TUBERCULOSE

A. Introduction:
- une maladie infectieuse trasmisible liée à Mycobactérium tuberculosis ou bacille de
Koch (BK)
- BK --> bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR), à multiplication intra et
extracellulaire, à crossance lente et dont le métabolisme est aérobie strict.

3 étapes des infections

1. Etape 1: transmission aérienne
Les gouttelettes --> territoires alvéolaires (foyer primaire) --> la primo-infection
2. Etape 2: Primo-infection tuberculeuse (PIT)
Se manifeste de 2 manières
 PIT latente (ITL= infection tuberculeuse latente): pas de symptômes et la
radiographie est normale
 PIT patente: avec symptômes, s’accompagne d’une altération de l’état général,
érythème noueux, d’une kérato-conjonctivite phlycténulaire, d’adénopathies
cervicales.

- foyer primaire + adénopathie satellite= complexe primaire

- dissémination possible ensuite dans tout l’organisme (= foyer secondaire)
- granulomes giganto-cellulaires avec nécrose
caséeuse

3. Etape 3: tuberculose maladie (TM)

- multiplication des bacilles quiescents entraîne une tuberculose maladie = le patient
devient symptomatique et l’image thoracique est anormale

Le dévéloppement d’une TM est favorisé par:

- l’immunodépression (infection VIH, tumeurs solides et hémopathies, traitements
immunosuppresseurs/anti-TNF alpha
- DT, IR(dialyse)
- la précarité
- la malnutrition, l’alcoolisme/tabagisme
- la toxicomanie
- les aĝes extrêmes

B. TUBERCULOSE-MALADIE
 Formes avec atteinte pulmonaire ou intrathoracique
1. Tuberculose-pulmonaire commune = la forme la plus ‘CLASSIQUE’ de TM
-lésions situées dans les segments postérieurs des lobes supérieurs

2. Miliaire tuberculeuse
- se développe lorsqu’une lésion tuberculeuse s’érode dans un Vx sanguin,
disséminant des millions de bacilles tuberculeux dans le flux sanguin et dans
l’organisme.
- une diffusion massive incontrôlée peut se produire lors de primo-infection ou après
la réactivation d’un foyer latent.
- fréquent chez:
 Enfants de < 4 ans
 Sujets immunodéprimée
 Personnes âgé

Clinique: AEG, fébrile, dyspnée

Radiographie thoracique: pneumopathie interstitielle diffuse micronodulaire
3. Pleurésie tuberculeuse
- pleurésie exsudative et lymphocytaire
Diagnostic --> examen direct, culture du liquide pleural, biopsie pleurale
4. Pneumopathie aiguë tuberculeuse
- liée à l’ensemblement(seeding) massif de BK dans le parenchyme pulmonaire sain à
partir d’une lésion excavée, associée à une réaction inflammatoire intense.
5. Sequelles des formes pulmonaires de la TM
- lésions fibreuses rétractiles
- dilatations des bronches
- aspergillome
- séquelles de la PIT: chancre d’inoculation calcifiée (le bacille de Koch se développe
dans les poumons en formant de petites zones infectées)
Presentation clinique et radiologique (tuberculose pulmonaire commune)

Présentation clinique
 Signes généraux:
- AEG : asthénie, anoréxie, amaigrissement
- fébricule nocturne
- sueues nocturne
 Signes fonctionnels
- toux chronique +/- expectorations
- hémoptysie
- dyspnée
- Dl thoracqiue en cas d’épanchement pleural associée
 Signes physiques
- généralement absents
- possible Sd pleural (abolition du MV et matité à percussion) ou Sd de condensation
alvéolaire ( augmentation du VV, diminution du MV, crépitants localisés)

Présentation radiologique:
3 types de lésions évocatrices du diagnostic
- nodules isolés ou multiples +/- confluents
- infiltrats
- lésions excavée (caverne)

Note: ces images peuvent se succéder dans le temps:

Nodule --> macronodule --> nodule excavé --> caverne
 Formes extra-pulmonaires de la TB
1. Tuberculose génito-urinaire
- infection du rein --> une pyélonéphrite (fièvre, dl dorsales, pyurie)
- infection se propage généralement à la vessie, à la prostate, aux vésicules
séminales ou à l’épididyme, entraînant une augmentation de la masse scrotale
- infection peut se propager vers l’espace périrénal et sous le muscle psoas --> un
abcès sur la cuisse antérieur.
- les symptomes: une dl pelvienne chronique et la stérilité ou une grossesse extra-
utérine due à une cicatrice tubaire
2. Meningite tuberculeuse
- les symptômes: un fébricule, une céphalée persistante, des nausées, une
somnolence, et peuvent avoir pour conséquence un état de stupeur et un coma.
- les stades sont
 1: conscience normale avec un LCR anormal
 2: sensations de stupeur avec des signes neurologiques focaux
 3: coma
3. Péritonite tuberculeuse
- propage depuis les ganglions abdominaux ou à partir d’une salpingite ou d’une
atteinte ovarienne
- les symptômes: une fatigue, une dl et une sensibilité abdominales
4. Péricardite tuberculeuse
- se développer à partir de foyers situés dans les ganglions médiastinaux ou à partir
d’une tuberculose pleurale.
- un frottement péricardique, une dl pleurale et thoracique localisée ou une fièvre
- une tamponnade péricardique --> une dyspnée, une distension des jugulaires, un
pouls paradoxal,des bruits cardiaques étouffés et parfois une hypotension
5. Lymphadénite tuberculeuse
- ganglions lymphatiques au niveau des chaînes cervicales et sus claviculaire
postérieuses.
- due à une propagation par contigüité depuis les lymphatiques intrathoraciques ou
d’une infection amygdalienne
- est caractérisée par un gonflement progressif --> enflammés et douloureux, la peau
sus-jacente peut se rompre --> une fistule de drainage
6. Tuberculose cutané
- résulte de l’extension directe d’un foyer de tuberculeux sous-jacent ( un ganglion
lymphatique régional, un os ou une articulation infectés) à la peau sus-jacente,
formant des ulcères et des voies sinusales
7. Tuberculose ostéoarticulaire
- les symptômes: une dl évolutive ou continue dans les os atteints et une arthrite
chronique ou subaiguë
- maladie de Pott est une spondylodiscite (une infection d’un disque intervertébral
ou des corps vertébraux adjacents, due au bacille de la tuberculose
8. Tuberculose gastro-intestinale
- l’envahissement intestinale --> une hyperplasie et un sd inflammatoire intestinal,
accompagné de dl, de diarrhées, d’occlusion et de rectorragies
9. Tuberculose hepatique
- peut s’étendre à la vésicule biliaire
C. Diagnostic de la TM
 La coloration acido-résistante, l’analyse microscopique et la culture
mycobacterienne des prélèvements de liquide et de tissue et, lorsqu’ils sont
disponibles, des essais a base d’acide nucléique
 Rx thorax
 Intradermo-reaction à la tuberculine
Note: les analyses microscopiques (avec coloration appropriée) et les cultures
mycobactériennes des liquides corporels atteints ( LCR, urine ou liquide pleural,
péricardique ou articulaire) et des tissus pour déceler les mycobactéries.
 Chest X-Ray TB Skin Test
--> suspicion of TB -->
+ +
sputum sample

--> false négatif/early

+ - infection--> sputum sample

--> extrapulmonary TB?-->

- + sample: lymph node, urine,
LCR...

Traitement de la tuberculose maladie

 Antibiotiques
 Pour la péricardite et la méningite, pafois des corticostéroïdes
 Intervention chirurgicale
Molécule en première ligne
 Isoniazide (INH)
- voie orale et injectable
- effets secondaires:
 Troubles digestifs (nausée)
 Hépatite
 Polynevrites sensitivo-motrices
 Troubles neuropsychiatriques, réactions cutanée ou algodystrophies (Sd épaule-
main)
 Rifampacine (RMP)
- voie orale et parentérale
- effets secondaires
 Phénomène immuno-allergiques (thrombopénie, hémolyse, IRA), troubles
digestifs (nausées)
- puissant inducteur enzymatique --> attention aux intéractions medicamenteuses
( les anticoagulants oraux, la pilule oestro-progestative, certains antirétroviraux, les
corticoïdes, les digitalique... et pouvant augmenter l’hépatotoxicité de l’INH et du
PZA
 Ethambutol (EMB)
- voie orale et injectable
- effet secondaire: nevrite optique rétrobulbaire, surtout en cas de posologie élevée
administree longtemps, d’étylisme chronique ou d’IR
 Pyrazinamide (PZA)
- voie orale
- contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatocellulaire et d’IR
- effets secondaires
 Cytolyse hépatique
 Hyperuricémie
 Rash vasomoteurs, trouble digestifs...

Associations classiques
Schéma classique:
- quadrithérapie par INH+RMP+EMB+PZA pendant 2 mois
- suivie par une bithérapie INH+RMP pendant 4 mois
Schéma alternatif ( en cas de contre-indication au PZA)
- trithérapie par INH+RMP+EMB pendant 3 mois
- suivie d’une bithérapie par INH+RMP pendant 6 mois

Note: un traitement de 6 à 9 mois est suffisant pour la plupart des sites infectés sauf
pour les méninges, pour lesquelles un traitement de 9 à 12 mois est nécessaires.

La chirurgie est nécessaire pour:

- drainer un empyème, une tamponnade cardiaque ou un abcès du SNC
- refermer les fistules bronchopleurales
- réséquer l’intestin infecté
- décomprimer la moelle épinière

Examens ou actes à effectuer avant la mise en route du traitement antituberculeux

- hémogramme
- transaminases, bilirubine, phosphatase alcalines et gamma GT
- créatininémie
- natrémie
- uricémie
- sérologie de dépistage VIH
- sérologie de dépistage des hépatites B et C
- examen ophtalmologique
- recherche d’une grossesse