cerfa
DÉCLARATION N° 13753*04
de
✔ Perte Vol
de CERTIFICAT D’IMMATRICULATION D’UN VÉHICULE
Article R 322-10 du code de la route
Ce document permet seulement de circuler sans certificat d’immatriculation
IMPORTANT pendant un délai d’UN MOIS à compter de la date de la présente déclaration.
IDENTITÉ DU DÉCLARANT
Veuillez cocher la case correspondante :
Personne physique
✔ Sexe : M
✔ F Personne morale
Je soussigné(e), De Almeida E Silva Carlos
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, le cas échéant
Né (e) 0 8 0 1 1 9 4 6 à Oliveira de Azeméis
Jour Mois Année Commune
Adresse complète : 2 Rue De cossigny
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
7 7 1 7 0 Brie comte robert
Code postal Commune
déclare (veuillez cocher la case correspondante) :
✔ la perte le vol de mon certificat d’immatriculation.
VÉHICULE
(A) Numéro d’immatriculation 505 DFF 77
Ford
(D.1) Marque__________________________________ (D.3) Dénomination commerciale___________________________________________
ÉLÉMENTS SUR LA DISPARITION DU CERTIFICAT D’IMMATRICULATION
01/11/2022
Date____________________________ Brie comte Robert
Lieu_______________________________________________________________________________
Circonstances :
Inconnues
Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par l’article 441-6 du Code pénal
Signature du déclarant,
Pour les personnes morales,
Brie comte Robert
Fait à _______________________, 28/11/2022
le_________________ nom et qualité du déclarant et cachet
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des
données auprès d’une préfecture de son choix.
Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale
✔