Constat amiable d'accident automobile

77719
‫ﻣﻌﺎﻳﻨﺔ ودﻳﺔ ﻟﺤﺎدث اﺻﻄﺪام‬
Exclusivement matériel. ‫ﻣﺎدي‬
A signer obligatoirement par les DEUX conducteurs : Ne constitue pas une ‫ﻞ اﻋﺘﺮاﻓﺎ ﺑﺎﻟﻤﺴﺆوﻟﻴﺔ ﺑﻞ ﻛﺸﻔﺎ ﺑﺎﻟﺘﻌﺎرﻳﻒ‬‫ وﻻ ﺗﺸ‬،‫ﺗﻮﻗﻊ ﻫﺬه اﻟﻤﻌﺎﻳﻨﺔ إﺟﺒﺎرﻳﺎ ﻣﻦ ﻃﺮف اﻟﺴﺎﺋﻘﻴﻦ ﻣﻌﺎ‬
reconnaissance de responsabilité, mais un relevé des identités et des faits ‫واﻟﻮﻗﺎﺋﻊ‬
Date de l'accident, le 2023-03-06 heure: 11:30:22 11:30:22 :‫ اﻟﺴﺎﻋﺔ‬06-03-2023 ‫ ﻓ‬،‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺤﺎدﺛﺔ‬
Lieu précis RUE TRFAYA RUE TRFAYA ‫ﺎن ﺑﺎﻟﻀﺒﻂ‬‫اﻟﻤ‬
Dégâts matériels autres qu'aux véhicules A et B OUI ‫ ﻧﻌﻢ‬NON X ‫ﻻ‬ NON X ‫ﻻ‬ OUI ‫ﻧﻌﻢ‬ ‫اﻟﺨﺴﺎﺋﺮ اﻟﻤﺎدﻳﺔ اﻟﻼﺣﻘﺔ ﺑﻐﻴﺮ اﻟﺴﻴﺎرﺗﻴﻦ ا م ب‬
Témoins (s'il s'agit de passagers d'un véhicule, préciser duquel) nom et adresse: ‫ ﺑﻴﻦ أﻳﻬﻤﺎ( اﻷﺳﻤﺎء واﻟﻌﻨﺎوﻳﻦ‬،‫ إﺣﺪى اﻟﺴﻴﺎرﺗﻴﻦ‬‫اﻟﺸﻬﻮد )إذا ﺗﻌﻠﻖ اﻷﻣﺮ ﺑﻤﺴﺎﻓﺮﻳﻦ ﻓ‬
N° de Téléphone 0663000419 0661247665 ‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ‬

Véhicule A ‫ﺳﻴﺎرة أ‬ ‫أ‬ ‫ اﻟﺨﺎﻧﺎت اﻟﺼﺎﻟﺤﺔ‬‫( ﻓ‬x) ‫اﺟﻌﻠﻮا ﻋﻼﻣﺔ‬ ‫ب‬ Véhicule B ‫ﺳﻴﺎرة ب‬
Véhicule Fiesta A Mettre une croix (x) dans chacune des cases utiles B Duster ‫ﺳﻴﺎرة‬
Heurtait à l'arrière, en ‫اﺻﻄﺪام ﻣﻦ اﻟﺨﻠﻒ و ﻛﺎن ﻳﺴﻴﺮ‬
Marque, Type Ford 1 roulant dans le meme sens ‫ ﻧﻔﺲ‬‫ ﻧﻔﺲ اﻻﺗﺠﺎه و ﻋﻠ‬‫ ﻓ‬1 Dacia ‫ ﻧﻮع‬،‫ﻧﻤﻮذج‬
et sur une meme file ‫اﻟﺼﻒ‬
N° d'immatricul (ou n° de moteur) 41654-A-55 15094-B-59 (‫رﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ )او رﻗﻢ اﻟﻤﺤﺮك‬
Roulait dans le meme sens ‫ ﻧﻔﺲ اﻻﺗﺠﺎه و ﻋﻠ‬‫ﻛﺎن ﻳﺴﻴﺮ ﻓ‬
Venant de EN SATATIONEMENT 2 2 RUE TARFAYA ‫اﻟﻘﺎدﻣﺔ ﻣﻦ‬
et sur une file différente ‫ﺻﻒ ﻣﺨﺘﻠﻒ‬
Allant vers EN SATATIONEMENT
3 Roulait en sens inverse ‫ اﻟﺠﻬﺔ اﻟﻤﻌﺎﻛﺴﺔ‬‫ ﻛﺎن ﻳﺴﻴﺮ ﻓ‬3 RUE TARFAYA ‫اﻟﻤﺘﺠﻬﺔ ﻧﺤﻮ‬

Assuré souscripteur (voir attestation d'assur.)

4
Provenait d'une chaussée
‫ ﻛﺎن ﻗﺎدﻣﺎ ﻣﻦ ﻃﺮﻳﻖ ﻣﺨﺘﻠﻔﺔ‬4 (‫ﺘﺐ )اﻓﺤﺼﻮا ﺷﻬﺎدة اﻟﻤﺆﻣﻦ‬‫اﻟﻤ‬ ‫اﻟﻤﺆﻣﻦ‬:
différente
Nom CHENNAOUI Venait de droite(dans un
5 (‫ ﻛﺎن ﻗﺎدم ﻣﻦ اﻟﻴﻤﻴﻦ )داﺧﻞ ﻣﻔﺮق‬5 STE ESSRIFI DE (‫ﺒﻴﺮة‬‫ )ﺑﺎﻷﺣﺮف اﻟ‬‫اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠ‬
(majusc.) carrefour)
MENUISERIE ‫اﻹﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼ‬
Prénom ABDELLATIF S'engageait sur une place ‫ ﻣﺴﺎﺣﺔ ذات اﺗﺠﺎه‬‫ﻛﺎن داﺧﻼ ﻓ‬
6 6
Adresse kenitra à sens giratoire ‫داﺋﺮي‬ kenitra ‫اﻟﻌﻨﻮان‬
Sté d'assurance RMA ASSURANCE Roulait sur une place à ‫ ﺳﺎﺣﺔ ذات اﺗﺠﺎه‬‫ﻛﺎن ﺳﺎﺋﺮا ﻓ‬ AXA ASSURANCE MAROC ‫ﺷﺮﻛﺔ اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬
7 7
sens giratoire ‫داﺋﺮي‬
N° d'attestation 14A 158018944 38A 158802852 ‫رﻗﻢ اﻟﺸﻬﺎدة‬
8 En stationnement ‫ ﺣﺎﻟﺔ وﻗﻮف‬‫ ﻓ‬8
N° de police 654770122004685 292017190000 ‫رﻗﻢ اﻟﻮﺛﻴﻘﺔ‬
9 Quittait un stationnement ‫ ﻛﺎن ﺧﺎرﺟﺎ ﻣﻦ اﻟﻮﻗﻮف‬9
N° de carte verte (pour les étrangers) (‫رﻗﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﺨﻀﺮاء )ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻸﺟﺎﻧﺐ‬
Attestation valable du 20/12/2022 au 20/03/2023 10Prenait un stationnement ‫ وﺷﻚ اﻟﻮﻗﻮف‬‫ ﻛﺎن ﻋﻠ‬10 31/12/2023 ‫ إﻟ‬01/01/2023 ‫ﺷﻬﺎدة ﺻﺎﻟﺤﺔ ﻣﻦ‬
Agence, bureau ou ‫ ﻛﺎن ﻳﺘﺄﺧﺮ‬11
11Reculait HAOUZIA ASSURANCE ‫ﺘﺐ أو وﺳﻴﻂ‬‫وﻛﺎﻟﺔ‐ ﻣ‬
courtier MOROCCOASSURANCES SARL
12Doublait (dépassait) (‫ ﻛﺎن ﻳﺘﺠﺎوز )ﻳﺴﺒﻖ‬12
Conducteur (voir permis de conduire) 13Dépassement irrégulier ‫ ﺗﺠﺎوز ﻏﻴﺮ ﻗﺎﻧﻮﻧ‬13
(‫)أﻧﻈﺮوا رﺧﺼﺔ اﻟﺴﻴﺎﻗﺔ‬ :‫اﻟﺴﺎﺋﻖ‬
14Changeait de file ‫ ﻛﺎن ﻳﻐﻴﺮ ﺧﻂ اﻟﺴﻴﺮ‬14 SALMANIA (‫ﺒﻴﺮة‬‫ )ﺑﺎﻻﺣﺮف اﻟ‬‫اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠ‬
Nom CHENNAOUI
(majusc.) 15Virait à droite ‫ اﻟﻴﻤﻴﻦ‬‫ ﻛﺎن ﻳﻨﺤﺮف إﻟ‬15 SAID ‫اﻹﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼ‬
Prénom ABDELLATIF 16Virait à gauche ‫ اﻟﻴﺴﺎر‬‫ ﻛﺎن ﻳﻨﺤﺮف إﻟ‬16 kenitra ‫اﻟﻌﻨﻮان‬
Adresse kenitra S'engageait dans un ‫ ﻣﻦ‬,‫ ﻣﻮﻗﻒ ﻋﻤﻮﻣ‬‫ﻛﺎن ﻳﺪﺧﻞ ﻓ‬ 07/109999 ‫رﺧﺼﺔ اﻟﺴﻴﺎﻗﺔ رﻗﻢ‬
Permis de conduire n° 37/022297 17 parking, un lieu privé, un ‫ ﻃﺮﻳﻖ ﻏﻴﺮ‬‫ ﻓ‬,‫ ﻣﺤﻞ ﺧﺼﻮﺻ‬17 ‫ف‬ ‫أ‬ ‫ب س د‬ ‫أ‬ ‫أ‬1
A1 A B C D E F chemin de terre ‫ﻣﻌﺒﺪة‬
27/11/2008 ‫اﻟﻤﺴﻠﻤﺔ ﻓ‬
Sortait d'un parking, d'un ‫ ﻣﻦ‬,‫ﻛﺎن ﻳﺨﺮج ﻣﻦ ﻣﻮﻗﻒ ﻋﻤﻮﻣ‬
Délivré le 06/03/2006 18 lieu privé d'un chemin de ‫ ﻣﻦ ﻃﺮﻳﻖ ﻏﻴﺮ‬,‫ ﻣﺤﻞ ﺧﺼﻮﺻ‬18 Kenitra ‫ﻣﻦ ﻋﻤﺎﻟﺔ‬
Par la préfecture de Sidi Slimane terre ‫ﻣﻌﺒﺪة‬ 13/12/2031 ‫رﺧﺼﺔ ﺻﺎﻟﺤﺔ ﻟﻐﺎﻳﺔ‬
Permis valable jusqu'au 07/03/2031
Empiétait sur la partie de ‫ﻛﺎن ﻳﻨﺘﻬﺞ ﺟﺰء اﻟﻄﺮﻳﻖ‬ (‫)ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻔﺌﺎت س د أ وﺳﻴﺎرات اﻷﺟﺮة‬
(pour les catégories COE et les taxis)
19 chaussée réservée à la ‫ اﻟﻤﺨﺼﺺ ﻟﻼﺗﺠﺎه اﻟﻤﻌﺎﻛﺲ ﻓ‬19 ‫ﺑﻴﻨﻮا ﺑﻮاﺳﻄﺔ ﺳﻬﻢ ← ﻧﻘﻄﺔ اﻹﺻﻄﺪام اﻷوﻟﻴﺔ‬
Indiquer par une flèche → le point de choc initial circulation en sens inverse ‫اﻟﺴﻴﺮ‬
20Roulait en sens interdit ‫ اﺗﺠﺎه ﻣﻤﻨﻮع‬‫ ﻛﺎن ﻳﺴﻴﺮ ﻓ‬20
N'a pas respécté un signal
21 ‫ ﻟﻢ ﻳﺤﺘﺮم ﻋﻼﻣﺔ اﻷﺳﺒﻘﻴﺔ‬21
de priorité
22Faisait un demi tour ‫ ﻛﺎن ﻳﻘﻮم ﺑﻨﺼﻒ دورة‬22
23Ouvrait une portiére ‫ ﻛﺎن ﻳﻔﺘﺢ ﺑﺎب ﺳﻴﺎرﺗﻪ‬23

1 ← ‫ ﺟﻌﻠﺖ ﻓﻴﻬﺎ ﻋﻼﻣﺔ‬‫→ ﺑﻴﻨﻮ ﻋﺪد اﻟﺨﺎﻧﺎت اﻟﺘ‬ 2

Indiquer le nombre de cases marquées d'une croix
croquis de l'accident ‫ﻣﺨﻄﻂ اﻻﺻﻄﺪام‬
‫اﻟﺨﺴﺎﺋﺮ اﻟﻈﺎﻫﺮة‬
Dégâts apparents
Coffre,Baguette du pare choc arrière
Pare choc,Optique avant gauche,Calandre,Plaque
d'immatriculation
‫ﻣﻼﺣﻈﺎت‬
Observations ---------- -------- ------ -------- --- ------ -------- -------- ---

--- -------- -------- ------ --- -------- ------ -------- -------------- ‫ﻣﻼﺣﻈﺎت أﺧﺮى‬
Circonstance : commentaire libre ---------- -------- ------ -------- --- ------ -------- -------- ---

--- -------- -------- ------ --- -------- ------ -------- --------------

Signature des conducteurs ‫اﻣﻀﺎء اﻟﺴﺎﺋﻘﻴﻦ‬

Ne rien modifier au constat après séparation des ‫ اﻟﺴﺎﺋﻘﻴﻦ‬‫ ﻫﺬه اﻟﻤﻌﺎﻳﻨﺔ ﺑﻌﺪ ﻓﺼﻞ ﻧﻤﻮذﺟ‬‫ء ﻓ‬‫ﻦ ﺗﻐﻴﻴﺮ ﺷ‬‫ﻻ ﻳﻤ‬
exemplaires des 2 conducteurs. En cas de blessures ou ‫ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﺨﺴﺎﺋﺮ اﻟﻤﺎدﻳﺔ اﻟﻼﺣﻘﺔ ﺑﻐﻴﺮ‬‫ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﺠﺮوح أو ﻓ‬‫وﻓ‬
en cas de dégats matériels autres qu'aux véhicules A et ... ‫ ﺳﺠﻠﻮا ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ واﻟﻌﻨﻮان اﻟﺦ‬،‫اﻟﺴﻴﺎرﺗﻴﻦ أ و ب‬
B, relever les indications d'identité, d'adresse, etc...
Voir déclaration de l'assuré ‫ ﻇﻬﺮ‬‫أﻧﻈﺮو ﺗﺼﺮﻳﺢ اﻟﻤﺆﻣﻦ ﻋﻠ‬
au verso ‫اﻟﻮرﻗﺔ‬