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Autorisation Maritale Togo

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Tiana Masoandro Razafindrakoto
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DISTRICT AUTONOME DU GRAND LOME REPUBLIQUE TOGOLAISE

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PREFECTURE DU GOLFE Travail-Liberté-Patrie


------------------
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AUTORISATION MARITALE

Je soussigné(e) M _______________________________________________________

Agé(e) de _____________ ans, Profession ____________________________________

Demeurant et domicilié(e) à________________________________________________

Quartier ________________________________________________________________

Rue__________________________________ N° ______________________________

Déclare, par la présente, autoriser M _________________________________________

Agé(e) de _____________ ans, Profession ____________________________________

Demeurant et domicilié(e) à________________________________________________

Quartier ________________________________________________________________

Rue__________________________________ N° ______________________________

A se faire délivrer ________________________________________________________

Permettant de se rendre à __________________________________________________

Pour ___________________________________________________________________

En foi de quoi, je lui délivre cette autorisation pour servir et valoir ce que de droit.

Lomé, le ________________________________

SIGNATURE

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