adaptation à l’environ-
nement. Les anxieux, en surveillant l’apparition d’un éventuel danger, se pro-
tègent, évitent, anticipent, et donc survivent plus longtemps, ce qui
permet de se reproduire. L’anxiété permet également de se préparer à l’action,
par une activation de l’organisme et une vigilance accrue. Cette réaction a donc
été sélectionnée pour faire face aux menaces de l’environnement. Ce phéno-
mène adaptatif a ses limites : en effet, dans le cas des troubles anxieux caracté-
risés, on considère qu’il s’agit d’un dérèglement de ces mécanismes adaptés ; la
peur se déclenche alors pour des stimuli non réellement dangereux. Il s’agirait
22 de la sélection de gènes codant pour des comportements et des émotions
d’anxiété. Il est maintenant assez clair que l’expression de ces gènes dépend
d’événements de vie, notamment stressants, qui favorisent l’expression
de troubles anxieux chez des êtres préalablement prédisposés à développer
de l’anxiété.

Théorie de l’attachement
Selon Bowlby, l’attachement de l’enfant à sa mère puis aux autres personnes est
un instinct primaire, autonome et autorégulé. La maturation du système émo-
tionnel correspond au neuvième mois de vie, période au cours de laquelle
le nourrisson manifeste une détresse lors de la disparition de la figure d’attache-
ment. L’attachement va évoluer entre neuf mois et quatre ans, période durant
laquelle l’enfant va pouvoir développer des capacités de gestion de sa détresse
lorsque la figure d’attachement disparaît. Lorsque cette figure d’attachement
établit un lien sécure avec son enfant, ce dernier va alors expérimenter le fait
que sa mère - ou équivalent maternel - peut partir, mais reste reliée à lui
et revient. Il s’agit d’un sentiment de sécurité. Lors de l’éloignement de sa mère,
l’enfant proteste, avec agressivité et efforts pour la retrouver, puis apparaît
Généralités

le sentiment de désespoir, avec agitation et inquiétude, et enfin c’est le détache-

ment. Lorsque la mère revient, l’enfant est d’abord indifférent puis se réengage
dans la relation. Si les séparations sont courtes et peu fréquentes, l’enfant va
continuer à se sentir en sécurité. En revanche si celles-ci sont traumatisantes,
l’enfant va présenter une personnalité anxieuse. On peut ainsi parler d’enfant
à l’attachement sécure et d’autres à l’attachement insécure. Selon cette théorie,
la personnalité insécure correspondrait à un caractère anxieux.

Théorie cognitivo-comportementale
La thérapie cognitive et comportementale (TCC) est issue des sciences expéri-
mentales. Le postulat de base repose d’abord sur les phénomènes d’apprentis-
sage : dans des conditions favorables à son apparition, le sujet va développer une
conduite pathologique qu’il va intégrer à son répertoire comportemental.
Le trouble se manifeste dans le corps (sensations physiques), dans le comporte-
ment observable, dans les pensées et les émotions. Les conditions favorables
regroupent : la vulnérabilité génétique à développer ce trouble, les conditions
environnementales comme les événements de vie stressants, les troubles exis-
tants chez les parents ou autres personnes vivant avec l’enfant et pouvant servir
de modèle. Ces conduites pathologiques vont persister en présence de facteurs
de maintien, qui empêchent leur disparition. Par exemple un enfant qui a peur 23
du noir, va un jour faire l’expérience d’être dans une pièce obscure et constater
qu’il ne se passe rien de grave, que sa peur diminue progressivement au fur
et à mesure qu’il se trouve dans la situation : il va mettre en place de façon natu-
relle un phénomène d’habituation. En revanche l’enfant qui a une phobie
du noir ne va pas apprendre par lui-même que les pièces peu éclairées le soir ne
sont pas dangereuses, puisqu’il va les éviter ou bien chercher des éléments
de réassurance, comme le fait de toujours être accompagné dans les endroits où
il fait sombre. L’habituation ne peut donc pas se mettre en place, la preuve par

1 Peurs normales / peurs pathologiques

l’expérience que les endroits sombres ne sont pas dangereux ne peut pas être
observée. Les TCC vont rechercher les facteurs de maintien et les modifier par
des stratégies comportementales ou cognitives, et vont permettre d’apprendre
de nouvelles conduites plus efficaces afin que le jeune puisse de nouveau se
confronter aux situations qu’il évitait. Cet apprentissage est parfois associé à des
modifications des pensées et des émotions.

Théorie psychanalytique
Il existe plusieurs concepts psychanalytiques qui peuvent servir d’éléments
explicatifs à l’apparition des troubles anxieux. Freud considère que certaines for-
mes d’anxiété sont liées à des conflits infantiles inconscients. Le traitement
relève de la mise au jour de ces conflits refoulés, par une psychanalyse. La
notion de névrose, s’opposant à celle des psychoses, repose sur la notion d’une
 fixation à un stade de développement archaïque, secondairement à un trauma-
tisme psychisme. Le Surmoi reconnaît ses désirs comme inacceptables et
les refoule. Les symptômes de la névrose sont le reflet de ce conflit entre
les désirs inconscients et l’effort de refoulement. Un autre modèle psychanaly-
tique non freudien considère l’anxiété comme un reflet d’une pathologie
de l’estime de soi. Lorsqu’elle est instable et fragile, l’estime de soi peut s’effon-
drer, l’anxiété est alors associée à des symptômes dépressifs. Selon Grunberger
(1975), le fœtus dans le ventre de sa mère éprouve un sentiment de confort
et de sécurité qui va constituer le noyau narcissique. Mais la réalité de la vie
ensuite va être l’objet de sentiment d’impuissance, entraînant un état patholo-
gique.

Étiologie génétique
Les études génétiques sont très nombreuses dans le domaine des troubles
24 anxieux ; celles concernant l’enfant montrent qu’il existe une agrégation fami-
liale. L’étiologie génétique est la plus documentée dans le trouble panique,
le risque de trouble panique chez les sujets apparentés étant de 5,7 à 17,3 %.
Lorsque le trouble panique apparaît avant 20 ans, le risque pour les apparentés
de premier degré est multiplié par 17. Les études de jumeaux monozygotes
et dizygotes permettent d’obtenir des informations concernant le rôle de l’envi-
ronnement en complémentarité du rôle génétique. Le taux de concordance est
significativement plus élevé chez les jumeaux monozygotes que dizygotes. Dans
ce trouble, plusieurs régions chromosomiques sont associées, sans qu’aucun
gène majeur n’ait pour le moment pu être identifié. Il semblerait qu’il existe une
interaction gène-environnement, le fait d’être porteur de certains gènes, associé
à des éléments environnementaux (stress, caféine…) serait plus souvent
retrouvé chez les patients souffrant de trouble panique.

Les recherches génétiques des troubles anxieux de l’enfant, comme de l’adulte,

s’orientent particulièrement vers les profils de méthylation du gène du transpor-
teur de la sérotonine (5-HTT). Une étude récente a permis de documenter l’inter-
action gène-environnement sur cette région chromosomique, et notamment
l’effet d’un traitement par TCC chez des enfants souffrant de troubles anxieux.
Généralités

En effet, il est possible de distinguer les bons répondeurs des non répondeurs
à la TCC par l’augmentation ou la diminution de la méthylation de ce site pen-
dant et après la thérapie.

Au total, l’origine génétique des troubles anxieux est de plus en plus documen-
tée avec une modération d’interaction de type gène-environnement.
Neuro-imagerie et biologie
Grâce aux techniques récentes, nous pouvons améliorer nos connaissances
du fonctionnement anatomique et biologique du cerveau dans les troubles
anxieux. Chez des sujets sains, l’exposition à des stimuli déclenchant une émo-
tion de peur va entraîner une activation de l’amygdale et du cortex préfrontal
en imagerie fonctionnelle. De même des visages exprimant la peur induisent
une activation amygdalienne.

Les troubles anxieux sont associés à des anomalies fonctionnelles du système

amygdalo-préfrontal, système qui est impliqué dans la régulation émotionnelle.
D’autres structures comme l’hippocampe ou l’insula semblent également impli-
qués. Les régions cérébrales stimulées varient en fonction des troubles anxieux :
l’hyperactivation de l’amygdale est retrouvée dans le syndrome de stress post-
traumatique, le trouble panique, le trouble anxieux généralisé, l’anxiété sociale
et la phobie spécifique ; pour l’insula et le cortex préfrontal, les résultats sont
25
divergents entre une hypo ou une hyperactivation. Cette activation est corrélée
à l’intensité des symptômes. Il est également retrouvé une hyperactivité du cor-
tex pré-frontal.

De nouvelles études sont nécessaires pour améliorer la compréhension des cir-

cuits cérébraux impliqués dans l’anxiété en général, mais également pour
chaque trouble anxieux. Une piste intéressante concerne également le couplage
de l’imagerie fonctionnelle et de l’analyse des polymorphismes génétiques.

Les données biologiques ne sont pas spécifiques à l’enfant, et sont le plus sou-
vent issues des études pharmacologiques sur les animaux et les adultes.

1 Peurs normales / peurs pathologiques

Les principales molécules impliquées dans l’anxiété sont la sérotonine, la nora-
drénaline, et celles du système GABAergique.

L’augmentation de l’activité du système GABA joue un rôle anxiolytique, ce

mécanisme est celui qui est mis en jeu par les médicaments de type Benzodiazé-
pines. De nouvelles recherches sont en cours sur des molécules GABAergiques
endogènes comme la prégabaline ou la tiagabine.

La sérotonine, synthétisée à partir du tryptophane, est particulièrement liée

à l’anxiété, et notamment par le récepteur 5HT1A. Ainsi, on retrouve une effica-
cité des molécules de type ISRS (inhibiteur de la recapture de la sérotonine) dans
les troubles anxieux. Leur mécanisme d’action exact est encore méconnu.

La noradrénaline, issue de l’hydroxylation de la Dopamine, est la principale caté-

cholamine cérébrale. Ses récepteurs alpha 2 sont impliqués dans les troubles
 anxieux. Le système sympathique joue un rôle majeur dans l’anxiété, et notam-
ment en ce qui concerne les symptômes physiques (tachycardie, sueurs…), ce
qui explique la bonne efficacité des médicaments béta bloquants sur les symp-
tômes physiques. En revanche, elles n’ont pas d’action sur les signes psychiques.

Par ailleurs, les molécules inhibant à la fois la recapture de la sérotonine et de la

noradrénaline (IRSNA), ont fait la preuve de leur efficacité dans grand nombre
de troubles anxieux.

D’autres systèmes semblent impliqués dans l’anxiété, comme le glutamate ou

le système opioïde, mais leurs mécanismes sont encore mal connus, et aucune
application pharmacologique n’est disponible à l’heure actuelle.

Théorie développementale, rôle des parents

De façon historique, l’origine des troubles anxieux de l’enfant avait été placée
26 sur le plan développemental du côté des mères. En effet, lorsqu’on étudie une
population d’enfants ou d’adolescents anxieux, leurs mères sont majoritaire-
ment surprotectrices, avec une tendance à l’hypercontrôle, et plutôt porteuses
de messages anxieux et pessimistes ; elles sont également elles-mêmes plus
souvent anxieuses que les mères des groupes d’enfants non anxieux. La causa-
lité avait donc été rapidement établie entre les caractéristiques des mamans et
l’apparition précoce de l’anxiété chez les enfants ou les adolescents. L’hypothèse
était qu’en étant elles-mêmes atteintes d’un trouble anxieux, les mères faisaient
vivre à l’enfant de l’anxiété et des anticipations anxieuses dans la vie quoti-
dienne. Cette émotion ainsi vécue et partagée faisait traces et modèles pour
l’enfant dans la construction de sa personnalité. Nous savons aussi que l’enfant
prend exemple sur ses parents dans les premières années de vie pour recon-
naître et gérer les émotions (vivre avec une maman anxieuse, surprotectrice a
été considéré comme une cause du développement de l’anxiété chez l’enfant). Il
a ainsi été conclu un lien – rapide – de causalité : l’enfant est anxieux à cause de
l’anxiété et du comportement de sa mère. Certaines thérapies ont utilisé cette
hypothèse en ne prenant en charge que les mères.

Le rôle des pères a été très peu étudié. Dans la description de population
d’enfants ou d’adolescents anxieux, on retrouve une majorité de pères peu pré-
Généralités

sents dans la vie quotidienne, souvent déprimés, et eux-mêmes plus fréquem-

ment porteurs d’un trouble anxieux caractérisé (en plus grand nombre que dans
une population non anxieuse). Ils sont également peu dans l’initiative dans les
jeux partagés avec l’enfant et stimulent moins la prise de risque dans la relation
avec leurs enfants que les pères d’enfants non anxieux.

Ces éléments ont été rapportés dans des études descriptives de grands groupes
d’enfants ou d’adolescents anxieux. Il s’agit de statistiques qui ont montré des
tendances, des fréquences plus élevées que dans des populations d’enfants ou
d’adolescents non anxieux. Mais aucune statistique n’a pu démontrer de façon
certaine des éléments de causalité. Pourtant, de nombreux auteurs ont évoqué
ce lien causal entre les comportements des parents et l’anxiété de l’enfant.

Des nouvelles études de grande ampleur ont été réalisées dans certains pays,
notamment aux Pays-Bas (Susan Bögels et son équipe, Amsterdam) et en Austra-
lie (Jenifer Hudson et son équipe) ces dix dernières années. Leurs travaux consis-
taient à observer l’apparition et l’évolution des troubles anxieux chez les très
jeunes enfants et les caractéristiques parentales. L’objectif de ces études obser-
vationnelles est de tenter de déterminer l’histoire développementale de l’anxiété
chez le jeune. 27

Si on observe, dans des situations expérimentales, des enfants très jeunes, inhi-
bés avec des caractéristiques précoces d’anxiété sociale, en train de partager des
activités de jeux en extérieur dans un parc avec leur mère, on peut constater en
effet que les mères d’enfants anxieux sont majoritairement dans des attitudes
de surprotection et de manque de stimulation de prise de risque par comparai-
son avec des mamans d’enfants non anxieux observées dans les mêmes circons-
tances. Dans cette expérience présentée par Pr Jenifer Hudson au congrès EABCT
en 2009, il a été proposé « d’échanger les mamans », et de mettre les enfants

1 Peurs normales / peurs pathologiques

anxieux avec les mamans d’enfants non anxieux dans les mêmes jeux exté-
rieurs que précédemment. L’observation a montré que les mamans d’enfants
non anxieux adoptaient majoritairement des comportements de surprotection
et ne stimulaient pas les prises de risque alors qu’elles le faisaient avec leurs
enfants. Cette observation a été répétée une fois que les enfants ont été traités
par thérapie cognitive et comportementale pour leurs troubles anxieux. Dans les
situations de jeux en extérieur, les enfants anciennement anxieux traités avec
efficacité par TCC sont observés en relation avec leurs mères. Les résultats
montrent que celles-ci n’ont plus, de façon significative, de comportement de
surprotection et elles stimulent plus souvent les prises de risque que lors de la
première observation.

L’hypothèse ainsi posée par ces deux chercheuses cliniciennes est que le com-
portement des mères dans la relation à leur enfant anxieux est adaptatif et non
 causal. Quand l’enfant est anxieux, les mères ne le pousseraient pas mais tente-
raient de le protéger. Alors que quand il n’est pas anxieux, les mères ne senti-
raient pas la nécessité de le protéger et le pousseraient même à aller plus loin.
Ce seraient les mêmes comportements qu’adopteraient d’autres adultes en
charge de ces enfants anxieux.

Par ailleurs, dans le cadre de ces études, une attention est donnée à la place des
pères dans le développement de l’anxiété de l’enfant. Dans de récentes études
descriptives, les pères d’enfants anxieux sont décrits eux-mêmes plus souvent
porteurs d’un trouble anxieux. Cependant, lorsque l’enfant très jeune présente
des signes de début d’anxiété, comme une inhibition comportementale connue
pour être prémices d’une anxiété sociale, et que le père n’est pas anxieux, qu’il
stimule les sorties en dehors de la maison, le lien avec des personnes exté-
rieures à la famille et encourage la prise de risque dans les jeux, il semble que
l’anxiété sociale se développe moins que dans les familles où le père est anxieux.
28 Ainsi, le père pourrait jouer un rôle protecteur contre l’apparition de troubles
anxieux quand l’enfant présente des éléments précurseurs d’anxiété, en acti-
vant la prise de risque et en stimulant les relations à l’extérieur de la famille.

Ces études sont récentes et méritent d’être répliquées. Mais elles remettent en
question les postulats antérieurs concernant la causalité des parents dans
l’apparition des troubles anxieux. Les mères d’enfants anxieux sont dans la sur-
protection pour s’adapter au tempérament et à l’anxiété de leur enfant. Quand il
va mieux, les mamans stimulent leur enfant et le poussent à aller plus loin dans
ses exploits. De même, les pères s’adaptent à l’anxiété de l’enfant, mais sont
souvent moins sensibles à cette émotion surtout si eux-mêmes ne sont pas
anxieux. Ils vont alors pouvoir doucement pousser l’enfant à s’exposer aux
situations anxiogènes et à expérimenter la gestion de cette peur.

Nous pouvons tenter de mettre fin à cette théorie de la culpabilité des parents
avec ces nouvelles données.
Généralités
Notes
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29
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1 Peurs normales / peurs pathologiques

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 Chapitre 2
Les différents
troubles anxieux de l’enfant
et de l’adolescent
 • Connaître les différents troubles anxieux
de l’enfant et de l’adolescent.
• Pouvoir poser un diagnostic.
• Apporter des informations sur ce diagnostic
à l’enfant et à ses parents.

1 Phobies spécifiques 32
2 Anxiété de séparation 33
3 Anxiété généralisée 35
4 Trouble panique 35
5 Anxiété sociale 37
6 Refus scolaire anxieux 39
 1 PHOBIES SPÉCIFIQUES
Il s’agit d’une peur intense, permanente et irrationnelle d’un objet ou d’une
situation spécifique, menant à l’évitement de cet objet ou de cette situation,
durant depuis plus de 6 mois. Cette peur interfère de manière significative avec
le fonctionnement scolaire, familial et social et/ou entraîne une souffrance mar-
quée et/ou des évitements, ce qui permet de la distinguer des peurs normale-
ment présentes au cours du développement. On peut distinguer quatre types
de phobies spécifiques :
• Phobies des animaux (chiens, souris, insectes, pigeons),
• Phobie des environnements naturels (orage, hauteur, eau),
• Phobie sang-injections,
• Phobies situationnelles (ascenseurs, transports publics).

Les thèmes des phobies varient selon plusieurs paramètres, comme l’âge
32 de l’enfant et le contexte familial et culturel, mais il est important de noter qu’ils
ont tendance à suivre les thèmes présents dans le développement psycholo-
gique.

Les phobies des animaux et orages débutent souvent dans la petite enfance.
Les phobies des animaux sont plus fréquentes chez les filles (3/1). Selon Ajuria-
guerra (1974) [24], le très jeune enfant (2 ans) a peur d’être mangé ou pourchassés
par des animaux, a peur des zones obscures et du noir, a peur des créatures ima-
ginaires. Vers 3 ans, c’est plus souvent la peur des petits animaux. Vers 4, 5 ans
ce sont les phobies des blessures, et des accidents de la circulation. À l’adoles-
cence, ce sont des phobies de l’avion, des examens scolaires ou du sang. Ces
peurs sont différentes des peurs développementales de par leur intensité et leur
retentissement.

Pour se confronter à sa peur, l’enfant doit souvent faire appel à un objet ou une
personne contraphobique. Les enfants reconnaissent souvent le caractère irra-
tionnel de leurs peurs.

Sur un plan physiologique, la confrontation à la situation ou à l’objet va déclen-

cher une réaction neurovégétative intense avec tachycardie, polypnée, tremble-
ment, sueurs, et parfois une agitation ou une crise qui ressemble à de la colère
Généralités

chez l’enfant jeune, ou bien alors un agrippement à l’adulte. Les pensées asso-
ciées le plus souvent retrouvées sont des idées de danger ou même de mort
imminente. Dans un second temps l’enfant va mettre en place des phénomènes
d’évitement de la situation ou de l’objet phobogène. Il n’est pas rare de retrouver,
dans l’histoire du trouble, un événement déclenchant, source d’une peur
intense, cet évènement ayant dépassé les capacités de gestion de l’enfant (par
exemple poupées ou clowns vus à la télévision, publicité contre les accidents
de la route avec des images terrifiantes). La réponse parentale peut jouer un rôle
dans le maintien ou la disparition des phobies entre attitude de surprotection ou
au contraire de provocation.

La phobie du sang va entraîner une réaction physiologique différente. En effet,

c’est la seule phobie qui déclenche une hyperactivité vagale avec diminution
de la fréquence respiratoire et du rythme cardiaque, pâleur, nausées, sensation
de vertiges et de malaise imminent avec perte de connaissance possible. Il s’agit
d’une phobie retrouvée fréquemment chez plusieurs membres de la famille.

La phobie de la déglutition est peu connue, mais a des conséquences invali-

dantes en entraînant une sélectivité alimentaire, mise en place par évitement
des aliments estimés dangereux. Elle débute souvent après un accident banal
de fausse route, ou de sensation d’étouffement avec un aliment (par exemple 33
avec un gros morceau de salade, ou de jambon cru mal coupé), les aliments
solides et jugés « à risque » sont alors évités. Les cognitions associées sont

2 Les différents troubles anxieux de l’enfant et de l’adolescent

les peurs d’étouffer ou de mourir.

Dans le cas des phobies spécifiques, il est rare que la demande de traitement
vienne directement de l’enfant lui-même.

Les phobies simples vont le plus souvent disparaître spontanément avec

le temps, à l’exception de la phobie du sang qui persiste fréquemment à l’âge
adulte. Les phobies simples très invalidantes nécessitent une prise en charge
spécifique. Il est important de noter que les adultes souffrant de phobies spéci-
fiques invalidantes ont le plus souvent débuté ces phobies précocement, dans
l’enfance.

2 ANXIÉTÉ DE SÉPARATION
L’anxiété de séparation est le premier trouble anxieux apparaissant dans le déve-
loppement.

Il s’agit d’une anxiété excessive et inappropriée par rapport au stade de dévelop-

pement, concernant la séparation des personnes auxquelles l’enfant est attaché
(parents ou équivalents parentaux) ou d’avec la maison, pendant au moins 4
semaines. Cette anxiété est source d’une détresse significative et/ou d’une alté-
ration du fonctionnement social, familial ou scolaire.
 Au moins trois des symptômes suivants doivent être présents :
• Détresse excessive et récurrente dans les situations de séparation ou
en anticipation,
• Peur qu’un malheur touchant l’enfant ou les parents ne rende la sépara-
tion définitive,
• Réticence persistante ou refus d’aller à l’école ou ailleurs, de rester seul,
ou d’aller dormir seul ou hors de la maison,
• Évite systématiquement de rester seul à la maison et est perturbé s’il ne
peut suivre dans la maison la personne à qui il est principalement atta-
ché,
• Cauchemars à thème de séparation,
• Rêves angoissants répétés à thème de séparation,
• Plaintes somatiques répétées lors des séparations,
• Signes d’angoisse extrême lors d’une séparation réelle ou anticipée,
34 colères, pleurs, demandes pressantes aux parents de ne pas partir,
• Retrait social, apathie, tristesse ou difficulté à se concentrer sur le travail
ou le jeu quand l’enfant n’est pas avec une personne à qui il est principa-
lement attaché.

L’enfant présente une difficulté majeure à se séparer de ses parents, avec des
réactions d’anxiété parfois intenses, allant de la simple crise de pleurs à l’agita-
tion empêchant ses parents de partir. Les situations de séparation sont antici-
pées avec beaucoup d’anxiété, des évitements se mettent en place, aboutissant
parfois à des refus d’aller à l’école (refus scolaire anxieux). Touchant souvent
l’enfant jeune, il est le plus souvent difficile pour lui de prendre conscience
de ses cognitions, l’anxiété se manifestant principalement par des symptômes
physiques comme les douleurs abdominales, les céphalées, les nausées… Ces
signes apparaissent dans les situations d’anticipation ou de séparation, dispa-
raissant lorsque l’enfant reste avec ses parents. Lorsque ce trouble survient chez
l’enfant plus grand ou l’adolescent, celui-ci a une meilleure conscience
de l’objet de ses peurs, et peut parfois en avoir honte. En effet, avoir des difficul-
tés à se séparer de ses parents pour un enfant prépubère peut paraître ridicule.
Les cognitions sont alors plus faciles à identifier, avec des « peurs que
les parents meurent, aient un accident de la voie publique, ou encore les aban-
Généralités

donnent… ». L’anxiété de séparation peut apparaître brutalement, parfois après

un facteur déclenchant. Elle peut également survenir de façon insidieuse et pro-
gressive. La réponse parentale à cette situation anxieuse peut permettre
à l’enfant de mobiliser ses ressources personnelles pour y faire face.
Cependant dans certains cas, lorsque l’anxiété est trop intense, ou bien que la
situation familiale est trop anxiogène, une intervention spécialisée peut être
nécessaire.

3 ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE
Il s’agit d’anxiété et de préoccupations excessives, non réalistes, survenant la
plupart du temps et durant au moins 6 mois, concernant des événements ou
activités de la vie quotidienne. Ces enfants s’inquiètent en permanence, leurs
sujets d’inquiétude portant plutôt sur les événements à venir comme les exa-
mens, la guerre, les catastrophes naturelles, les maladies, les élections. Ils res-
sentent alors un sentiment de tension interne constant, avec la sensation d’être
survoltés, une fatigabilité, des difficultés de concentration ou de mémoire, une
irritabilité ainsi que des tensions musculaires. Des troubles du sommeil sont
également fréquemment retrouvés. L’anxiété est « flottante » non focalisée sur 35
des situations précises. L’enfant interprète les situations ambiguës d’une
manière plus menaçante qu’elles ne le sont effectivement, ou bien imagine être

2 Les différents troubles anxieux de l’enfant et de l’adolescent

plus atteint par le malheur que les autres, ou subissant plus d’effets drama-
tiques d’événements défavorables. Ces patients tentent d’éviter, ou d’imaginer
les situations futures incertaines en développant des « ruminations », c’est-à-
dire des pensées négatives qu’ils vont tenter de résoudre en utilisant des straté-
gies positives. Une notion importante est celle de « l’intolérance à l‘incertitude ».
Chez l’enfant et l’adolescent, les sources d’inquiétude sont souvent la ponctua-
lité, la performance scolaire, la survenue de catastrophes. Ces enfants sont dans
un besoin constant de réassurance, et dans l’insatisfaction permanente, se
demandant s’ils pourront faire face à ces événements futurs anticipés.

4 TROUBLE PANIQUE
Selon le DSM-5, une attaque de panique correspond à la survenue soudaine
d’une anxiété, d’une peur, d’un malaise intense, en dehors de tout danger réel,
qui atteint son acmé en quelques minutes et dont la durée est brève (moins
de 20 minutes). Les symptômes doivent inclure quatre ou plus des éléments sui-
vants : palpitations, transpiration, tremblements, sensation de souffle coupé ou
d’étranglement, douleur ou inconfort thoracique ou abdominal, nausées, sensa-
tion de vertige, déréalisation ou dépersonnalisation, peur de perdre le contrôle
 de soi ou de devenir fou, peur de mourir, sensation d’engourdissement ou
de picotement, frissons et bouffées de chaleur.

Le trouble panique se définit comme la récurrence d’attaques de panique, suivie

de préoccupations anxieuses concernant l’éventuelle survenue d’une prochaine
crise d’angoisse, et d’inquiétudes concernant ses conséquences. Des évitements
se mettent alors en place. Toujours selon les critères du DSM-5, le diagnostic
de trouble panique nécessite la présence d’au moins quatre attaques de panique
en 4 semaines, ou bien d’au moins une attaque de panique suivie d’une
période d’au moins un mois avec la crainte persistante de subir une nouvelle
attaque.

L’agoraphobie est désormais considérée comme un trouble distinct, mais qui

peut dans certains cas être associée au trouble panique. Il s’agit de la crainte
de ne pouvoir s’échapper d’un endroit, ou de ne pas pouvoir obtenir
de l’aide en cas de besoin. Cette crainte doit exister pendant au moins 6 mois
36 et concerner deux ou plus des situations suivantes : être seul en dehors de la
maison, être dans une foule ou une file d’attente, être sur un pont ou voyager
dans un autobus, un train ou une voiture.

L’apparition du trouble panique se situe habituellement à la fin de l’adolescence

ou au début de l’âge adulte, avec un pic se situant entre 15 et 19 ans. Il existe
cependant des cas diagnostic chez des enfants prépubères, parfois dès l’âge de 4
ans.

La première attaque de panique est souvent brutale, imprévisible, sans facteur

déclenchant et surprend l’enfant ou l’adolescent en pleine santé. Il n’y a pas
de lien avec le lieu de survenue de la crise. Les signes somatiques sont assez
bruyants. Sur le plan cognitif, chez l’adolescent assez âgé pour verbaliser, on
peut retrouver des sensations d’étrangeté, de perte de repère, d’impression
de quitter son propre corps (déréalisation, dépersonnalisation) ou encore une
peur de mourir, de perdre le contrôle ou de devenir fou. Devant cette crise sou-
daine et désagréable, l’adolescent reste perplexe, dans la crainte d’un nouvel
accès. Il reste ensuite à l’affût de symptômes physiques pouvant être le signe
d’un début d’attaque de panique, tout ballonnement, tachycardie ou essouffle-
ment devient alors un signal d’alarme pouvant faire déclencher une véritable
Généralités

crise par réaction de peur.

Les diagnostics différentiels sont principalement les intoxications aiguës

(amphétamines, caféine), les sevrages (à l’alcool ou aux benzodiazépines), ou
encore une hyperthyroïdie ou une épilepsie temporale. L’importance des symp-
tômes physiques peut souvent conduire à des errances diagnostics, par la réali-
sation d’examens complémentaires divers et parfois invasifs, laissant s’installer
le trouble dans la chronicité.

L’association avec une agoraphobie aggrave la situation par les nombreux évite-
ments mis en place (éviter de se retrouver seul en dehors de son domicile, d’être
dans une foule ou une file d’attente). La comorbidité avec un TAG est très fré-
quente. La complication la plus fréquente est la dépression, notamment à l’ado-
lescence, pouvant conduire à des tentatives de suicides (20 % des sujets avec
attaques de panique en population générale ont fait une tentative de suicide), ce
qui est à surveiller de près à cette période. Une autre complication connue est
l’automédication, par des tranquillisants ou de l’alcool, et entraîne un risque
de dépendance à ces substances à l’âge adulte.

37
5 ANXIÉTÉ SOCIALE
L’anxiété sociale est un des troubles anxieux les plus fréquents, le début se situe

2 Les différents troubles anxieux de l’enfant et de l’adolescent

autour de 11 à 12 ans en moyenne, mais elle est décrite dès l’âge de 6 ans. Long-
temps négligée ou ignorée, pouvant être à l’origine de complications psychia-
triques graves à l’âge adulte (alcoolisme chronique, consommation de toxique,
dépressions), elle est depuis les années 1990 dépistée de façon plus systéma-
tique.

Il s’agit d’une peur persistante et intense d’une ou plusieurs situations sociales

ou de situations de performance, scènes où le jeune est en contact avec des per-
sonnes non familières où il peut être exposé à l’observation attentive d’autrui.
Le jeune craint le jugement, la critique, d’être ridicule, de rougir, de bafouiller,
de ne plus rien savoir, de ne plus être capable de parler… Il veut absolument
faire bonne impression à ses pairs et à lui-même, mais il est intimement per-
suadé qu’il n’y arrivera pas. Ce trouble se distingue de la timidité par son inten-
sité, ses répercussions sur la vie familiale et sociale, et par la détresse ressentie.

Le DSM-5 précise que chez les enfants, la peur s’exprime aussi avec des pairs,
et non seulement avec des adultes. La durée du trouble doit être de plus de 6
mois. La peur peut se manifester sous forme de pleurs, de crises de colère,
d’impression d’être paralysé, par une incapacité à parler ou encore par un
besoin de s’agripper à un adulte. Il est important de noter qu’il existe un désir
d’interagir avec l’autre, mais avec le sentiment de ne pas en être capable. Cette
 peur peut prendre la forme de véritables attaques de panique lors de la confron-
tation aux situations anxiogènes. Le DSM-5 distingue plusieurs formes spéci-
fiques :
• La peur de parler ou de se produire en public,
• La peur de manger et/ou d’écrire devant d’autres,
• La crainte de devoir interagir avec des personnes d’autorité.

Le thème de ces différentes situations anxiogènes dépend de l’âge de développe-

ment.

Les jeunes patients souffrant d’anxiété sociale ne consultent pas facilement, ils
évitent les interactions sociales comme les interactions en classe, les présenta-
tions orales. Jusqu’à l’adolescence, ce trouble peut passer inaperçu, les interac-
tions étant souvent organisées par les parents. À l’adolescence, les sollicitations
par les pairs deviennent plus fréquentes, et même souhaitables par le jeune lui-
même qui peut alors demander de l’aide.
38
Cliniquement, ces enfants sont inhibés, évitent le regard, sont gênés et anxieux
à la cantine, au restaurant, dans la cour de récréation mais également dans la
classe, se plaçant d’ailleurs souvent au fond de la classe. Ils redoutent de trem-
bler, de bafouiller, de faire tomber un verre, un stylo, d’être interrogés, d’aller au
tableau, de « dire une bêtise », et provoquer des moqueries. Ils souhaiteraient
avoir des amis mais en ont peu, et se sentent incapables d’aller vers les autres,
de commencer une conversation. Leur vie sociale est pauvre, refusant fréquem-
ment les invitations ou les sorties. Ces jeunes tentent le plus souvent de passer
inaperçus par leur tenue vestimentaire, sobre et sombre. En présence de per-
sonnes familières, cette peur disparaît, ils peuvent alors devenir logorrhéiques,
désinhibés. Les anticipations des situations sociales et/ou de performance,
comme les récitations de poésie devant toute la classe par exemple, sont source
d’une anxiété majeure avec parfois des manifestations somatiques et des
troubles du sommeil. Pendant la situation, tous les signes de l’anxiété sont au
premier plan : tremblement, tachycardie, accélération du rythme respiratoire,
sueurs, rougissement… les capacités de mémorisation peuvent être altérées, ces
jeunes étant dans l’auto-focalisation : leur attention est portée essentiellement
sur leurs pensées anxieuses, sur les symptômes physiques, et non sur la perfor-
Généralités

mance ou la situation en cours. Leur crainte irrationnelle d’être ridicule peut

aller jusqu’à perturber leurs performances scolaires. Il n’est pas rare de suspec-
ter une déficience intellectuelle chez un jeune envahi d’une anxiété sociale
majeure.
L’anxiété sociale est le second trouble anxieux le plus fréquemment retrouvé
dans les cas de refus scolaire anxieux, notamment chez les adolescents.

L’impact de l’anxiété sociale sur le développement affectif et relationnel, notam-

ment à l’adolescence, est majeur. Ces patients, n’appliquant pas leurs capacités
relationnelles, ne vont pas expérimenter les situations de relations aux autres,
et ainsi pouvoir vivre l’éloignement de leurs parents. En ne se confrontant pas
aux différentes situations sociales, ils vont donc manquer d’expérimentation
dans ce domaine. Les relations sentimentales ne seront pas possibles. L’estime
de soi est alors très faible, la complication la plus fréquente est la dépression,
mais on retrouve également une forte prévalence de consommation d’alcool
et de toxiques. En effet, la prise de ces substances est un moyen permettant au
jeune, et plus tard à l’adulte, de se confronter aux performances ou situations
sociales. On retrouve chez de nombreux patients adultes pris en charge pour
alcoolisme chronique ou toxicomanie, la présence d’une anxiété sociale sévère,
évoluant parfois depuis l’adolescence. Lorsqu’un épisode dépressif est associé, 39
le tableau clinique est sévère, les cognitions sont difficiles à mettre en évidence.
L’évolution semble tendre vers la chronicité si aucune prise en charge n’est mise

2 Les différents troubles anxieux de l’enfant et de l’adolescent

en place.

Sur le plan psychopathologique, plusieurs hypothèses sont avancées : le tempé-

rament inhibé peut être repéré très tôt dans le développement d’un enfant (dès 2
ans), et celui-ci est lié spécifiquement au développement d’une anxiété sociale
à l’adolescence. Des événements de vie négatifs durant l’enfance sont retrouvés
plus fréquemment que dans d’autres troubles : divorce des parents, psychopa-
thologie parentale, conflits familiaux, antécédents d’abus sexuels. Ces enfants
ou adolescents vont alors mettre en place des stratégies d’évitement des situa-
tions sociales, ce qui va empêcher l’entraînement de compétences dans
le domaine des habiletés sociales, et renforcer leurs cognitions sur le fait qu’ils
ne sont pas compétents dans le domaine relationnel.

6 REFUS SCOLAIRE ANXIEUX

Le refus scolaire anxieux constitue une entité particulière, qui n’est cependant
pas considérée comme un diagnostic à part entière dans les classifications inter-
nationales, qu’il s’agisse du DSM ou de la CIM. Il est pourtant bien connu des
praticiens de l’enfance et de l’adolescence, tant par sa fréquence que par son
pronostic sévère. Selon Ajuriaguerra, en 1974 :
 « Il s’agit d’enfants ou d’adolescents qui, pour des raisons irrationnelles, refusent
d’aller à l’école et résistent avec des réactions d’anxiété très vives ou de panique
quand on essaie de les y forcer. »

Ces patients désirent le plus souvent retourner à l’école et ont des ambitions
scolaires, ils ont conscience de leurs peurs et du caractère irrationnel de leurs
pensées. Il s’agit le plus souvent d’un mode d’expression d’un trouble anxieux
sous-jacent, principalement une anxiété de séparation pour les plus jeunes, ou
une anxiété sociale pour les plus âgés, cependant tous les troubles anxieux
et leurs complications (dépression) peuvent s’y retrouver. L’anxiété de perfor-
mance y tient une place prépondérante, du fait du lieu du déclenchement
de cette anxiété, et est majorée par l’organisation du système scolaire français
avec des évaluations notées, des passages d’une année à l’autre en fonction des
notes, avec la possibilité de redoublement, ainsi que des comparaisons qui
peuvent se faire d’un élève à l’autre. L’anxiété se manifeste la veille du retour
40 à l’école, après un week-end ou des vacances, avec le plus souvent des manifes-
tations somatiques au premier plan (douleurs abdominales, céphalées…), ce qui
peut entraîner des retards diagnostics, par des examens complémentaires par-
fois nécessaires afin d’éliminer une autre pathologie organique. La déscolarisa-
tion est souvent inéluctable devant l’intensité des symptômes anxieux sur
le lieu de scolarité (maux de ventre, pleurs, tremblements, malaises), les peurs
exprimées sont variables en fonction du trouble anxieux sous-jacent, et peuvent
concerner la peur qu’il arrive quelque chose de grave aux parents ou à d’autres
membres de la famille, la peur d’être loin d’eux, ou encore la peur de se faire
moquer ou critiquer par des pairs, ou encore la peur de ne pas y arriver, d’avoir
une mauvaise note, de recevoir une critique d’un professeur… Il existe très peu
d’études épidémiologiques concernant ce trouble, la population étant très hété-
rogène. Le diagnostic différentiel est l’école buissonnière. En effet chez
les enfants concernés par l’école buissonnière, on ne retrouve pas le pro-
jet de retourner en scolarité, ni l’investissement dans les apprentissages, qui
sont présents chez les enfants anxieux. Les complications sont l’isolement
social, la dépression, le retard pris dans les apprentissages et le parcours sco-
laire, l’évolution vers un trouble anxieux chronique. La déscolarisation parfois
prolongée fait de ce trouble une pathologie avec un pronostic sévère, avec un
Généralités

risque d’arrêt précoce de la scolarité, de chronicisation du trouble anxieux et des

difficultés d’insertion sociale et professionnelle.
Le refus scolaire anxieux concerne certainement les enfants et adolescents dont
l’intensité de l’anxiété est la plus importante, les troubles anxieux sont souvent
multiples et comorbides, la dynamique familiale toujours perturbée. Le traite-
ment est long et fastidieux, les rechutes sont fréquentes. Les études concernant
ce trouble grave manquent, elles permettraient de mieux le connaître et de défi-
nir les stratégies thérapeutiques les plus pertinentes. Le traitement se fait le plus
souvent en institution hospitalière afin de permettre la mise en place d’un trai-
tement multimodal : psychothérapeutique, scolaire et familial. Il existe des pro-
grammes de soins utilisant la TCC qui ont montré leur intérêt. Une
rescolarisation doit être programmée de façon progressive, en travaillant
le retour de ces patients anxieux conjointement avec les acteurs de la scolarité
et les parents.

41

2 Les différents troubles anxieux de l’enfant et de l’adolescent

 Chapitre 3
Instruments de mesure,
comorbidités
et évolution
 • Avoir les échelles de référence pour évaluer
les troubles anxieux.
• Connaître les comorbidités les plus fréquentes.
• Connaître l’évolution des troubles anxieux
de l’enfant et adolescent pour l’expliquer
aux patients.

1 Instruments de mesure 44
2 Comorbidités 45
3 Complications 46
4 Évolution 46
 D
ANS L’ÉVALUATION INITIALE de l’enfant ou l’adolescent anxieux, il est
important de rechercher l’ensemble des troubles présentés, à la fois
les troubles internalisés (anxiété, dépression) et les troubles externali-
sés (troubles du comportement, trouble déficitaire de l’attention avec hyperacti-
vité). Il est parfois difficile de distinguer les comorbidités des complications,
en effet, nous savons qu’un même patient peut présenter plusieurs troubles au
même moment et aussi que certains sont la complication de troubles préalables.

1 INSTRUMENTS DE MESURE
Le diagnostic de trouble anxieux est avant tout clinique, et se fait après avoir
rencontré l’enfant ou l’adolescent et ses parents. Il est parfois nécessaire de réa-
liser plusieurs entretiens avant de confirmer l’impression clinique. Comme nous
l’avons déjà évoqué plus haut, certains enfants ou même adolescents ont des
44 difficultés à reconnaître leurs troubles, à les nommer et les décrire. L’entourage
peut également ne voir qu’une partie des difficultés. C’est la raison pour laquelle
la pose du diagnostic peut parfois demander du temps, celui de construire une
alliance avec l’enfant et sa famille, pour qu’il puisse nous confier ses émotions,
ses pensées, parfois masquées par la honte. Il faudra montrer à nos interlocu-
teurs que nous connaissons bien ces troubles et que nous pouvons les aider.

En complément de l’entretien clinique avec l’enfant et ses parents, il existe des

questionnaires semi-structurés qui peuvent être utiles dans la démarche diag-
nostique et pour repérer les comorbidités :
• K-SADS (Schedule for affective disorders and schizophrenia for school aged chil-
dren) traduit en français par Mouren-Simeoni et Flament (2002),
• ADIS-CP (anxiety disorder schedule for children – child and parent version) tra-
duit par Turgeon et Brousseau (2001) (nous ne disposons pas de cette ver-
sion actuellement).

Afin d’évaluer de façon la plus objective possible le ou les trouble(s) anxieux

de l’enfant ou adolescent, il existe des auto-questionnaires qui permettent
d’évaluer les peurs et situations problèmes exprimées par l’enfant ou l’adoles-
cent lui-même.
Généralités

• RCMAS permet d’évaluer la sévérité de l’anxiété, traduit par Turgeon

et Chartrand (2003) et Bouvard (2008),
• S-TAIC permet l’évaluation de l’anxiété trait et l’anxiété état, traduit par
Turgeon et Chartrand (2003) et Bouvard (2008),
 • SCARED-R permet l’évaluation des différents troubles anxieux, traduit
par Perez et Tough (2005), une version pour les parents permet de complé-
ter l’échelle remplie par les enfants,
• ECAP (échelle comportementale d’anxiété et de phobie) est un auto-
questionnaire écrit par Luis Véra (1996) afin d’évaluer les peurs exprimées
par les enfants ou adolescents de 8 à 18 ans. Présentée en annexe.

L’interprétation de ces questionnaires doit se faire avec prudence, il est parfois

difficile pour les enfants d’objectiver leurs difficultés.

Vous pouvez retrouver l’ensemble des données sur ces questionnaires dans
l’ouvrage de Martine Bouvard, Échelles et questionnaires d’évaluation chez l’enfant
et l’adolescent. Volume 1, édition Elsevier Masson, 2008.

2 COMORBIDITÉS
45
Chez l’enfant et l’adolescent, au moment où le trouble anxieux est reconnu
et pris en charge, il est rarement isolé. En revanche chez les enfants très jeunes
(2 à 5 ans), les troubles anxieux sont déjà présents, mais souvent de façon isolée.
L’hypothèse est que rapidement, l’anxiété va envahir plusieurs domaines de la
vie de l’enfant, comme une anxiété de séparation va s’associer à un trouble

3 Instruments de mesure, comorbidités et évolution

anxieux généralisé ; en effet l’enfant a le plus souvent très peur d’être loin de ses
parents, mais il s’inquiète aussi pour les contrôles, à propos des informations
qu’il entend à la radio, se demande si un incendie va se produire dans la
région… Il existe donc souvent un ou plusieurs autres troubles anxieux au
second plan. L’anxiété de séparation est souvent associée à un TAG ou une
anxiété sociale, avec un taux de comorbidité de 49 à 74 %. La dépression est la
comorbidité la plus fréquemment associée aux troubles anxieux, en effet on
retrouve chez les patients anxieux un épuisement lors de la lutte contre leurs
peurs, en recherchant des méthodes de réassurance ou en évitant les situations.
Il s’agit ainsi d’une complication qui est d’autant plus fréquente que le trouble
anxieux est ancien et sévère.

Des associations significatives ont été observées entre les troubles anxieux et
le trouble oppositionnel avec provocation, le trouble déficitaire de l’attention
avec hyperactivité (TDAH). Il s’agit alors soit de coexistence de plusieurs troubles
ou de complication, les enfants anxieux sont épuisés, donc très souvent irri-
tables et colériques. Leur attention est fugace puisqu’ils sont sans cesse en train
de réfléchir à leurs peurs et aux moyens de les éviter.
 Les problèmes de dépendance à l’alcool et aux autres toxiques constituent une
comorbidité chez les adolescents les plus âgés. Il s’agit, cette fois encore, dans la
plupart du temps de complications, les adolescents ayant recours aux toxiques
pour apaiser leurs angoisses. Il est cependant difficile de mettre en évidence
le sens du lien, puisque dans certains cas la consommation de toxiques,
en engendrant des angoisses, conduit à l’apparition d’un authentique trouble
anxieux secondaire.

3 COMPLICATIONS
Les jeunes souffrant d’anxiété rencontrent le plus souvent des difficultés dans
les relations amicales, dans leur vie familiale et dans les apprentissages sco-
laires. Les répercussions sont d’autant plus importantes que le trouble est
intense. La survenue d’un trouble anxieux grave à une phase précoce du déve-
46 loppement psychologique d’un enfant peut avoir des conséquences majeures
dans différents domaines : le développement des compétences sociales, la
confiance en soi dans les apprentissages scolaires, la construction d’une estime
de soi positive, le gain d’autonomie vis-à-vis des parents… tout ce programme
peut être perturbé par l’anxiété, qui va retarder ou définitivement bloquer le pro-
cessus. Il est difficile de quantifier les répercussions sur le développement, qui
dépendent de l’intensité des symptômes anxieux, mais également des comorbi-
dités et de l’environnement familial, scolaire et amical. On retrouve toutefois
dans certaines études que les adultes souffrant de troubles anxieux depuis
l’enfance ou l’adolescence ont une moindre réussite scolaire, de moins bonnes
insertions professionnelles et une vie affective de moins bonne qualité, par rap-
port à des adultes non anxieux.

4 ÉVOLUTION
Les études de suivi naturalistiques (c’est-à-dire sans traitement efficace) et
les études épidémiologiques ont mis en évidence le risque de persistance des
troubles anxieux de l’enfance à l’adolescence puis à l’âge adulte. On retrouve
chez les adultes anciennement anxieux pendant l’enfance une fréquence
Généralités

de troubles anxieux plus importante, notamment un taux plus élevé de troubles

anxieux généralisés, mais également un risque majoré de dépression,
de consommation de toxiques (alcool ou autres drogues) et de conduites suici-
daires. Le devenir scolaire et professionnel est également de mauvaise qualité,
les enfants qui ont souffert d’un trouble anxieux dans l’enfance ou l’adolescence
ont une vie relationnelle et professionnelle de moins bonne qualité à l’âge adulte.

Des publications récentes mettent en avant le rôle de la prise en charge dans

l’évolution des troubles anxieux à l’âge adulte. Le suivi à long terme (7 à 14 ans)
de patients traités par TCC montre que les patients mauvais répondeurs aux
traitements évolueront de manière plus importante vers la dépression et l’abus
de substances (alcool ou autres drogues) à l’âge adulte. De plus, ces patients
mauvais répondeurs, suivis 6 à 19 ans après le premier contact, ont des patholo-
gies anxieuses plus nombreuses et intenses, notamment le trouble panique,
et ont plus de dépendance à l’alcool et autres drogues que le groupe de patients
avec une bonne réponse à la TCC.

L’évolution des patients bons répondeurs à la TCC (c’est-à-dire en rémission

après le traitement initial) est similaire aux patients contrôles, ne présentant
pas de troubles anxieux pendant l’enfance. Les patients ayant suivi une TCC
pour un trouble anxieux avant 18 ans montrent que ce groupe maintient 47
les gains de la TCC, voire continuent à s’améliorer pendant la première année
post prise en charge, avec jusqu’à 80 % de guérison. Après plus de 10 ans
de recul, ces patients désormais adultes n’ont pas plus de troubles anxieux, ni
de dépression, ni d’abus de substances que les autres enfants qui n’ont jamais
eu de troubles anxieux. La TCC semble donc modifier l’avenir de ces enfants, à la

3 Instruments de mesure, comorbidités et évolution

condition qu’ils puissent être repérés de manière précoce et pris en charge
de façon adéquate.

Au total, les troubles anxieux de l’enfant et adolescent sont une pathologie fré-
quente qui mérite d’être recherchée, du fait des conséquences développemen-
tales et psychiatriques. Des traitements efficaces existent et permettent à ces
jeunes de retrouver un parcours développemental de bonne qualité, et un pro-
nostic identique à ceux qui n’ont jamais eu de troubles.
Chapitre 4

Traitements
 • Connaître les différents traitements non
médicamenteux et médicamenteux.
• Connaître les recommandations dans
le traitement des troubles anxieux.
• Connaître plus précisément la thérapie cognitive
et comportementale.

1 Psychothérapie / Pharmacothérapie 50
2 Thérapie cognitive et comportementale (TCC) 54
3 Efficacité du traitement par thérapie cognitive
et comportementale 65
 1 PSYCHOTHÉRAPIE / PHARMACOTHÉRAPIE
Les études concernant les traitements des troubles anxieux de l’enfant et l’ado-
lescent sont de plus en plus nombreuses. L’intervention psychothérapique est
le traitement de première intention selon les recommandations internationales
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry - AACAP). La pharmaco-
thérapie peut être utilisée en complément dans les cas sévères, ou en cas
d’échec de la première méthode.

Psychothérapie
La prise en charge en psychothérapie consiste à aider l’enfant et ses parents
à trouver des stratégies pour faire face à la peur, encourager l’enfant à ne plus
éviter les situations éventuellement en s’appuyant sur son entourage pour y
faire face. L’enfant ou l’adolescent est reçu seul la plupart du temps pour faire
50 part de ses peurs, et du contenu de ses pensées. Les parents sont également
reçus seuls, ou avec leur enfant, afin de les guider sur une nouvelle façon de
le rassurer et l’accompagner dans une vie quotidienne moins anxieuse. La
reconnaissance des troubles anxieux permet dans un premier temps au patient
de se sentir compris et reconnu dans sa souffrance. Les parents peuvent égale-
ment trouver une explication rationnelle aux situations qu’ils vivent, ou parfois
subissent, à la maison.

Dans les cas d’anxiété légère, la reconnaissance des troubles et une explication
sur le fonctionnement de l’anxiété peut permettre à l’enfant aidé par son entou-
rage de reprendre le cours normal de sa vie, en faisant face progressivement à ce
qui lui fait peur. Une écoute attentive, empathique, une réassurance sur le fait
que la peur est une émotion normale, faisant partie du développement, peut
permettre à un enfant, qui par ailleurs fonctionne bien, de reprendre le cours
de sa vie et de s’appuyer sur ses points forts et son entourage familial et social
pour faire face. L’enfant ou l’adolescent peut alors, avec l’aide du thérapeute,
retrouver une confiance en lui, fixer des objectifs atteignables et surmonter ses
peurs avec des stratégies plus adaptées, plutôt que les éviter. Les parents sont
également souvent reçus, afin d’expliquer le ou les trouble(s) anxieux. Le théra-
Généralités

peute les aide à trouver des solutions aux problèmes posés dans la vie quoti-
dienne avec leur enfant anxieux. Selon les thérapeutes et les techniques
utilisées, des techniques de relaxation et respiration pourront être apprises
à l’enfant et ses parents pour gérer les crises anxieuses, ou encore l’enfant ou
l’adolescent pourra voir comment s’appuyer sur le système familial pour mieux
fonctionner, en étudiant le rôle que chacun a pu prendre dans la famille ces der-
niers temps dans des stratégies peu efficaces autour des peurs du jeune, ou
encore rechercher ce qui aurait pu être une première expérience anxieuse qui
aurait permis que l’anxiété s’installe, ou encore, le travail peut se faire essentiel-
lement avec les parents afin de revoir la place de l’enfant ou de l’adolescent dans
la famille et son autonomie, l’histoire de chacun des parents et l’histoire précoce
de l’enfant. Selon les principes théoriques qu’appliquent les thérapeutes,
le focus de la psychothérapie peut être différent. Mais l’objectif reste le même :
que l’enfant ou l’adolescent trouve les moyens en lui pour surmonter ses peurs.

Pour les cas plus sévères, une psychothérapie plus spécifique sera nécessaire
à la fois avec le jeune et également avec les parents pour que chacun puisse
modifier progressivement ses attitudes pendant les crises d’angoisse.

Une psychothérapie, de manière plus générale, consiste à prendre en charge un

enfant, accompagné de ses parents, qui vient demander de l’aide pour résoudre
un problème d’ordre psychologique, ce problème n’ayant au préalable pas pu 51
être résolu, malgré les tentatives de l’enfant et de son entourage.

Nous ne ferons pas ici de description de toutes les méthodes psychothérapiques.

La thérapie cognitive et comportementale (TCC) est l’approche dont l’efficacité a

été le plus documentée. D’autres méthodes sont largement employées : psycho-
thérapie psychodynamique brève, EMDR, intervention familiale, interventions
sur internet…, mais leur efficacité est peu démontrée pour le moment.

La TCC des troubles anxieux de l’enfant et adolescent fait l’objet des chapitres
suivants. La TCC est une méthode psychothérapique qui vient des pays anglo-
saxons et des méthodes de psychologie expérimentale. Elle considère que
l’anxiété est un processus appris au cours du développement de l’enfant, proces-
sus qui s’est maintenu du fait de caractéristiques internes au sujet (peu de capa-
cité d’adaptation à la peur, immaturité, hypersensibilité…) et de caractéristiques
externes ou environnementales (attitudes anxieuses des parents, mauvaise
insertion scolaire…).
4 Traitements

Pharmacothérapie
Les premières études pharmacologiques démontrant l’efficacité des antidépres-
seurs de type tricycliques comme la Clomipramine dans le traitement des
troubles anxieux chez l’enfant sont récentes (années 2000). Les inhibiteurs sélec-
tifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont maintenant considérés comme
le traitement de fond des troubles anxieux. Ils agissent en diminuant le seuil
 de déclenchement des crises d’angoisse. Des études existent pour l’anxiété
sociale avec la fluoxétine, paroxétine et venlafaxine ; pour l’anxiété généralisée
avec la sertraline et la venlafaxine.

Pour tous les troubles anxieux de l’enfant et adolescent, les études fiables
indiquent que la fluoxétine, la paroxétine, la sertraline et la venlafaxine sont
plus efficaces que le placebo, la fluoxétine, la sertraline et la paroxétine sont
les mieux tolérés.

La prescription d’ISRS doit se faire avec précaution du fait de l’existence d’une

augmentation du risque suicidaire retrouvé dans quelques études notamment
autour de l’âge de l’adolescence. Il est conseillé de surveiller le risque suicidaire
dans les premiers jours de traitement et lors des changements de dose.
Les autres effets secondaires les plus fréquemment retrouvés sont l’insomnie, la
perte d’appétit, la perte de poids, les troubles gastro-intestinaux, l’asthénie,
l’anorexie, l’hyperkinésie, l’épistaxis, les maux de tête, les nausées, l’agitation, la
52 bouche sèche, l’élévation de la tension artérielle. En cas d’antécédents familiaux
de troubles bipolaires, il est nécessaire de surveiller le risque d’élévation
de l’humeur et de la survenue d’accès maniaques.

Le délai d’efficacité de ces traitements médicamenteux est de 3 à 8 semaines,

l’augmentation des doses doit se faire de façon progressive.

Les traitements par ISRS sont poursuivis de façon prolongée après l’amélioration
significative des troubles anxieux. Les recommandations sont de poursuivre
le traitement entre 6 et 12 mois après la disparition totale des symptômes.

En France, la Sertraline est le seul ISRS ayant obtenu l’autorisation de mise sur
le marché (AMM) pour le traitement des TOC de l’enfant à partir de 6 ans. Aucun
traitement antidépresseur n’a l’AMM pour les autres troubles anxieux.

En pratique, dans les cas sévères ou en cas d’échec de la psychothérapie,

les pédopsychiatres peuvent prescrire un ISRS à dose faible et d’augmentation
progressive, avec une surveillance accrue des effets secondaires et du risque sui-
cidaire. Les effets thérapeutiques sont en général ressentis dès la troisième
semaine, avec un maximum d’efficacité aux alentours de trois mois. L’augmen-
tation des doses se fait progressivement, en fonction de l’âge et du poids
Généralités

de l’enfant ou adolescent. Lorsque la posologie est efficace, le traitement sera

prolongé en général plus de 6 mois après arrêt total des symptômes anxieux. Un
sevrage progressif sera alors envisagé sous surveillance médicale rapprochée,
en réduisant la posologie par paliers de 25 % tous les deux mois.
Les antidépresseurs tricycliques ont été les premiers traitements explorés dans
les troubles anxieux de l’adulte, puis quelques études ont concerné l’enfant.
Mais les effets secondaires, notamment cardiovasculaires, en font un traitement
de seconde ligne, après l’échec des ISRS.

Les benzodiazépines sont très utilisées comme traitement d’appoint des

troubles anxieux de l’adulte. Quelques études ont montré l’efficacité de ces
molécules chez les enfants et les adolescents mais elles sont peu nombreuses et
les résultats sont parfois contradictoires. De plus, les effets secondaires sont
nombreux, notamment la dépendance physique et l’abus. Leur utilisation n’est
pas conseillée chez les enfants. Chez l’adolescent plus âgé avec qui l’alliance
thérapeutique est bien établie, il est possible de se rapprocher de l’utilisation
faite chez l’adulte.

La Cyamémazine ou Tercian est utilisé en pratique courante pour le traitement

d’appoint des crises anxieuses résistantes à l’abord psychothérapique
et en l’absence d’indication de traitement au long cours. L’AMM (autorisation de 53
mise sur le marché) concerne les troubles graves du comportement avec agita-
tion et agressivité chez l’enfant à partir de 6 ans, mais l’utilisation de la Cyamé-
mazine concerne parfois les troubles anxieux de l’enfant en se basant sur
les études chez l’adulte. On utilise ce traitement en gouttes à la posologie de 1
à 4 mg/kg/jour. Les effets secondaires sont ceux des neuroleptiques et néces-
sitent une surveillance régulière : sédation, bouche sèche, effets extrapyrami-
daux, constipation, hypotension orthostatique, prise de poids.

▶ Recommandations internationales
Les recommandations internationales chez l’enfant et l’adolescent sont les sui-
vantes :

Tableau 4.1. Recommandations internationales

Si mauvaise tolérance
Troubles
1re intention Si échec Ou efficacité < 50 %
anxieux
après 6 semaines
Intensité légère TCC Ajout d’ISRS possible Changement d’ISRS
4 Traitements

à modérée en poursuivant TCC

Intensité sévère TCC + ISRS Changement d’ISRS Changement d’ISRS
en poursuivant TCC en poursuivant TCC

L’échec est défini comme l’absence d’amélioration symptomatique après 12

séances de TCC (amélioration inférieure à 50 % sur les échelles quantitatives
après la TCC).
 2 THÉRAPIE COGNITIVE ET COMPORTEMENTALE (TCC)
La théorie à l’origine de la TCC repose sur deux hypothèses : tout d’abord,
les difficultés psychologiques seraient dues à des phénomènes d’apprentissage,
ensuite la persistance de conduites pathologiques serait quant à elle due à des
facteurs de maintien empêchant la disparition du trouble. Un trouble se déve-
loppe à condition qu’il existe des circonstances favorables à l’apparition
de conduites pathologiques, conduites que l’enfant va intégrer à son répertoire
comportemental. On appelle conduites pathologiques tous les comportements
observables, les pensées, les émotions et sensations corporelles associées. La
TCC a donc pour objectif d’identifier les facteurs de maintien et de les modifier,
et de permettre l’apprentissage de nouvelles stratégies plus fonctionnelles. Ces
stratégies sont constituées d’actions sur les comportements, les émotions, mais
également sur les pensées.

54 Cette thérapie est issue des sciences expérimentales, c’est l’abord comporte-
mental qui est apparu initialement dans les années soixante, se basant sur
les principes des théories de l’apprentissage. Celles-ci sont au nombre de trois.

Tout d’abord le conditionnement classique, qui consiste à décrire un comporte-

ment pathologique comme un apprentissage unidirectionnel stimulus –
réponse. Les travaux de Pavlov sur les chiens, en premier, illustrent cet appren-
tissage. Si l’on présente un stimulus à des chiens, représenté par le son d’une
clochette associée à de la nourriture, le chien développera alors une réponse
physiologique, consistant à une salivation. Ainsi l’apprentissage par association
se fait de façon automatique et physiologique. Par ailleurs si la clochette est plu-
sieurs fois présentée sans nourriture, la salivation ne se produit plus, il s’agit
d’un phénomène d’extinction. On parle alors de déconditionnement. Le condi-
tionnement classique repose sur le fait que certains stimuli peuvent s’associer
entre eux, à l’insu du sujet, et déclencher des comportements. Les habitudes
acquises par conditionnement peuvent s’intégrer au répertoire comportemental,
puis elles perdureront ou disparaîtront en fonction de facteurs de maintien ou
de facteurs environnementaux. Les chercheurs en psychologie comportementale
estiment que l’apparition des troubles anxieux, notamment les phobies spéci-
Généralités

fiques, est expliquée par le phénomène de conditionnement. Dans des circons-

tances favorables, un sujet peut associer un animal - comme une araignée -
à une peur intense, qui va se déclencher ensuite à la vue d’une araignée,
et même parfois à la simple évocation ou devant son image. L’hypothèse des
chercheurs étant que, puisque l’on est capable d’apprendre cette association, on
doit être capable de se déconditionner. En s’exposant progressivement
et de façon répétée aux situations, objets ou animaux phobogènes, l’exposition
finit par inhiber puis faire disparaître la réaction de peur associée. C’est donc
l’exposition le principe du traitement de base des troubles anxieux en thérapie
comportementale : l’exposition, qui consiste à se confronter de façon longue
et répétée à la source de peur, permet à la peur déclenchée initialement de dimi-
nuer, à la fois en intensité et en durée, jusqu’à disparaître totalement. Il existe
différentes façons de réaliser des expositions, dont le principe est de commencer
par exposer le patient à des stimuli faibles, suscitant une peur minimale,
et à en augmenter progressivement leur intensité une fois cette peur minimale
totalement contrôlée, il s’agit de l’exposition graduelle. Des techniques de relaxa-
tion peuvent être utilisées pour diminuer le niveau d’anxiété. On parle alors
de désensibilisation systématique. Les expositions peuvent être réalisées in vivo, ou
bien en imagination.

Une autre technique d'exposition pouvant être utilisée, notamment dans le cas 55
des phobies spécifiques, est la technique d’immersion. Elle consiste à présenter
d’emblée des stimuli fortement anxiogènes, durant une séance spécifique
et longue.

% âge anxiété
i
100 %
Courbe d’habituation

C1
50 % C2

C3
Temps
C4 d’exposition

t
15 min 45 min
4 Traitements

Figure 4.1. Schéma d’habituation

La deuxième théorie de l’apprentissage est le conditionnement opérant, qui per-

met d’expliquer le maintien des comportements problème par des renforçateurs
positifs ou négatifs. Le sujet sélectionne les comportements appris en fonction
des conséquences pour lui-même.
 Stimulus Réponse Conséquences

Si les comportements appris ont des conséquences positives pour le sujet, il va

avoir tendance à le répéter, c’est le renforcement positif. Si, au contraire,
les conséquences sont négatives ou désagréables pour le sujet, il va avoir ten-
dance à ne pas les reproduire ou même à mettre en place des comportements
d’évitement. L’évitement des situations anxiogènes constitue un renforcement
positif : si j’évite, je n’ai pas peur, donc je continue à éviter. Le maintien des
comportements d’évitement se fait par renforcement. Il existe des techniques
thérapeutiques qui découlent directement de cette théorie du renforcement
positif : ce sont les programmes d’économie de jetons, qui consistent à prévoir
des renforçateurs ou récompenses lorsqu’un comportement travaillé est réalisé,
les renforçateurs étant souvent des éléments symboliques (point, gommettes,
56 smiley) qui peuvent être associés à des récompenses à plus long terme. L’objec-
tif, in fine, est de motiver l’apparition de nouveaux comportements dans des
situations données, ou même d’apporter des récompenses à la réalisation
d’exercices d’exposition. La technique thérapeutique qui découle du renforce-
ment négatif est l’extinction, ou le time out, qui consiste à extraire l’enfant de la
situation qui a des conséquences négatives.

L’apprentissage social est la dernière théorie de l’apprentissage. Si les premières

théories présupposent qu’un stimulus est suivi d’une réponse automatique, qui
se maintiendra, ou pas, en fonction de ses conséquences, pour cette dernière
les réponses sont issues de l’apprentissage par imitation de modèles. L’enfant
en particulier, mais l’adulte également, est un être social dont les comporte-
ments sont inspirés de ceux des personnes qui l’entourent. Les modèles sont
puisés dans l’entourage proche familial, amical, scolaire mais aussi dans
les livres, les dessins animés, les médias, les jeux vidéo, ou encore les réseaux
sociaux. La technique thérapeutique qui en découle est l’affirmation de soi, qui
consiste en l’apprentissage de comportements sociaux plus efficaces et adaptés,
à l’aide de jeux de rôle en petits groupes de pairs.

À la théorie comportementale s’est ajoutée la théorie cognitive. En effet,

Généralités

les chercheurs ont dans un second temps intégré une étape supplémentaire à la
situation stimulus – réponse. Les comportements automatiques développés
dans certaines situations sont conditionnés par des pensées, des cognitions pré-
sentes dans la mémoire à long terme, issues des expériences précoces et des
événements de vie. Ces cognitions influencent les comportements de façon
inconsciente, mais elles peuvent être activées dans des situations à fortes émo-
tions. La thérapie cognitive consiste à mettre à jour les pensées automatiques,
ainsi qu’à la prise de conscience de caractère irrationnel de ces pensées. Par
exemple, un enfant peut avoir des cognitions négatives sur ses capacités à faire
face aux situations de prise de parole à l’oral : « je suis nul, je ne suis pas capable
de réciter ma poésie, tout le monde va se moquer de moi ». Ces pensées vont
conduire à la production d’émotions très négatives lors de la situation d’interro-
gation, l’enfant ressentira alors une peur intense. La thérapie cognitive visera
à mettre en évidence ces pensées en apprenant à l’enfant à les repérer par lui-
même. Avec le thérapeute, il va ensuite apprendre à les discuter, à les critiquer,
puis à tenter de les modifier dans les situations qu’il craint. Les cognitions pré-
sentes dans les pathologies anxieuses sont souvent des surgénéralisations
de situations d’échec, les minimisations des réussites, des abstractions sélec-
tives… Il s’agit de biais cognitifs, qui réduisent l’objectivité du sujet en apportant
une connotation anxieuse aux situations qui ne le sont pas forcément. Les sur-
57
généralisations de l’échec (« je n’y arriverai jamais ») ne permettent pas au
patient d’être dans une dimension positive lors d’une nouvelle situation, la réus-
site est même dévalorisée, ce sont les minimisations des réussites. L’abstraction
sélective consiste à ne considérer qu’un élément de la situation en dehors de son
contexte et d’en tirer des conséquences (« ils ont tous pensé que j’étais nulle,
une personne a baillé quand j’ai parlé »).

Une troisième vague, complémentaire aux deux approches précédemment

décrites, est apparue dans les années 90, en apportant une plus-value non négli-
geable dans la prise en charge thérapeutique. Elle fait appel à un travail sur des
stratégies de changement contextuelles et expérientielles, afin d’amener
le patient à posséder un répertoire de comportements plus large et plus flexible.
C’est dans cette vague que s’inscrivent la thérapie d’acceptation et d’engage-
ment (ACT), la thérapie de pleine conscience ou mindfulness, ou encore la théra-
pie comportementale et dialectique (TCD). Les études récentes commencent
à évaluer leurs applications dans divers troubles, principalement de ces
méthodes pour le moment plus chez l’adulte, il y a encore très peu de données
chez l’enfant et l’adolescent.
4 Traitements

En résumé, la TCC chez l’enfant et l’adolescent a pour objectif de modifier

les comportements inadaptés ou pathologiques, d’apprendre des techniques
efficaces de gestion des émotions, de permettre une flexibilité cognitive afin
qu’il puisse retrouver une autonomie, et poursuivre la construction de sa per-
sonnalité dans de meilleures conditions.
 La TCC est une thérapie qui se base sur des objectifs qui sont définis au préa-
lable entre le patient, ses parents et le thérapeute. Un nombre de séances peut
être fixé au départ, même si celui-ci peut évoluer, il s’agit donc d’une thérapie
brève. Le patient aura à effectuer des exercices entre chaque séance, il est donc
primordial qu’il soit prêt à être actif vis-à-vis de son trouble et de sa prise
en charge.

S’il y a plusieurs objectifs à atteindre, ils seront travaillés les uns après les autres
successivement.

Dans une situation de psychothérapie, et particulièrement en TCC où l’on va

proposer et parfois exiger la réalisation de changements dans les comporte-
ments de notre patient, la construction de l’alliance thérapeutique est un préa-
lable indispensable. Le patient doit pouvoir se sentir suffisamment en confiance
pour s’engager dans un travail sur lui-même et réaliser des exercices à la mai-
son. La construction de l’alliance ne doit pas oublier les parents, qui doivent éga-
58 lement être suffisamment en confiance pour confier leur enfant et suivre
les consignes du thérapeute, quand elles sont présentes, mais aussi accepter
de ne pas être informés du contenu des séances lorsque cela n’apparaît pas
nécessaire.

Le thérapeute doit donc être sympathique mais également authentique, chaleu-

reux, empathique, et relativement directif. Les praticiens en TCC sont souvent
des personnes dynamiques et passionnées qui essaient d’amener leurs patients
vers l’objectif qu’ils se sont fixés avec l’enfant et ses parents. Cette thérapie est
exigeante pour le patient, en effet celui-ci a un vrai rôle actif, à la fois pendant
mais également entre les séances. Le thérapeute peut par moments se trouver
dans une position proche de celle d’un « coach », tant il est dynamique, positif
et encourageant. Le renforcement positif est le point de base de la relation théra-
peutique en TCC et est utilisé tout au long de la thérapie. Tout changement,
même minime, sera marqué, félicité, encouragé.

Les règles d’entretien utilisées en TCC sont celles des 4R :

• Renforcer,
• Reformuler,
• Résumer,
Généralités

• Recontextualiser.

Ces techniques d’entretien nécessitent un entraînement avec des thérapeutes

expérimentés, elles sont la base de la construction de l’alliance thérapeutique.
Elles permettent au patient de se rendre compte que le thérapeute a compris son
ou ses problèmes, et est sur la même longueur d’onde que lui. Si le problème
n’est pas clair, ou que le thérapeute l’a mal compris, le patient pourra l’identifier
lors de la reformulation, et le corriger en précisant. Lorsque, pendant l’entretien,
un long échange a lieu, le thérapeute pourra faire une pause en résumant ce que
le patient vient de dire, et lui demandera s’il a bien compris. Tout au long des
séances, le thérapeute a besoin d’obtenir des éléments concrets, sur des situa-
tions claires ; il va donc régulièrement faire préciser au patient, ou à ses parents,
dans quel contexte exact ce problème s’est produit, et demander ce qu’il s’est
précisément passé sur le plan du comportement de chacun, mais également des
émotions et cognitions. La TCC s’inscrit dans une vision de l’« ici et maintenant ».

Lors d’une thérapie avec un enfant ou un adolescent amené par ses parents,
l’enfant ou l’adolescent est la personne avec qui le thérapeute va le plus tra-
vailler. Le premier entretien de présentation peut se faire avec parents et enfant
ou adolescent afin d’expliquer la situation, et de poser l’éventuel diagnostic
et l’indication de TCC. Par la suite, le jeune est reçu en premier et travaille 59
en individuel avec le thérapeute. Les parents seront reçus à la fin de la séance
pour faire un point sur ce qui se passe à la maison, pour expliquer le contenu
de la séance et sur les exercices à effectuer à la maison en présence ou non
de leur enfant.

Une des premières étapes de la TCC est l’explication du trouble au patient

et à ses parents : la psychoéducation. Elle consiste à expliquer le diagnostic posé
au patient afin qu’il prenne conscience qu’il s’agit d’un trouble bien décrit, que
le thérapeute connaît ce trouble, et qu’il existe des données scientifiques concer-
nant les signes, mais également les traitements et l’évolution.

La psychoéducation permet également d’expliquer aux parents le diagnostic,

d’amener des données scientifiques et de travailler l’éventuelle culpabilité ou
les fausses représentations que les parents auraient pu construire.

Lors de ces premières séances sera également expliqué le déroulement de la

TCC, en séances hebdomadaires, avec des exercices à faire à la maison, afin
de tester la motivation.
4 Traitements

Le thérapeute en TCC s’inscrit dans une démarche scientifique proche de celle

des médecins dans les autres spécialités :
• Histoire du ou des trouble(s),
• Pose d’un ou plusieurs diagnostics,
• Formulation d’hypothèses explicatives grâce à l’analyse fonctionnelle,
 • Élaboration d’une stratégie de traitement pour atteindre un ou des objec-
tif(s) clairement défini(s),
• Évaluation des effets du traitement.

Le diagnostic sera posé selon les critères des classifications internationales (CIM
10 ou DSM-5).

L’approche des TCC se situe dans un raisonnement scientifique, en posant des

hypothèses explicatives sur la genèse et le maintien du ou des trouble(s),
en recherchant les éléments externes ou environnementaux et les éléments
internes que sont les émotions ou les cognitions. Les hypothèses se fondent sur
l’observation des troubles par le patient lui-même et par son entourage, des phé-
nomènes comportementaux et émotionnels, dans l’ici et maintenant. Le patient
est amené par le thérapeute à décrire son ou ses troubles de façon précise
et descriptive : Où cela se passe-t-il ? Quand ? Comment ? Que ressens-tu exac-
tement dans ton corps ? Quelle émotion est présente ? Quelles sont les pensées
60 présentes dans ta tête ? Et finalement que fais-tu ?

Afin d’être encore plus précis, mais également pour permettre au patient
de prendre conscience de l’ensemble de ses phénomènes qui s’enchaînent,
le thérapeute demandera une auto-observation sous forme d’agenda. Le patient
devra noter, entre les consultations, les jours où il ressentira de la peur, les situa-
tions déclenchantes de cette peur, l’intensité de la peur (sur une échelle analo-
gique de 0 à 10 par exemple), et éventuellement les sensations corporelles et
les pensées associées à la peur. Ces renseignements seront notés chaque jour
par le patient dans un tableau ou agenda. Ces éléments permettront au théra-
peute de commencer à construire l’analyse fonctionnelle mais également d’avoir
une ligne de base du comportement problème.

La ligne de base est ainsi construite, par des mesures répétées sur plusieurs
jours consécutifs, avant l’intervention thérapeutique, avec une note ou une
quantification la plus précise possible. Elle permettra de comparer ces données
avec celles recueillies en fin de thérapie.
Généralités
 Exemple d’agenda d’auto-observation

Situations
Note Sensations
Date où tu as eu Pensées
de la peur corporelles
peur

Grâce à cette observation, un schéma se construit pour traduire ce que vit 61

et décrit le patient selon la théorie cognitive et comportementale : il s’agit
de l’analyse fonctionnelle.

Nous présenterons ici le modèle construit par Jean Cottraux, la grille SECCA. Elle
se présente en 2 parties, l’une synchronique, l’autre diachronique.

La synchronie est la description du comportement problème principal, dans l’ici

et maintenant, comme si le thérapeute assistait à la situation décrite.

On choisit une situation problème, celle qui est la mieux décrite par le patient,
même si l’on sait qu’il en existe d’autres. Le principe est d’étudier la façon dont
s’enchaînent les différents éléments, ceci va également permettre de nous gui-
der sur les techniques à mettre en place dans un second temps.

La diachronie reprend l’histoire du trouble, et pose des hypothèses sur les fac-
teurs de maintien, qu’ils soient des facteurs internes au patient, ou liés à l’envi-
ronnement, notamment chez les parents. La diachronie reprend également
les facteurs déclenchants invoqués par le patient et/ou ses parents, ceci ne
constituera cependant pas l’objet du travail principal. On note également les fac-
4 Traitements

teurs précipitant le trouble, qui sont les événements, parfois bénins, ayant favo-
risé l’apparition du trouble, ou ayant suffisamment aggravé les troubles pour
amener le patient à consulter.
 Synchronie
Anticipation

Situation

Émotion

Comportements Cognitions

Entourage

62
Diachronie
Données structurales possibles :
• génétiques,
• personnalité.

Facteurs de maintien.

Facteurs déclenchants.

Facteurs précipitants.

Autres problèmes.

Traitements précédents.

Maladie physique.

Une ou plusieurs évaluations standardisées seront réalisées avant et après

l’intervention thérapeutique, afin d’évaluer quantitativement les effets de la TCC.

Si l’amélioration n’est pas significative, c’est-à-dire inférieure à 50 % d’améliora-

tion des symptômes par rapport à l’évaluation initiale, il faudra alors rechercher
d’autres hypothèses, en construisant une nouvelle analyse fonctionnelle.
Généralités

Il peut être intéressant d’établir un contrat thérapeutique avec le jeune et ses

parents, contrat qui déterminera le ou les objectif(s) de la thérapie, ceux-ci
devant être réalisables, atteignables en une dizaine de séances. Si d’autres objec-
tifs restent à atteindre, il pourra être réalisé par la suite une nouvelle série
de séances, sur ces objectifs nouveaux.

Chaque séance se passe de façon similaire et structurée ainsi :

• Revue des tâches à effectuer à la maison, relevé des mesures faites,
• Choix d’un problème cible, apprentissage d’une nouvelle technique cog-
nitive ou comportementale,
• Mise en place d’une prochaine tâche à effectuer à la maison,
• Résumé de la séance, feed-back donné par le patient.

Techniques thérapeutiques
Nous ne décrirons ici que les techniques utilisées dans les troubles anxieux
de l’enfant, et particulièrement celles utilisée dans les manuels décrits ci-après.
63
▶ La gestion du stress
Relaxation : nous utilisons le modèle de relaxation de Jacobson qui consiste
à contracter et décontracter les muscles de plusieurs parties du corps les unes
après les autres.

Cette relaxation peut être réalisée initialement dans le bureau du thérapeute,

puis le patient devra s’entraîner chez lui, au départ dans des moments où il n’est
pas anxieux. Si cette technique fonctionne pour lui, il pourra ensuite l’utiliser
lors des expositions.

Respiration abdominale : elle consiste à gonfler le ventre lors de l’inspiration et de

le dégonfler lors de l’expiration. De la même manière, le patient doit s’entraîner
à la maison, en commençant tout d’abord en dehors des situations anxiogènes.

▶ Les expositions
Ce sont les techniques de base du traitement en TCC des troubles anxieux, direc-
tement issues du conditionnement classique. Le patient devra s’exposer
de façon progressive, répétée et complète aux situations anxiogènes choisies,
4 Traitements

selon une liste hiérarchique de situations construites avec le patient. Il est pos-
sible d’utiliser la relaxation et la respiration pendant ces expositions pour dimi-
nuer le niveau d’anxiété, mais cela n’est pas systématique. Le thérapeute
accompagnera le patient lors de sa première exposition, dans une situation qui
génère peu de difficultés pour le patient. Le patient va alors vivre le déroulement
 d’une crise d’angoisse, avec une explication claire sur ce qu’il doit faire ou modi-
fier, et surtout expérimenter, avec la répétition des expositions, le phénomène
d’habituation. Puis le patient devra répéter ses expositions à la maison à un
rythme quotidien jusqu’à ce que la peur diminue voire disparaisse. On pourra
alors passer à une autre situation choisie dans la liste.

▶ La restructuration cognitive
Elle consiste à mettre au jour les pensées automatiques présentes dans les situa-
tions anxiogènes, puis, en séance, à les remettre en question, les critiquer,
et éventuellement faire émerger des pensées alternatives.

▶ L’affirmation de soi
Il s’agit d’une thérapie réalisée en 12 séances hebdomadaires en groupe, permet-
tant de travailler à la fois les relations interpersonnelles et des techniques
64 de communication, par des jeux de rôle. Les jeunes apprennent puis s’entraînent
à parler à d’autres jeunes qu’ils ne connaissent pas, à faire ou accepter des com-
pliments ou des critiques, à exprimer leur opinion devant un groupe, à défendre
leurs intérêts. Elle est souvent utilisée dans un second temps, après des séances
de TCC en individuel ayant permis d’améliorer le trouble anxieux.

▶ Le renforcement positif
Technique directement issue du conditionnement opérant, qui vise à féliciter
voire récompenser la réalisation d’un exercice, d’un effort ou d’une tache.
L’enfant peut gagner des points, selon un contrat établi à l’avance avec le théra-
peute et ses parents. Des récompenses sont éventuellement prévues pour un
nombre de points donné, également fixé à l’avance. Cela permet d’augmenter la
motivation à la réalisation des tâches, de valoriser les efforts faits pendant la
thérapie. L’utilisation de la TCC dans les troubles anxieux de l’enfant se fait
selon le même modèle que celui utilisé chez l’adulte anxieux :
• 12 à 18 séances hebdomadaires d’une durée de 1h à 1 h 30,
• en individuel ou en groupe.

Avec les techniques suivantes, adaptées à l’âge de l’enfant :

Généralités

• psychoéducation du trouble,
• techniques de gestion du stress avec relaxation et/ou respiration,
• exposition progressive aux situations anxiogènes,
• généralisation aux autres situations,
• prévention des rechutes,
 • restructuration cognitive,
• affirmation de soi.

Les techniques utilisées ainsi que l’ordre dans lesquelles le thérapeute va

les présenter au patient sont choisis en fonction de l’analyse fonctionnelle, celle-
ci permet de mettre en évidence la réalité du vécu émotionnel, comportemental
et cognitif du patient dans les différentes situations problèmes. Ainsi le pro-
gramme thérapeutique s’adapte à chaque patient. Pour une anxiété de sépara-
tion, les expositions concerneront les situations où l‘enfant est loin de ses
parents, en commençant par la situation la moins anxiogène. L’enfant devra réa-
liser des expositions programmées par le thérapeute chaque jour afin que l’habi-
tuation permette que cette situation ne soit plus source d’anxiété. Par exemple,
rester seul dans la pièce non loin des parents durant 5 minutes, puis, quand
l’anxiété est tolérable, la durée sera progressivement augmentée, par exemple
à 10 minutes, puis 15… Entre les sessions, des tâches à réaliser sont toujours
demandées à l’enfant, comme réaliser une exposition dans une situation don- 65
née chaque jour en présence des parents, puis, quand l’anxiété est nulle, sans
les parents. L’anxiété est alors notée par le patient, qui peut observer le phéno-
mène d’habituation par la diminution progressive des notes de peur.

3 EFFICACITÉ DU TRAITEMENT PAR THÉRAPIE

COGNITIVE ET COMPORTEMENTALE
De nombreuses études ont mis en avant l’efficacité de la TCC, comparée à une
liste d’attente, le taux de rémission moyen (pourcentage de sujets ne répondant
plus aux critères diagnostiques initiaux en fin de traitement) variant de 50 à 65 %
pour la TCC, contre 20 à 35 % pour les conditions contrôles. Il n’y a pas de diffé-
rence significative entre une TCC délivrée en individuel et une TCC de groupe. Il
est cependant préférable d’utiliser le format individuel dans l’anxiété sociale
sévère, au moins au début, avant que le patient ne soit capable de participer
à une thérapie de groupe. La TCC mise en place pour un trouble anxieux aura
des effets sur les autres troubles anxieux éventuellement présents.
4 Traitements

Dans une méta-analyse incluant 25 études de TCC individuelle, la taille

d’effet moyenne est de 0,86 (IC 95 % : 0,69-1,03) versus 0,13 (IC 95 % : 0,03-0,24)
pour la condition contrôle. De manière intéressante l’effet semble prolongé,
puisque 72 % des patients maintiennent les gains thérapeutiques jusqu’à plu-
sieurs années après la thérapie.
 À un an, les patients qui n’ont plus de séances de TCC, ou seulement quelques
séances de rappel trimestrielles, continuent à s’améliorer. Les taux de rémission
à un an vont jusqu’à 85 % (absence de critères diagnostiques pour un ou plu-
sieurs troubles anxieux). En effet, les enfants et les adolescents continuent
à intégrer les techniques de la TCC à leur répertoire comportemental, émotion-
nel et cognitif pendant toute l’année qui suit les séances de TCC hebdomadaires,
ils généralisent les acquis et s’exposent par eux-mêmes à toutes les situations
de la vie quotidienne.

Les effets de la TCC se maintiennent jusqu’à 7 ans après l’administration de la

TCC.

Kendall est le premier à avoir, dès les années 1990 aux États-
Unis, proposé un programme de TCC standardisé, avec un
manuel prévoyant 16 à 18 séances individuelles : « Coping Cat ».
66 L’efficacité de ce programme a été démontrée, avec un taux
de rémission de 64 % (versus liste d’attente). D’autres pro-
grammes ont ensuite vu le jour dans d’autres pays, les manuels ayant tous
montré une efficacité comparable, reproductible par les différents thérapeutes,
quel que soit le niveau de formation en TCC (un niveau d’un an de formation
étant toutefois le minimum requis). Les manuels semblent à la fois uniformiser
la prise en charge TCC et permettre une prise en charge « transdiagnostique »,
puisque le même manuel est utilisé pour l’ensemble des troubles anxieux. Ces
manuels sont aussi efficaces dans les centres expérimentés et de recherche
qu’en population clinique tout venant d’un centre de consultation de pédopsy-
chiatrie.

Comme déjà mentionné précédemment, lors de la prise en charge en TCC,

le thérapeute travaille essentiellement avec l’enfant. De nombreuses études
récentes ont montré que d’inclure les parents dans les séances ou dans la théra-
pie ou même de traiter l’anxiété des parents n’améliorait pas davantage
l’anxiété de l’enfant.

Ces résultats ont d’abord surpris les thérapeutes et les chercheurs, qui pensaient
que certes la TCC était efficace, mais qu’impliquer les parents de façon active -
voire de faire de la TCC avec les parents anxieux - ne pouvait qu’en améliorer
l’efficacité. Plusieurs protocoles ont été testés : ne traiter que l’enfant et garder
Généralités

le contact avec les parents par téléphone après chaque séance, traiter l’enfant
d’un côté et les parents de l’autre en séances simultanées, recevoir les parents
en séance avec l’enfant à chaque fois, recevoir les parents pour des séances
de TCC 3 à 5 fois tout au long de la thérapie… les résultats ne montrent pas
de supériorité quand les parents sont inclus dans la thérapie, avec parfois même
de moins bons résultats quand les parents sont pris en charge.

Les chercheurs et cliniciens spécialisés dans l’utilisation de la TCC chez l’enfant

et l’adolescent conseillent de recevoir au minimum les parents au début et à la
fin de la thérapie. Les objectifs sont de leur expliquer le ou les trouble(s) de leur
enfant (psychoéducation) et d’expliquer les principes de la TCC.

En fonction de l’âge de l’enfant, la réalisation des tâches à faire à la maison peut

nécessiter une explication aux parents, afin qu’ils aident l’enfant à la réaliser,
quelques fois ils devront même l’accompagner. Le principe de la tâche sera alors
clairement exposé et le rôle du parent également. Le thérapeute doit rester
ouvert pour répondre à toute question des parents sur le déroulement de la thé-
rapie et des tâches à la maison.

Il est important que les parents comprennent que lorsque leur enfant ou adoles-
cent ira mieux, ils pourront alors changer certaines attitudes qu’ils avaient peut-
67
être mises en place pour l’aider quand il allait mal. Le changement de l’enfant
fera changer le comportement des parents, l’enfant pourra leur dire « tu n’as
plus besoin de m’aider, je vais y arriver ». Si l’enfant est très jeune, ou si
le patient demande que ses parents soient plus inclus dans la thérapie, il est
possible de le faire, tout en essayant régulièrement d’autonomiser l’enfant dans
la gestion de ses angoisses.

Lorsque l’enfant ou l’adolescent révèle des dysfonctionnements dans la famille

ou dans le comportement des parents qui interfèrent avec la thérapie, il est utile
de recevoir les parents et de les guider dans une résolution de problème : « quelle
solution peut-on trouver dans cette situation précise ? ». Le patient et chaque
parent doivent trouver deux solutions qu’ils exposeront chacun leur tour au thé-
rapeute. Chaque solution sera alors discutée entre les membres de la famille
en termes d’avantage/ inconvénient. Une solution acceptable par tout
le monde sera choisie et mise en place lorsque la situation se reproduira. Le thé-
rapeute pourra surveiller la résolution effective de ce problème.

Si l’un ou les deux parents présentent des difficultés lors des exercices à faire
4 Traitements

à la maison, notamment lors des expositions, le thérapeute devra bien expliquer

le principe et les bénéfices attendus de la réalisation de ces exercices. Certains
parents sont en difficultés en voyant leur enfant en pleurs et très anxieux,
et pourtant certains exercices vont provoquer de courtes peurs que l’enfant va
apprendre à surmonter. Le message important à faire passer aux parents est
qu’ils sont là pour accompagner et supporter leur enfant, la peur s’éteignant au
 fur et à mesure des exercices, en revanche, s’il ne s’expose pas et qu’il continue
à éviter, la peur restera. Le parent doit se mettre à distance des émotions ressen-
ties par son enfant, et si malgré tout il n’y arrive pas, il sera important d’évaluer
avec l’enfant les possibilités pour qu’il réalise les exercices sans lui.

68
Généralités
Notes
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69
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4 Traitements

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Partie 2

Programmes TCC
enfants et ados
Chapitre 5 – Généralités 72
Chapitre 6 – ZAP Zen Attitude : programme TCC
pour adolescents de 11 à 17 ans 90
Chapitre 7 – Dragon Zen : programme TCC
pour enfants de 5 à 10 ans 110
Chapitre 5

Généralités
 • Connaître le déroulement de la thérapie.
• Connaître les outils utilisés.

1 Présentation de la thérapie 74
2 Les différents temps de la thérapie 75
 1 PRÉSENTATION DE LA THÉRAPIE
Ces deux programmes ont été conçus pour des enfants et adolescents souffrant
d’un trouble anxieux caractérisé : anxiété de séparation, trouble panique, phobie
spécifique, anxiété sociale ou anxiété généralisée.

Le diagnostic doit être posé selon les critères DSM-5 (annexes) et évalué quanti-
tativement par des échelles standardisées (annexes).

Ces échelles vont permettre de confirmer le ou les diagnostic(s) de troubles

anxieux, sachant qu’un trouble anxieux est rarement isolé, un enfant ou adoles-
cent a souvent un trouble anxieux prédominant et d’autres sous-jacent.

Un enfant ou adolescent peut également présenter une comorbidité au trouble

anxieux : dépression, trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité
(TDA /H)… Il est important de se poser la question des possibilités de prise
en charge en TCC du trouble anxieux, lorsque ces comorbidités sont présentes.
74
En cas de TDA/H associé, il est possible de commencer par la TCC du trouble
anxieux si le TDA/H est peu invalidant, et que l’alliance thérapeutique est
de bonne qualité. Il faudra adapter les consignes au trouble de l’attention.

Si la comorbidité est une humeur dépressive, il faudra alors évaluer les possibili-
tés pour le patient de répondre aux exigences de la TCC dans cet état, ou s’il faut
d’abord débuter par un traitement (en TCC ou par pharmacothérapie) de la
dépression.

Nous présenterons ici la TCC du ou des trouble(s) anxieux.

Nous avons construit 2 programmes, le premier pour les 11/17 ans, le second
pour les 5/10 ans. Ces programmes consistent en 12 séances à réaliser, dans
Programmes TCC enfants et ados

l’idéal, de façon hebdomadaire.

Les manuels construits pour chacun des groupes d’âge vont vous permettre
de guider l’enfant ou l’adolescent dans les différentes étapes d’une thérapie cog-
nitive et comportementale. Vous serez là pour le guider dans la réalisation des
exercices, et éventuellement dans l’adaptation de ceux-ci à la problématique
personnelle du jeune.

Ce manuel est conçu de la même manière que ceux utilisés dans d’autres pays
depuis une vingtaine d’années (États-Unis, Australie, pays scandinaves…).
Le programme et les techniques spécifiques sont celles décrites dans les études
qui ont démontré l’efficacité de la TCC dans le traitement des troubles anxieux.
En fonction de la nature du trouble anxieux et de l’avancée du patient, le théra-
peute devra adapter le programme qui se veut flexible, en augmentant
le nombre de séances sur certains sujets, ou au contraire en passant très vite
certaines séances pour insister sur d’autres.

Ces programmes sont « transdiagnostiques », ils sont applicables pour

les troubles anxieux suivants uniques ou associés : anxiété de séparation, phobie
spécifique, anxiété généralisée, anxiété sociale. En cas de présence de plusieurs
troubles anxieux, le thérapeute peut choisir de travailler sur celui qui prédomine
et laisser de côté, dans un premier temps, les autres. Le programme consistera
donc à mettre en application la TCC dans ce trouble anxieux. Si l’enfant ou
l’adolescent répond bien à la thérapie dans ce premier trouble, il pourra appli-
quer de lui-même les techniques pour gérer les autres peurs dans les autres
situations, c’est ce qu’on appelle la généralisation. Le thérapeute peut également
choisir de traiter l’ensemble de ces troubles anxieux en même temps. Le patient
mettra alors dans la liste des situations problèmes toutes celles qui lui font peur 75
et il choisira de travailler sur celle qu’il préfère. La thérapie se poursuivra sur
l’ensemble des situations problèmes. Les techniques étant les mêmes pour tous
ces troubles anxieux, cela ne pose pas de problème. En fonction des situations
travaillées, le thérapeute insistera plus sur certains points.

Après les premières séances hebdomadaires, en général au nombre de 12, il est

important de garder le contact régulier mais espacé avec le patient et sa famille,
afin de voir la généralisation des acquis, éventuellement pour faire des rappels
des techniques apprises et enfin pour faire de la prévention de la rechute :
qu’est-ce qu’il fera s’il reconnaît les signes d’une rechute de l’anxiété ?

2 LES DIFFÉRENTS TEMPS DE LA THÉRAPIE

Échelles
Il est important de mesurer quantitativement les troubles présentés par
le patient avant la mise en place de notre intervention en TCC. Nous utilisons
des échelles standardisées qui seront passées avant et après les séances hebdo-
5 Généralités

madaires de TCC. Il sera utile de refaire passer ces échelles à distance, puisqu’on
sait que les enfants et adolescents continuent à s’améliorer par eux-mêmes, ils
généralisent les acquis qu’ils ont appris pendant la thérapie jusqu’à un an après
les séances intensives.
 Il est important pour un patient donné de noter un niveau initial d’anxiété dans
une situation donnée, c’est la ligne de base. Pour obtenir cette ligne de base,
nous allons demander au patient de s’auto-observer dans une situation pro-
blème donnée, afin qu’il puisse noter ses émotions et leur intensité de 0 à 10. Il
pourra également noter les sensations corporelles associées, les comportements,
et éventuellement les pensées présentes. Cette auto-observation va permettre
d’avoir une ligne de base que l’on pourra de nouveau enregistrer à un autre
moment. De plus, elle va permettre de construire l’analyse fonctionnelle. La
ligne de base est l’une des preuves de l’appartenance de la TCC au champ des
sciences expérimentales.

La ligne de base se construira lors des trois premières séances en utilisant

les relevés du patient. On notera pour une même situation le niveau d’anxiété
ressenti aux différents temps indiqués par notre patient. À la fin de la thérapie,
il faudra réaliser de nouveau un relevé de cette même situation.
76
Ligne de base

Tableau 5.1. Relevé sur 4 temps du niveau d’anxiété

Situation T1 T2 T3 T4
Niveau d’anxiété indiqué par le patient

Analyse fonctionnelle
L’analyse fonctionnelle est l’étape indispensable pour le thérapeute avant
de véritablement commencer la thérapie. Elle consiste à schématiser la problé-
matique du patient selon la théorie cognitive et comportementale.
Programmes TCC enfants et ados

L’analyse fonctionnelle se construit grâce aux relevés d’auto-observation remplis

par le patient lors des premières séances et les premiers entretiens. Les manuels
prévoient des auto-observations pendant les 3 premières séances. Dans certains
cas, il faut plus de séances.

Il existe plusieurs modèles d’analyse fonctionnelle. L’un des plus utilisé est la
grille SECCA (Cottraux). Elle va permettre d’avoir une vision concrète et globale
de la problématique de l’enfant ou adolescent pris en charge ainsi qu’une hypo-
thèse sur les facteurs de maintien. Elle sera complétée tout au long des séances.
Cette grille n’est pas présente dans les manuels, le thérapeute la construit grâce
aux éléments recueillis lors des différentes séances. Les facteurs de main-
tien pourront être pris en charge en plus du travail demandé dans le manuel si
nécessaire.

Situation ciblée
▶ Synchronie

Anticipation

Situation

Émotion

77
Comportements Cognitions

Entourage

▶ Diachronie
Données structurales possibles :
• génétiques,
• personnalité.

Facteurs de maintien.

Facteurs déclenchants initiaux invoqués.

Facteurs précipitants.

Autres problèmes.

Traitements précédents.

Maladie physique.
5 Généralités
 Techniques cognitives et comportementales
Une fois l’analyse fonctionnelle construite, le programme de TCC prévoit pour
les troubles anxieux de mettre en place
• des techniques émotionnelles : relaxation, respiration ;
• des techniques comportementales : exposition progressive aux situations
anxiogènes avec ou sans relaxation, en imagination ou in vivo ;
• des techniques cognitives : restructuration cognitive, résolution de pro-
blème.

Ces techniques sont employées de façon complémentaire, en fonction de l’ana-

lyse fonctionnelle. Les techniques émotionnelles sont souvent les premières uti-
lisées, elles permettent au patient d’apprendre à gérer l’anxiété d’abord
en dehors des moments de grand stress. Le patient pourra dire s’il maîtrise ces
techniques et si elles lui paraissent utiles pour lui.

78
Diagnostic
Le diagnostic doit être posé selon les critères DSM-5, et être expliqué à l’adoles-
cent et ses parents. Il s’agit d’une étape préliminaire indispensable au bon
déroulement de la thérapie. C’est ce qu’on appelle la psychoéducation.

Le patient doit connaître le nom de son ou ses troubles, doit comprendre sur
quel(s) critère(s) on se base pour le ou les poser.

Une information globale sur le ou les trouble(s) anxieux est donnée quant à la
fréquence, l’âge de survenue, le fonctionnement du trouble et le pronostic.

Explication de la thérapie
Programmes TCC enfants et ados

Le traitement par TCC doit être présenté et expliqué : il s’agit d’une thérapie
brève (12 séances hebdomadaires en moyenne), qui aura lieu avec le patient
essentiellement.

Les principes sont de lui apprendre des techniques pour qu’il puisse progressive-
ment mieux gérer les peurs et de nouveau se confronter aux situations qui lui
faisaient peur.

Des exercices seront donnés à réaliser entre chaque séance afin que le patient
mette en application, dans son quotidien, les techniques apprises.

L’évolution sera progressive, tout au long des séances.

Place des parents
Les parents seront tenus au courant du déroulement des séances et de l’avancée
de la thérapie régulièrement (au choix du thérapeute et en fonction de la
demande des parents) soit à la fin de chaque séance soit une séance au milieu
de la thérapie et une séance à la fin. Il n’est pas nécessaire de tenir informés
les parents de tous les éléments de la thérapie. Ils doivent comprendre le prin-
cipe global, la relaxation, la respiration, les expositions progressives à faire à la
maison, les relevés à remplir… en fonction de l’âge du patient, l’idéal est qu’il
fasse les exercices seul. Mais si les parents doivent participer aux premières
expositions ou s’ils doivent modifier leurs attitudes pour rendre une exposition
possible, il faudra alors les recevoir pour leur expliquer le principe. Il est possible
à tout moment de la thérapie de répondre aux questions des parents ou de faire
un point à leur demande sur l’évolution des troubles à la maison.

Le travail avec les parents a pour objectif qu’ils puissent avoir une information
79
suffisante sur le trouble dont souffre leur enfant, qu’ils comprennent les fonde-
ments de la thérapie et puissent jouer un rôle actif en tant que co-thérapeutes,
en fonction de ce que prévoit le thérapeute. Si le thérapeute s’aperçoit que
les parents jouent un rôle de facteur de maintien des troubles, par exemple si la
mère est très angoissée à l’idée que son fils parte tout seul au collège à pied
alors que c’est l’exercice d’exposition prévu dans la thérapie, il faudra la recevoir
et lui expliquer l’importance de la réussite de cet exercice tout en prenant
en compte ses inquiétudes.

Prise en charge des parents d’enfants anxieux

Le programme proposé dans cet ouvrage s’appuie principalement sur la prise en
charge des enfants et adolescents eux-mêmes, puisque c’est l’amélioration de
l’anxiété des jeunes qui va permettre l’amélioration de la relation parents/
enfant. En effet, les troubles anxieux font partie des troubles internalisés. Les
patients ressentent dans leur corps, dans leurs pensées, des émotions négatives
très fortes et invalidantes. Les parents observent les répercussions de cette
anxiété dans les comportements de leur enfant, ils essaient de l’aider avec des
5 Généralités

stratégies plus ou moins adéquates, ils sont également parfois pris dans des
demandes de réassurance intempestives des enfants. Les données scientifiques
montrent qu’il est fréquent que les parents d’enfants ou d’adolescents anxieux
sont eux-mêmes porteurs d’un trouble anxieux. Il est donc souvent difficile pour
un parent souffrant lui-même d’anxiété de soutenir son enfant pendant une
 crise d’angoisse, lors d’insomnie d’endormissement, lors d’évitement de situa-
tion de séparation avec ses parents, etc.

La thérapie cognitive et comportementale permet d’avoir des outils à apporter à

l’enfant ou l’adolescent pour qu’il puisse progressivement gérer cette anxiété.
Cette thérapie s’adresse principalement au patient.

Il est important de pouvoir soutenir et guider les parents tout au long

de la thérapie.

Les parents sont en demande d’aide, d’explications et de conduites à tenir pour

faire face aux troubles de leur progéniture.

La place accordée aux parents pendant la thérapie dépend :

• de l’âge de l’enfant,
• de la participation de l’enfant ou l’adolescent à la thérapie,
• des répercussions familiales des troubles dans la vie quotidienne,
80 • de la demande d’aide des parents.

Si le patient participe facilement à la thérapie, qu’il s’engage dans les exercices

prescrits par le thérapeute et qu’il progresse dans la gestion de ses émotions, la
place des parents dans la thérapie peut être limitée à un accompagnement, une
psychoéducation et une guidance dans l’évolution de la TCC.

L’accompagnement limité commence évidemment par la rencontre avec le jeune

et ses parents lors de la première consultation. Ce sont les parents qui sont le
plus souvent à l’origine de la demande de prise en charge. Il est indispensable de
faire le point sur la trajectoire développementale de l’enfant quel que soit l’âge
du patient dans un premier temps. Puis il faudra bien écouter leur demande,
recueillir leurs observations, évaluer les répercussions de l’anxiété de l’enfant
Programmes TCC enfants et ados

dans la vie quotidienne, demander si les parents sont ou ont été anxieux et s’il
leur est difficile de gérer les émotions de leur jeune.

Une fois tous ces renseignements recueillis, nous aurons un point assez précis
de la situation familiale.

La rencontre avec l’enfant va ensuite permettre de poser les bases d’une alliance
thérapeutique pour le bon déroulement du reste de la thérapie.

La psychoéducation permettra aux parents de trouver une explication la plus

claire possible sur les troubles que présente leur enfant. Le diagnostic devra être
expliqué ainsi que les mécanismes d’adaptation et le cercle vicieux de l’anxiété
avec les évitements dans lesquels l’enfant se piège tout seul seront présentés.
Cette psychoéducation peut se faire avec chacun des parents s’ils sont séparés,
ou ensemble, ou en présence de l’enfant en fonction de ce qui est le mieux pour
l’ensemble de la famille.

Elle permettra déjà aux parents de modifier leur représentation autour des
troubles de leur enfant et peut-être de modifier leur attitude face à sa souffrance.

L’attitude des parents face à un enfant anxieux peut varier dans ces extrêmes
entre l’hyper accommodation à l’anxiété et le rejet de cet enfant qui n’arrive
plus à vivre normalement.

Certains vont être particulièrement désarçonnés face à cette anxiété.

De façon caricaturale, nous pouvons décrire des mamans elles-mêmes

anxieuses remplies d’empathie envers leur fils ou fille anxieux(se), elles vont
s’accommoder, même anticiper les situations anxiogènes et permettre à leur
enfant de les éviter. Pour poursuivre la caricature, les pères sont souvent beau-
coup moins compréhensifs, ils n’ont pas souvent vécu eux-mêmes l’anxiété, et
vont alors poser des limites strictes aux comportements anxieux de leur enfant, 81
ils vont refuser de s’ajuster ou de modifier la vie quotidienne pour faire face à
ses peurs et parfois s’opposer aux attitudes des mères décrites comme hyper
protectrices. Le risque est alors la mise en place d’une discordance parentale qui
sera délétère dans le soutien à l’enfant.

En dehors de ces caricatures, l’attitude des parents est en effet très variable et
dépend de leur propre expérience de l’anxiété, de leur relation à cet enfant qui
est actuellement en souffrance et de ses demandes en cette période difficile.

Les premières actions auprès des parents visent à les accompagner dans la com-
préhension des troubles et la modification de leurs attitudes qui parfois main-
tiennent l’anxiété. Il convient de tenter d’harmoniser l’attitude de chacun des
parents dans la vie quotidienne auprès de leur enfant anxieux, qu’ils vivent
ensemble ou non. L’idéal serait de trouver un juste équilibre entre l’attitude
empathique et la pose de limites, voire le refus de participer aux évitements de
l’enfant.

La psychoéducation et des techniques de guidance parentale seront utiles dans

ce sens. Nous pouvons utiliser pour la psychoéducation le même outil que pour
5 Généralités

l’enfant, mais avec des mots pour adulte : la définition de l’anxiété, la notion de
peur normale et peur pathologique et le cercle vicieux qui a été mis en place par
l’enfant malgré lui et dans lequel les parents ont été pris au piège malgré eux.

L’objectif sera de modifier l’attitude des parents :

 • Pour ceux qui étaient auparavant agacés, voire rejetants : qu’ils puissent
être dans la compréhension, dans l’empathie, qu’ils acceptent de verbali-
ser que maintenant ils comprennent que c’est l’anxiété qui oblige leur
enfant à agir comme cela et qu’ils sont prêts à l’aider progressivement à
surmonter ses difficultés.
• Pour ceux qui étaient dans l’hyper empathie, voire dans l’accommodation
pour que l’enfant ne soit plus confronté à des situations anxiogènes : il
faut les aider à faire confiance au jeune et à sa thérapie ; celle-ci va lui
permettre progressivement de se confronter aux situations qui font peur
en expérimentant de ne pas être dépassé par l’émotion. Il ne s’agit pas
d’arrêter du jour au lendemain d’aider leur enfant dans la vie de tous les
jours mais, d’un commun accord avec le thérapeute, de limiter les amé-
nagements puis de favoriser les situations d’exposition aux situations
anxiogènes.

82 Tous les parents ne sont pas prêts à accompagner leur enfant dans une situation
difficile et anxiogène, il faut alors que le thérapeute connaisse la situation fami-
liale et ne demande pas à ce parent d’accompagner le jeune dans un exercice
d’exposition.

Lorsqu’au cours de la thérapie, les patients ont des exercices à faire à la maison,
il est possible de demander aux parents de rappeler ces exercices, voire d’aider
en étant présents. Ce peut être une étape prévue, la suivante sera de le faire
sans la présence du parent. Cela dépend de l’âge de l’enfant, de sa motivation à
s’engager dans la thérapie et de la faisabilité des expositions.

Nous pouvons prendre plusieurs exemples pour illustrer la participation des

parents aux exercices d’exposition :
Programmes TCC enfants et ados

• Dans le cas d’une anxiété de séparation chez un jeune enfant de 7 ans

qui a peur de rester seul dans une pièce de la maison, qui ne va plus
jouer chez des copains, ne va plus chez les grands-parents sans ses
parents… : nous allons, quand l’enfant sera prêt, proposer des exercices
de séparation des parents, progressivement, selon la difficulté de l’enfant,
jusqu’à aller jouer chez un copain puis dormir chez les grands-parents.
Les parents vont bien sûr être acteurs de cette étape, vont devoir jouer le
jeu de se séparer de plus en plus loin, ils vont devoir encourager l’enfant
à expérimenter ces situations. Chaque étape sera décidée lors d’une
séance entre le thérapeute et l’enfant, les parents seront informés de
l’exercice à la fin de la séance, où chacun devra exprimer ses réticences
ou difficultés à pouvoir mettre en application ce plan de soin. L’enfant
 aura des outils pour apprendre à gérer son anxiété, il va progresser au
cours des séances et se sentir de plus en plus capable d’aller de l’avant.
Les parents pourront voir l’avancée de leur enfant et se rassurer sur ses
capacités à faire face. L’évolution positive progressive leur permettra
d’adhérer aux exercices. Mais il faut rester attentif au rôle de facteur de
maintien que les parents peuvent jouer, ce qui ne permettra pas de réali-
ser de véritables expositions aux situations anxiogènes, et empêchera
l’enfant de progresser autant qu’il le pourrait. Si par exemple, l’un des
parents modifie l’exercice et décide d’accompagner son fils de 7 ans chez
les grands-parents et d’y rester alors que ce n’était pas prévu… ou encore
si le parent anticipe que l’enfant sera trop anxieux et qu’il lui en voudra
de l’avoir laissé seul chez le copain, il ne met pas en place l’exercice
prévu.

Le thérapeute doit être à l’écoute des difficultés des parents pendant la thérapie,
il doit leur expliquer les principes de la TCC en cadrant bien en détail ses 83
attentes pour les exercices d’exposition à réaliser à la maison avec eux.
• Dans le cas d’une anxiété sociale grave, une adolescente de 14 ans a pour
exercice de poser une question lors de chaque repas du soir pris en
famille, ce qu’elle n’a jamais fait. Les parents doivent être prévenus de cet
exercice, éventuellement pour le rappeler à la jeune fille, pour l’encoura-
ger à le faire et avoir une attitude empathique et positive quand elle le
fera. Les blagues ou moqueries de la fratrie seront alors à canaliser
notamment lors des premières fois afin de limiter l’anxiété de la jeune.
• Dans le cas d’une phobie des pigeons, il peut être demandé au patient de
se rendre dans des endroits où il y en a beaucoup, ce n’est pas toujours
possible d’y aller en autonomie. Les parents seront alors sollicités pour
amener voire accompagner au début. Le thérapeute doit vérifier la dispo-
nibilité des parents pour permettre la réalisation de ce type
de déplacement.
• Dans le cas d’une phobie du sang, les premiers exercices décidés d’un
commun accord entre le thérapeute et le patient peuvent consister à
regarder des extraits de séries médicales où on peut voir du sang. Le
5 Généralités

patient peut demander qu’une personne de la famille reste à côté la pre-

mière fois qu’il visionne un extrait, pour le rassurer. Le thérapeute expli-
quera bien le rôle de la personne qui accompagnera. Dans le plan de soin,
il sera prévu par la suite que le patient devra visionner seul l’extrait ou
 l’épisode en entier dans l’idée de ne pas permettre l’installation d’un évi-
tement subtil par la suite.

Dans tous les cas, si l’enfant ou l’adolescent a besoin d’être accompagné pour
les expositions à un moment, il faudra prévoir que plus tard la présence des
parents ne soit plus indispensable et que l’enfant puisse aller seul dans les
situations qui avant lui faisaient peur.

À la fin de la thérapie, les séances seront moins rapprochées, le patient aura

pour consigne de s’exposer à toutes situations qui lui faisaient peur avant, pour
généraliser ses acquis. Les parents peuvent être acteurs dans cette généralisa-
tion et proposer dans la vie quotidienne des situations où le jeune va expéri-
menter de ne plus avoir peur : rester seul à la maison toute une journée, aller
dans un parc d’attractions et monter dans le manège à sensations redouté avant,
aller faire un parcours d’accrobranche, manger de nouveaux plats… Avec la
bienveillance de tous, l’enfant ou l’adolescent va pouvoir expérimenter de nou-
84 velles situations, ce qu’il n’osait pas auparavant.

Nous pouvons rencontrer des patients très anxieux pour qui la famille s’est
accommodée de telle façon à ce qu’il n’y ait plus d’anxiété. Tout le monde vit
dans la crainte d’une crise d’angoisse du jeune, alors on évite. C’est ce qu’on
appelle l’hyper accommodation. Ainsi, avec des aménagements, le jeune n’est
plus confronté à aucun stress. Certains de ces patients sont très anxieux mais
peu gênés, car il n’y a plus de situations problématiques dans la vie quotidienne,
la famille les ayant supprimées.

Ces jeunes ne sont donc pas ou peu en demande de soin, la situation aménagée
telle quelle leur va très bien. Ce sont souvent dans ces cas les parents qui
viennent demander de l’aide. Le thérapeute prendra alors le temps de poser les
Programmes TCC enfants et ados

diagnostics en rencontrant les parents et l’enfant sur plusieurs consultations et

amènera l’explication des troubles et de leur devenir si la situation ne change
pas. Il faut accompagner l’ensemble de la famille à prévoir des changements. Si
le patient est finalement en demande, la TCC peut se mettre en place avec des
changements progressifs qui seront appliqués sous forme d’exposition.

Si le patient n’est pas en demande, un accompagnement des parents peut se

faire avec les outils de la TCC pour qu’ils arrêtent progressivement cette adapta-
tion et ces aménagements, en prévenant leur enfant qu’ils ont décidé d’un com-
mun accord de ne plus participer aux évitements afin de ne pas favoriser le
maintien et la chronicisation du ou des trouble(s) anxieux. Ce changement dans
la vie quotidienne de la famille doit se faire progressivement, avec l’accord des
personnes qui vivent sous le même toit et avec toute la bienveillance possible.
La fin de l’hyper accommodation permettra au patient de sortir de sa zone de
confort et de se rendre compte qu’il a besoin d’aide, le thérapeute restant prêt à
le recevoir pour démarrer la thérapie.

Tout au long de la thérapie, l’enfant ou l’adolescent aura besoin du soutien de

ses parents pour l’encourager, le féliciter dans ses efforts. C’est ce qu’en TCC on
appelle le renforcement positif. Quand les parents ont compris le mécanisme de
l’anxiété, ils peuvent valoriser les progrès du jeune qui avance dans une
meilleure gestion de ses peurs.

Pour les plus petits, il est parfois proposé par le thérapeute de mettre en place
un contrat de points. Le patient peut gagner des points puis des récompenses
quand il réussit l’exercice. Les parents seront sollicités pour participer à ces
contrats et acheter ou mettre en place les récompenses. L’enfant sera sensible à
la valorisation des parents dans sa progression. L’encouragement et l’empathie
des parents sont indispensables au bon déroulement de la thérapie par TCC des 85
troubles anxieux.

Pour soutenir et guider les parents d’enfants ou d’adolescents anxieux, il peut

être intéressant de les réunir. Nous avons expérimenté ce format à plusieurs
reprises. Les parents réunis avec d’autres qui vivent des expériences communes
peuvent ainsi échanger, se comparer, se donner des idées pour surmonter les
difficultés, se soutenir moralement. Dans ces séances de groupe de parents, il
est intéressant d’amener à nouveau des éléments de psychoéducation sur
l’anxiété, sur les troubles anxieux en général et de rappeler le cercle vicieux de
l’anxiété et le maintien par les évitements. Il peut être ensuite complémentaire
d’expliquer les modalités de traitement notamment de la TCC avec le principe
des expositions.

Une explication sur les risques de l’hyper accommodation est intéressante, pour
que les parents puissent exprimer leur point de vue, notamment pour les
parents dont le jeune n’accepte pas encore les soins. Ces formats de groupe sont
complémentaires à la participation des parents aux séances de TCC de leur
enfant où le thérapeute pourra alors personnaliser l’explication et les guider au
5 Généralités

plus près. Le partage d’expériences émotionnelles vécues entre parents est très
riche et porteur d’espoir pour eux. Il peut être intéressant de faire venir à ces
réunions des parents dont l’enfant ne présente plus de troubles anxieux, ceux-ci
peuvent alors expliquer le déroulement de leur parcours, l’avancée progressive
de la thérapie et ses résultats actuels.
 Certains parents expriment de grandes difficultés à pouvoir tenir le rôle que le
thérapeute leur demande car ils sont eux-mêmes très anxieux. Le thérapeute
pourra alors proposer des expositions à son patient en tentant de ne pas faire
intervenir son parent en difficulté. Pour les adolescents, cela est souvent pos-
sible. Contrairement à ce que l’on pourrait penser, il est tout à fait possible que
le jeune avance et progresse dans le traitement de son trouble anxieux si ses
parents qui restent anxieux ne participent que peu à la TCC. Nous avons
constaté ce phénomène de nombreuses fois. Quand l’alliance est de très bonne
qualité, et que les exercices d’exposition ne nécessitent pas trop d’interventions
des parents, le patient avance dans l’expérimentation d’une meilleure gestion
de son anxiété et s’expose ensuite par lui-même. Il nous est déjà arrivé que le
jeune qui a progressé dans la gestion de son anxiété réalise que son parent est
plus anxieux que lui et observe des évitements de la vie quotidienne qu’il n’avait
pas compris avant. Pour certains adolescents, ce peut être l’occasion d’une
opposition à leurs parents, ce qui n’est pas toujours facile à gérer. Il est possible
86
alors de proposer aux parents de consulter un confrère pour mettre en place une
thérapie pour eux-mêmes. Attention, cette proposition n’est pas toujours bien
acceptée. Il est peut-être plus facile d’attendre que les parents en fassent la
demande. Dans tous les cas, il est démontré dans la littérature scientifique qu’il
n’est pas opérant que les parents soient pris en charge par la même équipe que
les enfants. En effet, dans certains projets de recherche, il a été proposé que les
parents porteurs d’un trouble anxieux suivent une TCC pour eux en parallèle de
la TCC pour l’enfant, le même jour et par la même équipe. Les résultats ne sont
pas supérieurs en comparaison d’une TCC de l’enfant où les parents anxieux ne
sont pas pris en charge. Ces notions retrouvées dans les études sont surpre-
nantes, les hypothèses posées sont que le traitement des troubles anxieux de
Programmes TCC enfants et ados

l’enfant doit principalement s’adresser à l’enfant qui mettra en application les

techniques pour gérer seul son anxiété. La prise en charge des parents doit aller
dans le sens d’une autonomisation de l’enfant dans la gestion de ses peurs. Il
n’y a donc pas de supériorité à traiter le trouble anxieux des parents. C’est la
participation du jeune à la thérapie qui sera déterminante. Par ailleurs, dans une
étude, il a été montré que les jeunes ayant participé à une TCC pour eux et dont
les parents ont reçu une TCC en parallèle par la même équipe ont attribué, à la
fin de la thérapie, l’efficacité de la TCC à leurs parents autant ou plus qu’à eux-
mêmes. Alors que dans le groupe où seuls les enfants sont pris en charge, ces
derniers ont attribué leur amélioration et l’efficacité de la thérapie à eux seuls.
De plus, dans le groupe où les parents ont été pris en charge, la culpabilité des
parents a été évaluée plus importante que dans le groupe où les parents
n’avaient pas de prise en charge pour eux. La culpabilité dans l’anxiété est un
élément de facteur de maintien car elle engage les parents dans des attitudes de
surprotection, d’accommodation et d’évitement.

En conclusion, la prise en charge des parents doit comporter une psychoéduca-

tion sur l’anxiété en général et une explication détaillée du ou des trouble(s)
anxieux de leur enfant. Les principes de la thérapie doivent être explicités pour
que les parents puissent y participer selon les consignes du thérapeute. L’objec-
tif est que l’enfant puisse gérer seul son anxiété et qu’il soit autonome. Les
parents participent à la thérapie en mettant en place un renforcement positif de
tous les efforts faits par leur enfant pour avancer. Ils sont acteurs par la suite de
la généralisation des acquis. S’il le faut, le thérapeute travaillera sur la discor-
dance entre les parents et sur leur propre anxiété.

Alliance thérapeutique
87
Avant de débuter le manuel, le thérapeute doit mettre en place l’alliance théra-
peutique avec le jeune et sa famille. Cette alliance permettra à l’enfant ou l’ado-
lescent d’être prêt à suivre le programme et réaliser différents exercices
notamment en dehors des séances.

La thérapie sera proposée à l’enfant ou l’adolescent et sa famille, en insistant sur

le fait que cette TCC nécessite une certaine motivation à changer et une implica-
tion dans la réalisation des exercices.

Tout au long des séances, le thérapeute utilise le renforcement positif : il encou-

rage le patient dans les efforts de concentration, dans la réalisation des exercices
et des taches à faire à domicile. L’attitude positive et empathique du thérapeute
est importante pour que l’alliance se construise et se maintienne.

Les techniques d’entretien utilisées par tout thérapeute formé en TCC sont très
importantes à utiliser pour améliorer et maintenir l’alliance avec le patient
et toujours vérifier que patient et thérapeute sont sur la même longueur d’onde.

Il s’agit de la règle des 4R :

• Résumer,
5 Généralités

• Reformuler,
• Recontextualiser,
• Renforcer.
 « Si je comprends bien ce que tu viens de m’expliquer, tu as peur quand tes
parents quittent la maison, et à ce moment-là tu imagines des choses hor-
ribles concernant tes parents. C’est bien cela ? Je te félicite d’avoir réussi
à me dire tout cela, c’est grâce à ces éléments que nous allons mieux com-
prendre tes angoisses et trouver des techniques pour mieux les gérer ».

La maîtrise de ce concept des « 4R » demande une formation spécifique et un

entraînement en supervision dans les institutions reconnues qui délivrent
les enseignements en TCC (diplômes universitaires, Association française
de TCC AFTCC).

Déroulement des séances

À l’exception de la première séance où le patient et ses parents présentent la
problématique et font connaissance avec le thérapeute, les séances de TCC se
passent toutes de la même manière :
88
Au début de chaque séance, le thérapeute et le patient regardent les exercices
à faire à la maison. Si le patient ne les a pas faits, il faut revoir avec lui ce qui
l’en a empêché. Est-ce la motivation ? Est-ce la compréhension des consignes ?
Est-ce à cause d’éléments extérieurs qui nécessiteraient qu’on voie avec
les parents pour savoir comment y remédier ? Si la motivation est présente, il est
possible de faire l’exercice en début de séance avec le patient, tout en précisant
qu’il devra le faire seul la prochaine fois.

Manuels
Les manuels pour les patients sont parus aux éditions UMEO, le jeune a ainsi son
Programmes TCC enfants et ados

cahier où il peut suivre, avec l’aide du thérapeute, les séances et écrire directe-
ment dessus.

Il est possible de détacher les feuilles des exercices à faire à la maison pour évi-
ter de perdre le manuel entre le bureau du thérapeute et la maison. Chaque
séance est détaillée et s’adresse directement au patient qui suit le programme,
guidé par Anna et Théo pour les 11/17 ans et Dragon Zen pour les 5/10 ans. Nous
n’avons pas repris tous les éléments du manuel dans ce livre, seulement
les points importants, indispensables pour le bon déroulement de la thérapie.
Notes
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89
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5 Généralités

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 Chapitre 6
ZAP Zen Attitude :
programme TCC
pour adolescents
de 11 à 17 ans
1 Séance 1 : reconnaître mes émotions 92
2 Séance 2 : identifier mes peurs 94
3 Séance 3 : liste des situations anxiogènes 96
4 Séance 4 : sensations corporelles de la peur 98
5 Séance 5 : psychoéducation de la peur et exposition 100
6 Séance 6 : défocalisation et travail sur les cognitions 102
7 Séance 7 : poursuite des expositions 105
8 Séances 8 et 9 : avancée dans les expositions 106
9 Séance 10 : faisons le point sur les situations anxiogènes 106
10 Séance 11 : résolution de problème 107
11 Séance 12 : fin de la thérapie 108
 Salut, nous sommes des ados comme toi, nous nous
présentons : Anna et Théo. Nous nous sommes connus au
collège à une période de notre vie où nous étions super stressés
et anxieux. Nous avons appris à reconnaître ce qui nous faisait
peur et petit à petit nous avons réussi à faire face à ces
situations. Aujourd’hui, nous n’avons plus de peur, en tous cas
plus d’angoisse majuere, juste des peurs comme tout le monde.
Nous sommes là pour t’aider et te montrer comment réussir à
devenir des ados et ensuite des adultes cools, zens, biens dans
notre peau et notre tête...

92

L
ES PREMIÈRES SÉANCES consistent à expliquer les concepts d’émotion,
de peur et d’anxiété. L’objectif est que le patient s’approprie les termes
et puisse identifier ce qu’il vit. Ces séances permettent, en plus de créer
l’alliance avec le patient, de recueillir des relevés de ce qu’il vit et de tester
le mode de prise en charge en TCC qui consiste à réaliser des exercices à la mai-
son.
Programmes TCC enfants et ados

1 SÉANCE 1 : RECONNAÎTRE MES ÉMOTIONS

Le travail sur les émotions nécessite parfois un accompagnement ou des expli-
cations sur les termes. Le thérapeute doit guider l’adolescent mais éviter de lui
amener les réponses.

Nous proposons que l’adolescent reconnaisse les différentes émotions sur

les visages d’Anna et Théo (joie, peur, tristesse, colère, dégoût, honte).
 93

6 ZAP Zen Attitude : programme TCC pour adolescents de 11 à 17 ans

Puis il doit donner des exemples de situations où il a ressenti de la joie, puis
de la tristesse, puis de la peur.

Il doit réfléchir à ce qu’il ressent dans son corps et ses pensées dans ces situa-
tions décrites. Il est possible de laisser des cases vides si l’adolescent n’arrive
pas à décrire ce qu’il ressent ou ce qu’il pense. Le thérapeute doit l’inciter
à observer pour la prochaine fois et éventuellement compléter lors des pro-
chaines séances ces cases vides. Il est important que le patient ne se sente pas
en difficulté lors de cette première séance. Si elle paraît trop longue, on complé-
tera lors de la séance suivante. Une réflexion est proposée concernant les liens
existant entre émotion/pensées/ sensations corporelles. L’adolescent peut com-
mencer à prendre conscience que ces trois éléments sont dépendants les uns
des autres. Les émotions fortes provoquent des sensations corporelles, qui
peuvent être les mêmes avec différentes émotions. Les émotions fortes font par-
fois venir des pensées connotées de la teneur positive ou négative de l’émotion.
L’intérêt lors de cette première séance est juste de toucher du doigt ce lien.

À la fin de chaque séance, le thérapeute demande si le patient a des questions

à poser sur la séance, il peut s’exprimer sur les points qu’il n’a pas compris.
 Une explication claire doit être donnée pour les exercices à réaliser à la maison.
Il est très important que l’adolescent commence à faire les exercices à la mai-
son, la réussite de la thérapie en dépend.

Pour cette séance, le patient devra faire une liste de toutes les peurs qui lui
arrivent chaque jour en notant : situation / intensité de la peur de 0 à 10 / pen-
sées.

Lors de la préparation des exercices à la maison, il est expliqué la cotation de la

peur de 0 à 10 selon le schéma.

Le patient doit commencer à parler le langage « TCC » et coter son anxiété dans
différentes situations.

94

La cotation consiste à noter son émotion de 0 à 10 en s’aidant de ce schéma

visuel analogique.

Il est très important de bien expliquer le principe et l’intérêt du relevé pour don-
ner toutes les chances à notre patient d’arriver à le remplir pendant la semaine.
On pourra compléter avec lui les premières lignes pour lui donner l’exemple.

2 SÉANCE 2 : IDENTIFIER MES PEURS

Programmes TCC enfants et ados

Au début de chaque séance, le thérapeute reprend les exercices à faire à la mai-

son, il félicite le patient qui les a réalisés. Puis il peut passer à la séance 2.

Cette séance est une étape importante pour la suite. Elle permet au patient
de comprendre son trouble, d’avoir l’information qu’il n’est pas le seul à souffrir
de cela et d’apprendre à s’auto-observer. C’est la psychoéducation. Le jeune doit
savoir que la peur est une émotion normale, qu’elle permet de surveiller les dan-
gers éventuels, de les éviter ou les fuir. Mais dans son cas, la peur se déclenche
trop souvent.

Avec les parents : on pourra reprendre ces éléments avec les parents en fin
de séance, la psychoéducation étant une des principales techniques utilisées
pour leur permettre de mieux comprendre les troubles de leur enfant,
de prendre un certain recul vis-à-vis de ses comportements et émotions
et de traiter une éventuelle culpabilité souvent retrouvée. Si les parents ont des
informations théoriques sur le ou les trouble(s) de leur enfant, ils vont parfois
d’eux-mêmes rectifier certaines représentations qu’ils avaient construites
et ainsi modifier des comportements qui pouvaient maintenir le trouble. Il est
important d’expliquer les principes de la TCC qui en découlent directement.
Ainsi ils comprendront les étapes progressives mises en place et les expositions.
Les parents pourront encourager leur enfant à réaliser les tâches à faire à la mai-
son et le féliciter dans le passage des différentes étapes de la thérapie, c’est ce
qu’on appelle « le renforcement positif ». Les parents vont ainsi passer
du stade de facteur de maintien à celui de co-thérapeutes, ils vont aider le théra-
peute et le patient dans la réalisation des tâches, dans l’encouragement des pro-
grès réalisés, même s’ils sont minimes au début, et vont changer leurs
représentations et leurs attitudes vis-à-vis des troubles de leur enfant.

Il est intéressant de reprendre régulièrement ces éléments de psychoéducation 95

avec les parents. Si les parents sont prêts à changer rapidement leur comporte-
ment avec leur enfant mais que celui-ci n’en est pas prêt, il faudra leur deman-

6 ZAP Zen Attitude : programme TCC pour adolescents de 11 à 17 ans

der d’attendre que le patient le soit et ces changements constitueront alors une
exposition à part entière. Par exemple, s’ils sont prêts à arrêter de dormir avec
leur enfant, ils l’avaient accepté pour le rassurer mais ils réalisent maintenant
que cela a maintenu le trouble. Il faudra tout de même attendre que le patient
soit prêt à dormir seul et à réaliser cette exposition pour le mettre en place.

Les éléments amenés par le patient permettent au thérapeute de compléter son

analyse fonctionnelle.

Des exemples de troubles anxieux sont donnés, et permettent au patient de se

retrouver dans l’un ou plusieurs cas et aussi d’apprendre que l’anxiété peut se
fixer sur différents objets, sujets ou situations. La discussion engagée autour des
 avantages et inconvénients de chaque trouble anxieux constitue une
méthode pour trouver la motivation à changer en découvrant les inconvénients
de chacun. Il s’agit aussi d’une approche méta- cognitive, permettant de prendre
du recul sur l’anxiété et de la discuter.

Tableau 6.1. Avantages/inconvénients des différentes peurs

Situation Avantages Inconvénients

Peur d’être séparé de tes parents,
d’être loin de la maison
Peur de faire une crise d’angoisse
dans des lieux publics, des grands magasins
Peur d’attraper des maladies, des saletés
Peur de parler à des personnes que l’on ne
connaît pas
Peur d’être jugé par les autres
96 Peur des chiens, des araignées,
de la hauteur
Peur que quelque chose de mal arrive
chaque jour

Le patient doit se reconnaître dans un ou plusieurs troubles anxieux cités,

l’objectif de la thérapie est ainsi clairement établi.

Lors des exercices à la maison, le patient doit continuer à s’auto-observer afin

de réaliser les liens entre émotions/pensées/comportements, et décrire les sen-
sations corporelles. Les cognitions sont parfois difficiles à préciser. Pour les plus
jeunes patients notamment, on pourra se contenter de quelques phrases de pen-
sées décrites dans certaines situations ou même s’en passer si aucune n’est rap-
Programmes TCC enfants et ados

portée.

Il est possible que le patient ne puisse pas remplir toutes les cases. Le théra-
peute doit l’encourager à s’observer et les compléter tout en restant très empa-
thique et positif.

3 SÉANCE 3 : LISTE DES SITUATIONS ANXIOGÈNES

Thérapeute et patient revoient les exercices à faire à la maison, les discutent.
Le thérapeute félicite le patient qui a fait des efforts pour remplir les tableaux
de relevés. Tout problème rencontré doit être discuté et trouver une résolution
pour que la prochaine séance puisse se dérouler.
 Tableau 6.2. Auto-observation séance 2
Situation, date Intensité de la
Sensations corporelles Pensées
et heure peur de 0 à 10

97

6 ZAP Zen Attitude : programme TCC pour adolescents de 11 à 17 ans

Cette séance est très courte dans son contenu, elle permet de reprendre tous
les éléments d’auto-observation que nous avons recueillis pendant ces 3 pre-
mières séances. L’analyse fonctionnelle doit ainsi être construite et éventuelle-
ment expliquée au patient.

Puis, le patient construit avec le thérapeute une liste des situations anxiogènes
de la moins à la plus forte.

Les principes de la TCC sont repris pour expliquer cette liste, chaque situation
sera travaillée en détail afin de préparer une exposition progressive sur la pre-
mière situation ou sur la situation que le patient propose de travailler en pre-
mier. En effet, il n’est pas toujours nécessaire de commencer par la situation la
moins anxiogène, si elle se présente rarement ou si elle est peu importante pour
le patient. C’est lui qui choisit la première exposition. Il est par contre nécessaire
d’étudier avec le patient la faisabilité de cette exposition si on ne respecte pas
l’ordre hiérarchique, il ne s’agit pas de s’attaquer à trop difficile et de le mettre
en difficulté.
 Tableau 6.3. Liste des situations anxiogènes

Situations anxiogènes Note de 0

à 10
Situation 1 :
Situation 2 :
Situation 3 :
Situation 4 :
Situation 5 :
Situation 6 :
Situation 7 :
Situation 8 :
Situation 9 :

98 L’exercice à la maison reprend la liste des situations précédentes et ajoute pour

chacune les pensées et les sensations corporelles. Ce sera le dernier relevé
d’auto-observation.

4 SÉANCE 4 : SENSATIONS CORPORELLES DE LA PEUR

Une discussion sera toujours menée au sujet des exercices à faire à la maison.

Nous revenons sur les sensations corporelles associées lors des crises d’angoisse
de notre patient.
Programmes TCC enfants et ados
Il est important qu’il puisse les décrire. L’apprentissage de la technique de la respi-
ration abdominale et de la relaxation va permettre d’amener une réponse à ces
sensations corporelles. Ces techniques vont déjà être expérimentées en dehors des
situations anxiogènes. Quand elles seront acquises et qu’elles seront décrites
comme aidantes par le patient, nous pourrons nous en servir lors des expositions.

99

6 ZAP Zen Attitude : programme TCC pour adolescents de 11 à 17 ans

Nous ne reprenons pas les éléments de la respiration abdominale et de la relaxa-
tion de Jacobson largement décrites dans le manuel pour adolescent. Cette
relaxation peut se pratiquer dans le bureau du thérapeute ou sur une chaise
confortable ou sur un matelas, allongé, ou alors juste expliquée pour que l’ado-
lescent l’expérimente chez lui. Il peut être utile de donner le texte de cette
relaxation pour qu’il puisse s’entraîner en écoutant seul ou avec des membres
de sa famille à domicile1.

Certains patients vont préférer une des deux techniques et s’en servir par la
suite, d’autres vont se saisir des deux, d’autres encore vont trouver ces tech-
niques trop difficiles et dire qu’elles ne vont pas constituer une aide pour lui.
Dans ce dernier cas, le thérapeute peut reprendre le principe de chacune des
techniques et demander au patient de réessayer. Il est également possible de se
passer de ces techniques de gestion de l’anxiété pour passer aux prochaines
étapes, les expositions peuvent se réaliser sans, le phénomène d’habituation va
se mettre en place et la réussite aux expositions sera suffisante pour poursuivre
les séances.

1. [Link]
 5 SÉANCE 5 : PSYCHOÉDUCATION DE LA PEUR
ET EXPOSITION
Lors de la reprise des exercices faits à la maison, le thérapeute essaie de voir si
l’une ou les deux techniques sont bien comprises et paraissent éventuellement
utiles au patient pour se sentir mieux. Le thérapeute positive et encourage
le patient dans les étapes qu’il passe, même si ces techniques ne lui paraissent
pas utiles ou difficiles à réaliser seul. Soit il paraît intéressant d’insister sur la
respiration et/ou la relaxation, et on reprend la séance précédente, soit on peut
passer à l’étape suivante.

La construction des cercles vicieux permet encore une fois de visualiser l’enchaî-
nement qui intervient pendant la crise d’angoisse et de bien comprendre
les principes de la thérapie : empêcher que ce cercle continue à tourner sans fin.
Le patient doit donc reprendre la liste des situations problèmes et réfléchir
100 à remplir ce cercle vicieux pour un ou plusieurs situations.

Situation
.....................

Conséquences
(relationnelles, ...) Ce que je ressens
..................... .....................
.....................
Programmes TCC enfants et ados

Ce que je fais Ce que je pense

..................... .....................

Figure 6.1. Cercle vicieux

Une fois le cercle vicieux travaillé, la psychoéducation d’une crise d’angoisse est
proposée.

L’explication du déroulement d’une crise d’angoisse avec le schéma per-

met de préparer à l’exposition où le patient va sentir monter son angoisse
jusqu’à un plateau, puis ses réserves en adrénaline vont s’épuiser, les symp-
tômes ressentis vont alors diminuer et éventuellement remonter si une autre
crise d’angoisse redémarre. Le phénomène d’habituation est la base à expliquer.
Avant que le patient ne se lance dans l’exposition, il doit comprendre que si la
première exposition est difficile, les suivantes seront de plus en plus faciles,
et cela de façon certaine puisque ces informations sont scientifiquement prou-
vées.

101

6 ZAP Zen Attitude : programme TCC pour adolescents de 11 à 17 ans

La première exposition est alors préparée, en choisissant avec le patient la situa-

tion qui va permettre d’expérimenter cette théorie. Il faut donc choisir une
situation qui puisse se présenter facilement chaque jour. Comme il s’agit de la
première exposition, elle doit être suivie d’une réussite, le patient doit être dans
 l’expérimentation que l’anxiété diminue avec la répétition des confrontations.
Le choix de cette situation est donc stratégique. Le patient peut choisir sa pre-
mière exposition dans la liste qu’il a construite. Il est intéressant d’accompagner
le patient dans sa première exposition, pour le rassurer et pour lui montrer la
courbe de l’anxiété qui monte puis redescend. Il réalisera ensuite les prochaines
seul, à moins qu’il soit prévu avec le thérapeute qu’il doit être accompagné par
ses parents ou quelqu’un d’autre dans cette étape.

La situation travaillée doit être clairement décrite. S’il n’est pas possible
d’accompagner le patient dans cette première exposition, on le fera en jeu
de rôle ou en exposition en imagination. Le patient doit être capable dans
les jours qui viennent de faire cette exposition dans les conditions prévues. Il
doit avoir bien compris qu’il doit rester dans la situation le temps nécessaire
pour sentir l’anxiété monter puis redescendre, et ainsi vivre le phénomène
d’habituation avec la répétition des expositions. Il est important qu’il note dans
102 le relevé l’intensité de l’anxiété ressentie pendant l’exposition, pour bien noter
le phénomène d’habituation.

L’exercice à la maison va donc consister à s’exposer seul ou avec une personne

de son choix à une situation anxiogène. Si le patient doit être accompagné, la per-
sonne accompagnante doit être au courant du rôle qu’elle doit jouer et du principe
du phénomène d’habituation : être présent, encourager dans les efforts, demander
à coter l’intensité de l’anxiété, demander au patient de rester dans la situation
jusqu’à ce que l’intensité de l’anxiété diminue fortement (jusqu’à 2/10). Il est très
important que le patient s’expose tous les jours et de façon prolongée. Il reportera
les résultats de ses exercices dans le tableau prévu dans le manuel. Ainsi il pourra
visualiser les résultats de ses efforts par lui-même.
Programmes TCC enfants et ados

6 SÉANCE 6 : DÉFOCALISATION ET TRAVAIL SUR

LES COGNITIONS
Il est très important de reparler de cette première série d’exposition avec
le patient. S’il a réussi, le féliciter et l’encourager à poursuivre. S’il n’a pas réussi,
tenter de comprendre pourquoi et reprendre la séance précédente avec ces élé-
ments. Si l’exposition a été suivie d’une trop grande anxiété, il faut prévoir une
situation moins difficile ou garder la même situation mais la découper en plu-
sieurs étapes, par exemple aller dans sa chambre avec sa mère pendant 5
minutes puis rester seul porte ouverte et sa mère à la porte, en vue, avant
de rester seul dans sa chambre sans sa mère en vue. Toute étape passée est inté-
ressante à partir du moment où le patient a réussi à gérer son anxiété et a vécu
le phénomène d’habituation. Il est parfois préférable de prévoir des toutes
petites avancées au début, la réussite de celles-ci va permettre que les suivantes
soient plus acceptables par le patient. Un enfant ou un adolescent qui vit la
réussite des premières expositions va prendre confiance en lui et va s’engager
dans les prochaines étapes voire va généraliser ces acquis dans différentes situa-
tions sans qu’on ait le temps de les travailler.

Le contenu de la suite de cette séance 6 est dense. Les techniques cognitives

sont abordées.

103

6 ZAP Zen Attitude : programme TCC pour adolescents de 11 à 17 ans

La défocalisation est d’abord travaillée, en expliquant la focalisation intense que
mettent en place les anxieux dans les situations qu’ils vivent avec angoisse. Ces
patients concentrent toute leur énergie sur leurs sensations corporelles et leurs
pensées anxiogènes. Ils ne sont pas vraiment dans la situation, ils sont focalisés
sur eux-mêmes et trouvent des preuves que leurs pensées sont réelles puisqu’ils
ne prennent pas en considération les éléments de l’environnement qui auraient
pu les contredire. Il ne leur reste que peu d’énergie et de concentration pour
vivre la situation.

Par exemple, le patient souffrant d’une anxiété sociale, lors d’une rencontre avec
des amis, va être focalisé sur ses pensées (« je suis ridicule, je vais rougir, je suis
nulle, les autres me trouvent inintéressant »). Cette focalisation peut aller
jusqu’à 80/90 %, il ne reste alors que 10 à 20 % de concentration pour regarder
les amis et voir réellement ce qui se passe. Le patient va alors en conclure avec
le peu qu’il voit de la situation que les autres ne s’intéressent pas à lui, ne va pas
voir qu’ils essaient de l’interpeller, de croiser son regard…
 La première étape est la prise de conscience de cette auto-focalisation et la cota-
tion de celle-ci dans les différentes situations anxiogènes.

Le début de défocalisation se fait par la diminution de l’auto-focalisation et la

concentration sur des éléments matériels de l’environnement (couleur des murs,
éclairage, chaleur, couleur des chaises…) pendant les expositions. Si cet élément
paraît pertinent pour ce patient, il est intéressant de s’en servir pendant
les expositions suivantes.

Cette technique de défocalisation est démontrée efficace dans l’anxiété sociale,

mais tous les patients souffrant de troubles anxieux peuvent être réceptifs.

La suite de cette séance est un travail plus classique sur les cognitions : le repé-
rage des pensées anxiogènes, négatives et celles plus positives, aidantes. Ces
pensées seront désignées par le geste avec le pouce en bas pour les premières et
le pouce en haut pour les secondes.

104

Un début de questionnement socratique permet de remettre en question ces

pensées, de tester leur bien-fondé (réaliste ou exagéré). On demande au patient
de coter la croyance dans ces pensées de 0 à 100, l’idée est de discuter : pourquoi
la croyance n’est pas à 100 %, afin de mettre un début de doute sur cette cogni-
tion anxiogène.

Le thérapeute doit féliciter le patient qui avance dans la compréhension de son

trouble et dans les exercices qu’il fait chaque jour, le renforcement positif est
Programmes TCC enfants et ados

l’un des piliers de la TCC pour donner confiance au patient et l’envie de conti-
nuer à progresser.

Le travail cognitif n’est possible que si les cognitions sont présentes et discu-
tables avec le patient. Il est possible de passer vite ce travail s’il n’est pas perti-
nent.

Les exercices à faire à la maison consistent à faire une prochaine exposition, afin
de vivre une nouvelle habituation, et également de tenter la technique de la
défocalisation. Le choix de la situation doit se faire avec le patient d’un commun
accord, en allant de façon croissante dans le niveau de difficulté mais également
en prévoyant un exercice faisable.
7 SÉANCE 7 : POURSUITE DES EXPOSITIONS
La séance reprend les exercices à faire à la maison avec toujours l’idée de félici-
ter le patient quand il a réussi à passer une étape. L’exercice de la focalisation/
défocalisation est utile pour certains patients et non pour d’autres. Le théra-
peute ajustera en fonction de son patient.

Les séances suivantes se passent dans la suite des précédentes : poursuite des
expositions, restructuration cognitive si nécessaire à poursuivre à chaque séance
pour diminuer le niveau de croyance, multiplier les pensées alternatives et éven-
tuellement poursuivre la défocalisation. Les exercices cognitifs sont plus pous-
sés dans cette séance et ont pour but de faire réfléchir le patient sur des pensées
alternatives possibles.

« À propos de tes pensées, nous allons essayer de les remettre en question,

de les critiquer pour qu’elles ne t’empêchent plus d’avancer, pour qu’elles ne 105
te provoquent plus d’anxiété.
Prenons une de tes pensées :

6 ZAP Zen Attitude : programme TCC pour adolescents de 11 à 17 ans

– À combien tu y crois de 0 à 100 ?
– Est-ce que ces pensées sont réalistes ?
– Quels sont les arguments « pour », quels sont les arguments « contre » ?
Pour : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Contre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Au pire du pire, qu’est-ce qui peut se passer ?
............................................................
Si ton (ta) meilleur(e) ami(e) te disait qu’il (elle) pensait cela, que lui répondrais-
tu ? »
............................................................
............................................................
............................................................

Si le patient ne présente aucune pensée ou très peu, ces exercices ne seront pas
réalisés, le thérapeute travaillera surtout sur les expositions.

Les exercices à la maison consistent en de nouvelles expositions ou la poursuite

des précédentes si elles ne sont pas complètement résolues.
 8 SÉANCES 8 ET 9 : AVANCÉE DANS
LES EXPOSITIONS
Séances sur le même modèle, le thérapeute ajustera les techniques qui
conviennent le mieux à son patient et lui permettent d’avancer dans les exposi-
tions et les objectifs. Les expositions à la maison sont indispensables, c’est ce
qui permet la généralisation des acquis dans la vie quotidienne des patients.

Un point avec les parents peut être nécessaire pour expliquer la suite des soins,
expliquer de nouveau les objectifs des expositions et prévoir la généralisation
des acquis.

9 SÉANCE 10 : FAISONS LE POINT SUR

LES SITUATIONS ANXIOGÈNES
106 Cette séance permet de faire le point sur l’avancée de la thérapie en reprenant la
liste initiale et de noter le niveau d’anxiété actuel. Le thérapeute pourra ainsi
voir les situations qui restent à travailler et celles qui se seront réglées toutes
seules par généralisation.

Le patient doit pouvoir maintenant dire s’il se sent capable de gérer les situa-
tions travaillées antérieurement et également celles non encore travaillées.

Le thérapeute peut lui montrer les progrès qu’il a faits. L’objectif est que
le patient prenne confiance en lui dans la gestion de l’anxiété et qu’il puisse
expérimenter de plus en plus de situations en autonomie.

S’il reste des situations à travailler, il faut prévoir des expositions selon le même
modèle que les séances précédentes.
Programmes TCC enfants et ados

On ne passera à la séance 11 que s’il ne reste plus de situations anxiogènes

à travailler.

Tableau 6.4. Réévaluation de la liste des situations anxiogènes

Situations anxiogènes Note de 0

à 10

Situation 1 :

Situation 2 :

Situation 3 :

Situation 4 :
 Situation 5 :

Situation 6 :

Situation 7 :

Situation 8 :

Situation 9 :

10 SÉANCE 11 : RÉSOLUTION DE PROBLÈME

Cette séance permet de faire le point sur les techniques cognitives utilisées.

La technique de résolution de problème est une technique cognitive très utile

pour les jeunes patients anxieux qui ont tendance à anticiper ou vivre
de l’angoisse pour tout problème posé dans leur vie quotidienne. La présenta-
tion de cette technique permet d’expliquer l’intérêt de poser le problème sans
107
faire de conclusion hâtive, et d’y réfléchir avec un maximum de flexibilité cogni-
tive. Ainsi une ou plusieurs solutions peuvent être trouvées. Si le patient adhère

6 ZAP Zen Attitude : programme TCC pour adolescents de 11 à 17 ans

bien à cette technique, il pourra l’expérimenter ensuite chez lui.

« Nous allons maintenant tester cette technique. Elle peut te permettre

de réfléchir à une situation problématique qui ne trouvait pas de solution et qui
te tracassait. Il s’agit de prendre une feuille blanche et d’inscrire en haut la
situation qui te pose problème. Tu dessines au moins 5 tirets en dessous. Tu
essaies, avec l’aide de ton thérapeute, de trouver des solutions à ce problème,
y compris en cherchant des solutions originales et imaginaires. Tu dois en ins-
crire le plus possible. Une fois cette liste faite, tu dois reprendre chaque pro-
position et inscrire quels en sont les avantages et inconvénients, puis donner
une note de faisabilité de 0 à 10. Fais cela pour chaque solution les unes
après les autres. Tu auras donc trouvé plein de solutions et certaines ressorti-
ront par leurs avantages et leur note. »

S’il reste des situations problèmes, il faut prévoir de nouvelles expositions.

Dans les exercices à faire à la maison, une auto-évaluation sur l’amélioration

générale et son anxiété globale est demandée.

Il faut reprendre la situation initiale de la ligne de base pour comparer l’intensité

de l’anxiété dans cette situation maintenant par rapport au début. Le patient
cotera son anxiété dans cette situation sur plusieurs jours.
 Tableau 6.5. Réévaluation de la ligne de base
Situation T1 T2 T3 T4
Niveau d’anxiété indiqué par le patient

11 SÉANCE 12 : FIN DE LA THÉRAPIE

Cette séance est une séance de conclusion et de félicitations.

108
Il est important de refaire passer les échelles remplies au début de la thérapie
et de calculer la différence entre les 2 temps.

Un point est nécessaire avec les parents sur le déroulement de la vie quoti-
dienne, sur les angoisses qui restent éventuellement.

En fonction de l’avancée du patient, il peut être nécessaire de poursuivre

les séances mais de façon plus espacée, pour permettre au patient de s’autono-
miser dans la mise en place des techniques et des expositions.

Il est intéressant de surveiller la généralisation sur toutes les situations de la vie

quotidienne.

Une explication complémentaire est parfois utile pour que les parents aident
Programmes TCC enfants et ados

l’enfant à gérer les angoisses qui peuvent revenir ponctuellement.

Notes
.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................
109
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6 ZAP Zen Attitude : programme TCC pour adolescents de 11 à 17 ans

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

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.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................
 Chapitre 7
Dragon Zen :
programme TCC
pour enfants
de 5 à 10 ans
1 Séance 1 : reconnaître mes peurs 113
2 Séance 2 : identifier mes émotions 115
3 Séance 3 : listes des situations anxiogènes 116
4 Séance 4 : sensations corporelles de la peur 117
5 Séance 5 : psychoéducation de la peur et exposition 118
6 Séance 6 : défocalisation et travail sur les cognitions 120
7 Séance 7 : poursuite des expositions 124
8 Séance 8 : avancée dans les expositions 125
9 Séance 9 : fin des expositions 125
10 Séance 10 : faisons le point sur la liste des situations
anxiogènes 125
11 Séance 11 : résolution de problème 126
12 Séance 12 : fin de la thérapie 127
 L
ES TECHNIQUES SONT les mêmes que pour les adolescents mais ajustées
à l’âge de l’enfant, à son niveau de compréhension, les exercices sont
simples, et expliqués avec des mots clairs. L’enfant doit suivre un petit
dragon qui vit avec sa famille, qui avait peur avant et donc ne sortait jamais sans
sa mère. Maintenant il va mieux et va expliquer à l’enfant comment faire.

112

On explique au patient que ce programme se fait de façon hebdomadaire. C’est

un programme progressif, on avance doucement dans la compréhension des
Programmes TCC enfants et ados

troubles anxieux, et particulièrement du trouble anxieux que l’on va traiter

en TCC en premier. Il y aura des exercices à faire d’une séance à l’autre puisque
la TCC permet ou permettra de gérer ses angoisses tout seul, il faut donc
s’entraîner doucement à la maison.

Les premières séances consistent à faire de la psychoéducation sur les émotions

et en particuliers sur les peurs puis les angoisses.
1 SÉANCE 1 : RECONNAÎTRE MES PEURS
Elle consiste à expliquer à l’enfant ce que sont les émotions, à quoi elles servent
et comment elles s’expriment. Puis on propose à l’enfant de les reconnaître sur
les dessins de Dragon Zen.

Joie Tristesse Peur

Puis on propose à l’enfant de raconter une situation qu’il se rappelle avoir vécue 113
avec chacune des émotions et de décrire, s’il le peut, les sensations corporelles
associées et éventuellement les pensées.

7 Dragon Zen : programme TCC pour enfants de 5 à 10 ans

Situation de joie Sensations dans ton corps Pensées
..................... ..................... .....................
.....................

Figure 7.1. Relevé d’une situation de joie

Il est important d’aller à la vitesse qui correspond au niveau de compétence

de l’enfant, on n’est pas obligé de remplir toutes les cases, beaucoup d’enfants
jeunes ne sont pas capables de trouver des pensées dans les situations qu’ils
vivent. Ces premières séances sont explicatives, mais la participation de l’enfant
permet de rendre les séances plus concrètes et vivantes.

Il est intéressant d’expliquer ce cercle vicieux ci-dessus.

À la fin de chaque séance, nous permettons au patient de poser des questions

s’il n’a pas compris certains éléments.

Les exercices à la maison sont importants à réaliser. L’explication doit donc être
claire.
L’exercice consiste à ce que l’enfant, éventuellement aidé par ses parents, note
toutes les peurs qui lui arrivent dans la journée et cela tous les jours de la
semaine qui sépare de la prochaine consultation.
 Pensées

Émotions Sensations corporelles

Figure 7.2. Lien entre les éléments de la TCC

Si l’enfant ne sait pas écrire, il faudra qu’il fasse ce relevé à l’oral avec le parent
qui écrira.

114
Tableau 7.1. Première auto-observation
Date, heure Situation qui t’a fait peur
Programmes TCC enfants et ados

Avant d’expliquer aux parents le contenu de cette première séance et l’exercice

à faire à la maison, il est important de demander à l’enfant s’il se sent bien, s’il a
tout compris et s’il est d’accord pour qu’on raconte tout ou une partie à ses
parents.

Puis on reçoit les parents en présence de l’enfant si possible, pour leur expliquer
le trouble anxieux dont souffre leur enfant, le principe de la TCC et cette pre-
mière séance.
2 SÉANCE 2 : IDENTIFIER MES ÉMOTIONS
Nous reprenons la réalisation des exercices à la maison en permettant à l’enfant
d’expliquer ce qu’il a réussi et ce qui a été plus difficile.

Il faut donc regarder le relevé des situations anxiogènes réalisé. Si l’enfant l’a
rempli, on doit le féliciter très largement. S’il n’a pas réussi, nous analysons
les difficultés, éventuellement nous reprendrons avec les parents.

La psychoéducation se poursuit avec le « thermomètre des peurs » qui consiste

à visualiser et à coter l’intensité de la peur présente dans différentes situations.
L’enfant va apprendre à donner une note à sa peur de 0 à 10 avec l’aide de ce
dessin.

115

7 Dragon Zen : programme TCC pour enfants de 5 à 10 ans

Tableau 7.2. Relevé d’auto-observation
Situation, date et heure Intensité de la peur Sensations corporelles
de 0 à 10

Une explication est ensuite donnée sur la fonction de cette émotion.

 Nous proposons à l’enfant de se reconnaître dans les différents troubles anxieux
pour qu’il puisse avoir l’information que nous connaissons bien ce trouble et que
nous allons lui apporter des solutions.

Les exercices à la maison sont pour le moment encore des éléments d’auto-
observation en notant les situations qui font peur, leur intensité et éventuelle-
ment les sensations corporelles associées. L’enfant peut avoir des difficultés
à remplir cette dernière case, on pourra alors la laisser vide.

Comme toutes les séances en TCC, l’enfant peut poser des questions avant que
les parents soient reçus pour une explication de la séance et surtout des exer-
cices à faire. Il est important que les parents soient dans une compréhension des
objectifs de la TCC, qu’ils soient là pour aider l’enfant à penser à faire les exer-
cices et à noter. Si l’enfant sait écrire, l’idéal est qu’il fasse les exercices seul.

116 3 SÉANCE 3 : LISTES DES SITUATIONS ANXIOGÈNES

Le travail préparatoire aux expositions commence en faisant une liste de toutes
les situations anxiogènes relevées par le patient. Le thérapeute peut l’aider
à trouver des situations intermédiaires entre la situation la plus et la moins
anxiogène.

On continue à interroger l’enfant sur les sensations corporelles et les pensées

éventuellement présentes dans ces situations.

L’analyse fonctionnelle peut alors être construite avec tous ces éléments. Plus
l’enfant est jeune, plus il peut avoir des difficultés à décrire ce qu’il ressent. On
pourra s’aider de ce que les parents observent dans les situations. On pourra
également se passer de certains éléments. La TCC s’adapte à ce que le patient
Programmes TCC enfants et ados

amène et vit.

L’exercice à la maison consiste encore une fois à s’auto-observer et si possible

compléter les éléments rapportés.

L’analyse fonctionnelle doit ainsi être construite ainsi que la ligne de base.
4 SÉANCE 4 : SENSATIONS CORPORELLES DE LA PEUR
Cette séance commence par évoquer les sensations corporelles présentes pen-
dant les crises d’angoisse. Si l’enfant a repéré des signes dans son corps, il
les marque sur le dessin de Dragon Zen en entourant la ou
les partie(s) concernée(s).

117

7 Dragon Zen : programme TCC pour enfants de 5 à 10 ans

Puis c’est l’apprentissage de la technique de la respiration abdominale, le théra-
peute explique à l’enfant le principe en le faisant avec lui plusieurs fois
et en regardant si l’enfant y arrive seul. On peut insister sur le fait que lors
de l’expiration, on évacue toute la peur, tout le stress de son corps, et pendant la
respiration abdominale, on met tout notre cerveau dans le ventre pour ne plus
se concentrer sur les peurs mais sur la respiration.
 Puis la relaxation de Jacobson est expliquée mais elle nécessite d’être accompa-
gnée par une démonstration du thérapeute qui guide l’enfant. On peut donner
ce lien qui permettra de télécharger le texte et de le faire à la maison seul ou
avec quelqu’un de sa famille1.

Cette séance nécessite du temps et beaucoup d’explications, il est possible de la

faire en 2 étapes si c’est trop long pour l’enfant. Si le thérapeute pense que ce ne
sont pas des techniques utiles pour ce patient, il peut la passer.

Il est important de savoir si l’enfant a bien compris le principe de ces techniques

et s’il est prêt à les faire à la maison, dans un premier temps en dehors des
situations anxiogènes. Ce sera son exercice à faire chaque jour, seul ou avec l’un
de ses parents selon ce qu’il préfère. Si le parent doit accompagner, il faut finir la
séance en lui expliquant bien les consignes.

118
5 SÉANCE 5 : PSYCHOÉDUCATION DE LA PEUR
ET EXPOSITION
Il est intéressant de voir si l’enfant a réussi la respiration et la relaxation et si
cela lui paraît utile pour gérer ses peurs. Ce n’est pas toujours le cas, certains
patients ne vont jamais s’en servir ; d’autres vont être rassurés d’avoir des tech-
niques pour se confronter aux situations qui font peur, cela diminuera leur
anxiété d’anticipation, mais finalement, ils ne s’en serviront pas ; d’autres
encore vont dire qu’il s’agit d’une technique indispensable à leur nouvelle vie. Ils
s’en serviront dès qu’ils sentiront les premiers signes d’une crise d’angoisse. Si
l’enfant a essayé de faire les techniques, il faut continuer le renforcement positif
et le féliciter. Puis il est intéressant de tenter de remplir le schéma du cercle
Programmes TCC enfants et ados

vicieux avec les éléments que l’on a, cela permet d’expliquer ce que le théra-
peute a analysé des crises d’angoisse de son patient et aussi de comprendre
le fonctionnement des évitements.

1. [Link]
 Situation
.....................

Conséquences
(relationnelles, ...) Ce que je ressens
..................... .....................
.....................

Ce que je fais Ce que je pense

..................... .....................

Figure 7.3. Cercle vicieux 119

Puis le déroulement théorique d’une crise d’angoisse est expliqué avec ce

schéma :

7 Dragon Zen : programme TCC pour enfants de 5 à 10 ans

Le déroulement d’une crise d’angoisse est très important à expliquer à l’enfant

et ensuite à ses parents.

Puis l’habituation est la base de la suite de notre intervention en TCC.

 L’enfant doit avoir compris le principe de l’exposition pour qu’il s’engage dans ce
120 processus ensuite, avec une première exposition puis une répétition chaque jour.

Il est très intéressant que le thérapeute accompagne le patient dans sa première

exposition, être avec lui pour lui démontrer l’intensité qui monte, puis qui des-
cend, et éventuellement l’utilisation de la respiration et la relaxation.

Il est très important de choisir une première exposition assez facile, faisable
chaque jour. Il faut que l’enfant soit en réussite pour ce premier exercice, la suite
en dépend. L’enfant peut être accompagné par l’un de ses parents si cela est
prévu avec le thérapeute et que l’exposition consiste tout de même à une situa-
tion stressante.

L’enfant notera l’intensité de son anxiété pour vérifier que celle-ci descend jour
après jour comme le veut le principe de l’habituation.
Programmes TCC enfants et ados

Une explication très claire est nécessaire pour les parents qui seront à la maison
pour rappeler les exercices à faire ou éventuellement être avec l’enfant dans
les expositions.

6 SÉANCE 6 : DÉFOCALISATION ET TRAVAIL SUR

LES COGNITIONS
Il est très important d’étudier avec précision comment s’est passée cette pre-
mière exposition et analyser les éléments positifs et négatifs.

Un enseignement sur la focalisation est tenté mais il ne correspondra pas à tous

les enfants en fonction de leur âge.
Lorsqu’on est très angoissé, on a tendance à être focalisé sur nos pensées,
les projecteurs sont sur nous, on n’écoute que nous, on recherche les preuves
que nos pensées ont raison (« et oui, je suis bien ridicule », « je n’arrive même
pas à répondre à la question posée », « mon cœur va lâcher », « il va se passer
121
quelque chose de grave »…). Cette focalisation interne sur nos pensées et nos
sensations nous empêchent de regarder ce qui se passe autour de nous. Nous ne
sommes pas dans la situation, nous restons dans nos pensées négatives, dans
notre corps qui nous montre qu’il a peur, et le cercle vicieux tourne. Pour

7 Dragon Zen : programme TCC pour enfants de 5 à 10 ans

le rompre, pour arrêter tout cela, il faut tourner les projecteurs vers l’extérieur.

La défocalisation sera utile à expliquer aux parents qui pourront inciter l’enfant
à se concentrer sur des éléments de l’environnement pendant les expositions
s’ils sont présents.

« Je te propose de faire un exercice de défocalisation, tu dois te mettre dans

une situation où tu es très focalisé sur toi, tes pensées négatives sont très
fortes, ta peur te gêne dans ton corps. Là, tu dois regarder tout autour de toi
et défocaliser, c’est-à-dire regarder autour de toi, les détails de l’environne-
ment, de la pièce, les couleurs, les odeurs… Essaie de faire comme si tu arri-
vais d’une autre planète et que tu découvrais ce monde pour la première fois.
Regarde tous les éléments de la pièce ou de ton environnement avec attention,
curiosité. Demande-toi si tu as déjà vu cela, si tu as déjà remarqué ces détails.
Puis les personnes, leurs vêtements, ce qu’ils font… Essaie de faire attention
de ne pas repartir en focalisation interne. Si c’est possible, fais cet exercice
maintenant avec ton thérapeute. Sinon tu le feras pour la prochaine fois. »
 Puis la séance se poursuit sur des éléments cognitifs. Elle ne sera possible que si
l’enfant a rapporté des pensées jusque-là dans ses relevés, sinon le thérapeute
passera cette partie. La thérapie se fera alors seulement sur les éléments émo-
tionnels et comportementaux.

Les prochains exercices à la maison seront toujours sur le même modèle : une
nouvelle exposition à répéter chaque jour. On progresse ainsi dans la liste des
situations problèmes. Si la défocalisation est une technique pertinente pour
le patient, il est utile de proposer aux patients de l’utiliser et la noter lors
122 de chaque exposition et cela chaque jour. Pour motiver l’enfant à avancer,
à s’exposer alors qu’il a peut-être très peur, et du fait du jeune âge des patients,
il est utile d’ajouter une technique de renforcement positif avec un contrat
de point. Ce contrat doit être précis et clair et doit consister en une aide pour
l’enfant et ses parents. Les récompenses sont décidées avec les parents, elles
seront réalisables, d’un prix modique et plus à caractère social et familial que
matériel. Il faut que les parents aient bien compris le principe du renforcement
positif (ne compter que les points positifs, on n’enlève pas de point, on ne fait
pas de commentaires sur les expositions qui ne marchent pas mais plutôt on
encourage à réessayer le lendemain pour tenter de gagner le point). Les contrats
sont présents à la fin du programme.
Programmes TCC enfants et ados
 Tableau 7.3. Exemple de contrat

Contrats :
Contrat 1 : Si je . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . je gagne un point.
Récompenses :
5 points : . . . . . . . . . . . . . . . . . ...
10 points : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15 points : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
relevé des points :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dates : Points :
.................... ....................
.................... ....................
.................... ....................
.................... ....................
.................... ....................
.................... ....................
.................... ....................

Contrat 2 : Si je . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . je gagne un point. 123

Récompenses :
5 points : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10 points : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15 points : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7 Dragon Zen : programme TCC pour enfants de 5 à 10 ans

Relevé des points : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dates : Points :
.................... ....................
.................... ....................
.................... ....................
.................... ....................
.................... ....................
.................... ....................
 7 SÉANCE 7 : POURSUITE DES EXPOSITIONS
Le thérapeute reprend toujours comment se sont passées les expositions
à domicile. Si une situation est trop anxiogène, il est possible de la diviser
en sous-étapes, par exemple s’exposer dans une pièce noire accompagné,
jusqu’à ce que cela soit facile, puis non accompagné dans un second temps.
L’idéal est que ce soit l’enfant lui-même qui choisisse les prochaines expositions
à faire, l’ordre peut être différent de celui prévu au début, s’il se sent capable.
C’est lui qui mène désormais la thérapie s’il a compris le principe et qu’il réussit
à passer les étapes. L’ensemble des concepts sont utilisés en fonction des situa-
tions et de ce qui est utile pour le patient (défocalisation, relaxation, contrat
de point). Les parents sont souvent vus en fin de séance avec l’enfant pour faire
un point sur ce qui se passe à la maison, sur l’anxiété présente chez leur enfant
dans différentes situations, sur l’accompagnement lors des expositions, sur la
modification des comportements parentaux de réassurance… Un point sur la
124
défocalisation est fait si le patient le travaille avec le thérapeute.

Tableau 7.4. Auto-observation de la focalisation

Focalisation Focalisation
sur soi-même au sur soi-même à la
Situation
début fin
de 0 à 100 de 0 à 100
Programmes TCC enfants et ados

Le relevé des exercices est toujours expliqué, il peut être intéressant de noter
les pensées aidantes si l’enfant arrive à les repérer.

Le thérapeute reste positif et encourage la suite des expositions.

 Tableau 7.5. Auto-observation des pensées aidantes
Dates Note Pensées aidantes
de l’anxiété
de 0 à 10

8 SÉANCE 8 : AVANCÉE DANS LES EXPOSITIONS

Après avoir revu les exercices à faire à la maison, le processus thérapeutique 125
continue avec les expositions. Le thérapeute peut évoquer les pensées catas-
trophes et les pensées aidantes pour ajouter quelques éléments de thérapie cog-
nitive si le patient est accessible à ses techniques.

7 Dragon Zen : programme TCC pour enfants de 5 à 10 ans

9 SÉANCE 9 : FIN DES EXPOSITIONS
Le thérapeute doit continuer la thérapie avec les expositions et les éléments utili-
sés précédemment. Ces séances se poursuivent aussi longtemps que nécessaire.

10 SÉANCE 10 : FAISONS LE POINT SUR LA LISTE

DES SITUATIONS ANXIOGÈNES
Si les expositions ont été réussies, on peut faire un point sur la liste initiale faite
lors des premières séances, en donnant l’intensité de la peur ressentie à ce
stade de la thérapie.

S’il reste des situations à travailler, on peut le faire sur le même modèle que pré-
cédemment ou on peut proposer au patient de tenter des expositions plus
rapides si l’intensité de l’anxiété est moins élevée maintenant et que cela ne
nécessite pas de multiples exercices.

Cette séance est l’occasion de faire le point sur l’avancée de la thérapie

et de regarder les situations qu’il reste à travailler.
 Tableau 7.6. Réévaluation des situations anxiogènes

Situations anxiogènes Note de 0

à 10
Situation 1 :
Situation 2 :
Situation 3 :
Situation 4 :
Situation 5 :
Situation 6 :
Situation 7 :
Situation 8 :
Situation 9 :

126 Dragon Zen demande à l’enfant s’il se sent prêt et armé pour faire face à toutes
les situations de la vie quotidienne maintenant.

C’est le moment de commencer la généralisation des acquis et la prévention

de la rechute :

« Que dois-je faire si la peur revient un jour ? Que dois-je me dire ? »

11 SÉANCE 11 : RÉSOLUTION DE PROBLÈME

La technique de la résolution de problème est expliquée, elle peut être utile pour
les enfants qui sont en capacité de travailler sur leurs pensées et ainsi mettre
en place cette technique pour apprendre à être plus flexible. Le thérapeute déci-
Programmes TCC enfants et ados

dera si l’enfant est capable de comprendre et d’utiliser cette technique. Elle sera
également expliquée aux parents qui pourront la proposer à la maison ou même
l’utiliser pour gérer leurs propres pensées s’ils sont anxieux.

Situation problématique :

Tableau 7.7. Résolution de problème

Solution Avantages Inconvénients Notes

L’enfant et ses parents peuvent s’entraîner à la maison.

Les expositions doivent se poursuivre si nécessaire en même temps.

Il faut reprendre la situation initiale de la ligne de base pour comparer l’intensité

de l’anxiété dans cette situation maintenant par rapport au début. Le patient
cotera son anxiété dans cette situation sur plusieurs jours.

Ligne de base

Situation T1 T2 T3 T4

Niveau d’anxiété indiqué par le patient

127

12 SÉANCE 12 : FIN DE LA THÉRAPIE

7 Dragon Zen : programme TCC pour enfants de 5 à 10 ans

Cette séance est une séance de conclusion et de félicitations.

Elle permet de faire le point sur les avancées, sur la présence de la peur dans la
vie quotidienne, sur les situations maîtrisées…

Quelles sont les situations qui se sont le plus améliorées pour toi ?

–.....................................................................

Qu’est ce qui te reste à améliorer ?

–.....................................................................

–.....................................................................

Es-tu content (e) d’avoir réussi à faire tous ces exercices ?

–.....................................................................

Peux-tu dire que tu as gagné en confiance en toi ?

–.....................................................................

Est-ce que maintenant tu te sens plus fort et plus zen ?

–.....................................................................
 Il faut recevoir les parents également pour connaître leur point de vue.

.......................................................................

Un diplôme est rempli et donné à l’enfant.

Des séances sont parfois encore nécessaires mais de façon espacée pour assurer
la généralisation des acquis et faire de la prévention de la rechute.

128

Il est important de refaire passer les échelles remplies au début de la thérapie

et de calculer la différence entre les 2 temps.

Un point est nécessaire avec les parents sur le déroulement de la vie quoti-
dienne, sur les angoisses qui restent éventuellement.
Programmes TCC enfants et ados
L
E SUIVI DES PATIENTS anxieux se poursuit ensuite de façon espacée,
et en fonction des besoins exprimés du patient et de sa famille. S’il reste
des situations à travailler, il peut être utile de refaire un projet thérapeu-
tique sur d’autres objectifs.

Il est maintenant démontré que les jeunes patients continuent à s’améliorer

après les séances hebdomadaires de TCC jusqu’à un an après. Les enfants
et adolescents intègrent les processus appris à leur mode de fonctionnement
automatique, ils généralisent leurs progrès, prennent confiance en eux, font
de nouvelles expériences positives. Ainsi, il n’est pas toujours utile de travailler
toutes les situations problèmes, le patient va les expérimenter seul ou accompa-
gné de sa famille ou ses copains. Il sera ainsi libre de ses mouvements, de ses
choix et pourra construire sa personnalité sans être emprisonné par de mul-
tiples peurs.

La prise en charge des troubles anxieux est d’autant plus efficace qu’elle peut se
129
mettre en place tôt dans l’apparition des troubles. L’âge jeune des patients per-
met que les apprentissages se fassent rapidement, les enfants et adolescents
ayant de grandes capacités d’apprentissage, de flexibilité cognitive
et de construction de multiples nouvelles connections neuronales.

7 Dragon Zen : programme TCC pour enfants de 5 à 10 ans

Il paraît alors très utile de repérer l’anxiété chez l’enfant ou l’adolescent au plus
tôt, et d’utiliser la TCC pour un traitement rapide et efficace.

Si nous guérissons ces patients très jeunes, peut-être allons-nous faire baisser
les chiffres des dépressions et troubles anxieux des adultes dans nos pays ?

Dans tous les cas, nous pouvons y contribuer.

Je vous souhaite de connaître avec ces manuels autant de joie et de fierté que j’ai
pu connaître avec mes petits patients anxieux qui une fois soulagés viennent
me remercier pour ce que je leur ai appris.

C’est à vous de jouer !

Partie 3

Cas cliniques
Chapitre 8 – Phobie spécifique 132
Chapitre 9 – Anxiété de séparation 150
Chapitre 10 – Anxiété généralisée 166
Chapitre 11 – Trouble panique 180
Chapitre 12 – Anxiété sociale 192
Chapitre 13 – Anxiété de séparation
et refus scolaire anxieux 214
Chapitre 8

Phobie
spécifique
1 Cas clinique 1 : phobie des chiens 134
2 Cas clinique 2 : phobie du sang 139
 1 CAS CLINIQUE 1 : PHOBIE DES CHIENS
Fanny, 14 ans, a une peur panique des chiens.

Elle vit dans une famille unie, elle a un frère de 10 ans, ils s’entendent plutôt
bien. Ses parents ont une bonne situation professionnelle, ils travaillent tous
les deux dans la région. La maman est assez disponible pour s’occuper de ses
enfants. Les grands-parents vivent également dans la région. Fanny est au col-
lège, c’est une bonne élève, elle a des copines, fait de la danse et de la musique.
On note un tempérament anxieux chez le père qui dit ne pas avoir été trop gêné
dans sa vie par cela, mais est conscient qu’il peut être tendu et préoccupé par
son travail et que cela peut avoir des conséquences sur sa vie familiale. La
maman a souffert petite d’une phobie des araignées, elle pouvait crier et courir
quand elle en voyait. Elle n’a pas consulté à ce sujet, et s’est « guérie » toute
seule en découvrant dans des encyclopédies et lors de ses études que les arai-
134 gnées n’étaient que rarement dangereuses notamment dans notre région. Elle se
dit également de tempérament anxieux surtout au sujet de ses enfants, elle peut
être dans l’excès de protection quand ils sont malades ou eux-mêmes anxieux.
Le frère ne paraît pas anxieux selon les parents. Il n’a pas de soucis particuliers,
est un peu en difficulté pour se mettre au travail à la maison, mais les résultats
scolaires sont bons. L’entente entre les deux enfants est bonne.

On ne note rien de particulier dans le parcours développemental de Fanny : pas

de soucis pendant la grossesse, ni pendant l’accouchement. Les premiers mois
de vie ont été marqués par des coliques du nourrisson et des petits problèmes
de régurgitations. Ils sont rentrés dans l’ordre autour de son premier anniver-
saire. La mère était fatiguée à sa reprise du travail, mais elle rapporte que la
situation s’est arrangée progressivement.

Fanny a été gardée par une nounou jusqu’à son entrée en maternelle. Elle n’a
pas posé de problème pour se séparer de ses parents et aller chez la nounou avec
laquelle elle paraissait en confiance et sereine.

Elle consulte à sa demande pour une peur envahissante des chiens car cette
peur a des conséquences très invalidantes pour elle.
Cas cliniques

Fanny a tellement peur des chiens qu’elle tente d’éviter les endroits où la pré-
sence de ces animaux est possible. Elle vit dans un village où les chiens sont
nombreux mais la plupart du temps, ils sont dans les jardins clos. Il arrive
cependant que dans le centre du village et notamment près de l’arrêt de bus, il y
ait des chiens errants ou sans laisse.
Fanny prévoit son trajet à l’avance et s’assure qu’il n’y a pas de chien connu sur
ce parcours. Dans le cas où elle doit passer à des endroits où il y a des chiens
(notamment au centre du village), elle se fait accompagner par sa mère, son
frère ou une de ses copines. Si ce n’est pas possible, elle refuse de sortir.

Si elle sort accompagnée et qu’elle rencontre un chien, elle s’éloigne à plus

de 5 mètres de lui, serre très fort le bras de la personne qui l’accompagne, elle
ressent alors une très grande peur, a le cœur qui bat et a des pensées du type :
« il va me sauter dessus car il va voir que j’ai peur », « je vais partir en courant »,
« c’est horrible, je ne veux plus vivre cela ».

Fanny situe le début de ses troubles à l’âge de 6 ans, âge où elle s’est fait mordre
la cuisse par le chien des voisins de ses parents, chien qu’elle connaissait
bien car elle jouait souvent avec lui avant. Ce jour-là, alors qu’elle venait lui
apporter à manger avec son père, elle ne se méfiait pas du tout, il s’est mis
à aboyer très fort, il s’est jeté sur elle et a mordu sa cuisse. Son père a dû interve-
nir avec un bâton pour le faire lâcher. Elle a crié puis pleuré. Elle s’est vue mou- 135
rir. Elle a eu par la suite des soins à l’hôpital. La blessure a bien évolué, elle a une
cicatrice assez discrète. Le chien a été euthanasié juste après.

Cette peur est ancienne, mais elle ne l’empêchait pas de sortir jusqu’à cette ren-
trée scolaire. Sa mère a eu un changement de poste dans son travail, et elle
devait partir plus tôt le matin. Cela obligea Fanny à partir de chez elle seule pour
aller chercher son bus scolaire. Dès la rentrée, elle a eu quelques peurs de ren-
contrer des chiens sur ce trajet, mais elle tentait de ne pas y penser. Une
semaine avant les vacances de la Toussaint, elle était particulièrement fatiguée
avec tous les contrôles qu’elle avait à préparer, elle a rencontré plusieurs chiens
qui lui ont couru après et ont beaucoup aboyé. La peur est ainsi arrivée de façon
intense.

Cela fait maintenant 3 mois que cette peur est présente et invalidante.

Lors de l’entretien, elle dit qu’elle commence à avoir peur dès le repas du soir,
quand elle sait qu’elle va devoir aller au centre du village chercher le bus le len-
8 Phobie spécifique

demain. Elle essaie de chercher une copine qui pourra l’attendre sur le trajet, elle
envoie des SMS. Si une copine peut être présente avec elle, elle a peur mais cela
ne lui paraît pas impossible. Ses copines sont au courant de son problème
de peur des chiens. Si elle ne trouve pas de copine, elle essaie de demander à sa
mère ou son père de l’amener au bus. Une fois, elle a menti et a affirmé qu’elle
n’avait cours pas cours le matin, pour ne pas y aller. Si aucune solution d’accom-
pagnement n’est possible, elle essaie de penser à autre chose, mais ressent
 beaucoup de stress, elle court sur le trajet et a hâte de retrouver les autres ado-
lescents. Si elle croise un chien sur son parcours et qu’elle est seule, elle ressent
une grande panique, son cœur se met à battre très fort, elle suffoque. Elle accé-
lère le pas ou même se met à courir. Elle imagine tout de suite que le chien va se
jeter sur elle et la blesser gravement. Comme elle est seule, personne ne pourra
la secourir.

Elle est consciente que sa peur est exagérée, que tous les chiens ne sont pas
dangereux, mais sa peur arrive de façon incontrôlable. Elle souffre du stress qui
arrive dès le soir, perturbe son sommeil et commence à jouer sur son humeur.
Elle se sent très souvent stressée et préoccupée.

C’est la première fois qu’elle consulte un « psy ».

Ses parents on fait le diagnostic de « phobie des chiens », mais ils ne savent pas
comment gérer la situation. Ils ont peur que cette phobie l’empêche d’aller au
collège et qu’un absentéisme se mette en place.
136
Fanny n’en peut plus de tout cela, et aimerait retrouver sa joie de vivre et sa
liberté d’action.

Séance 1 : psychoéducation
Fanny souffre d’une phobie spécifique. Elle est motivée pour s’en sortir et verba-
lise bien, il s’agit donc d’une bonne indication de TCC.

Nous lui expliquons le diagnostic de phobie spécifique et lui expliquons le prin-

cipe de la TCC. Nous faisons de même avec ses parents.

Elle est prête pour faire cette thérapie de courte durée et de venir en entre-
tien toutes les semaines. Ses parents l’accompagneront.

Elle remplit l’échelle ECAP qui ne sera pas très significative comme souvent dans
le cas des phobies spécifiques isolées.
Cas cliniques
Nous lui demandons pour la séance suivante une auto-observation où elle
pourra noter toutes les situations où elle a eu peur et le niveau de peur de 0 à 10
selon ce schéma :

Fanny comprend bien le principe de l’exercice.

Séance 2 : analyse fonctionnelle

Fanny a bien rempli son auto-observation.

Elle précise que son anxiété est importante la veille des jours où elle sait que
137
personne ne pourra l’accompagner sur le trajet pour aller au bus scolaire.

Situation, date et heure Intensité de la peur de 0 à 10

Mercredi soir, 20h 6
Jeudi matin, 7h30 8
Jeudi soir, 20h30 4
Vendredi matin, 8h 4
Dimanche soir, 20h 7
Lundi matin, 7h30 7
Lundi soir 20h 4
Mardi matin, 7h 3

Vendredi et mardi matin, elle a été accompagnée par sa mère et par une copine
sur le trajet pour aller au bus. Les autres jours, elle n’a pas trouvé de solution,
8 Phobie spécifique

elle a eu très peur et a couru jusqu’à l’arrêt de bus. Sa peur diminue beaucoup
quand elle trouve une copine à l’arrêt de bus.

Nous pouvons construire l’analyse fonctionnelle suivante selon la grille SECCA.

 Figure 8.1. Synchronie

Anticipation :
Dès le repas du soir, a peur pour le trajet du lendemain matin.
Essaie de trouver quelqu’un pour l’accompagner une copine par SMS ou demande à ses parents.

Situation :
Doit partir seule pour prendre son bus scolaire.
Elle voit un chien.

Émotions :
Très grande peur, panique, cœur qui bat, suffoque.

138

Comportements : Cognitions :
Si accompagnée, elle s ’éloigne à plus de 5 m. « Il va me sauter dessus. »
Serre le bras de son accompagnateur. « C’est horrible, je ne veux plus vivre cela. »
Si seule, accélère le pas, court ou évite de sortir. « Le chien va se jeter sur moi et me blesser. »

Entourage :
Mère, Frère et copines acceptent parfois de l’accompagner.

Diachronie
• Données structurales
– Génétiques/histoire familiale : père anxieux, mère présente une pho-
bie des araignées, anxieuse pour ses enfants,
– Personnalité/tempérament : motivée pour se soigner.
• Facteurs de maintien : tous les évitements, évite de sortir, se fait accompa-
gner, son entourage accepte souvent, anticipe la situation et essaie
Cas cliniques

de l’éviter.
• Facteurs déclenchants : morsure par le chien des voisins à l’âge de 6 ans,
en garde une cicatrice.
 • Facteurs précipitants : à la rentrée scolaire, sa mère ne peut plus l’accompa-
gner tous les matins au bus scolaire, une semaine avant les vacances sco-
laires de la Toussaint, elle est fatiguée, elle rencontre plusieurs chiens sur
le trajet.
• Autres problèmes : aucun.
• Maladies physiques : aucune.
• Traitements précédents : aucun.

2 CAS CLINIQUE 2 : PHOBIE DU SANG

Léa, 13 ans, vient de rentrer en troisième, c’est une bonne élève, elle dit souffrir
d’une phobie du sang.

Elle demande à voir quelqu’un qui pourrait l’aider car elle a très peur de voir
du sang et a des sensations de malaises dans les situations à risque.
139
Elle consulte car elle ne peut plus se rendre à son cours de SVT (science et vie
de la terre). Elle décide de consulter depuis qu’elle a feuilleté le livre de SVT au
tout début de l’année scolaire et qu’elle s’est aperçue qu’il y avait des dissections
de grenouilles au programme. Elle a alors été prise de panique et s’est dit qu’elle
ne pourrait jamais le supporter, qu’elle ferait une crise d’angoisse et un malaise
en pleine classe.

Cette peur est récente, date des vacances de l’été où elle a vu à la télévision un
reportage sur les accidents graves de la route. Il y avait « des carcasses de voi-
tures et du sang par terre ».

Depuis elle n’ouvre plus son livre de SVT et n’arrive pas à rentrer dans la classe.
Elle a peur de voir dès son entrée une grenouille disséquée ou du sang.

La veille des cours de SVT, elle commence à avoir peur, dort très mal et imagine
le pire.

Quand elle est devant la classe, elle a peur, elle ressent une sensation de ver-
8 Phobie spécifique

tiges, de malaise, de difficultés à respirer. Ses copines lui disent qu’elle devient
toute pâle.

Auparavant, elle savait qu’elle avait cette phobie, mais elle avait très peu
de situations où elle ressentait tout cela : les rares fois où elle a dû se rendre
à l’hôpital, plutôt pour visiter des personnes que pour elle ; elle a toujours évité
les prises de sang, mais n’a pas eu besoin ; refuse d’aller visiter des amies de ses
 parents qui ont eu un bébé à la maternité ; essaie de ne pas aller voir le médecin
traitant…

Depuis ces malaises, elle refuse d’aller dans des endroits où elle pourrait voir
du sang (hôpital, cabinet médical…). Elle filtre les programmes de la télévision
ou sur internet pour ne pas tomber sur du sang, ce qui lui demande beaucoup
de temps, les émissions médicales et policières étant très nombreuses sur
les chaînes de la télévision. Parfois, elle demande à sa sœur de regarder l’épi-
sode de la série avant elle, pour qu’elle lui dise s’il est possible qu’elle le regarde.

Dans ses antécédents, on note une appendicectomie à l’âge de 9 ans sans com-
plication.

Ses parents vont bien, sa mère a la phobie des pigeons, elle n’aime pas aller
en ville à cause de cela. Elle est infirmière à l’hôpital.

Nous ne notons pas d’élément particulier dans son développement, toutes

140 les étapes se sont faites normalement et sans anxiété, il n’y a pas d’autres situa-
tions où elle est ou a été anxieuse. Léa est réglée depuis qu’elle a 11 ans, elle ne
fait pas de malaise ou crise d’angoisse lorsqu’elle a ses règles et qu’elle voit son
sang.

La scolarité se passe sans problème, elle a beaucoup de copains et copines, fait

du sport en club.

Sa mère a vite compris qu’il s’agissait d’une phobie du sang et comme elle avait
pu l’apprendre pendant ses études et son métier, a proposé qu’elle respire dans
un sac plastique avant d’aller en cours de SVT, mais cela a aggravé les choses.

Son père ne comprend pas du tout ce qui se passe et s’énerve. Il n’accepte pas
qu’une peur puisse prendre une place aussi importante et mettre en jeu la scola-
rité. Il ne veut pas demander au lycée de la dispenser de cours de SVT.

Son frère, plus jeune, se moque d’elle et la menace de lui mettre un crapaud
mort dans son lit, cela le fait beaucoup rire rien qu’à l’idée d’entendre sa sœur
hurler de peur.

Léa n’a jamais consulté auparavant. Elle est très motivée pour guérir de cette
peur, d’autant qu’elle a vu sur internet que cela était possible en quelques
Cas cliniques

séances.
Mais il lui a fallu quelques semaines de réflexion quand elle a appris que la
consultation allait avoir lieu dans le service d’un hôpital. Elle a dû poser beau-
coup de questions à sa mère :
• Où se situe le service de pédopsychiatrie par rapport aux urgences (lieu
où elle imagine qu’il y a du sang partout) ?
• Est-ce que les médecins et autres personnels porteront des blouses ?
• Peut-on croiser des patients avec du sang dans ce service ?

Sa mère l’a rassurée en venant voir les lieux de la consultation avant, elle a ainsi
pu décrire le lieu avant que Léa accepte de venir.

Lors de la consultation, elle s’exprime très bien et exprime sa motivation à régler

ce problème notamment pour ne pas mettre en péril sa scolarité.

Diagnostic DSM-5 : phobie du sang soit phobie spécifique.

141

Léa est très motivée pour traiter son trouble : elle est très gênée, il existe un
risque non négligeable de répercussions sur sa scolarité puisqu’elle se pose la
question de ne plus se rendre en cours de SVT. L’indication de TCC est donc évi-
dente.

Nous construisons l’analyse fonctionnelle sur une situation ciblée, celle d’aller
en cours de SVT. Nous savons qu’il y a d’autres situations problèmes : regarder
les TV, aller dans des hôpitaux ou cabinets médicaux… Nous les travaillerons
avec la liste des situations problèmes puisque le fonctionnement pathologique
est le même.

8 Phobie spécifique
 Figure 8.2. Synchronie

Anticipation :
La veille commence a avoir peur, dort mal, imagine le pire.

Situation :
Aller en cours de SVT.

Émotions :
Peur, panique, vertiges, sensations de malaise,
difficultés à respirer, pâleur.

142
Comportements : Cognitions :
Évitements. « Je ne pourrais pas supporter les dissections. »
Essaie de ne pas aller en cours de SVT. « J’ai peur de faire une crise d’angoisse et faire un malaise. »
N’ouvre pas le livre de SVT. « J’ai peur de voir dès mon entrée en cours
des grenouilles disséquées et du sang. »

Entourage :
Mère donne des conseils (sac plastique).
Père s’énerve, ne comprend pas.
Frère se moque, menace de mettre un crapaud dans son lit.

Diachronie
• Données structurales
– Génétiques/histoire familiale : mère a également une phobie spéci-
fique avec des évitements (pigeons),
– Personnalité/tempérament : motivée pour se soigner, très entourée,
sociable.
• Facteurs de maintien : tous les évitements (ouvrir le livre de SVT, filtrer
les programmes TV…) ; moqueries de son frère, incompréhension de son
Cas cliniques

père, mauvais conseils de sa mère.

• Facteurs déclenchants : reportage TV sur accident de la route avec carcasse
de voiture et sang par terre.
• Facteurs précipitants : programme de SVT avec dissection de grenouille.
• Autres problèmes : aucun.
• Maladies physiques : appendicectomie à l’âge de 9 ans.
 • Traitements précédents : aucun.

Elle remplira les échelles standardisées ECAP et STAIC, les résultats seront peu
significatifs du fait que la peur ne se situe que sur des situations bien précises. Il
n’y a pas d’autres sources de stress ni de peur.

Nous utiliserons le programme ZAP pour adolescent en précisant qu’il existe des
particularités dans cette phobie spécifique du sang.

Séance 1 : psychoéducation, auto-observation

Nous commençons avec Léa par la psychoéducation sur les émotions, explica-
tion du trouble, « qu’est-ce que la phobie spécifique ? », et quelles sont les parti-
cularités de ce trouble (malaise vagal, sensation de vertiges et risque de perte
de connaissance d’où l’inefficacité de la méthode proposée par sa mère de respi-
rer dans un sac plastique).

Une explication sur la psychoéducation sera également nécessaire avec la mère. 143

Lors de cette séance, Léa participera très bien et sera très pertinente. Elle pourra
faire le lien entre l’explication du trouble anxieux et les sensations corporelles
ressenties lors de cette peur du sang.

Une auto-observation est demandée pour la séance suivante :

Situation, date Intensité de la peur

Pensées
et heure de 0 à 10
Lundi soir 20h, regarde 7 Pendant les informations, j’ai eu peur
la TV avec mes parents de voir une image avec du sang
lors d’un reportage sur la guerre.
Lundi soir 22h, 9 J’ai cours de SVT demain, j’ai peur.
avant de dormir
Mardi matin, 10 J’ai trop peur de rentrer dans la salle
cours de SVT de SVT, je vais à l’infirmerie.
Jeudi soir, 19h 5 Je sors du salon et je vais dans ma
ma sœur regarde chambre.
une série policière
8 Phobie spécifique

Jeudi 21h, je monte 8 J’ai cours de SVT demain.

dans ma chambre
Vendredi après-midi, 9 J’ai très peur mais je vais essayer de ren-
cours de SVT trer en classe.

Ce premier relevé nous servira de ligne de base. Nous pourrons comparer

les valeurs de l’intensité des peurs à la fin de la thérapie.

Très rapidement nous allons travailler la situation de se rendre en cours de SVT

en utilisant la technique du questionnement socratique :
 (T : thérapeute / P : patient)

T : « J’aimerais qu’on règle rapidement le problème du cours de SVT, cette situa-

tion t’inquiète la veille, te gêne pour dormir, te fait vivre un stress important.
Pourtant je pense que nous n’avons pas envisagé toutes les solutions possibles
pour résoudre ce problème. Est-ce que tu t’es renseignée sur les objectifs du pro-
fesseur de SVT ? Veut-il faire les cours sur les dissections prochainement ? À ton
avis, combien de temps vont durer les cours de dissections ? »

P : « Je n’ai pas osé demander, j’ai tellement peur qu’il me réponde qu’il compte
le faire prochainement… Je pense que cela devrait durer 5 ou 6 cours de suite. »

T : « Si tu pouvais savoir quand auront lieu ces cours et combien de temps ils
vont durer, est ce que cela t’aiderait ? »

P : « Oui, s’ils ont lieu bientôt, je serai stressée. Mais s’ils ont lieu dans quelque
144
temps, je saurai peut-être gérer d’ici là. Et si les cours ne durent qu’une ou deux
séances, cela sera moins difficile pour moi. »

T : « Alors comment peux-tu faire pour résoudre ce problème ? Tu as peur

de demander toi-même, c’est cela ? »

P : « Oui, mais je peux demander à ma copine de demander au prof. »

T : « Parfait, ta copine peut demander au prof et tu seras fixée sur cette

question. Peut-être faut-il également demander s’il compte faire des dissections
de grenouille ou d’autres choses, comme ça on se préparera exactement à ce qui
va arriver, qu’en penses-tu ? »

P : « Oui, je suis d’accord. »

T : « Je vois que tu ne t’es pas renseignée sur les dissections de grenouille. Je

peux te dire une chose importante : dans les dissections de grenouille, il n’y a
pas de sang, les grenouilles sont maintenues dans du formol. »

P : « Vous êtes sûre ? »

T : « Je te propose d’amener ton livre lors de la prochaine séance et je regarderai

Cas cliniques

avant toi les images des dissections et je te dirai si j’ai raison… Qu’en dis-tu ? »

P : « En fait, si je sais que les dissections auront lieu plus tard et qu’il n’y a pas
de sang dans les grenouilles, cela change tout pour moi. J’ai quand même la
phobie du sang, mais plus la peur d’aller en SVT. »
Léa demandera très rapidement après la consultation à sa copine de se rensei-
gner. Les dissections auront lieu à la fin de l’année scolaire et sur des grenouilles
qui ne contiennent pas de sang. Léa sera alors complètement soulagée au
sujet du cours de SVT.

Nous continuons la thérapie sur les autres situations avec plus de légèreté,
les parents étant également rassurés sur le risque qu’elle n’aille pas en cours au
lycée.

Séance 2 : liste des situations-problèmes

Nous poursuivons la psychoéducation sur la peur et l’anxiété, tout en précisant
que la phobie dont elle souffre comporte des particularités : celle de provoquer
une stimulation du nerf vague et donc d’entraîner une baisse du rythme car-
diaque et de la fréquence respiratoire avec des sensations de vertiges et malaises,
jusqu’au possible malaise vagal.
145
La participation de Léa est de très bonne qualité. Nous décidons d’aller plus vite
que ce que prévoit le manuel et faisons les séances 2 et 3 du programme ZAP
en une fois. Nous construisons la liste des peurs ensemble.

Note de 0
à 10
Situation 1 : ouvrir le livre de SVT. 4
Situation 2 : regarder la TV quand je sais qu’il n’y a pas de programme à risque. 5
Situation 3 : regarder un programme à risque. 7
Situation 4 : aller dans un hôpital. 7
Situation 5 : être près du service des urgences. 9
Situation 6 : aller en cours de SVT (tant que je n’ai pas l’information 9
sur les dissections).
Situation 7 : être devant la classe de SVT. 10
8 Phobie spécifique

Situation 8 : voir du sang sur un blessé. 10

Situation 9 : me faire faire une prise de sang. 10

Les situations problèmes autour de la classe de SVT vont se régler rapidement

avec les informations recueillies sur les dissections.

Léa continue à remplir le tableau d’auto-observation de séances en séances.

Les pensées « Je vais faire un malaise, je vais être en panique » sont moins
intenses.
 Séance 3 : explication des principes de la TCC
Nous commençons les techniques de gestion du malaise vagal, en localisant
d’abord les symptômes de la crise d’angoisse lors de l’exposition au sang (séance
4 du programme ZAP). Contrairement au manuel, nous allons donc apprendre
à Léa à respirer amplement aussi bien à l’inspiration, qu’à l’expiration, avec un
rythme soutenu mais pas trop rapide pour ne pas commencer une hyperventila-
tion. Elle doit s’entraîner à respirer ainsi d’abord dans les situations qui n’ont
pas de lien avec le sang.

Il ne faut pas que Léa s’entraîne à la relaxation classique pour gérer ses crises, si
elle fait cela, elle va baisser son rythme respiratoire et cardiaque et donc accélé-
rer le malaise vagal. Il faut qu’au contraire, elle contracte tous les muscles
de son corps, elle serre ses bras contre son corps, contracte les muscles de ses
jambes et éventuellement elle met les jambes en hauteur si la situation le per-
met, tout cela pour augmenter la pression artérielle et améliorer l’oxygénation
146
cérébrale. Elle doit sentir la chaleur regagner son visage.

Elle doit également s’entraîner à cet exercice d’abord en dehors des situations
à risque.

Nous lui expliquons qu’avec ces techniques, elle peut éviter un malaise vagal,
elle pourra faire ces techniques dès qu’elle sentira venir le malaise.

Léa est très contente de repartir avec des exercices concrets.

Nous lui expliquons également le principe de l’habituation (séance 5 du pro-

gramme ZAP), et prévoyons le premier exercice avec le livre de SVT. Nous avons
en effet vérifié qu’il n’y avait pas de sang à la page des dissections, mais elle
garde une anxiété à 4 octobre. Léa est d’accord pour faire cet exercice.

Quand elle aura le sentiment de maîtriser les techniques de respiration

et de contraction musculaire, elle ouvrira le livre de SVT à la page des dissections
et notera à combien monte son angoisse. Elle me dira également si elle ressen-
tira les symptômes de malaise et si les techniques fonctionnent.

Séance 4 : expositions
Cas cliniques

Léa est ravie, elle a très bien réussi à faire les exercices de respiration et contrac-
tions musculaires. Elle les a testés avec l’ouverture du livre de SVT, tout s’est
bien passé. Elle avait une anxiété anticipatoire à 4, puis elle a vérifié qu’il n’y
avait pas de sang, puis a fait les techniques pour vérifier que le malaise n’arrivait
pas. Le jour suivant, elle n’avait plus de peur de faire cet exercice.
Nous n’avons pas utilisé la technique de défocalisation, ni la thérapie sur
les pensées. Nous avons fait le choix de n’utiliser que les expositions aux situa-
tions anxiogènes.

Léa a choisi de s’exposer à un programme TV où il y a du sang. Sa sœur doit

sélectionner l’épisode de la série qu’elle aime bien, épisode où il doit y avoir
du sang mais pas trop non plus. Léa devra gérer sa peur et ses sensations
de malaise avec les techniques apprises pendant tout l’épisode.

Nous nous entraînons ensemble avant en imaginant un épisode dans le bureau

de consultation.

Elle notera le niveau d’anxiété et l’efficacité des techniques sur les sensations
de malaise pour la prochaine fois.

Nous prévoyons également de faire une « balade » dans le couloir des urgences
ensemble lors de la prochaine consultation.
147
Séance 5 : poursuite des expositions
Léa a réussi l’exercice.

Note de l’anxiété
Dates Sensations de malaise Combien de temps
de 0 à 10
1 7 Oui, quand elle voit du sang Quelques secondes, le temps
de faire les techniques
2 6 Oui, idem Idem
3 7 Oui, je suis fatiguée ce jour-là Idem
4 4 Très peu Une seconde
5 3 Très peu Une seconde
6 0 Non
7 0 Non
8 Phobie spécifique

Léa a bien compris le mécanisme pour gérer à la fois l’anticipation anxieuse et

le risque de malaise vagal. La multiplication des exercices lui permet d’expéri-
menter l’efficacité de ses techniques, elle vérifie que le malaise ne survient plus
et s’il pointe son nez, elle le maîtrise et se rassure très vite.

Nous ferons la « balade » dans les couloirs des urgences, sans difficultés, nous ne
croiserons personne comme elle avait pu l’imaginer avant d’y aller.

Nous prévoyons que pour la prochaine fois, elle regarde un épisode plus sanglant.
 Séance 6 : généralisation des expositions
Léa a très bien réussi l’exercice, l’anxiété n’est pas montée au-dessus de 3, elle
n’a pas ressenti de sensation de malaise.

Nous proposons de regarder des images de personnes ensanglantées sur inter-

net ensemble. Léa est contente de réussir tous ces exercices, elle prend
confiance en elle et nous l’encourageons à chaque étape. Les parents sont sur-
pris de la rapidité d’évolution de leur fille.

Elle n’a plus du tout peur pour le cours de SVT, elle ouvre son livre normalement,
elle ne filtre plus les programmes TV.

Pour la séance prochaine, nous prévoyons de regarder une intervention chirurgi-

cale sur l’ordinateur, Léa voulant aller jusqu’au bout de ce qu’elle peut voir, esti-
mant qu’ensuite elle pourra faire face à toute situation.

Elle fera l’exercice pendant la semaine de regarder le plus de programmes TV

148
« ensanglantés » possibles et d’accompagner sa mère voir une amie
à la maternité.

Séance 7 : dernière exposition et prévention de la rechute

Léa va bien, elle n’a plus peur et maîtrise parfaitement ses techniques. Le vision-
nage de l’intervention chirurgicale nécessitera quelques pauses pour faire
les techniques mais on précisera bien que nous n’avons pas l’occasion de voir
autant de sang dans la vie quotidienne. Léa note son anxiété à 4 maximum avec
quelques sensations de malaises très fugaces.

Nous expliquons que nous arrivons à la fin de la thérapie et qu’il est nécessaire
de s’entraîner régulièrement aux techniques de respiration et contraction car la
phobie du sang ne disparaît jamais complètement. Il est possible qu’elle ait
besoin de se rappeler ces techniques un jour où les circonstances
le nécessiteront.

La prévention de la rechute se fera également avec les parents.

Léa nous fera passer un auto-enregistrement de son niveau d’angoisse dans la

Cas cliniques

semaine suivante afin que l’on reconstruise la ligne de base, nous donnerons
aussi les mêmes échelles que celles passées au début.

Le relevé ne montrera aucune anxiété.

Notes
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149
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8 Phobie spécifique

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Chapitre 9

Anxiété
de séparation
1 Séance 1 : psychoéducation 154
2 Séance 2 : auto-observation 155
3 Séance 3 : analyse fonctionnelle 156
4 Séance 4 : respiration et relaxation 158
5 Séance 5 : explication de la TCC 158
6 Séance 6 : début des expositions 160
7 Séance 7 : poursuite des expositions 161
8 Séance 8 : expositions associées à la restructuration
cognitive 162
9 Séance 9 : contrat de points 163
10 Séances 10, 11, 12 : généralisation des expositions 164
 M
ARIE, 10 ANS, arrive à la consultation accompagnée de ses parents.
Elle est la seconde d’une fratrie de 3, sa sœur aînée a 2 ans de plus
qu’elle ; le dernier enfant a 2 ans. Sa mère est assistante familiale
à domicile, son père est maçon.

La mère se décrit comme anxieuse, elle est inquiète pour beaucoup de choses
de la vie quotidienne : comment payer les factures en fin de mois, comment
aider au mieux ses enfants dans les apprentissages… le sujet principal d’inquié-
tude est la santé de ses enfants et leur épanouissement. Le père se décrit comme
peu inquiet, il ne comprend pas toujours sa femme qui se fait du souci pour tout.

Le développement de cette jeune fille n’a posé aucun problème, la grossesse,

l’accouchement et les premiers mois se sont passés normalement. Elle a été
allaitée jusqu’à l’âge de 6 mois. Le sommeil n’a pas posé de problème, l’alimen-
tation non plus.

152 Les différentes étapes du développement psychomoteur se sont passées dans

les âges classiques.

Marie n’a pas été gardée, puisque sa mère était elle-même nounou. Il n’y a pas
eu de jalousie avec les autres enfants gardés ; par contre, elle a toujours été
jalouse de sa sœur aînée, reprochant à ses parents de lui accorder trop d’atten-
tion et de temps.

La rentrée à l’école maternelle a été marquée par une difficulté à se séparer

de ses parents notamment sa mère, elle a beaucoup pleuré tout le premier mois
et à chaque reprise après les vacances scolaires ou les week-ends prolongés. Une
fois la crise de larmes passée, elle pouvait participer aux activités de la classe
et faire ses apprentissages dans de bonnes conditions. Elle a été sociable très tôt.

La scolarité en primaire a été marquée par des difficultés à se séparer de sa mère

le matin dès la rentrée en CP, Marie avait peur de la grande école et peur de ne
pas arriver à apprendre à lire. Elle avait pourtant toutes ses copines auprès
d’elle. Une bonne partie du premier trimestre de CP a été marquée par des diffi-
cultés de séparation avant d’aller à l’école mais également un refus d’aller à des
activités extrascolaires, à des anniversaires sans que sa mère ne reste présente
Cas cliniques

dans la même maison, d’aller dormir chez les grands-parents sans ses parents…
Finalement, seule l’école était possible sans ses parents, même si la séparation
du matin était anxiogène et source de pleurs.

Les apprentissages se font lentement du fait d’une dyslexie qui sera prise
en charge par une orthophoniste.
La séparation du matin se passe mieux à la fin du CP. Puis Marie prend confiance
en elle, elle accepte petit à petit d’aller jouer chez des copines, d’être gardée par
les grands-parents, de faire une activité extrascolaire mais sa mère l’y accom-
pagne souvent car elle est impliquée dans l’association sportive. Elle va assez
volontiers à l’école, elle y a toujours beaucoup de copines. Les années suivantes
se passent de mieux en mieux, jusqu’à l’été avant le CM2.

À cette période, un secret de famille est révélé : la sœur aînée apprend que son
père biologique n’est pas celui qu’elle pensait. Elle est issue d’une relation entre
sa mère et un homme qui est parti pendant la grossesse. Le père de Marie a ren-
contré la maman quand elle était enceinte, il a ensuite reconnu l’enfant. Cette
révélation a eu lieu par hasard, lors de photos retrouvées par les enfants dans
l’album de la grand-mère. La sœur aînée a été bouleversée par cette nouvelle, la
mère a été très inquiète de sa réaction. Marie n’a pas montré d’émotion particu-
lière sur le moment. Quelques semaines après, lors de la rentrée en CM2, elle
ressent à nouveau de grandes angoisses à l’idée d’aller à l’école, de rester toute 153
la journée loin de sa mère. Elle a mal au ventre la veille de la rentrée, elle pleure
et dit qu’elle ne va peut-être pas arriver à aller à l’école. Elle pense que sa mère
sera triste et inquiète toute la journée et aimerait rester près d’elle pour la
consoler. Elle est également jalouse des petits qu’elle garde. Elle arrive finale-
ment à aller à l’école, aidée par les copines qui l’attendent devant le portail, mais
les journées lui paraissent longues, elle a mal au ventre en pensant à sa mère,
elle est tendue, elle stresse pour tout, elle imagine sa mère à la maison en train
de s’occuper des petits tout en étant triste, elle imagine qu’il pourrait lui arriver
quelque chose de grave, un accident par exemple. Elle dort mal, et demande sou-
vent à sa mère de venir se coucher avec elle pour s’endormir. Elle fait des cau-
chemars où sa mère meurt devant elle. Elle refuse toute sortie en dehors
de l’école sans la présence de sa mère. Elle accepte rarement de rester avec son
père à la maison. Elle ne peut plus aller chez des copines la journée comme la
nuit, elle ne va à son activité sportive que si sa mère est présente.
9 Anxiété de séparation

Le père est agacé de cette situation, il crie et menace Marie de punition.

La mère est angoissée et épuisée, Marie lui demande beaucoup trop de présence,
elle ne peut pas travailler comme elle le voudrait, elle dort mal. Elle s’inquiète
que ces angoisses durent. Elle est également inquiète pour sa fille aînée et est
très culpabilisée que le secret si bien gardé ait été dévoilé de cette façon. Elle
en veut à Marie et pense qu’elle est de nouveau jalouse de sa sœur aînée qui
monopolise l’attention des adultes ces derniers temps.
 Marie est consciente que ses peurs d’être loin de sa mère sont exagérées
et même ridicules pour son âge. Mais elle dit qu’elle ne peut pas les maîtriser,
qu’elles sont plus fortes qu’elle. Elle aimerait aller mieux. Elle se pose des ques-
tions sur son avenir proche puisqu’elle aimerait être moins angoissée avant
de rentrer au collège, sinon elle s’imagine être source de moquerie si elle
n’arrive pas à se séparer de sa mère devant le collège et devant les autres adoles-
cents.

Le diagnostic DSM-5 retenu est une anxiété de séparation. Nous lui faisons pas-
ser l’échelle d’évaluation ECAP, le score obtenu est de 125.

1 SÉANCE 1 : PSYCHOÉDUCATION
Nous expliquons à Marie et sa mère qui l’accompagne à chaque séance ce qu’est
l’anxiété de séparation. L’objectif est qu’elles comprennent le cercle vicieux qui
154 s’est installé entre elles, avec des évitements des situations. Marie pourrait être
sans sa mère, la peur d’être loin d’elle s’est aggravée, Marie n’a pas pu expéri-
menter qu’elle était capable de faire face. Nous prenons le manuel Dragon
Zen pour commencer la thérapie de façon ludique avec la jeune, nous commen-
çons par travailler sur les différentes émotions. Nous l’interrogeons sur ce
qu’elle ressent dans son corps et ses pensées lors de fortes émotions.

Nous devons travailler avec la maman pour qu’elle comprenne bien le principe
de la TCC, qu’elle arrive petit à petit à rassurer sa fille et qu’elle l’encourage à se
séparer d’elle. Si Marie sent sa mère confiante et déterminée, ce sera plus facile
de s’exposer. Nous devrons également l’écouter et la guider dans la gestion de sa
culpabilité vis-à-vis de sa fille aînée. Nous demandons à rencontrer le père dans
les séances qui viennent afin de lui expliquer que Marie souffre d’une anxiété
de séparation, que ce ne sont pas des caprices. Il faudra qu’il participe aux exer-
cices de séparation entre sa fille et sa mère, en rassurant les deux.

Pour la séance suivante, nous demandons à Marie de remplir un agenda d’auto-

observation.
Cas cliniques

Date, heure Situation qui t’a fait peur

Elle devra remplir chaque soir avec l’aide de sa mère ou son père ce tableau où
elle mettra toutes les situations qui lui ont fait peur.

Marie paraît assez motivée pour faire les exercices mais elle dit être inquiète des
exercices de séparation qui vont venir par la suite. Nous la rassurons en préci-
sant que nous irons très progressivement. Nous demandons à la mère de ne pas
initier de changement pour le moment, nous ferons des séparations sous forme
d’exercice de façon progressive. Elle paraît partiellement rassurée.

2 SÉANCE 2 : AUTO-OBSERVATION
Marie revient en consultation accompagnée de sa mère. Elle a rempli le tableau
avec elle chaque soir.

Date, heure Situation qui t’a fait peur

155
Samedi, 16h Maman part faire les courses et me propose de rester avec papa à la maison.
Dimanche, 20h Je n’arrive pas à m’endormir, j’ai peur d’aller à l’école demain.
Lundi, 8h15 Partir de la maison pour aller à l’école.
Mardi, 8h15 Partir de la maison pour aller à l’école.
Mercredi, 8h15 Partir de la maison pour aller à l’école.
Mercredi, 15h À la danse, maman ne peut pas rester pendant tout le cours car elle a une
chose à faire.
Jeudi, 8h15 Partir de la maison pour aller à l’école.
Jeudi, 18h Maman doit partir voir ma grand-mère et je n’ai pas envie d’aller avec elle.
Vendredi, 8h15 Partir de la maison pour aller à l’école.

Nous la félicitons d’avoir très bien rempli le tableau, elle a réussi à dire chaque
soir à sa mère les situations qui lui ont fait peur. 9 Anxiété de séparation

Nous poursuivons le programme Dragon Zen (séance 2), et apprenons à Marie

à coter son anxiété de 0 à 10. Elle peut ainsi dire le niveau d’anxiété relié aux dif-
férentes situations présentes dans son auto-observation.
• Partir de la maison pour aller à l’école : 9/10.
• Maman doit partir de la maison et je dois rester avec papa : 7/10.
• Maman ne peut pas rester à la danse tout au long de mon cours : 7/10.
• Je n’arrive pas à m’endormir : 6/10.

Nous poursuivons la séance 2 et progressons dans la psychoéducation sur la

peur et l’anxiété. Marie n’a pas d’autre peur que celle d’être séparée de sa mère.
 Nous lui demandons pour la séance suivante de remplir un nouvel agenda
d’auto-observation.

Situation, date et heure Intensité de la peur Sensations corporelles

de 0 à 10

La mère nous précise qu’elle a bien réfléchi à la situation et qu’elle est plus
sereine avec sa fille aînée. Elle a pu discuter avec son mari, il semble avoir mieux
compris ce dont souffre sa fille et est prêt à venir en consultation pour qu’on
puisse en discuter.

156 3 SÉANCE 3 : ANALYSE FONCTIONNELLE

Situation, date et heure Intensité de la peur Sensations corporelles
de 0 à 10
Dimanche soir, 20h 6 Mal au ventre
Lundi matin 9 Mal au ventre
Mardi matin 9 Mal au ventre
Mercredi matin 9 Mal au ventre

Nous la félicitons pour ce relevé. Nous reprenons chaque situation et deman-

dons à Marie quelles sont les pensées présentes dans sa tête dans ces moments.
Marie explique qu’elle pense :

« Maman est loin de moi, elle doit être inquiète et triste » ; « j’aimerais être près
d’elle pour la consoler » ; « je l’imagine en train de s’occuper des petits qu’elle
garde » ; « il pourrait lui arriver quelque chose de grave ».

Marie arrive très bien à repérer ses pensées malgré son âge. Nous l’encourageons
et la félicitons. Nous pouvons maintenant construire l’analyse fonctionnelle.
Cas cliniques
 Anticipation :
La veille mal au ventre, pleure.
Demande à ses copines de l’attendre devant le portail.

Situation :
Aller à l’école.

Émotions :
Angoisses, stress, tendue, mal au ventre, cauchemars.

Comportements : Cognitions :
Dort mal. « Je vais rester loin de ma mère toute la journée. »
Demande à sa mère de rester avec elle pour s’endormir. « Ma mère va être triste et inquiète. »
Va à l’école avec beaucoup de difficultés. « J’aimerais rester la consoler. »
Refuse toutes sorties sans la présence de sa mère. « Je pense à ma mère qui est à la maison avec les petits. »
« Il pourrait lui arriver quelque chose de grave. »

Entourage : 157
Mère angoissée, épuisée, reste avec elle pour s’endormir.
Père agacé, menace de punition, crie.
Figure 9.1. Synchronie

Diachronie :
• Données structurales
– Génétiques/histoire familiale : mère anxieuse, probable TAG,
s’inquiète beaucoup pour ses enfants.
– Personnalité/tempérament : anxiété de séparation ancienne, jalouse
de sa sœur, très proche de sa mère, dyslexie.
• Facteurs de maintien : évitement des sorties en dehors de la présence de sa
mère, anxiété et culpabilité de la mère.
• Facteurs déclenchants : découverte du secret de famille à propos de la sœur
aînée, attention portée sur la sœur.
9 Anxiété de séparation

• Facteurs précipitants : rentrée en CM2.

• Autres problèmes : aucun.
• Maladies physiques : aucune.
• Traitements précédents : aucun.

Nous proposons à Marie de lister toutes les situations qui lui font peur selon une
hiérarchie. Elle a besoin d’aide pour imaginer des situations où elle a des peurs
peu intenses.

Nous demandons de poursuivre l’auto-observation tous les soirs.

 Note de 0
à 10
Situation 1 : je reste à la maison et maman est dans le jardin. 3
Situation 2 : j’ai du mal à m’endormir. 6
Situation 3 : maman va faire les courses, je reste avec papa. 7
Situation 4 : maman s’en va quelques minutes pendant le cours de danse. 7
Situation 5 : partir à l’école le matin. 9
Situation 6 : rester dormir chez mes grands-parents. 10

4 SÉANCE 4 : RESPIRATION ET RELAXATION

Nous apprenons la respiration et la relaxation (séance 4 du programme Dragon
Zen). Marie est très participative. Nous prévoyons qu’elle fasse la respiration
plusieurs fois dans la journée toute seule ou avec l’aide de sa mère pourra le lui
rappeler.
158
Le père est présent en fin de consultation avec la mère, nous reprenons l’explica-
tion sur l’anxiété de séparation avec le père.

Nous anticipons sur la séance suivante en expliquant les principes de l’habitua-

tion, et évoquons les premières expositions. Nous demanderons aux deux
parents de participer, la mère devra se prêter à l’exercice et elle-même gérer ses
émotions, le père devra accompagner sa fille dans le calme et la sérénité pour
qu’elle réussisse l’exercice. Ils sont enthousiastes et partants.

5 SÉANCE 5 : EXPLICATION DE LA TCC

Marie a fait l’exercice de respiration, elle y arrive bien quand elle n’est pas stres-
sée. Par contre, elle n’accroche pas avec la technique de relaxation. Nous utilise-
rons donc la respiration pour l’aider à gérer ses peurs.

Nous expliquons maintenant la technique d’habituation selon le programme

Dragon Zen (séance 5). Nous devons préparer la première exposition : nous choi-
sissons la première situation de la liste : rester dans la maison avec papa pen-
Cas cliniques

dant que maman est dans le jardin.

Elle est d’accord et notera le niveau d’anxiété ressenti chaque jour.

La mère est reçue ensuite et nous lui expliquons l’exercice.

Des recherches récentes sur l’efficacité des expositions permettent d’apporter

des éléments complémentaires à nos connaissances et surtout à nos pratiques
en TCC. Celles-ci ont évolué avec les travaux de Craske et ses collaborateurs en
2014. L’exposition implique une confrontation systématique et répétée au stimu-
lus craint afin de faciliter la réduction de la peur par l’apprentissage de l’extinc-
tion et l’apprentissage inhibiteur. Ainsi, l’efficacité des expositions ne serait pas
due au phénomène de l’habituation mais à un nouvel apprentissage qui va rem-
placer le précédent. Les expositions vont cibler toutes les situations évitées dans
tous les contextes, elles vont remettre en question les prédictions anxieuses,
supprimer les comportements de sécurité et encourager l’apprentissage de nou-
velles façons de répondre aux signaux de peur. Pour qu’une exposition fonc-
tionne et que ses effets durent, il faut multiplier les situations d’exposition, les
contextes, les difficultés afin de permettre une généralisation des acquis. Il est
donc préférable de commencer par des expositions acceptables, faisables pour le
patient. Mais ensuite, il faut l’accompagner vers des situations plus difficiles,
varier les contextes afin qu’il expérimente que ce qu’il craignait ne se pro-
duit pas.
159
Nous pouvons lui demander de réaliser le relevé suivant :

Avant l’exposition
But de l’exposition :

Que pourrait-il se passer au pire ?

Sur une échelle de 0 à 100, quelle serait la probabilité que cela se produise ? Ou pour des
enfants plus jeunes : à combien penses-tu que cela va se produire de 0 à 10 ?

Après l’exposition
Est-ce que ce que tu craignais de pire s’est produit ? oui ou non ?

Comment le sais-tu ? 9 Anxiété de séparation

Qu’as-tu appris ?

Ces nouvelles données évoquent le fait que c’est l’expérimentation répétée et in

vivo qui va démontrer au patient que ses pensées ne prédisent pas la réalité, et
qu’il est capable de supporter l’émotion ressentie pendant l’exposition. Ainsi,
par la suite, l’anticipation anxieuse diminue, les cognitions sont moins nom-
breuses, l’émotion monte moins haut. Il prend confiance dans ses capacités à
gérer les situations anxiogènes et s’appuie sur ses expériences récentes où il ne
s’est pas passé ce qu’il craignait et où il a eu un sentiment d’efficacité dans la
gestion de ses émotions. Ces nouvelles approches ne changent pas tout dans le
 déroulement de nos TCC, elles s’appuient sur l’apprentissage fait pendant
l’expérimentation de l’exposition et insistent sur la nécessité de multiplier les
expositions dans des contextes différents en supprimant tous les comporte-
ments de sécurité.

6 SÉANCE 6 : DÉBUT DES EXPOSITIONS

Marie a fait l’exercice chaque jour. Elle est très fière de nous ramener son
tableau.

Dates Note de l’anxiété de 0 à 10

J1 5
J2 4
J3 4
160 J4 2
J5 2
J6 1
J7 0
J8 0
J9 0

Marie a compris le principe des exercices, elle pensait que ce serait beaucoup
plus difficile d’y arriver et surtout elle ne pensait pas qu’elle serait à 0 au bout
de quelques jours. Elle ne peut pas décrire comment elle a fait pendant les expo-
sitions, au départ, elle s’est appuyée sur la présence de son père, puis elle a pris
confiance en elle, et a géré.

Nous parlons de la défocalisation. Marie ne semble pas accrocher avec cette

technique. Nous n’insistons pas. Nous nous baserons essentiellement sur
l’exposition.

Nous choisissons ensemble la prochaine étape :

Rester avec son père à la maison pendant que sa mère va faire une petite course.
Il est convenu que la mère ne doit pas s’absenter plus de 30 minutes, elle com-
Cas cliniques

mencera même sur 10 min et pourra augmenter progressivement.

Marie pense que c’est possible, elle arrive maintenant à se raisonner et elle
s’appuie beaucoup sur la présence de son papa qui est beaucoup plus rassurant
avec elle qu’auparavant.
7 SÉANCE 7 : POURSUITE DES EXPOSITIONS
Marie revient avec les résultats des exercices de la semaine.

Elle est contente des résultats mais il n’a pas été encore possible que sa mère
parte plus de 15 minutes, elle a eu trop peur.

Dates Note de l’anxiété de 0 à 10

J1 5
J2 4
J3 4
J4 2
J5 2
J6 1
J7 0

Marie remarque que cet exercice est plus difficile que les autres, elle était assez 161
angoissée et ne pouvait s’empêcher de penser à ce qui pourrait arriver à sa mère.

Nous faisons alors quelques techniques de restructuration cognitive comme

prévu dans le manuel (Dragon Zen séance 7).

T : « Quand maman va faire une course à la boulangerie, tu as peur qu’il lui

arrive quelque chose, c’est bien cela ? »

P : « Oui, c’est ça. J’ai peur, et je pense à elle très fort. »

T : « Que pourrait-il se passer ? Que pourrait-il lui arriver ? »

P : « Elle pourrait se perdre dans les rues et ne plus retrouver le chemin de mai-
son… »

T : « Si je comprends bien, quand maman part chercher du pain, tu as peur

qu’elle se perde et qu’elle ne retrouve pas le chemin de la maison. C’est
9 Anxiété de séparation

bien cela ? »

P : « Oui c’est ça, mais c’est un peu bête. »

T : « Pourquoi est-ce un peu bête ? »

P : « Parce que maman connaît bien le village, elle ne peut pas se perdre, en plus
elle a un GPS sur son téléphone, au pire, elle peut retrouver la maison. »

T : « Ok, et si au pire du pire, ce que tu crains se passe, elle se perd et ne retrouve

pas la route de la maison, et que son téléphone n’a plus de batterie, qu’est-ce qui
se passe ? »
 P : « Elle pourra demander à des gens dans la boulangerie ou dans le quartier
pour qu’ils lui indiquent le chemin, mais on connaît tout le monde, ils vont trou-
ver cela bizarre que ma mère soit perdue dans notre petit village… En fait, ce
n’est pas du tout possible ! »

T : « Bon, si je comprends bien, ce qui te faisait peur, n’est pas du tout possible,
maintenant que tu y as réfléchi. C’est bien ça ? »

P : « Oui, c’est vraiment une peur « débile » ! ».

T : « Très bien, donc la prochaine fois que cette pensée viendra dans ta tête,
qu’est-ce que tu feras ? »

P : « Je me dirais que c’est une pensée débile, ce sont mes peurs qui font venir
ces pensées-là, tu me l’as déjà expliqué. »

T : « Est-ce que tu penses que tu arriveras à te dire cela toute seule la semaine
prochaine ? Et faire baisser ta peur ? »
162
P : « Oui, je suis d’accord pour essayer ».

Nous décidons de refaire le même exercice en augmentant le temps de course

de la maman, plus de 15 minutes.

8 SÉANCE 8 : EXPOSITIONS ASSOCIÉES

À LA RESTRUCTURATION COGNITIVE
Marie a réussi l’exercice. Elle est contente. Elle a souvent été surprise de voir
revenir sa maman pensant que le temps passait maintenant beaucoup plus vite.

Dates Note de l’anxiété de 0 à 10

J1 5
J2 4
J3 4
J4 2
J5 2
J6 1
Cas cliniques

J7 0

Marie n’a pas eu une seule fois la pensée que sa mère allait se perdre, elle a fait
la respiration abdominale et savait que de toute façon elle allait rentrer dans peu
de temps. Elle prend aussi confiance dans le phénomène d’habituation, elle sait
que le niveau de peur va baisser progressivement.
Nous préparons donc l’exercice suivant, tout en poursuivant le fait que la
maman doit très souvent partir et laisser Marie avec son père à la maison pour
aller faire une course.

Le nouvel exercice est de rester à la danse et que sa mère ne reste pas tout
le long de la séance. Marie est inquiète car il n’y aura pas son père pour la rassu-
rer, il y a le professeur de danse et les copines, mais nous précisons qu’il faudrait
qu’elle arrive seule à gérer son stress. Nous sommes arrivées à une étape où
Marie doit apprendre à se faire confiance et à ne plus dépendre de l’intervention
d’un autre adulte. Marie comprend le principe.

Pour l’encourager à faire cet effort et à progresser, nous décidons de faire un

contrat de points.

Contrat :
Si j’arrive à rester à mon cours de danse sans pleurer alors que maman s’est
absentée quelques minutes je gagne un point. 163

Le contrat est expliqué aux parents, ils sont d’accord.

Ils proposent les récompenses suivantes :

• 5 points : inviter une copine à la maison une après-midi.
• 10 points : aller manger à Mac Do avec toute la famille.
• 15 points : une sortie cinéma avec maman et une copine.

Marie trouve ce contrat très positif, elle paraît enthousiaste et pressée de la

mettre en application. Son cours de danse a lieu 2 fois par semaine. Il est prévu
que sa mère s’absente 5 minutes la première semaine.

9 SÉANCE 9 : CONTRAT DE POINTS 9 Anxiété de séparation

Dates Note de l’anxiété de 0 à 10

J1 8
J2 6

Marie est contente, elle a gagné ses 2 points.

Par ailleurs, elle ne manifeste plus de peur quand sa mère part faire une course.
Elle dit qu’elle doit gérer sa peur mais elle le fait toute seule dans sa tête en se
rassurant.
 Marie a toujours peur avant de partir à l’école le matin, mais elle est moins
intense, à 6/10 selon son estimation. Elle a beaucoup moins peur le soir avant
de dormir et ne réclame pas beaucoup sa mère.

Relevé des points :

Dates J1 J2

Points 1 1

10 SÉANCES 10, 11, 12 : GÉNÉRALISATION

DES EXPOSITIONS
Nous poursuivons la thérapie selon le programme Dragon Zen, nous progressons
dans les exercices d’exposition en augmentant le temps de départ de la mère
pendant la danse, puis en travaillant sur la peur d’aller à l’école. Nous faisons
164
évoluer le contrat de point en fonction des situations travaillées. Marie progresse
et généralise ses acquis.

Nous faisons le point sur la liste des situations problèmes que nous avions
construite au début de la thérapie et nous comparons avec les notes de peur
actuelles.

Note
de 0 à 10
Situation 1 : je reste à la maison et maman est dans le jardin 0
Situation 2 : j’ai du mal à m’endormir 3
Situation 3 : maman va faire les courses, je reste avec papa 0
Situation 4 : maman s’en va quelques minutes pendant le cours de danse 0
Situation 5 : partir à l’école le matin 3
Situation 6 : rester dormir chez mes grands-parents 4

Il existe encore des peurs mais elles sont beaucoup moins intenses. Elle aimerait
poursuivre les séances pour arriver à mieux gérer son anxiété notamment
Cas cliniques

autour de l’école. Nous acceptons de poursuivre mais nous espaçons les séances
toutes les 2 ou 3 semaines. Nous n’avons plus besoin des points, Marie arrive
à gérer ses peurs, ses pensées. Il lui reste à améliorer la confiance en elle dans
le fait de pouvoir y arriver.
Notes
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165
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9 Anxiété de séparation

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Chapitre 10

Anxiété
généralisée
1 Anamnèse 168
2 Diagnostics retenus (critères DSM-IV-TR) 170
3 Conceptualisation du cas 170
4 Protocole thérapeutique proposé 173
5 Séances 1-5 : lignes de base 174
6 Séances 6 et 7 : éducation sur les inquiétudes et l’anxiété 175
7 Séances 8-10 : contrôle respiratoire et relaxation 175
8 Séances 11-16 : résolution de problèmes 175
9 Séances 17-21 : exposition 176
10 Séances 22-25 : restructuration cognitive 177
11 Séances 26 et 27 : phase de suivi 178
 1 ANAMNÈSE
Léa, 13 ans est scolarisée en quatrième et vit avec ses parents et son frère âgé
de 6 ans.

En reprenant son anamnèse les parents décrivent que Léa était un bébé très
désiré et qu’ils ont eu recours à plusieurs FIV pour l’avoir. La mère décrit sa gros-
sesse comme remplie de joie, elle dit avoir été assez malade et a été arrêtée tôt
de ce fait et du fait de la distance pour se rendre à son travail. La naissance s’est
bien déroulée et Léa est décrite comme un bébé calme qui fait rapidement ses
nuits. Les premières acquisitions se font dans la norme (marche à 13 mois)
et Léa parle assez rapidement et de façon construite. Avant d’entrer à l’école elle
va à la crèche, les séparations semblent difficiles les premiers temps mais rapi-
dement les choses rentrent dans l’ordre. L’entrée en primaire se fait sans diffi-
culté et Léa apprend rapidement à lire. L’année de CE1 est marquée par la
168 naissance de son frère, prématuré, dont l’état était inquiétant pendant de long
mois. Également, des complications à l’accouchement ont fait que la mère est
restée hospitalisée plusieurs jours et cette dernière fera une dépression du post-
partum. À cette même période, Léa a été malade de longs mois, ses parents
disent qu’ils avaient l’impression qu’elle était très affaiblie et se sentait mal
mais avec le recul, ils ont plutôt l’impression d’une anxiété due au contexte qui
aurait fait que l’enfant somatisait beaucoup. La suite de sa scolarité en primaire
est marquée par des préoccupations comme la mort, la maladie, les accidents
et son avenir. Les parents la décrivent comme angoissée et réservée mais cela ne
l’empêche pas d’avoir des copines. L’enseignante de CM1 avait également convo-
qué les parents pour leur faire part de ses inquiétudes car elle trouvait que Léa
se mettait beaucoup de pression lors des contrôles et était préoccupée par ses
résultats. Aussi, elle se demandait si ce n’était pas les parents qui avaient trop
d’exigences et la faisaient trop travailler. Lors de l’entrée en sixième, les résultats
de Léa sont légèrement moins bons mais restent toujours supérieurs à la
moyenne. La 5e se déroule dans les mêmes conditions. Actuellement, Léa est
en 4e en classe internationale et a des résultats toujours très corrects.
Cas cliniques

Histoire du trouble
Depuis l’école primaire, Léa est décrite par ses parents comme angoissée
et réservée. Elle est préoccupée par l’avenir, la mort, la maladie, les accidents
et l’école. Également, les parents disent qu’elle ne supporte pas l’incerti-
tude et que le moindre changement dans le quotidien pose problème.
Les parents essaient de la rassurer comme ils peuvent mais disent qu’ils n’ont
pas toujours su faire et qu’ils doivent avoir mal fait puisqu’elle est de plus
en plus inquiète. L’entrée au collège est également marquée de cette anxiété
et d’un évènement : le suicide d’un camarade de classe. Actuellement, elle est
en classe de 4e, année marquée par le départ de sa meilleure amie qui a démé-
nagé.

Un soir en faisant ses devoirs, Léa s’est sentie angoissée après avoir vu tout noir
avec des étoiles pendant quelques secondes. Elle s’est mise à pleurer, est rapide-
ment allée voir sa mère pour être rassurée sur le fait qu’elle n’allait pas mourir,
qu’elle avait besoin de sa mère et que rien de dangereux n’allait lui arriver.

À la suite de cet épisode elle a demandé à rencontrer le psychologue du collège

qui lui aurait dit d’aller faire du sport et se relaxer pour faire baisser ses
angoisses.

Voyant sa fille de plus en plus angoissée et avec des difficultés à s’endormir

169
et à se concentrer, la mère a pris rendez-vous avec son médecin traitant qui a
orienté la famille dans le service de pédopsychiatrie.

Lors de la première consultation, elle paraît assez timide, s’exprime assez peu.
Les parents relatent leurs inquiétudes par rapport à leur fille, notamment sa
mère qui est assez préoccupée car elle trouve sa fille de plus en plus inquiète par
rapport à des thèmes qui sont « inappropriés pour son âge ». Lors de la 3e
consultation, l’adolescente semble plus à l’aise et peut spontanément parler
de ce qui l’inquiète en ce moment, en précisant que ses préoccupations peuvent
changer. Actuellement, elle est préoccupée par : ses chances d’aller à l’université
à cause de ses notes, la mort, le fait qu’il arrive quelque chose à sa famille ou
à elle et le jugement des autres à son égard. Elle dira aussi avoir de plus en plus
de mal à se concentrer et aussi à s’endormir le soir.

Demande
10 Anxiété généralisée

La demande est initialement faite par la mère de Léa qui se rend compte que
les angoisses de sa fille sont trop envahissantes et importantes. Initialement,
Léa ne semble pas avoir de réelle demande mais lors de la 3e consultation elle
pourra formuler qu’elle se sent différente des autres et toujours préoccupée.
Ainsi, le suivi pourra se mettre en place avec une alliance de qualité.

Une demande pourra émerger de la part de l’adolescente, à savoir : mieux com-

prendre ce qui l’amène à s’inquiéter, être moins inquiète et diminuer
les demandes de réconfort.
 2 DIAGNOSTICS RETENUS (CRITÈRES DSM-IV-TR)
Depuis longtemps, Léa présente des inquiétudes excessives à propos de plu-
sieurs événements. Ces inquiétudes interfèrent de plus en plus avec le fonction-
nement global de la patiente (difficultés de sommeil et d’attention notamment).
D’autre part, les inquiétudes de Léa concernent toujours des événements néga-
tifs qui seraient susceptibles de se produire et leurs conséquences néfastes pour
elle. Aussi, au cours de son développement les thèmes de ses peurs varient
de certains événements mineurs à des événements majeurs et dans le monde.
Léa dit elle-même que « tout peut devenir un problème ». Ainsi, nous pouvons
conclure au diagnostic de Trouble d’Anxiété Généralisée (TAG).

D’autre part, l’objet de l’anxiété n’étant pas limité aux manifestations d’un autre
trouble de l’axe I, nous pouvons exclure le Trouble Anxiété de Séparation car Léa
est inquiète de ce qui pourrait arriver à ses parents, pour autant elle peut se
170 séparer d’eux. Également, le diagnostic de phobie sociale n’est pas retenu car
l’adolescente se pose des questions par rapport au jugement des autres mais
pour autant n’a pas peur ou n’évite pas les contacts sociaux, en dépit
du manque manifeste de confiance en elle.

L’épisode Dépressif Majeur est également exclu du fait que l’adolescente

n’en remplit pas les critères.

Nous n’avons pas retenu le diagnostic de Trouble déficit de l’attention car

bien que Léa semble avoir des difficultés d’attention, celles-ci semblent plutôt
être un effet de son anxiété qu’un trouble à part entière.

Diagnostic
Trouble d’anxiété généralisé.

3 CONCEPTUALISATION DU CAS
Des antécédents dans son développement ont pu prédisposer Léa à s’inquiéter
ou renforcer sa tendance à l’inquiétude. La mère a été hospitalisée suite à la
Cas cliniques

naissance de son frère et a été malade pendant de longs mois (dépression post-
partum). L’état du petit frère a lui aussi été préoccupant, Léa posait beaucoup
de questions sur son état de santé et paraissait très inquiète avec des éléments
de somatisation. Il semblerait donc que les renforcements reçus pour son « rôle »
auprès de sa mère et de son frère, l’éloignement de la mère et les comporte-
ments anxieux de son père puissent l’avoir conditionnée à toujours se soucier
des dangers, à contrôler le monde qui l’entoure pour prévenir des risques
et à développer la croyance selon laquelle s’inquiéter représente une caractéris-
tique positive (elle se dit plus responsable que les autres). De ce fait, il semblerait
que son intolérance à l’incertitude et son attitude négative face au problème
aient pu venir renforcer les choses.

Également, la découverte de la maladie d’Alzheimer chez sa tante semble l’avoir

beaucoup affectée et a pu contribuer au maintien de son trouble. Un autre évè-
nement semble avoir aussi renforcé cette boucle, le suicide d’un cama-
rade de classe en 6e. Aussi, elle a commencé à s’inquiéter de plus en plus sur
le fait que la vie pouvait s’arrêter à tout moment.

Enfin, le passage en 6e et la diminution de ses notes ont fait qu’elle a commencé

à s’inquiéter des conséquences de cette « chute » ; renvoi du collège, ne pas pou-
voir aller à la fac et occuper un emploi précaire. 171

En somme, Léa surestime la probabilité que des choses négatives se produisent

et est convaincue que cela va arriver, elle trouve donc que le fait de s’inquiéter
et d’être anxieuse est quelque chose de positif par rapport à ce risque.

Enfin, les comportements d’évitements de l’adolescente, comme demander à ses

parents de la rassurer et essayer de penser à autre chose, ont pu contribuer au
maintien de son anxiété.

Analyse fonctionnelle
Diachronie

Données structurales possibles :

• Génétiques :
– mère a fait une dépression du post-partum,
10 Anxiété généralisée

– père décrit comme anxieux.

• Personnalité :
– tempérament anxieux,
– intolérance à l’incertitude.

Facteurs historiques de maintien possibles :

– parents renforcent ses inquiétudes,
– attitudes négatives face à un problème.
 Anticipation :
Et si ça arrive ?
Anxiété

Situation :
Un devoir approche.
Un membre de la famille est en retard et n’a pas prévenu.
Invitation à une fête par un garçon de la classe.
Aller à la cantine en passant devant ceux qui la trouvent « bizarre ».
Penser au programme de la journée…

Émotions :
Colère, irritabilité, peur
Palpitations du cœur, maux de ventre et de tête, tension.

172 Comportement ouvert: Cognitions :

– Évitements (diminution de certaines sorties). « Est ce que j’aurai une bonne note, vu mes résultats d’avant,
– Inquiétudes excessives incontrôlables. si je n’en ai pas je ne pourrai pas aller en générale. »
– Regarde dehors pour ne pas penser. « Papa à l’habitude d’appeler quand il est en retard, il n’a pas appelé
– Appelle une amie pour se concentrer. et si il avait eu un accident, comme celui du JT. »
– Essaie de voir ce que les autres pensent. « Je devrai rester à la maison pour réviser mais je voudrai aller à la fête,
– Se renseigne sur tout ce qui pourrait arriver. si je n’y vais pas, je risque de perdre mes amis. »
« Je me demande si je ne suis pas en train de m’isoler,
je suis de moins en moins souriante…
et si je faisais une dépression ou que j’avais un cancer ou Alzheimer ? »
Entourage : « Je n’arriverai pas à tout faire »…
– Parents essayent de la réconforter.
– Amis ne la comprennent pas.

Figure 10.1. Synchronie

Problème cible : Inquiétudes excessives

Facteurs déclenchant initiaux invoqués :

– suicide d’un camarade de classe,
– diminution des notes,
– diagnostic d’une maladie chez la tante.

Événements précipitant les troubles :

– épisode de panique,
– départ de sa meilleure amie.
Cas cliniques

Autres problèmes :
– Aucun.
Traitements antérieurs :
– Consultation avec une psychologue scolaire.

Maladie physique :
– Aucune.
Échelles et questionnaires

En début, et fin de thérapie puis en phase de suivi, une échelle d’évaluation des
inquiétudes a été utilisée :
• Le Questionnaire sur les inquiétudes de Penn State de Chorpita et al., 1997
(Traduction et adaptation française de Gosselin) pour les enfants et ado-
lescents.
– Score à 52.
• L’échelle d’anxiété état-trait pour enfant de Spielberger et al., 1973 (tra-
duction française Turgeon et Chartrand, 2003) pour les enfants et adoles- 173
cents jusqu’à 13 ans. Elle mesure deux types d’anxiété ; l’anxiété
en général (trait) et l’anxiété au moment de la passation (état).
– Anxiété État : 47.
– Anxiété Trait : 51.
Lignes de base

Avec la patiente, nous avons choisi d’évaluer le niveau moyen d’anxiété au cours
d’une journée après avoir convenu du fait qu’elle n’arrivait pas à trouver des
situations principales pour coter son anxiété (thermomètre de l’anxiété). Du fait
d’un niveau d’anxiété assez stable au cours des premières semaines, nous avons
pu débuter la prise en charge en TCC.

4 PROTOCOLE THÉRAPEUTIQUE PROPOSÉ 10 Anxiété généralisée

La thérapie a débuté par une explication du modèle cognitif et comportemental

du TAG.

Objectifs thérapeutiques
Les objectifs thérapeutiques ont été fixés en collaboration avec l’adolescente.

La thérapie a porté sur le fait de pouvoir faire diminuer son anxiété par rapport
à ses inquiétudes.
 ▶ Techniques thérapeutiques utilisées
Nous avons recouru aux techniques suivantes :
• explications du modèle du TAG,
• techniques émotionnelles : respiration, relaxation de type Jacobson,
• techniques comportementales : exposition,
• techniques cognitives : résolution de problèmes, restructuration cognitive,
• prescription de tâches à domicile.

Déroulement de la thérapie
Le planning d’une séance était le suivant :
• revue de la semaine écoulée et des tâches à domicile,
• ligne de base,
• agenda de séance avec technique du jour,
174 • prescription de tâches à domicile,
• résumé et feedback sur la séance.

5 SÉANCES 1-5 : LIGNES DE BASE

Les premières séances ont été consacrées au recueil d'informations sur le déve-
loppement de l'enfant et son histoire familiale, nécessaires à la réalisation
de son anamnèse. Ces éléments nous ont aussi permis de valider les hypothèses
diagnostiques. Également, Léa devait remplir des grilles d’auto-observation pour
pouvoir établir les situations anxiogènes du quotidien.

À la suite des premiers entretiens, nous avons conceptualisé le cas clinique

en réalisant l’analyse fonctionnelle présentée précédemment. Nous avons choisi
d’utiliser la grille SECCA (Cottraux, 2001) qui nous a permis d’identifier
les thèmes anxiogènes, les pensées et les conduites d’évitement et de mieux
comprendre comment tout cela fonctionnait. Cette analyse a semble-t-il permis
à Léa de comprendre que ses pensées et comportements étaient reliés à des
situations et aussi à des inquiétudes « injustifiées ».
Cas cliniques

Les échelles d’évaluation ont été administrées, ainsi que des mesures à inter-
valles rapprochées permettant de constituer les lignes de base.

Nous avons également informé la patiente et ses parents du contenu de la théra-

pie, et fixé avec elle le contrat thérapeutique expliqué auparavant.
6 SÉANCES 6 ET 7 : ÉDUCATION SUR LES INQUIÉTUDES
ET L’ANXIÉTÉ
Au cours des séances, nous avons expliqué à Léa le fonctionnement de son
trouble, les inquiétudes et leur fonctionnement, à différencier ce qui relève
d’une anxiété et d’une inquiétude « normale » de celles qui sont excessives.
L’idée a été de lui faire comprendre qu’une inquiétude associée à une anxiété
« normale » pouvait lui permettre de mettre en œuvre des choses pour résoudre
le problème, contrairement à une inquiétude « injustifiée ».

7 SÉANCES 8-10 : CONTRÔLE RESPIRATOIRE

ET RELAXATION
Ces deux techniques ont été mises en œuvre pour aider Léa à reprendre
du contrôle sur ses symptômes notamment lorsqu’elle est inquiète car son état 175
de tension semble important. Dans un premier temps, le contrôle respiratoire
fonctionne bien et elle peut s’en saisir mais dit qu’elle a besoin d’avoir les mains
occupées. De ce fait, nous passerons sur les techniques de type Jacobson qui lui
feront prendre conscience de la différence entre son état de tension et celui
de détente. Léa est assidue à cette dernière technique tout au long de la thérapie.

En parallèle, et avec la collaboration des parents, un « journal personnel des

inquiétudes » a été mis en place ainsi qu’une période de la journée réservée aux
inquiétudes (le soir après les devoirs et avant le repas). De fait, Léa a pu dévelop-
per un meilleur sentiment de contrôle sur ses inquiétudes et restreindre ses
comportements de recherche de réconfort. Ainsi, l’adolescente a pu commencer
à se centrer sur le moment présent et moins dans l’anticipation du futur. Léa a
pu arriver à « bloquer » ses inquiétudes pendant la journée jusqu’à ce moment-
là. Cet exercice-là a également été l’occasion de s’entraîner à des visualisations
puisque l’adolescente a choisi d’imaginer une boîte dans laquelle elle mettait
10 Anxiété généralisée

toutes ses inquiétudes et ses angoisses au cours de la journée et qu’elle

n’ouvrait qu’à 19 heures.

8 SÉANCES 11-16 : RÉSOLUTION DE PROBLÈMES

Les exercices précédents ayant permis à Léa de se rendre compte qu’elle ne rai-
sonnait qu’en termes de problèmes et pas en solution, nous avons tout naturel-
lement abordé la technique de résolution de problèmes. En effet, la
 « vulnérabilité » (intolérance à l’incertitude et attitude négative face aux pro-
blèmes) de l’adolescente, semblant la mettre en difficultés pour trouver des solu-
tions, il a fallu l’aider à « recréer » ces habiletés-là. Nous avons suivi la
méthode de résolution de problèmes en définissant le problème, ses solutions
possibles et celles qu’il semble possible d’appliquer (après leur évaluation).

Léa a pu se rendre compte d’elle-même qu’elle avait tendance à ne pas faire ces
démarches-là mais de directement passer à une solution (à peu près toujours la
même bien souvent un évitement) et à s’inquiéter. Il lui a été précisé qu’il n’y
avait pas de solution parfaite et que celle qui présentait le plus d’avantages pour
elle et qui avait le plus de répercussions bénéfiques, pouvait être choisie. Ces
étapes ont pu être travaillées en séance et ont donné l’occasion de mettre
en place des jeux de rôle entre Léa, le psychologue et ses parents pour voir com-
ment elle pouvait faire avec ses habiletés et pour la préparer à l’action.

De ce fait la résolution de problème a été rapidement mise en place lors de sa

176 période réservée aux inquiétudes puis elle a pu appliquer certaines solutions, ce
qui a contribué aussi à l’aider pour faire de l’exposition.

9 SÉANCES 17-21 : EXPOSITION

Lors des étapes de résolution de problème, dès lors que Léa trouvait une solution
finale qui lui paraissait satisfaisante, elle devait la mettre en application et s’y
exposer, dès que cela était possible. Elle a ainsi pu s’habituer à son anxiété et a
pu constater une diminution de ses inquiétudes, car le fait de pouvoir trouver
des solutions plus adaptées semble lui avoir permis d’éprouver un meilleur sen-
timent d’efficacité personnelle.

Nous avons donc repris le journal des inquiétudes de Léa, avons constitué une
hiérarchie des situations et elle a pu commencer l’exposition. Elle a également
pu le faire chez elle, avec le soutien et la validation de ses parents. Ainsi, la jeune
fille a rapidement pu envisager l’exposition comme une solution possible dans
son panel de stratégies et qui était beaucoup moins néfaste pour elle que l’évite-
ment à long terme. Notons que des stratégies de prévention de la réponse ont
Cas cliniques

aussi été apprises mais Léa a préféré s’exposer directement sans les utiliser car
elle se sentait suffisamment capable d’y arriver.

Par la suite, comme l’adolescente semblait toujours gênée par le fait que son
émotion puisse diminuer s’il se passait réellement quelque chose, nous avons
fait de l’exposition aux conséquences « imaginaires » des situations. L’idée était
de pouvoir lui apprendre à tolérer ses craintes en permettant à Léa de s’exposer,
de favoriser son habituation émotionnelle à des situations gênantes qui sont
nécessaires à la diminution de sa tendance à s’inquiéter. Notons que contraire-
ment à un « vrai » scénario catastrophe, il a simplement été question de trouver
des conséquences « réalistes », susceptibles de se produire. Après un entraîne-
ment sur un scénario lors de la séance (réalisation, lecture avec le psychologue
puis seule pendant 15 à 30 minutes avec cotation du niveau d’anxiété), Léa a pu
le faire chez elle en s’enregistrant sur son téléphone. Elle préfère d’ailleurs cette
méthode car cela lui permet d’arriver à mieux se concentrer sur ses visualisa-
tions.

10 SÉANCES 22-25 : RESTRUCTURATION COGNITIVE

L’exposition « cognitive » effectuée précédemment semble avoir déjà engendré
un changement sur le plan de la cognition. Cependant, Léa ayant toujours des 177
doutes sur une vision pessimiste de l’avenir, il a paru utile de mettre en place la
restructuration cognitive, d’autant que l’adolescente s’y est montrée accessible.
Le but était de pouvoir lui permettre d’avoir une vision plus réaliste des situa-
tions et moins négative même si elle avait déjà pu faire cette expérience grâce
aux techniques précédentes.

Tout d’abord les différents types d’erreurs cognitives ont été discutés avec l’ado-
lescente, à savoir : la surestimation de la probabilité que quelque chose de néga-
tif ou de catastrophique se produise et le fait qu’elle pense que s’inquiéter a un
effet positif sur elle ou sur l’issue de l’évènement. La démarche de restructura-
tion cognitive vise à « ébranler » la conviction concernant un potentiel évène-
ment catastrophique, l’aider à acquérir une vision plus réaliste du monde qui
l’entoure et se situer dans le présent. Elle a ainsi pu mettre en place des pensées
alternatives plus aidantes pour elle telles que « même s’il est possible que je
n’aille pas à la fac un jour, j’ai eu la moyenne jusqu’à aujourd’hui et j’ai rare-
10 Anxiété généralisée

ment été en échec ». La suite de la démarche a été de faire adhérer Léa à ses
nouvelles pensées, ce qu’elle a rapidement pu faire grâce au fait de trouver des
avantages et inconvénients à sa nouvelle pensée. Elle a même pu parvenir à auto
critiquer ses pensées lors d’une séance ce qui est signe que la restructuration
cognitive a fonctionné.
 11 SÉANCES 26 ET 27 : PHASE DE SUIVI
Pour s’assurer du maintien de cette amélioration et de l’application régulière des
techniques appréhendées, nous maintenons un suivi régulier avec la patiente
car nous tenons à stabiliser les premiers résultats obtenus. Les séances lors
de cette phase de suivi ont lieu à 1 mois et 2 mois.

Résultats
À partir des mesures pré et post-traitement et de suivi, nous avons évalué l’évo-
lution du TAG de Léa au cours de la thérapie. Les résultats, retranscrits dans
le tableau ci-dessous, montrent une baisse significative des scores à l’ensemble
des échelles d’anxiété et d’évaluation :

178 Pré-thérapie Post-thérapie

Penn State 52 29

Anxiété :

STAI État 47 32

STAI Trait 51 30

Nous avions fixé un objectif avant de débuter la thérapie avec Léa : faire dimi-
nuer son anxiété par rapport à ses inquiétudes. L’adolescente a arrêté de faire
ses lignes de bases dès lors qu’elle disait se sentir mieux, ainsi à partir de la 20e
séance, il n’y a plus eu de ligne de base malgré les demandes.
Cas cliniques
9

5
Semaine 1
4 Semaine 20
3

0
Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche 179
Figure 10.2. Lignes de base Léa

10 Anxiété généralisée
Chapitre 11

Trouble
panique
1 Séance 1 : psychoéducation 183
2 Séance 2 : auto-observation et analyse fonctionnelle 184
3 Séance 3 : habituation 186
4 Séance 4 : défocalisation 187
5 Séance 5 : expositions 189
6 Séance 6 : généralisation des expositions 190
7 Séance 7 : fin de la thérapie 190
 Y
VAN 14 ANS, consulte en pédopsychiatrie sur les conseils de son méde-
cin traitant. Il fait des crises d’angoisse intenses où il a peur de mourir
d’un problème cardiaque et entre les crises, il surveille sans cesse son
rythme cardiaque.

Yvan n’a aucun antécédent personnel de trouble psychologique ou psychia-

trique. Il est l’aîné d’une fratrie de 4 enfants, ses parents sont d’origine du nord
de l’Afrique, ils sont séparés depuis 3 ans. Il vit avec sa mère et ses frères et sœur
la semaine et va voir son père un week-end sur deux et la moitié des vacances.
La séparation s’est passée sans trop de conflits, il dit avoir été protégé de cela,
ses parents ont fait attention de ne pas les mettre au milieu de leur mésentente.
Il s’entend bien avec chacun de ses parents et ses frères et sœur.

Son développement s’est fait sans particularité, il a été scolarisé dès la mater-
nelle sans difficulté. La suite se passe sans problème, il est bon élève, est actuel-
lement en troisième et souhaite passer en seconde générale. Il a des copains, n’a
182
aucun problème de comportement ni au collège ni en dehors. Il fait du sport col-
lectif en club. Il vit dans un quartier populaire où il a une vie sociale riche.

Sa mère souffre de crises d’angoisse à répétition qui sont apparues pendant son
adolescence et se sont aggravées lors de la séparation. Elle prend actuellement
un traitement de type ISRS pour diminuer ces crises. Elle reconnaît que les crises
d’angoisse de son fils aîné ressemblent beaucoup aux siennes.

Yvan explique que du jour au lendemain il y a 6 mois, il a présenté une crise

d’angoisse, avec une peur intense, des palpitations cardiaques, une difficulté
à respirer, une sensation de malaise et une pensée qu’il allait mourir d’un pro-
blème cardiaque. Cette première crise a duré plus de 30 minutes et n’a été
déclenchée par aucun élément. Cela l’a beaucoup surpris et apeuré. Il a ensuite
eu très peur qu’elle se reproduise et qu’il puisse en effet mourir ainsi d’un ins-
tant à l’autre. Ces crises se produisent depuis entre 1 à 3 fois par semaine, sans
facteur déclenchant, à n’importe quel endroit et n’importe quel moment. Elles
durent selon lui entre 30 minutes et 2 heures puis disparaissent pendant plu-
sieurs jours. Entre les crises, il dit être à l’affût, il surveille sa respiration, son
rythme cardiaque, il prend son pouls très souvent. Il a même l’impression de ne
Cas cliniques

plus respirer de façon automatique mais d’être obligé d’y réfléchir. Il a beaucoup
de difficultés à s’endormir chaque soir, il ne s’endort que par épuisement, il se
réveille parfois en sueurs et avec des peurs la nuit. Il dit avoir peur de mourir
pendant son sommeil.
Yvan demande de l’aide. Son médecin traitant l’a examiné et lui a expliqué que
son cœur fonctionnait bien, qu’il s’agissait de crises d’angoisse. Cela l’a partielle-
ment rassuré. Il demande qu’on l’aide à faire disparaître ses crises.

Il n’a pas arrêté ses activités habituelles pour autant.

Nous ne retrouvons pas d’autre élément anxieux ni d’autre dysfonctionnement

chez Yvan. Il ne prend pas de toxiques, ne fume pas, ne boit pas d’alcool.

Diagnostic DSM-5 : trouble panique.

Yvan est très motivé, parle très clairement de son trouble. Il s’agit d’une très
bonne indication de TCC. Il est très autonome, pourra venir en consultation seul
ou accompagné de sa mère qui le soutient dans cette démarche.

183

1 SÉANCE 1 : PSYCHOÉDUCATION
Nous expliquons à Yvan et sa mère qu’il souffre d’un trouble panique. Nous lui
expliquons en quoi consiste ce diagnostic. Yvan est soulagé que son trouble soit
connu et qu’un traitement psychothérapique existe. Nous lui expliquons que la
TCC que nous pratiquons est une très bonne indication pour ce trouble et pour
les jeunes comme lui et nous en présentons les grandes lignes. Nous faisons
cette même psychoéducation avec la mère qui reconnaît le trouble dont elle
souffre et regrette de ne pouvoir bénéficier du même accompagnement pour
elle. Elle propose d’accompagner son fils dans un premier temps et ensuite de se
renseigner pour rencontrer un psychiatre d’adulte qui fait de la TCC pour elle.

Nous lui conseillons des livres (Self help Book) pour commencer déjà une pre-
mière approche.

Nous proposons à Yvan de passer des échelles d’auto-questionnaires :

• ECAP intensité des peurs 102 ;
11 Trouble panique

• Intensité de l’évitement phobique 25 ;

• RC MAS score 19.

Afin de construire l’analyse fonctionnelle et d’avoir une ligne de base, nous lui
demandons de remplir d’ici la prochaine séance qui aura lieu dans quelques
jours une auto-observation : il devra noter chaque jour s’il a été angoissé, dans
quelles situations, quel est le niveau d’anxiété de 0 à 10 et combien de temps
à durer cette crise. Yvan est souriant et enthousiaste.
 2 SÉANCE 2 : AUTO-OBSERVATION
ET ANALYSE FONCTIONNELLE
Yvan vient seul à la consultation, il a pris le tramway sans trop de problèmes
même s’il dit être en alerte et surveiller son pouls. Il n’a pas peur particulière-
ment dans ce mode de transport et n’a pas peur d’y être seul.

Il a rempli la grille d’auto-observation.

Intensité
Situation, date
de la peur Durée de la crise Pensées
et heure
de 0 à 10
Jeudi, 22h, 8 Plus de 30 min « Je vais mourir ce soir. »
au moment « Non mon cœur
de m’endormir. fonctionne bien. »
Lundi, 9h, 9 10 min « J’ai du mal à respirer,
sur le trajet il faut que je me concentre
184 du collège. sur ma respiration. »
Mercredi, 23h, avant 8 1h « Mon cœur va s’arrêter
de m’endormir. pendant la nuit. »

Il n’a noté que les grosses crises d’angoisse, mais il précise qu’entre les crises, il
est tout de même tendu entre 2 et 5 sur 10. Il surveille son pouls, sa respiration…

Nous pouvons dès maintenant construire l’analyse fonctionnelle selon la grille

SECCA.
Diachronie

Données structurales
• Génétiques/histoire familiale : mère a également un trouble panique, pas
d’autre trouble anxieux dans la famille.
• Personnalité/tempérament : motivée pour s’en sortir, sociable.

Facteurs de maintien : surveille son pouls, se concentre sur sa respiration, mère

a le même trouble et a certainement servi d’exemple dans la gestion de ses
crises d’angoisse.

Facteurs déclenchants : aucun.

Cas cliniques

Facteurs précipitants : aucun, consultation conseillée par le médecin traitant.

Autres problèmes : aucun.

Maladies physiques : aucune.

Traitements précédents : aucun.

 Anticipation :
Il est en alerte tout le temps, surveille son pouls.
Il ne s’endort que par épuisement.

Situation :
Le soir, avant de dormir, seul dans sa chambre.

Émotions :
Cœur bat vite, palpitations cardiaques, respiration accélérée.

Comportement ouvert: Cognitions :

Prend son pouls. « Mon cœur va s’arrêter. »
Se concentre sur sa respiration. « Il faut que je pense à ma respiration. »
Ralentit sa respiration. « Le médecin m’a dit que mon cœur allait bien. »
185
Attend que cela passe. « Je vais mourir dans la nuit. »
Parle avec quelqu’un s’il est accompagné.

Entourage :
Mère connaît bien ce problème inquiète.
Figure 11.1. Synchronie

Nous nous inspirons du manuel ZAP pour prendre en charge ce jeune mais nous
allons très vite pour la psychoéducation, Yvan comprend très vite et a besoin
d’avoir des exercices pratiques pour pouvoir mieux gérer son anxiété.

Nous reprenons avec les éléments d’auto-observation qu’il nous amène la

notion de cercle vicieux selon le modèle suivant :

Pensées
11 Trouble panique

Émotions Sensations corporelles

 Les sensations corporelles chez ce jeune sont étroitement liées à la peur intense
qu’il ressent et à ses pensées. Il comprend très rapidement ce schéma (séance 1
programme ZAP).

Nous lui proposons une auto-observation plus complète et faisons la liste des
situations qui font peur (séance 2 et 3 du programme ZAP).

Note de 0
à 10
Situation 1 : survenue d’une crise d’angoisse dans la journée au collège. 10
Situation 2 : survenue d’une crise d’angoisse à la maison. 9
Situation 3 : le soir avant de s’endormir. 9

Nous commençons à expliquer 2 techniques qui seront essentielles dans le trai-

tement de ce trouble : la respiration et la relaxation (Séance 4 du programme
ZAP).
186
Nous expliquons avec le schéma du cercle vicieux ou la synchronie comment
surmonter cette peur.

Nous lui apprenons la respiration abdominale en insistant pour ne pas contrôler

le pouls et se concentrer uniquement sur le ventre qui se gonfle et se dégonfle.

Nous faisons une séance de relaxation avec lui dans le bureau. Puis nous lui
demandons de s’entraîner chaque soir avant de s’endormir avec le fichier qu’il a
téléchargé sur son portable et qu’il écoutera.

3 SÉANCE 3 : HABITUATION
Il remarque que son anxiété est moins importante. La relaxation et la respiration
l’aident beaucoup. Mais il a toujours des vérifications. Les pensées autour de la
peur de mourir sont bien moins fréquentes depuis la psychoéducation.

Nous lui expliquons le phénomène d’habituation et d’évitement (séance 5

du programme ZAP). Yvan comprend que plus il vérifie son pouls et sa respira-
tion, plus il risque d’être angoissé, car cela le laisse en alerte et en tension. Il
Cas cliniques

commence à maîtriser les techniques de relaxation et respiration abdominale

et accepte l’idée qu’au pire, si une crise d’angoisse apparaît, il pourra la faire
baisser en intensité et en durée.
 Intensité
Situation, date
de la peur Sensations corporelles Pensées
et heure
de 0 à 10
Jeudi, 22h, avant 7 Cœur bat vite, « Je vais faire la relaxation,
de m’endormir. respiration accélérée. cela va m’aider. »
Vendredi, dans la 5 Pouls régulier, « Je surveille mon pouls
journée. respiration normale. et ma respiration. »
Vendredi soir. 6 Cœur bat fort, « Je fais la relaxation. »
mais moins vite.
Samedi dans la 5
journée.
Dimanche soir, 5 Idem. « Je fais la relaxation
22h. et la respiration. »
« Je sais que je ne vais
pas mourir. »
Lundi soir, 22h. 4 Pas de sensation. Pas de pensée.
187

Il accepte l’idée d’essayer de ne plus vérifier son pouls et de ne plus se concen-

trer sur sa respiration. Il fera des respirations abdominales quand il sentira que
la tension monte ou qu’une crise d’angoisse arrive.

Nous nous mettons d’accord sur le fait qu’il va tenter de ne plus vérifier son
pouls ni sa respiration chaque matin, il devra noter le niveau de peur de chaque
matinée pendant toute la semaine. Il continuera à s’entraîner à la relaxation
chaque soir avant de dormir puisqu’il trouve cela agréable et efficace.

4 SÉANCE 4 : DÉFOCALISATION
Yvan a réussi l’exercice de ne plus vérifier son pouls et sa respiration.

Il ne l’a fait que le matin les 2 premiers jours, puis a généralisé aux autres
moments voyant que cela se passait bien.
11 Trouble panique

Il explique qu’il n’a plus besoin de vérifier et que la pensée de la « peur de mou-
rir » a disparu dans la journée en dehors d’une crise d’angoisse.

Pendant la semaine, il a fait 2 crises d’angoisse, le soir avant de dormir, mais

elles ne sont pas montées au-delà de 5/10.

Nous lui apprenons maintenant la technique de défocalisation (séance 6 du pro-

gramme ZAP). D’abord, Yvan réalise que dans les moments où il est le plus
 Dates Exercice de ne pas vérifier réussi Note de la peur sur la matinée
Jeudi Oui 5
Vendredi Oui 4
Samedi Oui 2
Dimanche Oui 1
Lundi Oui 1
Mardi Oui 0
Mercredi Oui 0

stressé (le soir avant de dormir), il est auto-focalisé à 80 % sur ses sensations cor-
porelles et sur ses pensées de mourir pendant la nuit. Nous lui expliquons qu’il
va falloir qu’il s’entraîne maintenant à défocaliser, en regardant les meubles,
les murs et tous les éléments matériels de sa chambre comme s’il les voyait pour
188 la première fois. Nous lui montrons cette technique dans le bureau et le faisons
avec lui.

Il devra tenter ces exercices tous les soirs, en plus de la relaxation quotidienne.

Nous faisons quelques techniques cognitives pour mettre un doute à propos

de la pensée de pouvoir mourir pendant son sommeil. Avec le questionnement
socratique, Yvan arrive très rapidement à remettre en question son raisonne-
ment, il s’appuie sur la psychoéducation du début de la thérapie. Il nous dit alors
qu’il ne croit plus au fait de pouvoir mourir pendant son sommeil devant nous,
mais n’est pas certain d’y croire à 0/100 chaque soir quand le stress monte.

Les exercices pour la prochaine fois seront donc de continuer à ne plus vérifier
son pouls, ni sa respiration, de faire des exercices de défocalisation le soir quand
la peur commence à monter et noter le niveau de peur et de défocalisation.

Nous rencontrons la mère qui l’accompagne ce jour-là pour lui expliquer

les techniques que nous avons mises en place. Elle a remarqué que son fils allait
mieux, qu’il faisait beaucoup moins de crises et qu’il était beaucoup moins
tendu et plus souriant. Elle est impressionnée par la vitesse à laquelle il va
mieux. Elle l’encourage et le félicite, elle nous remercie de l’aide que nous lui
Cas cliniques

apportons.
5 SÉANCE 5 : EXPOSITIONS
Yvan nous dit qu’il va bien, il n’a pas fait d’attaque de panique. Il arrive à ne plus
vérifier son pouls et sa respiration. Il se surprend lui-même à ne plus du tout
penser à ses crises d’angoisse. Il reste les temps du soir à gérer, mais la défocali-
sation l’aide beaucoup. Voici le tableau d’auto-observation qu’il a pu remplir
dans la semaine.

Date, situation du soir Défocalisation de 0 à 100 Note de l’anxiété

avant de dormir
Jeudi 30 6
Vendredi 40 5
Samedi 50 4
Dimanche 70 3
Lundi 80 1 189
Mardi 80 1

Nous le félicitons pour tous ces exercices faits et réussis et son avancée
rapide dans la thérapie. Yvan nous fait un résumé de ce qu’il met en place
de façon automatique, presque sans s’en rendre compte, il a intégré les tech-
niques de respiration et de défocalisation à son mode de fonctionnement quoti-
dien.

Il n’a plus la pensée de pouvoir mourir d’une crise d’angoisse.

Il ne se sent presque plus anxieux.

Nous pensons qu’il est impatient de finir la thérapie voulant faire autre chose
le mercredi plutôt que de venir en consultation. Il est cependant sincère dans
les éléments qu’il rapporte.

Nous proposons de faire un point en entretien sur tout ce que nous avons fait
depuis le début, toutes les techniques utiles et nous proposons d’espacer
11 Trouble panique

les consultations toutes les 3 semaines, ce qu’il accepte volontiers.

Nous lui proposons de noter encore une semaine le niveau de peur le soir avant
de dormir et de noter les éventuelles attaques de panique dans les 3 semaines.
 6 SÉANCE 6 : GÉNÉRALISATION DES EXPOSITIONS
Le soir avant de dormir Peur de 0 à 10
Jeudi 1
Vendredi 1
Samedi 2
Dimanche 3
Lundi 1
Mardi 0

Yvan gère de mieux en mieux les peurs du soir, il s’endort avec la relaxation qu’il
fait tout seul et utilise la défocalisation de temps en temps quand il sent qu’il
en a besoin. Il s’endort beaucoup plus tôt.

Il a présenté une petite attaque de panique un jour en rentrant du collège, elle

190 est montée à 5/10 et il a fait les techniques qu’il connaît pour la gérer, cela n’a
duré que quelques minutes.

Il dit accepter de vivre avec ces petits désagréments, souhaite espacer encore
les consultations, tout en restant en lien si son anxiété réapparaissait. Nous
insistons sur le rappel des techniques et sur une information au sujet de la pré-
vention de la rechute : il doit avoir une hygiène de vie assez stable, les abus
de substances ou d’alcool, les nuits blanches, les manques de sommeil…,
peuvent favoriser la réapparition d’attaques de panique. Yvan est très attentif
et comprend le message donné.

Il reviendra dans un mois avec les échelles ECAP et RCMAS remplies.

7 SÉANCE 7 : FIN DE LA THÉRAPIE

Yvan revient le mois suivant, toujours aussi ravi : il n’a pas fait d’attaque
de panique, ne se trouve que rarement inquiet le soir. Il nous dit avoir le senti-
ment d’être guéri.

Il a rempli les échelles et n’a coché aucune angoisse sur les deux échelles four-
Cas cliniques

nies. Sa mère qui l’accompagne est ravie, elle nous demande des noms
de confrères qui travaillent avec des adultes pour pouvoir elle aussi guérir de son
trouble panique. Encore une fois, nous félicitons Yvan pour sa rapide progres-
sion et nous restons à sa disposition s’il en avait besoin. Nous mettons ainsi fin
au suivi.
Notes
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191
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11 Trouble panique

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Chapitre 12

Anxiété sociale
1 Anamnèse 194
2 Diagnostic et évaluations 197
3 Déroulement des séances 199
 U
N TROUBLE ANXIEUX très fréquemment retrouvé parmi les jeunes
patients est l’anxiété de performance. Ce diagnostic est caractérisé
par une forte appréhension face aux situations d'évaluations ou aux
situations où l'on se sent jugé. Dans les classifications internationales DSM-5,
elle est classée au même titre que la phobie sociale.

La plupart des élèves connaissent le stress qui précède les examens, les exposés
oraux et autres évaluations, sans que cette réaction normale d’anxiété ne vienne
perturber leur quotidien. Pour d’autres, au contraire, la réussite scolaire
et l’obtention de bons résultats peuvent être investis d’une valeur si importante
qu'ils causent un niveau de stress élevé prenant alors une place démesurée.
C’est ce qui arrive à ceux et celles qui sont aux prises avec une forte anxiété
de performance.

Diane, âgée de 9 ans, vient spontanément en consultation, à sa demande dans

le service de pédopsychiatrie. Le motif de la consultation tel qu'elle le décrit est
194
« J'en ai marre de ne pas contrôler mes émotions quand je me sens en difficulté… Je
pleure devant mes exercices, en classe ou à la maison… Je ne veux plus… »

Elle se souvient avoir toujours été anxieuse et actuellement elle souhaite arriver
à mieux gérer ses émotions et avoir davantage confiance en elle. Une amie à elle
est venue dans le service, Diane a pu constater les effets positifs du suivi et a
demandé à sa mère de pouvoir consulter à son tour. C'est dans ce contexte que
cette jeune fille vient demander du soutien.

1 ANAMNÈSE
Diane est l'aînée d'une fratrie de deux enfants, sa sœur est âgée de 7 ans. La
mère est enceinte du troisième enfant. Les deux parents travaillent.

La grossesse et l'accouchement se sont déroulés sans particularité. À la nais-

sance, les paramètres de l'enfant étaient normaux. Elle a été allaitée durant un
mois. Le passage au biberon puis à l'alimentation solide n'a pas été source
de difficultés. Le sommeil a toujours été de bonne qualité même si on note la
présence d'un endormissement tardif.
Cas cliniques

Sur le plan du développement précoce, la station assise et la marche ont été

acquises aux âges attendus. On note cependant un retard dans les acquisitions
linguistiques avec l'apparition des phrases autour de 4 ans. La mère décrit un
langage pauvre, des difficultés d'expression et d'élocution qui ont nécessité une
prise en charge en orthophonie dès la seconde année de maternelle.
Diane a été gardée par une assistante maternelle durant ses premières années
de vie. La scolarisation a eu lieu aux trois ans de l'enfant. C’est à la même
période que lors d'un séjour en Corse, l'enfant fait un état de mal épileptique qui
conduit à une hospitalisation et à la mise en place d'un traitement médicamen-
teux par antiépileptiques.

Des difficultés d’apprentissages scolaires sont rapportées avec une dyscalculie

diagnostiquée au CP, qui conduit à la mise en place d'un suivi en logico-
mathématique. Un bilan psychométrique est réalisé et met en évidence un
niveau intellectuel dans la moyenne ainsi que des difficultés attentionnelles.
En février 2008, il est proposé à l'enfant de débuter un traitement par Méthyl-
phénidate. Le traitement est mal toléré et Diane développe des effets secon-
daires de type tristesse et perte d'appétit. Les parents décident de l’interrompre.

Actuellement, Diane est scolarisée en CM2. Ses résultats scolaires sont bons, elle
se classe parmi les premiers élèves de sa classe. Elle est décrite par sa mère
comme une enfant émotive, moins affirmée que sa sœur avec une timidité 195
importante. Son manque de communication et d'expression même avec les per-
sonnes familières la conduit parfois à mentir à ses parents.

Diane est à l'origine de la demande du suivi, elle exprime clairement ses difficul-
tés à communiquer, elle se dit « être mal à l'aise quand je ne peux gérer mon émotion,
je n'ose pas dire les choses que j'aime et que je n'aime pas et j'en ai marre de pleurer
quand je me sens en difficulté. Je viens vous voir car une amie est venue dans le service,
elle va mieux, ça se voit et je veux aussi aller mieux. »

Analyse fonctionnelle SECCA

Les propos de l'enfant sont affirmés elle souhaite « changer » et se montre moti-
vée. La situation qui pose le plus de problèmes à Diane concerne les moments où
elle se sent envahie par de « l'angoisse et qu'elle n'arrive pas à gérer », il s'agit de la
situation « être devant un exercice de mathématiques ou une partition de piano ». C'est
cette situation que nous allons illustrer dans la grille d'analyse fonctionnelle
12 Anxiété sociale

SECCA.
 Anticipation :
Évitements.
Mensonges.

Situation :
« Face à un exercice de math. »

Émotions :
Boule dans la gorge.
La gorge me serre.
Je suis triste.
Je pleure.

196 Comportement : Cognitions :

– J'arrête de faire mes devoirs. – Je n'y arriverai jamais.
– Je suis nulle.
– Il faut que j'arrive à demander de l'aide,
à dire ce que je pense.
Entourage :
– Les parents sont soutenants.
– Ils aident Diane à faire ses devoirs.
– Pas de remarque négative.
– Anticipation, la mère peut être un facteur de maintien.

Figure 12.1. Synchronie

Diachronie

Données structurales :
• Génétiques : la mère se décrit comme anxieuse et hyper-émotive. Il n'est
pas rapporté d'autres éléments. Lors des consultations, il n’est pas rare
que sa maman s’effondre en larmes, touchée par les propos de sa fille
et se trouvant démunie pour l’aider lorsqu’elle la sent triste.
• Personnalité : la mère la décrit comme émotive, anxieuse, peu expressive
avec un manque de confiance en elle.

Facteurs historiques de maintien :

Cas cliniques

Les attitudes éducatives des parents peuvent être source de maintien. La mère
anticipe toutes les situations qui pourraient être anxiogènes pour sa fille, par
exemple, elle fait ses devoirs avec elle, autorise à les laisser de côté si elle sent
que l'angoisse monte. Les parents sont soucieux face à cette enfant qui se pré-
sente comme réservée et angoissée.
Facteurs déclenchant initiaux :

Diane et sa mère ne se souviennent pas de facteurs déclenchant initiaux, elles

ont le sentiment que cet état d'anxiété a toujours été présent.

Facteurs précipitant les troubles :

Diane s'est mise à pleurer en plein cours, suite à un échec lors d'un contrôle. Elle
ne souhaite plus que cette situation se reproduise et se projette sur l'année pro-
chaine lorsqu'elle sera en 6e.

Autres problèmes :

Il est noté dans le développement précoce de l'enfant un retard de parole, avec la

mise en place des phrases autour de 4 ans. Elle a également été suivie pour une
dyscalculie durant deux ans par une orthophoniste.

Maladies physiques :

Épilepsie diagnostiquée autour de 3 ans 197

Traitements antérieurs :

Traitement par antiépileptiques pendant 2 ans.

Un traitement par Méthylphénidate a été envisagé et mis en place durant une

semaine, devant les effets secondaires (perte d'appétit et tristesse), les parents
l'ont interrompu de leur propre initiative.

2 DIAGNOSTIC ET ÉVALUATIONS
Diagnostic
Au travers de la description de la mère on note une anxiété présente précoce-
ment dans le développement de l’enfant. Cette anxiété se manifeste à la fois sur
le plan scolaire, anxiété de performance, mais également dans certaines situa-
tions sociales où elle ne parvient pas à s'affirmer et s'en trouve par la suite affec-
12 Anxiété sociale

tée. Du fait de l'intensité de l'anxiété et des manifestations physiques, nous

avons posé le diagnostic d'anxiété de performances, classification phobie sociale
dans le DSM-IV, Axe I : phobie sociale F 40.1 [300.23] avec anxiété de perfor-
mance.

L'anxiété de performance, chez Diane, se traduit par une peur d'avoir de mau-
vais résultats, de ne pas parvenir à réaliser de manière autonome ses devoirs
et de décevoir ses parents et une perte de moyens dans les situations scolaires
 particulières. Les habilités sociales sont inhibées, Diane ne parvient pas à expri-
mer ce qu'elle pense et ressent auprès de ses parents mais ne présente aucune
difficulté pour établir des relations avec les pairs de son âge, elle peut également
s’affirmer lorsqu’elle est en leur compagnie.

Concernant la situation « faire ses devoirs », Diane sent l'angoisse monter

lorsqu'elle se trouve dans une situation où elle ne parvient pas à résoudre ou
comprendre son exercice. Elle sent monter une sensation de « boule qui petit
à petit envahit sa gorge et la serre ». Ces sensations devenant de plus en plus fortes,
elle finit par perdre le contrôle et se met à pleurer (à l'école, à la maison ou
en cours de piano).

Ceci peut amener à un comportement d'évitement, qui est de ne pas faire ses
devoirs et même de mentir à ses parents afin de ne pas être confrontée à la
situation.

198
Évaluations
Afin d'évaluer les progrès de l'enfant et de tester les bienfaits des exercices pro-
posés, des évaluations régulières vont avoir lieu. Certaines auront lieu exclusive-
ment en début et en fin de suivi, d'autres seront réalisées tout au long du suivi.

Mesures à intervalles espacés : des questionnaires ont été remplis en début

et en fin de thérapie.
• Échelle comportementale d'anxiété phobique de L. Véra
– Note totale d'intensité phobique : 119 (< à 124, seuil de significati-
vité).
– Échelle d'évitement : 25 (< à 32, seuil de significativité).
– Facteur 1 : 40 (< à 48, seuil de significativité).
– Facteur 2 : 17 (< à 20, seuil de significativité).
– Facteur 3 : 27 (< à 29, seuil de significativité).

Mesures à intervalles rapprochés : Nous allons demander à la patiente de coter

l'anxiété ressentie au moment de la confrontation avec la situation redoutée
(exercice de mathématique, partition de piano). Nous avons effectué une échelle
Cas cliniques

d'anxiété qu'elle doit coter entre 0 et 10 (0 étant « pas d'anxiété ressentie »).
Nous pourrons ainsi évaluer l'intensité de l'anxiété et comptabiliser si le nombre
de situations problèmes tend à décroître et construire la ligne de base.
Prise en charge

Les techniques utilisées se basent à la fois sur le comportement et les cogni-

tions. Nous aborderons également quelques notions pour améliorer l'affirmation
de soi.
• Au vu de l'anxiété de l'enfant et de sa difficulté à gérer ses émotions,
nous lui proposerons d'apprendre une technique de respiration abdomi-
nale.
• Auto-évaluation, Diane doit régulièrement évaluer son anxiété, à la fois
dans les situations problèmes et dans son quotidien (relevé, agenda).

Sur le plan cognitif

• Un travail de restructuration cognitive aura pour objectif de travailler sur
les pensées négatives de l'enfant, de les analyser et de trouver des pen-
sées alternatives.
199
Pour cela nous utiliserons le questionnement socratique et la flèche descen-
dante, pour voir quelles seraient les conséquences si la situation redoutée se
produisait.

Technique d'affirmation de soi

Un des aspects à travailler avec Diane est sa capacité à communiquer et à s'affir-

mer. Pour cela nous aborderons des notions d'affirmation de soi.

3 DÉROULEMENT DES SÉANCES

La première consultation a été réalisée avec la mère en présence de l'enfant.
Nous avons essentiellement échangé autour du développement de l'enfant,
de ses problèmes de santé, nous avons retracé ensemble l'anamnèse et discuté
avec Diane de ses attentes par rapport au suivi.

Diane est réfléchie, elle se présente en début de suivi comme une enfant timide,
réservée, qui répond succinctement aux questions posées. Par la suite son dis-
12 Anxiété sociale

cours devient plus fluide, il est possible d'échanger avec elle. Elle apporte peu
d'informations spontanément mais répond aux questions parfois de manière
floue. Il est nécessaire de s'appuyer sur des exemples concrets, de recontextuali-
ser les situations problèmes pour obtenir des informations précises.

Tout au long de nos entretiens, la technique des 4 R sera utilisée : résumer, refor-
muler, recontextualiser et renforcer.
 Le renforcement a lieu le plus souvent en début de séance, lorsque nous repre-
nons le travail qui devait être effectué à la maison. Diane a eu l'honnêteté dès
le départ de dire qu'il lui arrive parfois de remplir la feuille de comportement la
vieille ou le week-end précédent la consultation. Nous lui expliquons la néces-
sité de bien remplir son agenda, afin de bien identifier ce qui se passe durant
les situations problèmes « ces différents relevés permettront également de voir l'évolu-
tion, d'observer les progrès que tu fais ».

Lorsque nous reprenons les exercices et la fiche à remplir, nous recontextuali-

sons ensemble les situations afin de retracer l’état émotionnel dans lequel elle
se situait, de se souvenir des pensées qu’elle a eues et de la manière dont elle y
fait face.

Nous résumons et reformulons régulièrement les situations que l’enfant expose.

Même si son niveau de langage est de très bonne qualité, la pensée n’est pas
fluide, il est nécessaire de résumer afin d’être sûr d’avoir bien saisi ce que
200 l’enfant souhaitait dire.

Séance 1 : alliance thérapeutique, diagnostic

et analyse fonctionnelle
• Anamnèse en présence de l'enfant
• Identification de la demande
• Évaluation de la motivation et de l'indication d'un suivi en TCC

À la fin de la première séance, il est clair que Diane est une enfant motivée
et qui souhaite changer. C'est une bonne indication pour entamer une TCC dans
la mesure où elle a conscience de ses difficultés et qu’elle souhaite s'améliorer.
Elle parle aisément et sa famille est coopérante dans le suivi.

La première séance se finit en exposant à l'enfant et sa mère la nécessité

de mieux comprendre les situations anxiogènes. Pour cela, nous avons besoin
de relevés et nous restons sur l’idée de remplir un agenda, qui permettra
de mieux identifier dans quelles situations elle se sent mal et comment se mani-
feste cette anxiété.
Cas cliniques

Afin qu'elle comprenne comment remplir les colonnes de l'agenda, nous recon-
textualisons un exemple à partir de la dernière situation vécue de manière iden-
tique. Lors de la semaine qui a précédé notre rendez-vous elle a « perdu ses
moyens » en classe car elle n'arrivait pas à faire son exercice.
 Tableau 12.1. Recontextualisation de la dernière situation-problème
Date Situation Cognitions Émotions Comportements
(intensité)
Je suis Je n’y arriverai pas Je pleure. Je laisse mon devoir,
en classe C'est vraiment trop difficile. Je suis j'attends que la maî-
devant un exer- triste. tresse vienne me voir.
cice.

Exercice à faire : remplir l'agenda (en suivant la grille définie lors de cette séance).

Séance 2 : identification de la situation problème

– Clarification du comportement problème et identification des situations anxio-
201
gènes à l'aide de l'agenda.

– Explication de la TCC et des modalités de travail. Une explication est donnée

à Diane sur les techniques que nous allons employer lors de nos entretiens.
Nous précisons que nous allons à la fois travailler sur ses pensées (c'est-à-dire
ce qu’elle pense lorsqu’elle se trouve confrontée à la situation problème), sur ses
émotions (c’est ce qu’elle ressent dans cette même situation) et sur ses compor-
tements (ce sont les comportements qu’elle adopte lorsqu’elle est dans la situa-
tion problème).

« Ce travail nécessite une participation de ta part, nous allons avancer ensemble, se fixer
des objectifs de travail mais seule je ne pourrais t’aider à résoudre ton problème. Je vais
te demander à chaque séance de réaliser des exercices et de les reproduire à la maison.
Nous allons ensuite évaluer régulièrement l’avancée de notre travail mais je précise que
ta participation est très importante. »

– Nous commençons cette première séance de travail par une technique de res-
piration abdominale. Lors des deux premiers entretiens, nous pouvons observer
12 Anxiété sociale

des signes d'anxiété chez Diane, qui se traduisent par une fuite du contact ocu-
laire, une respiration saccadée et des réponses succinctes aux questions posées.

« Diane je te propose de commencer par un exercice de respiration qui va avoir pour but
de te concentrer sur ta respiration. Cette respiration, il faut que tu t’entraînes à la prati-
quer le plus souvent possible à la maison afin qu’elle puisse t’aider le jour où tu es
confrontée à la situation problème. Je te demande de fermer les yeux pour bien ressentir
ce qui se passe dans ton corps lorsque tu respires. Tu peux poser ta main sur ton ventre
 et tu vas souffler lentement en rentrant ton ventre. Ensuite tu vas inspirer par le nez
en gonflant ton ventre et tu vas sentir ta main être repoussée. »

Nous faisons l’exercice durant plusieurs minutes, elle maîtrise rapidement cette
technique car sa mère lui a déjà enseigné.

Exercices à faire pour la séance prochaine : relevé de comportements, dans

quelles situations elle sent l'angoisse monter, quels sont ses cognitions, ses émo-
tions et son comportement. Elle doit également s’entraîner à utiliser la respiration
abdominale.

Séance 3 : analyse fonctionnelle, diagnostic, grille

d'évaluation (agenda)
– Explication du diagnostic et de la courbe de l'anxiété.
202
– Psychoéducation. Diane et sa mère sont informées que les difficultés que ren-
contre l'enfant sont connues et qu'il s'agit de ce que l'on appelle une anxiété
de performance. Nous fournissons à la mère des articles de « vulgarisation »
trouvés sur internet mais qui permettent de retrouver les inquiétudes de l’enfant
parmi les descriptions données sur les sites.

– Retour sur les exercices donnés pour les vacances :

Relaxation/respiration, selon les situations Diane peut dire « j'essaie de respirer

mais l'émotion est plus forte que tout, même plus forte que ma pensée et je n'arrive pas
à me contrôler, il faut que je pleure ».

– Exploration du cercle vicieux de l'anxiété chez Diane.

Elle comprend le cercle vicieux et la nécessité de l'interrompre au plus vite. Il

semblerait que la respiration ne soit pas suffisante pour contrôler les sensations
physiques, nous travaillerons donc également sur les pensées négatives.

Au fur et à mesure Diane exprime son besoin et son envie de pouvoir s'exprimer
librement et de dire ce qu'elle pense aux membres de sa famille. Il semblerait
Cas cliniques

qu'elle ne soit pas mal à l'aise avec les enfants du même âge ou avec sa sœur
mais par contre elle n'arrive pas à dire à ses parents ce qu'elle pense, ressent
que ce soit une émotion positive ou négative.
 Je me trouve en difficulté

Je me dis
que je n'y arriverai pas J'angoisse

Je pleure

203
Figure 12.2. Cercle vicieux de la situation problème

Diane se comporte comme une enfant passive qui n’exprime pas ses besoins,
ses désirs, ses souhaits et laisse les autres décider pour elle-même. Elle peut par-
fois demander à sa sœur de dire à ses parents ce qu’elle aimerait leur dire elle-
même. Diane présente un défaut d’affirmation de soi lorsqu’elle doit s’adresser
aux adultes que ce soit ses parents ou autres adultes. Elle dit « je ne peux pas leur
dire ce que je pense, je dois les respecter, je ne dois pas m’opposer ». Nous reprenons
ces notions de respect « je suis d’accord avec toi, tu dois respecter les adultes comme
les enfants mais donner son avis, faire part de ses sentiments, ce n’est pas aller
à l’encontre des autres ou leur manquer de respect. C’est s’exprimer et faire part de ton
opinion, ton envie, tes besoins sans conflit. » On note que ce manque d’affirmation
de soi ne se généralise pas à toutes les situations, il est localisé. Nous propose-
rons de travailler sur ces notions tout au long du suivi.

Avec Diane nous élaborons une liste de choses qu'elle aimerait pouvoir amélio-
12 Anxiété sociale

rer. Elle propose les points suivants :

– « Gérer mes émotions, ne plus être submergée par mes émotions lorsque je me
retrouve en difficulté scolaire.

– Apprendre à exprimer mes émotions, il faut que j'arrive à dire ce que je pense
et ce que je ressens. »
 Exercice à faire : remplir l’agenda.

Séance 4 : thérapie cognitive

– Retour sur les exercices à faire. Elle a pu faire les exercices de respiration, elle a
également mis en pratique ces exercices lors des moments d’anxiété, elle dit
qu’en classe, ils l'ont aidée à maîtriser l’émotion et qu’elle n’a plus pleuré.

– Diane n'a pas rempli l'agenda. Elle se souvient d'une situation émotionnelle-
ment difficile que nous pouvons ensemble retranscrire dans les colonnes.

Elle évoque également que cette semaine, ses difficultés d'expression l'ont ame-
née à cacher des choses à ses parents et elle sent qu'elle s'engouffre dans
le mensonge. Il s'agit de pouvoir leur dire qu'elle a eu une mauvaise note
à l'école. Nous décidons alors de travailler sur cette situation précise.
204
Situation problème de ce jour : « j'ai eu une mauvaise note en classe (13/20) et je ne sais
pas comment le dire à mes parents. »

— Diane, il me semble qu'avoir un 13/20 est déjà une bonne note. Qu'en penses-tu ?

— Non ce n'est pas une bonne note, c'est une note juste moyenne.

— Je te propose que tu me dises ce que sont une bonne note et une mauvaise note.

0 5 10 15 20
Très mauvaise note Mauvaise note Note moyenne Bonne note

C'est en discutant de la représentation qu'elle a des notes et de la réussite sco-

laire que nous nous apercevons à quel point les exigences de l'enfant sont
hautes. Elle perçoit qu'en dessous de 15 c'est une note moyenne, voire dans cer-
taines matières une mauvaise note.

Nous travaillons sur les cognitions, ce que représentent ces notes, ces « mau-
vaises notes » et ce que pourrait dire sa mère lorsqu’elle connaîtra la note.

T : Penses-tu que ta maman dirait que c'est une mauvaise note ?

Cas cliniques

P : C'est sûr qu’elle trouvera que c’est une mauvaise note.

T : C'est la première fois que tu as eu une mauvaise note ?

P : Non ce n'est pas la première fois.

T : Qu'avait dit ta maman ?

P : Elle m'avait dit que la prochaine fois je ferai mieux.

T : Elle était fâchée ?

P : Non.

T : Alors pourquoi serait-elle fâchée aujourd'hui ?

P : Je ne sais pas, ça fera deux fois que j'ai une mauvaise note.

T : Et alors ?

P : Et si j'en ai encore ? Et si je ne peux pas passer en 6e ?

T : Penses-tu qu'on ne puisse pas passer en 6e car on a eu deux mauvaises notes ?

P : Je ne sais pas.

T : Tu penses que tu pourrais redoubler ?

P : Non pas redoubler.

T : Pourquoi tu penses que tu ne peux pas redoubler ? 205

P : Parce que j'ai des bonnes notes en général.

T : Alors qu'est ce qui te fait peur avec cette mauvaise note ?

P : Que maman soit fâchée et que le collège privé ne veuille pas m'accepter…

Au fur et à mesure de la conversation, nous arrivons à remettre en doute

(restructuration cognitive) les arguments de la patiente et nous nous apercevons
qu'elle est dans l'anticipation de sa prochaine année scolaire avec le passage
en 6e et elle se voit déjà en échec dans certaines matières.

Diane exprime la nécessité de le dire à sa mère car elle se sent mal à l’aise. Nous
mettons en scène un petit jeu de rôle dans lequel l'adulte joue son rôle et lui
montre comment elle pourrait dire sa note à sa mère, Diane jouant le rôle de la
mère. Nous reprenons les principes de l'affirmation « il faut que tu t’impliques, que
tu t’exprimes en utilisant le « je » et que tu sois franche ».

La séance suivante, Diane et sa mère me rapportent que Diane a expliqué à sa

12 Anxiété sociale

mère qu’elle lui avait caché sa note par honte et par peur des conséquences sur
son inscription dans le futur établissement, inscription qui devait se faire dans
la semaine.

Exercices pour la fois prochaine : relevé de situations (cotation de l'anxiété)

et respiration à travailler
 Séances 5 et 6 : expositions
Diane décrit sur son carnet de comportements de moins en moins de situations
qui posent problème, elle arrive à gérer son anxiété lorsqu’elle se sent en diffi-
culté. Elle se décrit comme étant plus confiante. Nous reprenons ensemble
les feuilles remplies par l'enfant.

Exemples de situations
Date Situation Cognitions Émotions (inten- Comportements
sité)
07/12 Je fais mes Je n’y arriverai pas. Je pleure ; Je suis J’arrête de faire mes
devoirs. Marre de pleurer tout triste ; J’ai de la devoirs.
le temps. peine et j'ai honte.
Il faut que j’arrête d’y 7/10
penser.

14/12 Je fais mes Je suis nulle. Je pleure J’ai arrêté de faire mes
devoirs Je n’y arriverai pas. 7/10 devoirs.
206 (Maths).
26/12 Maths. Trop difficile, je n’y Triste ; Mon nez Retenir mes larmes ;
arriverai pas. picote. Demande de l’aide pour
…… 7/10 la consigne.
…… Maths. Je suis trop nulle. Colère. J’ai essayé de faire
22/03 8/10 les devoirs seule, je n’ai
pas réussi alors j’ai
demandé de l’aide.
10/04 Maths. C'est difficile. Énervée. J'ai dit à maman que je
3/10 ne comprenais pas.
20/04 Maths. Je ne sais pas ce qu'il Énervée. Je relis la consigne,
faut faire. 2/10 j'essaie et je
demande qu'on me cor-
rige.

Les deux premiers relevés ont mis en évidence que lorsque la tâche lui paraît
trop complexe, ou qu'elle ne parvient pas à comprendre ou réaliser l’exercice
rapidement, Diane se sent prise d’un sentiment d’incapacité et ne parvient pas
à poursuivre ses devoirs. Elle demande de l’aide par rapport à la gestion de ses
émotions. Nous lui faisons remarquer qu’elle met en place une stratégie d’évite-
ment qui est de ne pas faire ses devoirs ou de les remettre à plus tard. Nous tra-
vaillons sur les comportements alternatifs possibles qu’elle pourrait mettre
Cas cliniques

en place comme demander de l’aide pour expliquer la consigne ou expliquer

le cours qu’elle n’a pas compris.

Avec l’agenda on observe que Diane est une jeune fille qui est consciencieuse
et qui essaie de mettre en pratique ce qu’il lui est dit. Elle a pu mettre en place la
technique de respiration mais dit ne pas être suffisamment à l’aise pour l’utiliser
spontanément. Ce qui lui convient c’est de revenir sur les exercices cognitifs,
c'est-à-dire de trouver des pensées alternatives ou de remettre en cause les pen-
sées négatives qui lui viennent. Ainsi, lorsqu’elle pense qu’elle est nulle, elle
peut se remettre en question en disant qu’elle a « toujours eu la moyenne, que c’est
une enfant qui travaille et qui est courageuse, qu'elle fait partie des élèves les meilleurs
de sa classe et qu’il n’y a pas de raison de ne pas réussir ».

Nous poursuivons le travail sur les cognitions avec la technique de décentration :

« Qu’est-ce que tu penses quand tu vois une amie stressée quand elle ne trouve pas la
solution du premier coup ?

— Je trouve que c’est dommage de se mettre à pleurer juste pour ça car ce n’est qu’un
devoir et qu’elle perd ses moyens en pleurant.

— Qu’est-ce qu’elle pourrait faire alors ?

— Elle pourrait demander de l’aide, à un camarade ou à l’enseignante et il faut réfléchir

un peu avant de trouver la bonne réponse. 207

— Donc si j’ai bien compris tu trouves dommage de pleurer car ça n’entraîne rien de bon
et qu’il est possible de demander de l’aide pour éviter de se mettre dans cet état ? C’est
bien ça ?

— Oui c’est ça.

— À l’inverse maintenant que doivent penser les copains lorsqu’ils te voient perdre tes
moyens ?

— Ils doivent se dire que c’est nul et qu’il ne faut pas pleurer pour ça. »

Arguments points forts-points faibles

Nous allons tenter de remettre en question les pensées négatives de l'enfant

en établissant la liste de ses points forts et de ses points faibles. Elle se trouve
dans l'anticipation de la perte de moyens « je suis nulle, je n'y arriverai pas ».

Points forts – points faibles de Diane

12 Anxiété sociale

Situation Points forts Points faibles

Être devant – Je suis travailleuse. – Je pense que c'est trop dur, j'ai besoin
un – Je fais partie des meilleurs de l'aide de mes parents.
exercice de la classe. – J'ai du mal à me concentrer.
de maths – Je ne comprends pas toujours les consignes.

Les points forts mettent en évidence que c'est une enfant sérieuse, travailleuse.
Les points faibles, montrent qu'elle anticipe la difficulté, qu'elle imagine que
c'est trop difficile. Le manque de concentration interpelle, il est lié à une réelle
 difficulté attentionnelle. Pour rappel un trouble attentionnel avait été évoqué
et un traitement par méthylphénidate avait été proposé. De plus la difficulté
qu'elle évoque dans la compréhension des consignes, notamment en mathéma-
tiques interpelle à nouveau.

L’argument qui revient le plus souvent en tant que point positif est qu'elle peut
demander de l'aide à ses parents. Diane se sent encore dépendante de la pré-
sence de ses parents pour réaliser ses exercices, cette présence ne pourrait-elle
pas être un évitement subtil ? Un des prochains objectifs à travailler sera l'auto-
nomie dans la gestion des devoirs.

Il est donc proposé à l'enfant de faire des bilans attentionnels, psychométriques

et orthophoniques (logico-mathématiques).

Exercices pour la fois prochaine : noter ce qu'elle aimerait dire à ses parents
208 et qu'elle n'a pas pu faire. Essayer de trouver une situation passée, récente, dans
laquelle elle s'est sentie dans l'incapacité d'exprimer ce qu'elle désirait.

Séances 7 à 10 : affirmation de soi

Diane exprime son mieux-être et souhaite maintenant travailler sur l’expression
de ses sentiments et ses envies (affirmation de soi). Elle a réalisé l'exercice
demandé et a noté deux situations durant lesquelles elle n'a pas pu oser contre-
dire sa mère : par exemple, elle aurait préféré mettre une robe à la place du pan-
talon (choisi par sa maman) ou elle souhaitait une tarte au citron alors que
personne ne prenait de dessert au restaurant.

Il semble important de lui apprendre quelques notions utilisées dans les tech-
niques d'affirmation de soi. Cette technique est basée sur l'atténuation des
manifestations anxieuses et l'apprentissage des comportements de communica-
tion.

Diane se trouve dans l'impossibilité de réaliser des demandes. Nous abordons

ensemble les principes généraux des messages affirmés : « parler en utilisant
le je ; parler à partir de nos sentiments ; parler calmement ; regarder l'autre, par-
Cas cliniques

ler sans agressivité ; écouter l'autre ».

Diane part avec l’idée de mettre en pratique ces attitudes et de pouvoir exprimer
ce qu’elle a envie de faire en acceptant d’être frustrée si la réponse n'est pas
celle attendue. Dans l’entretien, nous nous apercevons que Diane manifeste une
mauvaise tolérance à la frustration et il semblerait qu’elle ne demande rien pour
ne pas obtenir un refus, qu’elle ne saurait ni gérer ni en demander une explica-
tion.

Lors de la séance suivante, la mère exprime son étonnement, « Diane essaie

de s’affirmer mais la manière dont elle a mis en pratique les conseils prodigués n’est pas
adaptée, elle s’est presque montrée agressive ». Nous décidons alors de reprendre
les principes généraux de l'affirmation de soi et de les mettre en scène dans un
jeu de rôle, en lui précisant que lorsqu'elle fait une demande il faut que ses pro-
pos, ses expressions émotionnelles, son attitude physique expriment la même
chose (harmoniser les messages verbaux et non-verbaux).

Nous avons fait des jeux de rôle sur des critiques qu’elle avait pu recevoir
à l’école par une amie et la manière d’y répondre, puis sur des demandes qu’elle
aimerait faire ou des choses qu’elle souhaiterait refuser à sa sœur.

Diane se décrit comme étant une jeune fille qui va beaucoup mieux, qui
s'affirme. Sa mère confirme ses propos en précisant qu’elle a pu mettre en appli-
209
cation ce que nous avons travaillé lors de nos séances. Elle la sent encore mal-
adroite dans le contact mais remarque les progrès.

Cette 10e séance permet de faire le point sur le niveau d'anxiété ressenti
de manière générale. Le niveau d’anxiété est auto-évalué par l’enfant sur une
grille de 0 à 10.

Lors de la première séance, elle l’évalue entre 7 et 9 ; en milieu de suivi elle se

situe entre 5 et 6 et lors de la dernière séance elle s’évalue à 3-4 (graphique). « Ce
qui m’a permis de me retrouver à 3-4 c’est de pouvoir parler davantage à mes parents,
de dire à ma mère d’arrêter de s’inquiéter pour moi, de pouvoir exprimer des choix. J’ai
l’impression que je suis plus forte pour lutter contre mes pensées et mes émotions. »

Auto-évaluation de l’anxiété
10
Max
8 Min
Intensité

6
12 Anxiété sociale

0
Début Milieu Fin
Temps de suivi
Figure 12.3. Évolution de l'anxiété évaluée au cours du suivi
 Séance 11 : bilan du suivi
Nous profitons de cette séance pour faire un bilan. Il s'agit de la dernière séance
car la mère de Diane devrait accoucher dans les jours qui suivent. Nous décidons
d'un commun accord de faire une pause et de se revoir à la fin de l'année sco-
laire.

Diane nous a transmis sa dernière feuille de cotation des situations, en inscri-

vant les pensées positives, alternatives au moment où elle se sentait en diffi-
culté et que l'émotion allait prendre le dessus.

Tableau 12.2. Pensées alternatives lors des moments de forte émotion

Date Situation Pensées alterna- Émotions (inten- Comportements
tives sité)
Devoir Je vais y arriver, je Je suis agacée. J'ai demandé de l'aide mais
de maths connais ma leçon. 7/10 j'ai dit à maman sans m'éner-
ver que c'était difficile.
210
Piano Il faut de la patience, Énervée. Je me suis concentrée, j'ai
je suis sûre que je 5/10 respiré, et j'ai joué sans
peux faire cette par- aucune faute.
tition seule.

On note que le discours de l'enfant est en train de changer, elle peut remettre
en question ses pensées négatives et trouver des pensées alternatives. L'émotion
ressentie est différente, nous sommes passés à la colère ou l'agacement et
les moments de tristesse semblent être moins nombreux.
Bilan des séances, évolution
• Échelle comportementale d'anxiété phobique de L. Véra
– Note totale d'intensité phobique : 100 (< à 124, seuil de significativité).
– Échelle d'évitement : 22 (< à 32, seuil de significativité).
– Facteur 1 : 35 (< à 48, seuil de significativité).
– Facteur 2 : 16 (< à 20, seuil de significativité).
– Facteur 3 : 24 (< à 29, seuil de significativité).

Quantitativement on note une légère diminution sur l’échelle ECAP. Si on

regarde qualitativement on note que les objectifs fixés ont permis de diminuer
Cas cliniques

l’intensité par rapport à certains items tels que « peur de parler aux adultes,
peur de ce que les parents vont me dire, de certains camarades… » en début
de suivi ces items étaient évalués à 3, actuellement ils sont à 2. Diane se fait
moins de soucis…
 140
120 119
Janvier 2011
100 100
Avril 2011
80
60
40 40 35
25 22 29
20 17 16 24
0
Note totale Échelle Facteur 1 Facteur 2 Facteur 3
d'intensité d'évitement
phobique

Figure 12.4. Comparaison des deux échelles ECAP début-fin de suivi

Qualitativement, Diane dit se sentir mieux, elle se sent plus à même de gérer
les moments où l’émotion l’envahit par des techniques de respiration, d’image
211
positive et de réassurance. Le travail qu’elle aimerait poursuivre consiste à pou-
voir s’affirmer davantage.

Le bilan fait avec la mère confirme les propos de Diane. Elle exprime également
le souhait de modifier son attitude envers sa fille, elle se dit être trop « souvent
en train de l’observer, d’essayer de savoir si l’enfant va bien ou pas et de ne pas toujours
la croire lorsque Diane lui dit qu’elle va bien. Je ne sais pas pour quelle raison, je suis
toujours inquiète pour Diane ». Depuis le début du suivi, elle se rend également
compte qu’il est temps de la laisser grandir et qu’elle devienne autonome.
S’affirmer c’est aussi devenir autonome. Elle devance moins ses demandes
et ses besoins, elle peut attendre pour certaines situations, comme pour
les devoirs en lui laissant la possibilité de faire des demandes. La mère a égale-
ment pris conscience qu'elle est dans l'analyse constante de ce que pense et res-
sent sa fille. Il arrive parfois que les expressions du visage de Diane ne soient pas
en accord avec son émotion, qu'il y ait une divergence. Sa mère n'ayant que
les signaux extérieurs se voit contrainte d'analyser négativement l'émotion
12 Anxiété sociale

de sa fille. Nous avons abordé ses aspects avec Diane lors des exercices d'affir-
mation de soi. Une des caractéristiques des enfants ayant une anxiété de perfor-
mance est de remettre à plus tard les choses à faire (procrastination). Sa mère
trouve son comportement paradoxal, lorsque Diane a un contrôle de science, la
plupart du temps elle se dit être stressée mais ne fait rien pour diminuer son
anxiété. Sa mère lui reproche alors de ne pas travailler davantage. Or il nous
 semble que Diane se montre anxieuse lors de l'apprentissage de ses leçons car
elle anticipe les éventuelles difficultés qu'elle pourrait rencontrer.

Également, elle perçoit mal les exigences de ses parents, c’est pour cette raison
que nous avons travaillé sur ses représentations à propos des notes et de ce que
penserait sa mère si elle obtenait des résultats moyens.

Cette dernière séance a permis de faire le point à la fois sur les difficultés
de l’enfant mais aussi sur celles de la maman, qui sans le vouloir peut parfois
être un facteur de maintien des difficultés de Diane.

Un rendez-vous aura lieu en fin d’année scolaire, tout en restant à disposition

pour tout rendez-vous avant. Actuellement, Diane a besoin de mettre en applica-
tion les différentes techniques apprises et travaillées ensemble.

212
Cas cliniques
Notes
.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................
213
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.......................................................................

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.......................................................................

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.......................................................................
12 Anxiété sociale

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................
 Chapitre 13
Anxiété
de séparation
et refus scolaire anxieux
1 Présentation du cas 216
2 Plan de soins de l’anxiété de séparation 222
3 Description des séances en TCC et du devenir du patient 223
4 Devenir du patient après ces séances 226
 1 PRÉSENTATION DU CAS
Anne, 12 ans, scolarisée en 5e présente un refus scolaire anxieux, elle est désco-
larisée depuis quelques jours. Elle était suivie par une consœur pour des difficul-
tés dans les apprentissages avec diagnostic de dyslexie/dysorthographie.

Anne a toujours été très « collée » à sa mère et ne supporte pas d’être loin d’elle.
Elle ne peut pas rester seule à la maison, et ne dort dans sa propre chambre que
depuis quelques mois, à condition que sa mère dorme dans la chambre voisine
de la sienne.

Depuis la rentrée scolaire, Anne présente des maux de ventre et des nausées
le matin avant d’aller au collège. Elle appréhende les moqueries de ses cama-
rades et les réprimandes des professeurs. De plus, elle craint que sa mère oublie
de venir la chercher, ou qu’il ne lui arrive un accident de voiture sur le trajet.

Anne est orientée vers notre consultation. Nous posons un diagnostic d’anxiété
216
de séparation et d’anxiété sociale compliqué d’un refus scolaire anxieux.

Anne est prise en charge sur une unité d’hospitalisation de jour avec d’autres
jeunes collégiens présentant un refus scolaire anxieux. Elle vient 4 demi-
journées par semaine. Chaque demi-journée de soins comporte une prise
en charge en groupe et à des temps de scolarité. Elle bénéficie également d’un
suivi en individuel en TCC.

Chaque jeune a son cahier personnel (manuel ZAP), il peut ainsi suivre
les séances avec les explications, et il fait les exercices prescrits lorsqu’il est à la
maison. Les séances ne se font pas toujours dans le même ordre, chacun va à sa
vitesse et l’ordre est déterminé par le thérapeute qui le suit en individuel. Ainsi,
tous les jeunes ont le même support, mais l’outil est personnalisé en fonction
de l’analyse fonctionnelle.

Les temps de soins en groupe sont réalisés par les soignants de l’unité avec les 5
jeunes ensemble. En fonction des temps de soins collectifs prévus dans la
semaine et de l’avancée progressive du groupe, la psychoéducation sur l’anxiété
est mise en place selon le manuel ZAP (séance 1, 2 et 3). L’auto-observation est
également expliquée et proposée à l’ensemble des jeunes du groupe, chacun la
Cas cliniques

remplira sur son cahier et en reparlera avec les soignants et son thérapeute
en individuel.

Des séances de relaxation et d’entraînement à la respiration abdominale sont

faites avec le manuel (séance 4) qui permet de l’illustrer et de bien comprendre.
Ces séances sont hebdomadaires.
La notion de défocalisation est amenée avec le manuel (séance 6), des entraîne-
ments sont mis en place en groupe ou en individuel.

Anne suivra le programme commun pour les refus scolaires anxieux. Nous
avons choisi de traiter l’anxiété de séparation dans un premier temps lors des
séances hebdomadaires en TCC avec son thérapeute.

Le traitement de l’anxiété sociale et l’accompagnement progressif vers la réinté-

gration au collège seront abordés dans un second temps lors des consultations
individuelles. Mais les séances collectives abordent l’affirmation de soi, la réso-
lution de problèmes afin de préparer le retour en scolarité.

Motif de consultation :

Anne est très angoissée, la majoration de l’angoisse date de la rentrée. Elle

pleure, ressent des maux de ventre et a des nausées. Elle n’arrive pas à rester
seule à la maison, même pour quelques minutes. Elle ne va plus au collège.

Éléments biographiques : 217

Les parents vivent et travaillent ensemble dans un commerce.

Anne a un grand frère étudiant en prépa commerce et vivant dans son propre
appartement à quelques minutes du domicile familial.

Elle ne pratique pas d'activité extrascolaire. Elle a de multiples rendez-vous pour

ces rééducations, son emploi du temps est habituellement chargé.

13 Anxiété de séparation et refus scolaire anxieux

Anamnèse précoce :

La maman a fait un diabète gestationnel. Anne est née à terme par césarienne
en raison d’un gros poids de naissance.

Elle n’a pas présenté de retard du développement psychomoteur.

Les parents étant très occupés par leur travail, Anne et son frère étaient gardés
par une assistante maternelle.

L’entrée à la maternelle s’est effectuée sans aucune difficulté.

 Antécédents somatiques personnels :

Retard de croissance diagnostiqué en 2014, pour lequel Anne prend quotidienne-

ment un traitement injectable par hormone de croissance.

Antécédents psychiatriques personnels :

Trouble spécifique du langage écrit de type dyslexie/dysorthographie, pour

lequel Anne est suivie en orthophonie depuis peu.

Antécédents psychiatriques familiaux :

Mère se décrit comme anxieuse.

Histoire récente des troubles :

Anne et sa mère se décrivent comme très « fusionnelles ». À la maison, elles

dorment dans des chambres voisines, le père dormant seul dans la chambre
conjugale. Anne n’est jamais allée en colonie de vacances ou même dormir chez
218
une amie.

La scolarité a souvent été émaillée d’absences à cause de douleurs au ventre.

Anne craint que sa mère n’oublie de venir la chercher, ou qu’il ne lui arrive
quelque chose de grave sur le trajet.

Il existe une aggravation des symptômes depuis la rentrée de 5e, ce qui a

entraîné une déscolarisation totale. Anne reste désormais en permanence avec
sa mère, la suivant également dans ses déplacements vers l’entreprise familiale.

Examen clinique :

Anne fait physiquement plus jeune que son âge.

C’est une jeune fille souriante avec qui le contact s’établit facilement.

Le discours démontre de bonnes capacités de verbalisation.

Elle rapporte une détresse intense dans les situations où elle est éloignée
de chez elle et de sa mère, en particulier au collège. Elle craint chaque jour qu’il
n’arrive un accident à sa mère, ou d’être kidnappée en l’attendant devant le col-
lège.
Cas cliniques

Elle a une faible estime d’elle-même, et craint le jugement de ses pairs et de ses
professeurs.

Le sommeil et l’appétit sont conservés. On ne retrouve pas d’anhédonie ni d’idée

suicidaire.
Diagnostic DSM-5
Axe I :
• Anxiété de séparation,
• Anxiété sociale,
• Trouble spécifique des apprentissages avec déficit de la lecture
et de l’expression orale.

Axe II : Pas de trouble de la personnalité ou de retard mental.

Axe III : Retard de croissance.

Axe IV : Problèmes liés à l’éducation familiale / Problème relationnel parents-

enfant (surprotection parentale).

Échelles d’évaluation initiales

S-TAIC : Échelle d’anxiété état-trait pour enfants 219
Anxiété état (au moment de la passation) : 50 Norme : < 36

RCMAS : Échelle d’anxiété manifeste pour enfants révisée

Score total d'anxiété : 23/37 Norme < 18

13 Anxiété de séparation et refus scolaire anxieux

Manifestations physiologiques : 6/10

Inquiétude et hypersensibilité : 11/11

Concentration, inquiétude sociale : 6/7

ECAP : Échelle comportementale d'anxiété et de phobie

Échelle des peurs : 139 > 124: trouble anxieux suspecté

Échelle d'évitement : 40 > 32: évitement phobique

Analyse fonctionnelle SECCA

▶ Démarche pour construire l’analyse fonctionnelle
Trois entretiens avec Anne ont permis de construire avec elle la partie Synchro-
nie.

Nous avons commencé par la psychoéducation sur les différents « ingrédients »

de l’anxiété : sensations corporelles, pensées, émotions.
 Nous avons ensuite proposé à Anne de construire un thermomètre qui fait la
liste de toutes les situations qui lui font peur.

Thermomètre de la peur :
1) Partir en classe verte avec l’école 10/10.
2) Être au collège une journée entière 9/10.
3) Dormir chez une amie 8/10.
4) Dormir à la maison sans que Maman soit dans la chambre voisine 7/10.
5) Être seule à la maison en journée quand Maman part en réunion (2h
maximum) 6/10.
6) Être à la maison uniquement avec Papa 4/10.
7) Être au magasin familial sans Maman 3/10.

Anne choisit d’examiner la situation « Être seule à la maison », c’est celle qu’elle
a le plus envie de changer. Elle trouve en effet pénible de devoir accompagner sa
mère en réunion, en courses.
220
Nous lui demandons de remplir sur une semaine un agenda d’auto-observation
de la situation « Maman quitte la maison » : Situation/ Émotion/ Pensées/ Com-
portement. Grâce à l’agenda, nous avons pu mettre en évidence que l’évitement
de la situation était quotidien et total, Anne ne restant jamais seule à la maison,
même si sa mère part 5 minutes. De plus l’agenda a permis de récolter les pen-
sées « catastrophe » qui survenaient quand la Maman annonçait qu’elle sortait.

Nous avons alors réalisé un cercle vicieux de Cungi, résumé simplifié du pro-
blème, qui a permis à Anne de se rendre compte que ses conduites d’évitement
augmentaient sa peur de la séparation. Nous avons réfléchi à la façon de casser
ce cercle vicieux, ce qui a permis d’aborder le principe d’exposition graduelle à la
situation redoutée permettant l’habituation à l’anxiété.

Nous avons rempli la partie Diachronie de la grille SECCA avec l’aide des parents.
Cas cliniques
 Anticipation :
Je vais angoisser, c’est sûr.
Je demande à accompagner Maman.

Situation :
Maman me laisse seule à la maison pour aller faire des courses ou se rendre à son travail

Émotions :
Peur ; tristesse.
Mal au ventre.

Comportement : Cognitions :
Je pleure. J’ai peur qu’elle ne revienne pas.
J’exige de l’accompagner Elle va partir et m’abandonner.
Elle va partir plus longtemps que prévu.
Elle va m’oublier.
Elle va avoir un accident. 221
Entourage : Un cambrioleur va entrer dabs la maison.
Mère inquiète de laisser Anne seule,
accepte qu’elle l’accompagne.

Figure 13.1. Synchronie

Diachronie

Données structurales possibles :

13 Anxiété de séparation et refus scolaire anxieux

• Génétique / histoire familiale :
– La mère rapporte avoir traversé les mêmes difficultés que sa fille
quand elle était adolescente : tempérament anxieux, dyslexie
et difficultés scolaires, peu de copines.
– Parents très pris par le travail. De sa naissance jusqu’à ses 7 ans,
Anne était gardée par une nounou, et voyait ses parents le soir
à partir de 21h.
• Personnalité, tempérament :
– Timide, anxieuse et peu affirmée.
– C’est une ado « facile à vivre » et joyeuse en famille.

Facteurs de maintien :
• Internes :
– Évitements,
– « Signaux de sécurité » : appels téléphoniques fréquents à la
maman.
 • Externes : attitude parentale :
– Surprotection, qui rend difficile l’autonomisation d’Anne :
les parents ont peur de la laisser faire de très courts trajets seule.
– Participation aux conduites d’évitement d’Anne : la mère lui pro-
pose systématiquement de l’accompagner quand elle sort. Il existe
aussi un maintien des évitements subtils, la maman s’astreignant
à toujours répondre aux appels d’Anne pour la rassurer.

Facteurs déclenchants initiaux invoqués : (rapportés par Anne)

• À 7 ans : La nounou l’aurait laissée seule dans la voiture pendant une
demi-heure. Elle se souvient avoir ressenti une peur intense d’être aban-
donnée.
• À 10 ans : Sa mère aurait chuté dans les escaliers devant elle et s’est frac-
turé la jambe, ce qui a nécessité une hospitalisation. Anne a eu très peur
pour sa mère.
222
Facteurs précipitant les troubles :
• Entrée au collège, difficultés en cours, moqueries des élèves sur sa taille,
sur ses difficultés en lecture.
• Novembre 2015 : le père a été hospitalisé pour une pathologie grave pen-
dant 15 jours.
• Depuis septembre 2015, tension dans le couple parental, il aurait été
question d’une séparation.

Autres problèmes :
• Trouble spécifique du langage écrit.

Traitements précédents :
• Aucun concernant l’anxiété de séparation.

Maladies physiques :
• Retard de croissance en cours de traitement.

2 PLAN DE SOINS DE L’ANXIÉTÉ DE SÉPARATION

Cas cliniques

Définition d’un objectif commun

Rester au moins deux heures seule à la maison, ce qui correspond à la durée

pendant laquelle la mère d’Anne s’absente pour des réunions de travail.
Méthodes utilisées
• Psychoéducation du trouble anxieux.
• Apprentissage de techniques visant à limiter les conséquences
de l’anxiété :
– respiration abdominale profonde,
– relaxation progressive de Jacobson,
– défocalisation.
• Exposition graduée in vivo répétée à des séparations courtes, avec aug-
mentation progressive du temps passé seule à la maison et auto-
évaluation.
• Exposition graduelle à des conduites exploratoires.
• Restructuration cognitive : identifier les pensées dysfonctionnelles
(« Maman va partir pour toujours »), les critiquer, et rechercher des pen-
sées alternatives.
223
Format de la thérapie : 12 séances hebdomadaires de 45 minutes, puis espace-
ment du suivi.

3 DESCRIPTION DES SÉANCES EN TCC

ET DU DEVENIR DU PATIENT

13 Anxiété de séparation et refus scolaire anxieux

Séances 1 à 3
• Prise de contact avec Anne et ses parents pour prendre connaissance des
situations-problèmes.
• Début de la construction de l’alliance thérapeutique, écoute active (tech-
nique des 4R).
• Diagnostic clinique.
• Échelles d’évaluation quantitatives des symptômes.
• Psychoéducation de l’anxiété, guidance parentale.
• Établissement de la liste des situations anxiogènes, hiérarchisées selon
l’intensité de l’anxiété provoquée.
• Auto-observation du comportement problème.
• Construction de l’analyse fonctionnelle.
• Établissement du contrat thérapeutique, explications des techniques qui
seront utilisées.
 Séance 4
• Rappels sur la respiration abdominale profonde (déjà apprise durant
les sessions avec les infirmières de l’unité RSA).
• Établissement d’une liste de situation d’exposition de difficulté crois-
sante décidée par Anne.
• Première tâche à effectuer :
– rester seule cinq minutes à la maison tous les jours, selon un
horaire convenu avec la maman (exposition programmée),
– auto-évaluation avec cotation de son anxiété avant/pendant/après
chaque exposition, pour observer sa diminution. Noter les pensées
qui surviennent durant l’exposition,
– pratiquer la respiration abdominale cinq minutes matin et soir.

224 Séances 5 à 7
• Revue de tâche à domicile.
• Apprentissage de la défocalisation.
• Repérage des pensées « catastrophe », recherche de pensées alternatives
aidantes.
• Poursuite de l’exposition graduée in vivo.

Séance 8
Anne peut maintenant rester 30 minutes seule à la maison. Cependant, elle
exige que sa mère n’ait absolument aucun retard, lui faisant promettre de façon
répétée qu’elle reviendra pile à l’heure convenue.

Devant cet évitement subtil sous forme de demande de réassurance, nous propo-
sons à Anne d’examiner ensemble la situation en utilisant la technique
de restructuration cognitive.

P : patient Th. : thérapeute

— Th. : Comment te sens-tu quand Maman rentre plus tard que prévu lors des exposi-
Cas cliniques

tions ?

— P. : Très mal… Je panique en fait ! Et j’ai la nausée.

— Th : Ce doit être très pénible en effet.

— P. : Oui, j’ai l’impression qu’elle ne va jamais revenir, qu’elle est partie pour toujours !
Je sais que ce n’est pas vrai, et pourtant…

— Th. : Il s’agit d’une pensée catastrophe. À quel point es-tu convaincue que ce qu’elle
raconte va arriver ?

—P. : Au moins 80 % !

— Th. : Ok. Essayons ensemble de discuter cette pensée automatique. Tu me dis que tu
n’y crois pas à 20 %. Pourquoi ?

— P. : Et bien… elle n’a pas vraiment de raison de partir en fait, l’ambiance est détendue
à la maison. Et puis je crois que si elle devait quitter la maison, elle m’en parlerait
avant… Et elle partirait avec des valises.

— Th. : Ou irait-elle d’après toi ?

— P. : Je ne sais pas… à l’hôtel ? (Anne sourit) Ça paraît un peu fou comme histoire !

— Th. : Je suis bien d’accord avec toi. As-tu d’autres explications à son retard que le fait 225
qu’elle soit en train de chercher un hôtel ?

—P. : (Anne rit) Mais oui ! Il peut y avoir des embouteillages… ou alors elle a pu rendre
visite à mon frère, c’est sur le chemin du retour. Ou alors il y avait du monde au super-
marché.

— Th. : Je vois que tu as trouvé beaucoup d’autres explications possibles !

13 Anxiété de séparation et refus scolaire anxieux

À combien crois-tu maintenant à ta pensée catastrophe ?

— P. : Tout compte fait, je dirai 30 %. Je pense que ça va m’aider pour les prochaines
expositions !

Séances 9 à 11
• Même modèle que séances 5 à 7.
• Nous ajoutons une exposition graduelle aux conduites exploratoires (aller
chercher le pain, faire des petites courses avec une copine), avec pour-
suite de l’auto-observation.

On observe une augmentation progressive du temps passé à la maison,

jusqu'à atteindre deux heures à la 10e séance. Parallèlement l’anxiété diminue
et est évaluée à 0/10 à partir de la 9e séance.
 Séance 12
• Réévaluation avec les mêmes questionnaires que ceux du premier entre-
tien :
– S-TAIC : 32,
– R-CMAS : 13 /37,
♦ manifestations physiologiques : 6/10,
♦ inquiétude et hypersensibilité : 3/11,
♦ concentration et inquiétudes sociales : 2/7,
♦ désirabilité sociale : 2/10,
– ECAP :
♦ peurs : 106,
♦ évitements : 26.

Les résultats sont normatifs. Ils sont à mettre en lien également avec la prise
226 en charge d’Anne par l’équipe soignante de l’unité des refus scolaire anxieux.
• Discussion sur les changements constatés dans la 2e évaluation,
• Identification des points anxieux qui résistent, programmation d’un pro-
jet thérapeutique pour ces points de résistance,
• Poursuite du suivi.

4 DEVENIR DU PATIENT APRÈS CES SÉANCES

À l’issue de ces premières séances de TCC, Anne peut désormais rester seule à la
maison quand sa mère part en réunion. Elle est fière de ses progrès et a pu appli-
quer les techniques apprises à d’autres situations. Avec le travail complémen-
taire sur le groupe, l’anxiété sociale est rapidement résolutive. Des expositions
in vivo ont lieu avec les soignants de l’unité (passer devant le collège, rentrer
dans le collège, puis retourner à quelques cours toujours accompagnée par
les soignants, puis seule). Le retour au collège sera donc envisageable progressi-
vement. Elle peut s’y rendre selon un emploi du temps aménagé, d’abord
en complémentarité de l’hôpital de jour, puis avec une suppression des séances.
Voyant Anne reprendre confiance en elle, les parents sont moins anxieux
Cas cliniques

et peuvent l’encourager à s’autonomiser. Ils sont reçus très régulièrement

en consultation et lors de séances de groupe de parents pour les accompagner et
les guider.
La réintégration au collège se fera progressivement dans de bonnes conditions,
les séances d’hospitalisation de jour ne seront plus nécessaires.

Nous avons poursuivi la prise en charge de façon plus espacée, avec des séances
en individuel, séances de rappel des outils thérapeutiques et la poursuite de la
guidance parentale.

227

13 Anxiété de séparation et refus scolaire anxieux

Annexe
Je remercie chaleureusement M. Luis Véra qui a accepté que l’échelle qu’il a
construite et évaluée puisse paraître dans ce livre.

Il s’agit d’un questionnaire à donner au patient âgé de 8 à 18 ans qu’il pourra

remplir seul ou avec l’aide d’un adulte pour expliquer certains items. Il explore
l’intensité de différentes peurs dans différents domaines. Il ne s’agit pas d’une
échelle diagnostique mais elle permet d’explorer des domaines qui n’ont peut-
être pas été évoqués en entretien avec le patient ou ses parents.
Ce questionnaire comprend deux échelles : une échelle de peurs (76 items)
et une échelle d’évitement (21 items).

Les items d’évitements sont ceux qui commencent par « j’évite ».

La cotation se fait avec 1 point « presque jamais », 2 points « quelques fois », 3

points « souvent ». Il suffit ensuite d’additionner les items correspondant
à chaque échelle pour obtenir une note d’intensité des peurs et une note
d’intensité des évitements.

Luis Véra a réalisé une étude sur cette échelle en 1996 pour valider les qualités
psychométriques.

Les valeurs seuils retrouvées sont :

Échelle des peurs Note > 124 : suspicion d’un trouble anxieux

Échelle des évitements Note > 32 : significative d’évitement pathologique

Cette échelle n’a été validée que sur une population française.

Nous l’utilisons pour une évaluation dans le temps avant/après.

L’échelle ECAP sera utile pour évaluer un ou des trouble(s) anxieux avant
et après la thérapie, afin de déterminer si le traitement a été efficace. Elle pourra
être repassée à distance de la thérapie pour vérifier le maintien des acquis voire
la poursuite de l’amélioration des patients.
 Échelle comportementale d'anxiété et de phobie (ECAP)
[Link] (dès 8 ans)

NOM :
Prénom :
Date :
Instructions : Voici un certain nombre de choses ou de situations qui peuvent provoquer des
sensations désagréables (peur, inquiétude). Lisez attentivement chaque phrase et indiquez si elle
s'applique à vous presque jamais, quelquefois, ou souvent en mettant une X à côté de votre
choix.

Presque Parfois Souvent

jamais

1- J'ai peur de parler avec les adultes

J'évite de parler avec les adultes

229
2- J'ai peur de parler avec les enfants de mon âge

J'évite de parler avec les enfants de mon âge

3- J'ai peur que les élèves se moquent de moi

4- J'ai peur de redoubler

5- J'ai peur d'aller à l'école

J'évite d'aller à l'école

6- J'ai peur que les professeurs se moquent de moi

7- J'ai peur de me tromper

8- J'ai peur de ne pas savoir répondre si on m'interroge

en classe

9- J'ai peur de lever la main en classe pour être interrogé(e)

Annexe

J'évite de lever la main en classe pour être interrogé(e)

10- J'ai peur de ne pas pouvoir passer mon bac

 11- J'ai peur le soir de m'endormir en sachant que je me
réveillerai pour aller à l'école

12- J'ai peur de paniquer à un devoir

13- J'ai peur quand le professeur hausse la voix

14- J'ai peur de ce que les autres enfants pensent de moi

15- J'ai peur de ce que les professeurs peuvent dire de moi

16- J'ai peur d'être loin de mes parents (colonie

de vacances, classe de neige…)
J'évite d'être loin de mes parents (colonie, classe
de neige…)

17- J'ai peur de rester seul(e) à la maison

230
J'évite de rester seul à la maison

18- J'ai peur de répondre à une question en classe

J'évite de répondre à une question en classe

19- J'ai peur de rater une interrogation

20- J'ai peur de manger à la cantine de l'école

J'évite de manger à la cantine de l'école

21- J'ai peur de prendre le métro ou le tramway

J'évite de prendre le métro ou le tramway

22- J'ai peur d'être critiqué par les autres

23- J'ai peur de me disputer avec un ami

24- J'ai peur de parler de moi

Annexe

J'évite de parler de moi

25- J'ai peur de certaines matières scolaires

26- J'ai peur d'avoir l'air bête

27- J'ai peur de mourir

28- J'ai peur d'être quelque part sans mes parents

J'évite d'être quelque part sans mes parents

29- J'ai peur d'aller dormir chez des amis

J'évite d'aller dormir chez des amis

30- J'ai peur des piqûres (d'un docteur)

231
31- J'ai peur de parler dans un groupe

J'évite de parler dans un groupe

32- J'ai peur de rougir

33- J'ai peur d'être ridicule

34- J'ai peur de refuser ou de dire non

35- J'ai peur de demander quelque chose aux autres

J'évite de demander quelque chose aux autres

36- J'ai peur quand on m'observe travailler

37- J'ai peur d'aller dans les magasins

J'évite d'aller dans les magasins

38- J'ai peur quand on me fait un compliment

Annexe

39- J'ai peur que les autres remarquent ma gêne

 40- J'ai peur de rencontrer un camarade dans la rue

41- J'ai peur de la récréation à l'école

42- J'ai peur de jouer avec les autres

J'évite de jouer avec les autres

43- J'ai peur de prendre l'ascenseur

J'évite de prendre l'ascenseur

44- J'ai peur de certains camarades

45- J'ai peur qu'on me demande de lire en classe

232
46- J'ai peur d'aller au tableau

J'évite d'aller au tableau

47- J'ai peur de parler au téléphone

J'évite de parler au téléphone

48- J'ai peur de tomber malade

49- J'ai peur de me blesser

50- J'ai peur du noir

51- J'ai peur de ce que mes parents vont me dire

52- J'ai peur de faire du sport avec les autres

J'évite de faire du sport avec les autres

53- J'ai peur d'aller aux toilettes en dehors de chez moi

Annexe

J'évite d'aller aux toilettes en dehors de chez moi

54- J'ai peur de ne pas pouvoir apprendre une leçon

55- J'ai peur de ce qui pourrait arriver à mes parents

56- J'ai peur que personne ne s'intéresse à moi

57- J'ai peur de ne pas avoir d'amis

58- J'ai peur d'avoir un accident

59- J'ai peur de ce que je deviendrai dans quelques

années

60- J'ai peur des dentistes

61- J'ai peur du tonnerre

233
62- J'ai peur des chiens

63- J'ai peur qu'on me dise que je ne fais pas bien

les choses

64- Je m'inquiète de la meilleure chose à faire

65- J'ai peur d'entrer dans une pièce où d'autres personnes

sont déjà assises

66- J'ai du mal à me décider

67- Je me fais beaucoup de soucis

68- J'ai peur de ne pas plaire aux autres

69- J'ai peur des serpents

70- J'ai peur de devenir fou

71- J'ai peur des fantômes

72- J'ai peur des couteaux et des armes

Annexe

73- J'ai peur des morts

 74- J'ai peur d'aller dans un hôpital

75- J'ai peur de me perdre dans un endroit inconnu

76- J'ai peur d'avaler

234
Annexe
Annexe
Je remercie chaleureusement M. Luis Véra qui a accepté que l’échelle qu’il a
construite et évaluée puisse paraître dans ce livre.

Il s’agit d’un questionnaire à donner au patient âgé de 8 à 18 ans qu’il pourra

remplir seul ou avec l’aide d’un adulte pour expliquer certains items. Il explore
l’intensité de différentes peurs dans différents domaines. Il ne s’agit pas d’une
échelle diagnostique mais elle permet d’explorer des domaines qui n’ont peut-
être pas été évoqués en entretien avec le patient ou ses parents.
Ce questionnaire comprend deux échelles : une échelle de peurs (76 items)
et une échelle d’évitement (21 items).

Les items d’évitements sont ceux qui commencent par « j’évite ».

La cotation se fait avec 1 point « presque jamais », 2 points « quelques fois », 3

points « souvent ». Il suffit ensuite d’additionner les items correspondant
à chaque échelle pour obtenir une note d’intensité des peurs et une note
d’intensité des évitements.

Luis Véra a réalisé une étude sur cette échelle en 1996 pour valider les qualités
psychométriques.

Les valeurs seuils retrouvées sont :

Échelle des peurs Note > 124 : suspicion d’un trouble anxieux

Échelle des évitements Note > 32 : significative d’évitement pathologique

Cette échelle n’a été validée que sur une population française.

Nous l’utilisons pour une évaluation dans le temps avant/après.

L’échelle ECAP sera utile pour évaluer un ou des trouble(s) anxieux avant
et après la thérapie, afin de déterminer si le traitement a été efficace. Elle pourra
être repassée à distance de la thérapie pour vérifier le maintien des acquis voire
la poursuite de l’amélioration des patients.
 Échelle comportementale d'anxiété et de phobie (ECAP)
[Link] (dès 8 ans)

NOM :
Prénom :
Date :
Instructions : Voici un certain nombre de choses ou de situations qui peuvent provoquer des
sensations désagréables (peur, inquiétude). Lisez attentivement chaque phrase et indiquez si elle
s'applique à vous presque jamais, quelquefois, ou souvent en mettant une X à côté de votre
choix.

Presque Parfois Souvent

jamais

1- J'ai peur de parler avec les adultes

J'évite de parler avec les adultes

229
2- J'ai peur de parler avec les enfants de mon âge

J'évite de parler avec les enfants de mon âge

3- J'ai peur que les élèves se moquent de moi

4- J'ai peur de redoubler

5- J'ai peur d'aller à l'école

J'évite d'aller à l'école

6- J'ai peur que les professeurs se moquent de moi

7- J'ai peur de me tromper

8- J'ai peur de ne pas savoir répondre si on m'interroge

en classe

9- J'ai peur de lever la main en classe pour être interrogé(e)

Annexe

J'évite de lever la main en classe pour être interrogé(e)

10- J'ai peur de ne pas pouvoir passer mon bac

 11- J'ai peur le soir de m'endormir en sachant que je me
réveillerai pour aller à l'école

12- J'ai peur de paniquer à un devoir

13- J'ai peur quand le professeur hausse la voix

14- J'ai peur de ce que les autres enfants pensent de moi

15- J'ai peur de ce que les professeurs peuvent dire de moi

16- J'ai peur d'être loin de mes parents (colonie

de vacances, classe de neige…)
J'évite d'être loin de mes parents (colonie, classe
de neige…)

17- J'ai peur de rester seul(e) à la maison

230
J'évite de rester seul à la maison

18- J'ai peur de répondre à une question en classe

J'évite de répondre à une question en classe

19- J'ai peur de rater une interrogation

20- J'ai peur de manger à la cantine de l'école

J'évite de manger à la cantine de l'école

21- J'ai peur de prendre le métro ou le tramway

J'évite de prendre le métro ou le tramway

22- J'ai peur d'être critiqué par les autres

23- J'ai peur de me disputer avec un ami

24- J'ai peur de parler de moi

Annexe

J'évite de parler de moi

25- J'ai peur de certaines matières scolaires

26- J'ai peur d'avoir l'air bête

27- J'ai peur de mourir

28- J'ai peur d'être quelque part sans mes parents

J'évite d'être quelque part sans mes parents

29- J'ai peur d'aller dormir chez des amis

J'évite d'aller dormir chez des amis

30- J'ai peur des piqûres (d'un docteur)

231
31- J'ai peur de parler dans un groupe

J'évite de parler dans un groupe

32- J'ai peur de rougir

33- J'ai peur d'être ridicule

34- J'ai peur de refuser ou de dire non

35- J'ai peur de demander quelque chose aux autres

J'évite de demander quelque chose aux autres

36- J'ai peur quand on m'observe travailler

37- J'ai peur d'aller dans les magasins

J'évite d'aller dans les magasins

38- J'ai peur quand on me fait un compliment

Annexe

39- J'ai peur que les autres remarquent ma gêne

 40- J'ai peur de rencontrer un camarade dans la rue

41- J'ai peur de la récréation à l'école

42- J'ai peur de jouer avec les autres

J'évite de jouer avec les autres

43- J'ai peur de prendre l'ascenseur

J'évite de prendre l'ascenseur

44- J'ai peur de certains camarades

45- J'ai peur qu'on me demande de lire en classe

232
46- J'ai peur d'aller au tableau

J'évite d'aller au tableau

47- J'ai peur de parler au téléphone

J'évite de parler au téléphone

48- J'ai peur de tomber malade

49- J'ai peur de me blesser

50- J'ai peur du noir

51- J'ai peur de ce que mes parents vont me dire

52- J'ai peur de faire du sport avec les autres

J'évite de faire du sport avec les autres

53- J'ai peur d'aller aux toilettes en dehors de chez moi

Annexe

J'évite d'aller aux toilettes en dehors de chez moi

54- J'ai peur de ne pas pouvoir apprendre une leçon

55- J'ai peur de ce qui pourrait arriver à mes parents

56- J'ai peur que personne ne s'intéresse à moi

57- J'ai peur de ne pas avoir d'amis

58- J'ai peur d'avoir un accident

59- J'ai peur de ce que je deviendrai dans quelques

années

60- J'ai peur des dentistes

61- J'ai peur du tonnerre

233
62- J'ai peur des chiens

63- J'ai peur qu'on me dise que je ne fais pas bien

les choses

64- Je m'inquiète de la meilleure chose à faire

65- J'ai peur d'entrer dans une pièce où d'autres personnes

sont déjà assises

66- J'ai du mal à me décider

67- Je me fais beaucoup de soucis

68- J'ai peur de ne pas plaire aux autres

69- J'ai peur des serpents

70- J'ai peur de devenir fou

71- J'ai peur des fantômes

72- J'ai peur des couteaux et des armes

Annexe

73- J'ai peur des morts

 74- J'ai peur d'aller dans un hôpital

75- J'ai peur de me perdre dans un endroit inconnu

76- J'ai peur d'avaler

234
Annexe
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