Aujourd’hui, les procédés commerciaux de colonnes de

Agglutinines irrégulières filtration (gel ou microbilles de verre) ou d’immuno-

adhérence en phase solide ont supplanté les techniques
traditionnelles d’agglutination en tube. Ils sont faciles
La recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) a pour d’utilisation et offrent des performances supérieures
objectif la mise en évidence dans le sérum d’anticorps aux attentes réglementaires (détection d’un anti-D de
irréguliers anti-érythrocytaires, à l’exception des anti- concentration égale à 20 ng/ml).
corps dirigés contre les antigènes A et B.
Le prélèvement peut être fait sur tube sec (sérum) ou
La RAI trouve son application dans : anticoagulé (plasma).
• la prévention et le diagnostic des incompatibilités éry-
throcytaires en transfusion sanguine ; — Dépistage
• le dépistage et la surveillance de l’allo-immunisation
Le dépistage repose sur l’utilisation d’une gamme
fœtomaternelle en obstétrique.
d’hématies-tests (minimum trois) de groupe O. La liste
Les anticorps irréguliers sont dits « naturels » lorsqu’ils des antigènes portés par ces hématies est précisée dans
apparaissent en dehors de tout contexte transfusionnel l’arrêté du 26 avril 2002 et doit permettre de détecter
ou fœtomaternel. Ils sont généralement de type IgM et les anticorps correspondant aux antigènes RH1 (D),
ne concernent que certains systèmes de groupes san- RH2 (C), RH3 (E), RH4 (c), RH5 (e), KEL1 (K), KEL2
guins (systèmes Lewis, MNS et P par exemple) qui sont (Cellano), KEL4 (Kpb), FY1 (Fya), FY2 (Fyb), JK1
présents sur les hématies mais aussi sur d’autres cellules (Jka), JK2 (Jkb), MNS1 (M), MNS2 (N), MNS3 (S),
ou micro-organismes. Ils ne sont pas dangereux pour le MNS4 (s), LE1 (Lea), LE2 (Leb), P1 et LU2 (Lub).
fœtus puisqu’ils ne traversent pas la barrière placen-
taire. Ils peuvent parfois être responsables d’accidents L’arrêté d’avril 2002 a supprimé l’obligation de réaliser
hémolytiques dès la première transfusion. Néanmoins, la technique enzymatique dans le dépistage de la RAI.
ils sont souvent peu actifs à 37 °C. En effet, de nombreuses études ont démontré l’absence
d’intérêt en transfusion des anticorps anti-
Les anticorps irréguliers sont dits « immuns » lorsqu’ils érythrocytaires décelés en technique enzymatique uni-
apparaissent après immunisation par des globules quement et dont la détection excessive retardait l’acte
rouges lors de transfusions ou de grossesses. Ils sont de transfusionnel pour certains patients. Certes, une
nature IgG, actifs à 37 °C et peuvent être responsables immunisation débutante anti-RH est d’abord décelée en
d’accidents hémolytiques. Ils sont toujours dangereux technique enzymatique, mais elle ne présente un danger
en transfusion et peuvent l’être pour le fœtus si celui-ci réel que lorsqu’elle est détectée en technique à l’anti-
possède l’antigène correspondant. globuline. En contexte obstétrical, il existe néanmoins
un risque théorique que la production maternelle d’un
Recherche d’anticorps anti-érythrocytaires anticorps détectable par la seule technique enzymatique
irréguliers puisse augmenter de façon rapide et importante et
L’arrêté du 26 avril 2002 relatif à la bonne exécution des entraîner un risque pour le fœtus, avant que la RAI sui-
analyses de biologie médicale a remplacé la circulaire du vante ne la mette en évidence. Pour mesurer l’existence
17 mai 1985 qui précise les conditions techniques de réa- réelle de ce risque, il est nécessaire de colliger les obser-
lisation des analyses d’immunohématologie. vations où une détection précoce de l’immunisation
aurait permis, par une surveillance rapprochée, de limi-
La RAI comprend deux étapes, une étape de dépistage ter les conséquences de cette immunisation.
suivie impérativement, en cas de positivité, d’une étape
d’identification de la spécificité de l’anticorps.
— Identification
Pour ces deux étapes, la méthodologie repose sur la
mise en œuvre d’un test indirect à l’antiglobuline (TIA). L’identification consiste à déterminer la spécificité du
Pour l’étape d’identification, il est recommandé d’utili- ou des anticorps présents en confrontant la distribution
ser en complément une technique enzymatique qui fait des réactions positives et négatives obtenues avec la dis-
appel au traitement préalable des hématies-tests par tribution des antigènes sur les gammes d’hématies-tests
une enzyme protéolytique (papaïne par exemple). La utilisées (au minimum 10 hématies de groupe O). Les
confrontation de deux techniques est indispensable antigènes de la gamme d’identification sont également
pour résoudre les difficultés d’identification liées aux précisés par l’arrêté du 26 avril 2002 : ils comportent
associations d’allo-anticorps et lors du diagnostic des ceux de la gamme de dépistage auxquels sont ajoutés
accidents transfusionnels. les antigènes RH 8 (Cw), KEL3 (Kpa) et Lua (LU1).
Si le sérum analysé agglutine toutes les hématies-tests — Contexte et circonstances
des différents panels utilisés, il est nécessaire de réaliser de l’allo-immunisation
un témoin autologue (sérum testé vis-à-vis des propres
L’allo-immunisation peut se développer vis-à-vis des
hématies du patient) :
antigènes de la plupart des systèmes de groupes san-
• un témoin autologue positif signale la présence d’un guins, mais certains sont plus immunogènes que
autoanticorps qui doit être confirmée par la réalisa- d’autres. Les anticorps les plus fréquemment rencontrés
tion d’un test de Coombs direct. Il est alors nécessaire sont ceux dirigés contre les antigènes des systèmes Rhé-
d’absorber l’autoanticorps (incubation du sérum avec sus, Kell, Duffy et Kidd. L’allo-immunisation dépend
les hématies du patient) pour déceler et identifier un du nombre de stimulations antigéniques et de l’état cli-
éventuel allo-anticorps masqué en renouvelant la RAI nique du receveur des produits sanguins.
après absorption ;
La concentration des anticorps varie avec le temps et
• un témoin autologue négatif doit orienter vers la le rythme des stimulations. Le délai d’apparition des
recherche d’un anticorps dirigé contre un antigène de anticorps est variable, de 3 semaines à 3 mois au cours
grande fréquence, dit « public ». d’une réponse primaire et de quelques jours à
3 semaines au cours d’une réponse secondaire (pic entre
— Phénotypage le 8e et le 15e jour après une transfusion).
Le phénotypage du patient doit toujours compléter L’immunisation, si elle n’est pas détectée, pourra être
l’identification afin de confirmer l’absence de l’antigène réactivée lors d’une nouvelle transfusion avec une
correspondant à l’anticorps identifié. réponse rapide responsable de la lyse des hématies
transfusées.
— Titrage
Le titrage des anticorps est obligatoire pendant la gros- — Contraintes réglementaires
sesse, car il permet de suivre l’évolution de l’allo- L’arrêté du 4 août 1994 relatif aux bonnes pratiques de
immunisation. Il doit être effectué par un test indirect à distribution des produits sanguins labiles précise qu’en
l’antiglobuline au moyen d’une technique traditionnelle dehors de l’urgence vitale, la RAI est nécessaire avant
d’agglutination en tube. Il mesure la quantité d’anti- toute transfusion et que le délai entre la RAI et la trans-
corps capable de se fixer in vitro sur les hématies-tests : fusion doit être le plus court possible. À titre indicatif,
il est le reflet de l’affinité de l’anticorps et non pas de sa ce délai est fixé à 3 jours dans la majorité des cas.
quantité totale. Le titrage étant peu reproductible d’un
L’arrêté du 26 avril 2006 permet l’extension de la vali-
laboratoire à l’autre, l’évolution du titre doit être appré-
dité de la RAI à 21 jours dans les situations où aucune
ciée dans un même laboratoire, par rapport à un stan-
circonstance d’immunisation n’a été observée dans les
dard anti-RHD de titre et concentration connus, en
6 mois précédant l’analyse.
testant en parallèle l’échantillon maternel précédent.
Pour les anticorps dirigés contre les antigènes du sys- Par ailleurs, la circulaire DGS/DH du 1er octobre 1996
tème RH, le titrage est associé au dosage pondéral afin recommande la réalisation d’une RAI 3 mois après un
de permettre une meilleure appréciation du risque épisode transfusionnel pour dépister l’apparition d’un
d’hémolyse in utero. éventuel anticorps immun.

— Dosage pondéral des anticorps — Conséquences transfusionnelles

dirigés contre les antigènes du système RH Le résultat d’une RAI positive impose de demander, en
Le dosage pondéral mesure la quantité d’anticorps. Il cas de besoin transfusionnel, du sang phénotypé RH-
permet d’exprimer la concentration des Ig anti-RH en KEL1 et qualifié compatibilisé en test indirect à l’anti-
μg/ml. Il consiste à mesurer par une technique d’aggluti- globuline. La compatibilisation permet de s’assurer de
nation automatisée, où l’affinité de l’anticorps inter- l’absence d’un autre allo-anticorps qui pourrait être
vient peu, la concentration en anticorps par rapport à masqué par l’anticorps identifié. Dans certains cas, il
l’étalon international anti-RHD, dont la concentration est également impératif de ne pas apporter l’antigène
est connue. correspondant à l’anticorps détecté (tableau 32).

Allo-immunisation anti-érythrocytaire Allo-immunisation anti-érythrocytaire

et transfusion et grossesse
Ce risque représente la complication immunologique La grossesse est un état favorable à l’émergence d’allo-
majeure de la transfusion, après l’incompatibilité ABO. immunisations dirigées contre des antigènes fœtaux
 Tableau 32. Conséquences transfusionnelles et périnatales en fonction de la spécificité de l’allo-anticorps
Anticorps
Conséquences transfusionnelles :
détectés Risque de MHNN
Système Considérations générales sélection de CG testés négatifs
en technique
pour l’antigène
AGH
Les antigènes du système RH sont
fortement immunogènes. La
transfusion d’un sujet RHD– avec
des hématies RHD+ aboutit à la
synthèse d’anti-D dans 80 % des Oui +++
cas. Leur importance est majeure Il existe un risque d’anémie fœtale
en raison de leur implication dans Oui avec l’anti-D (après 15 SA) et
Tous sauf la maladie hémolytique du Il est impératif de ne pas apporter l’anti-c (après 20 SA).
l’anti-Cw nouveau-né (MHNN) et du risque de l’antigène correspondant aux Le risque d’anémie fœtale est plus
réaction hémolytique immédiate et anticorps de ce système. rare avec l’anti-E (3e trimestre).
RH (Rhésus) intense en cas de non-respect de Il est exceptionnel avec l’anti-C et
leur compatibilité en contexte l’anti-e.
transfusionnel.
NB : certains anti-E peuvent être
des anticorps naturels, de nature
IgM.
Non
Anti-Cw Une épreuve de compatibilité en
L’anti-Cw est généralement naturel. Non
test indirect à l’antiglobuline est
suffisante.
Oui
Il existe un risque d’anémie fœtale
Oui (K–)
(après 15 SA). L’anémie fœtale
Il est impératif de ne pas apporter
peut s’avérer sévère et semble liée
Anti-K l’antigène correspondant aux
à une inhibition de l’érythropoïèse
anticorps du système.
Les antigènes du système Kell sont plutôt qu’à une destruction immune
très immunogènes et l’anti-K peut périphérique des hématies de
être responsable de réactions l’enfant.
KEL (Kell) transfusionnelles sévères. Oui (k–)
Oui
Anti-k L’anti-k est plus rare (seuls 0,2 % Il est impératif de ne pas apporter
Le risque d’anémie fœtale est
(Cellano) des individus sont k–). l’antigène correspondant aux
exceptionnel.
anticorps du système.
Non
Une épreuve de compatibilité
Non
Anti-Kpa négative en test indirect à
l’antiglobuline est classiquement
suffisante.
La majorité des anticorps de ce
système sont la conséquence
d’allo-immunisation
transfusionnelle. Ils sont
Oui
majoritairement de classe IgG et
La MHNN liée aux anticorps du
très rarement de classe IgM.
Oui système Duffy est rare. Elle est
L’anti-Fya est fréquent chez les
Il convient de sélectionner des potentiellement grave pour
Blancs, rare chez les sujets de race
FY (Duffy) Tous hématies dépourvues des l’anti-Fya (quelques cas
noire. L’anti-Fyb est plus rare, le
antigènes correspondant aux exceptionnels d’anémie fœtale),
plus souvent retrouvé avec d’autres
anticorps détectés. habituellement sans gravité pour
anticorps immuns.
l’anti-Fyb.
NB : les antigènes Duffy étant
altérés par la papaïne, la détection
de leurs anticorps correspondants
repose sur le test direct à
l’antiglobuline.

d’origine paternelle. Les cellules fœtales peuvent fran- d’allo-anticorps variés : anti-leucocytaires-HLA, anti-
chir la membrane placentaire, entrer dans le comparti- plaquettaires et anti-érythrocytaires.
ment vasculaire maternel puis stimuler la production
 Tableau 32. Conséquences transfusionnelles et périnatales en fonction de la spécificité de l’allo-anticorps (suite)
Anticorps
Conséquences transfusionnelles :
détectés Risque de MHNN
Système Considérations générales sélection de CG testés négatifs
en technique
pour l’antigène
AGH
Les anticorps anti-Jka et anti-Jkb
sont relativement rares et souvent
retrouvés au sein d’un mélange
d’autres anticorps. L’anti-Jkb est
moins fréquent que l’anti-Jka. Ces Oui
anticorps sont caractérisés par leur Il est impératif, en cas de présence Oui (rare)
capacité à induire une réponse
d’anticorps du système Kidd, de Les anticorps de ce système sont
JK (Kidd) Tous anamnestique rapide et intense
pouvant être responsable de sélectionner des hématies rarement responsables d’une MHNN
réactions transfusionnelles sévères. dépourvues de l’antigène qui est classiquement bénigne.
Leur agressivité en situation correspondant.
d’incompatibilité transfusionnelle
associée à leur difficulté classique
de détection les a fait qualifier de
« perfides et dangereux ».
En général, les anti-M et anti-N Non Exceptionnel
sont naturels, de nature IgM, et L’anti-M cause rarement une MHNN.
Sur le plan transfusionnel, en cas
présentent peu d’intérêt clinique. D’exceptionnels cas d’anti-M de
Anti-M d’anti-M actif à 37 °C, il est nature IgG et de titre élevé ont
NB : les antigènes M, N, S et s recommandé de ne pas apporter
étant altérés par la papaïne, la néanmoins été rapportés comme
l’antigène correspondant. responsables de MHNN.
détection de leurs anticorps
correspondants repose sur le test Non
Anti-N direct à l’antiglobuline. Non Aucun cas sérieux de MHNN causée
MNS par un anti-N n’a été rapporté.
Oui (S–)
Il convient donc de ne pas apporter Oui
Anti-S
les antigènes correspondants en Ils sont rarement impliqués.
Les anti-S et anti-s sont des cas de transfusion. Quelques cas décrits, presque
anticorps immuns (bien que des
Oui (s–) toujours bénins, mais de rares cas
anti-S naturels soient décrits).
Il convient donc de ne pas apporter sévères ont été rapportés avec
Anti-s les antigènes correspondants en l’anti-S.
cas de transfusion.
Anti-Lea Ce sont le plus souvent des anticorps
naturels irréguliers. Leur fréquence est
Anti-Leb
plus élevée chez les sujets de race Non
noire et les femmes enceintes. Non Les anticorps du système Lewis ne
Le système Lewis présente peu Une épreuve de compatibilité sont pas impliqués dans la MHNN
d’intérêt en pratique transfusionnelle.
LE (Lewis) – L’anti-Lea est fréquent, élaboré négative en test indirect à car ils sont souvent de nature IgM
Anti-Lea+b par les sujets Le(a-b-) sécréteurs. l’antiglobuline est classiquement (ne passent pas la barrière
Il est parfois actif à 37 °C. suffisante. placentaire) et que tous les
– L’anti-Leb est plus rare, élaboré par nouveau-nés sont Le(a-b-).
les sujets Le(a-b-) non sécréteurs.
– L’anti-Leab est peu fréquent.
Non
Il est uniquement recommandé de
Anti-Lua sélectionner des unités donnant des Non
Les anti-Lua sont rares ; les anti-Lub
réactions négatives en test indirect à Aucun cas de MHNN nécessitant un
sont exceptionnels. Ils peuvent
l’antiglobuline pour l’anti-Lua. autre traitement qu’une
apparaître après grossesse ou
photothérapie n’a été rapporté.
transfusion et ont un impact Oui (Lub–)
Cette faible influence peut être liée
LU (Lutheran) clinique modéré. Il est recommandé de sélectionner
Anti-Lub des unités dépourvues de l’antigène à la maturation tardive de ces
Ils ne sont impliqués que dans des
correspondant pour l’anti-Lub. antigènes, ainsi qu’à la présence
réactions transfusionnelles minimes
de molécules Lutheran capables
et des ictères post-transfusionnels. Oui (Lua–b–) d’absorber les anticorps sur le
Il est recommandé de sélectionner placenta.
Anti-Lua+b des unités dépourvues de l’antigène
correspondant pour l’anti-Lua+b.
L’anti-P1 est considéré comme un
anticorps peu significatif en
Non
P Anti-P1 transfusion sanguine. Il est naturel Non
et irrégulier, habituellement actif en
deçà de 25 °C.
AGH : antiglobuline humaine ; CG : culot globulaire ; MHNN : maladie hémolytique du nouveau-né ; SA : semaines d’aménorrhée.
 — Circonstances de l’allo-immunisation tale, mais le plus souvent, l’incompatibilité reste asymp-
tomatique (tableau 32).
En France, l’incompatibilité fœtomaternelle (IFM), hors
système ABO, concerne 1 à 2 femmes enceintes sur
— Dépistage
1 000.
Les allo-immunisations anti-érythrocytaires appa- Le dépistage prénatal de l’allo-immunisation par RAI
raissent lors de la première grossesse incompatible et est fixé par le décret 92-143 du 14/02/1992 :
se complètent ou s’amplifient au cours des grossesses • RAI au premier trimestre de la grossesse pour toutes
ultérieures, au gré des nouveaux stimuli antigéniques les femmes ;
fœtaux. • puis, en cas de RAI négative au premier trimestre :
Au décours d’une grossesse d’évolution normale, le pas- – RAI au 6e, au 8e et au 9e mois chez la femme RHD
sage transplacentaire est faible aux 1er et 2e trimestres, négatif et la femme RHD positif avec antécédents
augmente avec le terme et survient surtout à l’accouche- de transfusion ou de grossesse ;
ment. L’hémorragie fœtomaternelle (HFM) peut égale- – RAI au 6e ou au 7e mois chez la femme RHD positif
ment survenir dans diverses situations pathologiques sans antécédents de transfusion ou de grossesse.
(avortements, métrorragies, traumatismes utérins…) ou
• après l’accouchement chez les femmes RHD négatif,
lors de gestes invasifs réalisés au cours de la grossesse
juste avant l’injection d’immunoglobulines anti-D
(version par manœuvre externe, cerclage du col, amnio-
(IgRh).
centèse, cordocentèse…).
En cas d’immunisation, le risque fœtal est évalué
L’allo-immunisation anti-D est la plus fréquente. En d’après la spécificité de l’anticorps car, dans 40 % des
France, 15 % des femmes sont RHD négatif (RH : –1) cas, l’anticorps ne présente aucun risque puisqu’il s’agit
et 60 % d’entre elles portent un enfant RHD positif d’un anticorps naturel.
(RH : 1). L’immunisation n’apparaît pas de façon systé-
matique : elle est détectée chez 1 % des femmes à la fin
— Distinction entre anti-D immuns
de la première grossesse RHD incompatible, puis chez
et anti-D passifs
5 à 7 % à 6 mois du post-partum et chez 12 % à la
fin de la seconde grossesse RHD incompatible. Un taux L’injection prénatale d’IgRh peut compliquer la détec-
maximal de 20 à 25 % est atteint chez les multipares. tion d’un anti-D immun. En effet, les IgRh sont sans
Les autres immunisations sont beaucoup plus rares ; effet sur une immunisation anti-D déjà constituée et
seules émergent les allo-immunisations anti-c (RH4), n’empêchent pas la réactivation.
anti-Kell, anti-Jka et anti-Fya. Les autres anticorps Seules la mesure précise de la concentration de l’anti-D
observés sont le plus souvent des anticorps naturels en ng/ml et sa comparaison avec la concentration atten-
comme l’anti-Lewis, l’anti-M et l’anti-E. due permettent de distinguer un anti-D immun d’un
anti-D passif (tableau 33). Si l’injection est incertaine
ou mal datée, il est recommandé de renouveler le bilan
— Conséquences de l’allo-immunisation
1 mois plus tard.
Ces immunisations peuvent être responsables d’anémies
fœtales (à partir du 2e trimestre, mais surtout au 3e tri-
Tableau 33. Concentration sériques d’anti-D attendues
mestre). En l’absence de traitement, leur évolution peut
conduire à une mort fœtale en état d’anasarque fœto- après injection d’anti-D
placentaire ou à une encéphalopathie bilirubinique Concentrations sériques (en ng anti-D/ml)
postnatale (ictère nucléaire). Ces formes graves ne Délai après injection après injection de :
représentent qu’une petite minorité des cas d’IFM 200 μg 300 μg
(< 5 %). 48 heures 30 ng/ml 45 ng/ml
1 semaine 24 ng/ml 36 ng/ml
Elles peuvent également être responsables d’anémies
néonatales avec ictère hémolytique : c’est la maladie 3 semaines 15 ng/ml 22,5 ng/ml
hémolytique du nouveau-né (MHNN). 6 semaines 7,6 ng/ml 11,4 ng/ml
9 semaines 3,8 ng/ml 5,7 ng/ml
Trois spécificités cumulent la quasi-totalité des cas 12 semaines 1,8 ng/ml 2,7 ng/ml
d’anémie fœtale par allo-immunisation : anti-D (90 %),
15 semaines 0,9 ng/ml 1,35 ng/ml
anti-Kell et anti-c. L’anti-E n’est qu’exceptionnellement
Exemple : patiente ayant reçu 2 doses (300 μg et 200 μg respectivement
en cause. Les autres anticorps limitent leur expression 9 semaines et 1 semaine avant). Concentration attendue : 5,7 + 24 =
à l’ictère hémolytique et parfois à une anémie postna- 29,7 ng/ml.
Pour mesurer la concentration de l’anti-D, le dosage — Surveillance de l’alloimmunisation (tableau 34)
pondéral étant une technique lourde à mettre en œuvre,
on lui préfère une technique de microtitrage comparatif En situation d’IFM et si l’anticorps présente un risque
fœtal, la surveillance nécessite de suivre le titre et la
sur microcolonnes.
concentration de l’anticorps qui permettent d’évaluer le
• Anti-D passif : l’injection d’une seule dose de 100 μg risque hémolytique in utero en fonction de l’âge gesta-
d’IgRh entraîne l’apparition d’un anti-D identifiable tionnel (tableau 35).
dans le sérum à un taux décroissant pendant 1 à En cas d’immunisation sévère, la surveillance bio-
4 mois selon la sensibilité de la technique. L’anticorps logique est couplée à la surveillance échographique
est décelable en technique à l’antiglobuline dès que pour déceler les signes d’anasarque fœtoplacentaire.
son taux est supérieur à 5 ng/ml. En deçà et jusqu’à
1 ng/ml, il n’est mis en évidence que par technique Quand le titre et la concentration dépassent les seuils
enzymatique. La demi-vie des IgRh étant de dangereux, l’amniocentèse permet de mesurer la biliru-
3 semaines, le taux d’anticorps est prévisible et binamnie. La ponction de sang fœtal pourra être discu-
dépend de la dose injectée ainsi que du délai du prélè- tée pour évaluer le degré d’anémie fœtale.
vement après injection (tableau 33).
— Traitement
• Anti-D immun : l’anti-D immun n’a pas tendance à
décroître, contrairement à l’anti-D passif. Le taux Deux mesures thérapeutiques permettent d’éviter l’évo-
peut rester stable ou augmenter fortement de façon lution vers l’anasarque fœtoplacentaire : la transfusion
imprévisible en cas de réactivation. L’immunisation fœtale in utero, parfois nécessaire en cas d’atteinte
anti-D n’est pas toujours décelable en technique à sévère, et le déclenchement de l’accouchement à partir
l’antiglobuline. En début d’immunisation ou si l’anti- de 7 mois de grossesse.
corps a une très faible affinité, l’anti-D n’est décelable Le traitement postnatal (photothérapie, exsanguino-
qu’en technique enzymatique. transfusion ou transfusion simple) de la maladie hémo-
lytique est aujourd’hui bien codifié. L’anémie néonatale
peut survenir jusqu’à l’âge de 3 mois en raison de la
— Recherche de l’incompatibilité fœtomaternelle persistance des anticorps maternels.

Si l’anticorps présente un risque fœtal (tableau 32), il

— Prévention
est nécessaire de rechercher la présence de l’antigène
cible chez l’enfant car l’allo-immunisation est sans L’allo-immunisation post-transfusionnelle est en grande
risque si le fœtus est compatible. partie évitée par le respect de la phéno-compatibilité
RH Kell du sang transfusé aux fillettes et aux femmes.
• Détermination du phénotype paternel : si l’antigène
est absent chez le procréateur, il n’y a pas lieu de De nos jours, l’allo-immunisation anti-D relève quasi
suivre la grossesse en dehors des dispositions réglemen- exclusivement d’HFM de sang fœtal RHD positif. Elle
taires. La détermination du phénotype du géniteur est aujourd’hui en grande partie prévenue grâce à
permet de savoir s’il possède l’antigène correspondant l’injection d’immunoglobulines anti-D (IgRh) poly-
et si l’expression de ce dernier est hétérozygote ou clonales obtenues auprès de donneurs de sang immu-
homozygote. Pour les procréateurs RHD positif, nisés.
l’étude génomique du gène RHD permet désormais • Prévention de l’allo-immunisation anti-D par pro-
de distinguer les pères hétérozygotes de ceux qui sont phylaxie ciblée : l’injection d’IgRh est réalisée
homozygotes. – en anténatal, dans les situations identifiées à risque
• Détermination du génotype fœtal : si la femme est d’HFM (amniocentèse, avortement, traumatisme
fortement immunisée et que le géniteur est porteur de abdominal…) ;
l’antigène, il est indispensable de connaître le groupe – en post-partum, en cas de naissance d’un enfant
sanguin fœtal. Il est possible de réaliser le génotypage RhD positif. Ces IgRh bloquent le processus
RH D, RH E, RH c, K, FY et JK des cellules fœtales d’immunisation sous réserve d’un apport précoce
dans le liquide amniotique à partir de la 15e semaine (< 72 heures) et adapté au volume de l’HFM, qui
d’aménorrhée. La présence d’ADN fœtal dans le sang doit être quantifié au moyen du test de Kleihauer.
maternel permet également le génotypage fœtal RHD L’incidence de l’allo-immunisation anti-D est ainsi
dans le sang des mères RHD négatif par une méthode passée de 4 à 6/1 000 naissances dans les années
non invasive. 1960 à 1/1 000 actuellement.
 Tableau 34. Dépistage et surveillance de l’allo-immunisation en fonction de la spécificité de l’anticorps
et de l’âge gestationnel
1er examen prénatal (au 1er trimestre)
↓
RAI
RAI négative
Femme RhD positif sans antécédent de transfusion ou de grossesse Femme RhD négatif ou RhD positif avec antécédent de transfusion
↓ ou de grossesse
↓
Contrôle de la RAI au 6e ou au 7e mois Contrôle de la RAI au 6e, au 8e et au 9e mois
RAI positive
↓
Identifier l’anticorps
Anticorps avec risque d’anémie fœtale sévère Anticorps avec risque habituellement limité à
Anticorps sans risque de MHNN (anti-Lewis,
(anti-D, anti-c, anti-K) une MHNN (anti-E, anti-Fya, anti-Fyb, anti-Jka,
anti-Lutheran, « autopapaïne »)
anti-Jkb, anti-S, anti-s, anti-M, anti-C, anti-e)
Distinguer un anti-D passif d’un anti-D immun ↓ ↓
(dosage anti-D et interprétation en fonction de Phénotyper le procréateur Pas d’examen complémentaire
la dose injectée et de la date d’injection)
Si anticorps immun
↓
Phénotyper le procréateur
Envisager le génotypage fœtal
En situation d’incompatibilité
↓
La surveillance dépend de la spécificité de l’anticorps
Autres anticorps RH
Anti-D
Anti-K (anti-E, anti-Cw, anti-C Autres immunisations
Anti-c
et anti-e)
Le titrage, associé au Le titre étant Un contrôle mensuel Deux titrages par
dosage pondéral, doit généralement stable, (titrage et dosage grossesse sont
être effectué, d’abord un titrage mensuel à pondéral) est habituellement
tous les mois, puis partir de 4 mois est nécessaire à partir du suffisants pour juger
toutes les 2 semaines suffisant. 5e mois dès lors que du risque
à partir de la 20e SA. l’anticorps est hémolytique.
Dans certains cas identifié en technique
d’immunisation sévère, à l’antiglobuline.
un contrôle plus
fréquent est
nécessaire, notamment
en fin de grossesse où
le rythme peut être
hebdomadaire.
Le suivi attentif de la
concentration de
l’anticorps est
indispensable pour
déceler le plus
rapidement possible
l’accroissement du taux
qui est fréquent si le
fœtus est incompatible.

• Prévention de l’allo-immunisation anti-D par pro- attendue par l’injection systématique d’IgRh à
phylaxie systématique : les immunisations résiduelles 28–30 SA recommandée conjointement par le Collège
résultent d’oublis, d’insuffisances posologiques ou de National des Gynécologues et Obstétriciens Français
l’absence de couverture du risque d’HFM spontanée (CNGOF), le Centre National de Référence en Hémo-
en cours de grossesse (principalement au 3e tri- biologie Périnatale (CNRHP) et la Société Française
mestre). Une nouvelle réduction de leur incidence est de Médecine Périnatale (SFMP). Il est préconisé de
 Tableau 35. Taux « critiques » des anticorps à risque fœtal
Anti-D Dosage pondéral (μg/ml) ≥4 3 2 1 0,7
Anti-c
Dosage pondéral (unités CHP/ml) 2 000 1 500 1 000 750 500
Anti-E
Anti-K Titre > 128 128 64 16 16
Risque fœtal à partir de 18 SA 24 SA 28 SA 32 SA 36 SA
Remarques : unité CHP = unités du Centre National de Référence en Hémobiologie Périnatale (unités locales, utilisées en l’absence d’étalon international).
En situation d’IFM, le risque d’anémie fœtale dépend du taux de l’anticorps et de l’âge gestationnel. Par exemple, un anti-D à 1 μg/ml expose un fœtus RHD+ à partir
de 7 mois alors que pour un taux de 4 μg/ml, le risque apparaît dès 18 SA.
D’après : Brossard Y, Parnet-Mathieu F, Larsen M. – Diagnostic et suivi prénatals des allo-immunisations érythrocytaires. – Feuillets Biol 2002 ; 43/245 : p. 16.

J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006 ; 35/suppl au no 1 : S131-S135.

limiter cette prophylaxie aux seules femmes enceintes
Arrêté du 26 avril 2002 modifiant l’arrêté du 26 novembre 1999 relatif à
de fœtus RHD positif après détermination du géno- la bonne exécution des analyses de biologie médicale
type fœtal dans le sang maternel. Dans ce cas, le test Journal Officiel du 4 mai 2002 ; pp. 8375-8382.
Brossard Y, Parnet-Mathieu F, Larsen M.
de Coombs peut être positif chez le nouveau-né RHD Diagnostic et suivi prénatals des allo-immunisations érythrocytaires.
positif (environ 10 % des cas), sans conséquence cli- Feuillets Biol 2002 ; 43/245 : 11-17.
nique. Chiaroni J, Ferrer V, Dettori I, Roubinet F.
Groupes sanguins érythrocytaires.
EMC – Hématologie 2005 ; 13-000-R-50, 41 p.
( Anonyme. D’Ercole C.
Prévention de l’allo-immunisation Rhésus-D fœto-maternelle. Texte des Allo-immunisation fœtomaternelle anti-D.
recommandations. Feuillets Biol 2006 ; 47/270 : 15-25.