URGENCES

CHIRURGICALES
RABAT 2020

Dr HAMZA EL OUAGARI
 URGENCES
CHIRURGICALES
1. Traumatisme crânien : Dg + CAT
NEURO 2. Hématome extra dural : Dg + CAT
CHIRURGIE 3. Syndrome d’hypertension intra crânienne : Dg + CAT
4. Abcès encéphalique : Dg + CAT
5. Traumatismes fermés du thorax : Physiopathologie + Dg + CAT
CHIRURGIE
6. Traumatismes ouverts du thorax : Physiopathologie + Dg + CAT
THORACIQUE
7. Plaies du cœur : Dg + CAT
8. Brûlures caustiques œsogastroduodénales : Physiopathologie + évaluation de la gravité +
indications de la chirurgie en urgence
9. Hémorragie digestive haute : Dg + CAT
10. Hémorragie digestive basse : Dg + CAT
11. Abdomen aigu non traumatique en dehors de la période post opératoire : Dg + CAT
12. Ulcère duodénal perforé : Dg + CAT
13. Angiocholites aiguës : Dg + CAT
14. Appendicites aiguës et leurs complications : Dg + CAT
CHIRURGIE 15. Pancréatite aiguë : Dg + évaluation de la gravité + PEC
DIGESTIVE 16. Occlusion du grêle : Physiopathologie + Dg + TTT
17. Occlusion du côlon : Physiopathologie + Dg + TTT
18. Invagination intestinale aiguë : Dg + CAT
19. Volvulus du sigmoïde : Dg + CAT
20. Hernies étranglées : Dg + CAT
21. Contusion de l’abdomen : Dg + CAT
22. Plaie pénétrante de l’abdomen : CAT
23. Hémopéritoine post traumatique : Dg + TTT
24. Hématome rétro péritonéal post traumatique : Dg + CAT
25. Grosse bourse aiguë : Dg + CAT
26. Rétention aiguë d’urine : Dg + CAT
UROLOGIE 27. Anuries mécaniques : Dg + CAT
28. Cellulite périnéo---scrotale : Dg + CAT
29. Traumatisme de l’urètre : Dg + CAT
30. Fracture de la rotule : Dg + CAT
31. Fractures ouvertes de jambe : Dg + CAT
32. Luxation du coude : Dg + CAT
33. Fracture de l’extrémité inférieure du radius : Dg + CAT
TRAUMATOLOGIE 34. Fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus : Dg + CAT
35. Entorses graves de la cheville : Dg + CAT
36. Entorses du genou : Dg + CAT
37. Ruptures du tendon d’Achille : Dg + CAT
38. Ecrasements des membres : Dg + CAT
CHIRURGIE 39. Ischémie aiguë des membres inférieurs : Dg + CAT
VASCULAIRE 40. Traumatismes vasculaires des membres : Dg + CAT
41. Grossesse extra utérine : Dg + CAT
42. Hémorragie de la délivrance : Dg + CAT
CHIRURGIE
43. Placenta praevia : Dg + CAT
GYNECOLOGIQUE
44. Hématome rétro placentaire : Dg + CAT
45. Rupture utérine : Dg + CAT
AUTRES 46. Brûlures : Physiopathologie + Bilan initial + PEC thérapeutique dans les premières 48H
NEUROCHIRURGIE La + Fq des affections du SN
Cours 1 : Traumatisme crânien :
Dg + CAT :
 Toute agression mécanique directe ou indirecte du système crânio encéphalique
 Cause majeure de décès et d’invalidité chez l’adulte jeune = 68% de décès.
 Causes principales : AVP (50-60%), chutes (20-30%)...
I- Dg :
CLINIQUE PARACLINIQUE
A- Interrogatoire (du patient s’il est 3- Examen neurologique : PRECIS + Répété. 1-Radiographies du crâne F et P :
conscient ou de son entourage) recherche fracture de la voûte et
 Etat de conscience : Score de Glasgow.
Traumatisme : circonstances et de la base du crâne.
Ouverture Réponse verbale Réponse
mécanisme exact (choc direct, des yeux motrice 2-Radiographies du rachis cervical
décélération, éjection…), tempsécoulé... 4. Spontanée 5. Orientée 6. Sur ordre F et P avec cliché bouche ouverte
 Traumatisé : ATCD, notion de perte 3. Au bruit 4. Confuse 5. Orientée (prenant C7).
de connaissance initiale +++, intervalle 2. A la douleur 3. Incohérente 4. Évitement
3-Radiographie du thorax F et P :
libre, plaintes fonctionnelles... 1. Absence 2. Incompréhensible 3. Décortication
1. Absence 2. Décérébration
recherche des lésions thoraco-
B-Examen clinique : COMPLET surtout s’il 1. Absence pulmonaires associées.
s’agit d’un polytraumatisé 4-TDM crânio-cérébrale sans
Traumatisme crânien grave si GCS < 8, après injection +++ : lésions osseuses –
Tout comateux est un traumatisé du correction des fonctions vitales. lésions parenchymateuses –
rachis jusqu’à preuve du contraire. Recherche de signes de focalisation. hématomes
Recherche de troubles neurovégétatifs. SYSTEMATIQUE : PCI, Tr de
1- Evaluation des fonctions vitales +++ :  Signes d’engagement. vigilance et confusion mentale,
FC, TA, ventilation Crises convulsives Déficit neuro focalisé.
Réactivité pupillaire : mydriase + déficit  Prendre une décision
2- Examen local (crânio-facial) :
moteur controlatéral  lésion compressive du chirurgicale urgente (HED, HSD aigu
- Ecchymose orbitaire, important…).
côté de la mydriase (HED, HSD aigue...)
- Otorrhée, Otorragie, Rhinorrhée. 5- Le reste du bilan radiologique
- Enfoncement frontal, Plaie du scalp, 4- Examen général : lésions associées est demandé en fonction de
Embarrure (polytraumatisme) et surtout la recherche l’examen clinique.
- Plaies crânio-cérébrales. systématique d’une lésion du rachis cervical.

II- CAT :
Traumatisme crânien
sans gravité : Sujet Traumatisme crânien grave :
conscient avec Tb de conscience, signe de localisation, embarrure, plaie crânio cérébrale, signe d’HTIC
examen neuro normal.
1- Si Ø de PCI  Ø A- Mesures de réanimation initiales (à commencer en pré- B- Bilan radiologique : Scanner cérébral sans injection ++
d’hospitalisation, mais hospitalier) : C- Indications d’intervention neurochirurgicale:
retour aux urgences à la + PEC respiratoire  SaO2>95% - Normocapnie 1. Hématome intracrânien aigue (extra ou sous
− Assurer la liberté des VAS dural) avec : détérioration neuro, déviation
moindre anomalie
− Intubation et Ventilation (GCS < 8 ; DR associée). ligne médiane > 3mm.
(céphalées,
+ PEC cardio-circulatoire  PAM > 90mmHg 2. Hématome intracérébral volumineux
vomissements…) 3. Hydrocéphalie aigue
− Remplissage par SS 0,9% ou colloïde. Solutés
2- Si PCI  4. Plaie crânio-cérébrale
hypotoniques sont contre-indiqués (ex : SG).
hospitalisation de − ± Drogues cardio-vaso-actives (noradrénaline, 5. Embarrure très déplacée.
48h : dopamine) D- Mesures générales :
- Amélioration + Autres mesures : 1. Monitorage + Sédation + Maintien de la tête
clinique  sortie. − Immobilisation du rachis cervical - Éviter les frissons surélevée de 20 à 30°.
- Aggravation 2. Correction des troubles métaboliques et de
− En présence de signes d’engagement (mydriase):
l’hémostase – Lutte contre l’hyperthermie et les
secondaire  TDM Mannitol 20% ou SSH 7,5 %
frissons
en urgence. + Surveillance :
3. Prévention de crises convulsives – Drainage
− Monitorage : FC, PA, scope, SaO2, T°.
externe si hydrocéphalie aigue –Nutrition par
− Sédation optimale pour éviter l’HTIC (± curares) voie entérale.
− Position de la tête (20-30°/plan du lit) 4. Prévention des complications de décubitus
+ Orientation vers une structure adéquate : (escarres ; thrombo-embolies) : matelas,
disposant d’un service de réa, scanner, d’un avis position…..
neurochir et d’un labo. 5. Prévention d’ulcère de stress (Sucrafalate) –
Objectif principal = Prévention des ACSOS (agressions Prévention des infections nosocomiales.
cérébrales II d’origine systémique)
 NEUROCHIRURGIE URGENCE NEUROCHIR
Cours 2 : Hématome extra dural: EXTRÊME
PC VITAL IMMEDIAT ++
Dg + CAT :
 Collection sanguine entre la dure mère et la table interne des os du crâne.
 Hémorragie d’origine artérielle le plus souvent (déchirure de l’artère méningée moyenne)
 Etiologie : post-traumatique+++, post-opératoire, spontané.

DG : TDD : Hématome temporo-pariétal pur CAT

CLINIQUE RADIO Mesures générales TTT Neurochirurgical
A- Contexte clinique évocateur : 1- Rx standard du 1. Mise en condition :  En urgence, d’autant plus que
▪ Traumatisme crânien + perte de crâne de F et P : − VV de bon calibre, LVAS, l’intervalle libre a été court.
connaissance initiale ++++ ou fracture peut montrer un intubation et ventilation  Après mesures de réanimation
du crâne  surveillance en milieu trait de fracture assistée si nécessaire. si patient instable sur le plan
hospitalier. temporo-pariétale, − Laisser à jeun car patient respiratoire et hémodynamique.
▪ Aggravation après un intervalle libre croisant le sillon de chirurgical. 1. Trou de trépan ou volet
+++ de 6-24h pendant lesquelles le l’artère méningée 2. Lutte contre HTIC crânien.
malade est conscient et n’a pas de moyenne ou une de (Position proclive, 2. Evacuation de l’hématome
déficit : ses branches. restriction hydrique et par aspiration.
− Troubles progressifs de la 2- Scanner cérébral parfois mannitol) 3. Coagulation de l’artère
conscience : obnubilation puis sans injection : 3. TTT antiépileptique méningée moyenne.
coma. Confirme le prophylactique. 4. Suspension de la dure-mère
− Déficit d’un hémicorps : diagnostic : 4. ATB systématique à l’épicrâne pour la
hémiparésie puis hémiplégie collection de sang (brèche éventuelle) par prévention des récidives.
controlatérale à l’hématome. hyperdense en l’amoxicilline 1 g en IVD 3 5. Drain aspiratif pendant 48 h
− Anisocorie : mydriase lentille biconvexe fois/jour. et fermeture.
homolatérale à l’hématome. +++. 5. Surveillance : Pouls, TA,
Précise le siège, le GCS, Pupilles… NB : si Scanner non disponible en
Ces signes sont le témoin d’un diamètre, l’existence urgence :
engagement temporal. En l’absence d’un d’effet de masse ou − Tableau clinique évocateur :
traitement urgent, il y a aggravation avec : d’autres lésions trou de Trépan explorateur
Coma profond, troubles végétatifs et associées. sur le trait de Fr s’il existe, ou
signes de décérébration par souffrance du → Intervention du côté de la mydriase.
tronc. neurochirurgicale en − Tableau douteux :
B- Contexte moins évocateur : urgence. surveillance clinique.
− Intervalle libre absent, court
(< 6h), ou prolongé (> 24h).
− Signes d’aggravation très modérés
(vomissement, céphalées…).

NB : Chez le nourrisson, l’HED est souvent

révélé par un tableau clinique fait
d’anémie aigue ou de collapsus.
NEUROCHIRURGIE URGENCE DG + TTT
Cours 3 : Syndrome d’HTIC:
Dg + CAT :
 Ensemble des signes en rapport avec une ↑ du volume d’un des constituants de l’enceinte encéphalique
(parenchyme nerveux, LCR, sang).
I- Dg :
CLINIQUE : TDD : HTIC révélatrice
PARACLINIQUE ETIOLOGIES
d’une affection lente et subaigüe
A. Signes fonctionnels : A. Radiographies simples du 1. Traumatiques : hématomes
• Céphalées : de siège variable, intermittentes, crâne : HTIC d’évolution (HED, HSD aigu, HSD
pulsatiles, survenant typiquement la 2ème moitié de la lente. chronique), contusions
nuit et au réveil, aggravées par l’effort, la toux, - Elargissement de la selle cérébrales.
l’éternuement, le mouvement et la position couchée. turcique et/ou amincissement 2. Infectieuses: abcès cérébral,
Elles sont rebelles et peuvent être soulagées par les de la voûte crânienne. empyème, tuberculome,
vomissements. - Disjonction de sutures et thrombophlébite cérébrale,
• Vomissements : en jet, faciles sans effort, à l’acmé accentuation des impressions encéphalite, méningite.
des céphalées qu’ils soulagent. Ils peuvent manquer, digitiformes chez l’enfant. 3. Vasculaires :
être remplacés par des nausées ou être banaux. B. TDM cérébrale : en a. hémorragiques
• Troubles visuels : baisse de l’acuité visuelle, urgence (avant la PL). (hémorragie méningée,
sensation de brouillard devant les yeux, strabisme - Visée étiologique. AVC hémorragique),
convergeant. - Précise le mécanisme et les b. ischémiques
• Autres signes : troubles de la conscience, vertiges, complications de l’HTIC. (ramollissement cérébral)
troubles psychiques mineurs. C. IRM cérébrale : étude c. ou veineuses (gêne au
B. Examen clinique : plus précise. retour veineux).
• Examen général : EG, pouls, TA, T°, appréciation de Mesure de la pression 4. Hydrocéphalie.
l’état respiratoire. 5. Tumeur intracrânienne.
intracrânienne :
• Examen neurologique : recherche des signes de 6. Autres: malformations
rarement pratiquée.
localisation (déficit moteur, paralysie des NC). crâniennes (craniosténose),
Uniquement pour
• Examen au FO +++ = confirme le Dc : Stase papillaire certaines prises
certains Sd cliniques
bilatérale et symétrique au FO qui aboutit à un médicamenteuses et
œdème papillaire puis à une hémorragie en non expliqués. intoxications.
flammèche de la papille et de la rétine, enfin à 7. HTIC bénigne idiopathique.
l’atrophie optique.
Un FO normal n’écarte pas le diagnostic.
Un FO anormal le confirme.

II- CAT :
Mesures générales TTT médical TTT étiologique (souvent chir)
1. Transfert rapide en milieu 1. Diurétiques : furosémide (Lasilix*) 1. Abcès encéphalique : ponction évacuatrice, exérèse
neurochirurgical + repos 1mg/kg/24h. complète, antibiothérapie à large spectre (3 ATB).
strict en position demi- 2. Mannitol 20 % (osmothérapie) : 2. Tumeur intracrânienne : résection.
assise +++ en cas d’œdème cérébral 3. Hématomes (HED, HSD, HIC) : évacuation en urgence
2. Contre-indication formelle gravissime. par volet ou trou de trépan.
de la PL. 3. Corticothérapie : efficace sur 4. Hydrocéphalie : dérivation ventriculaire externe si
3. LVAS et ventilation l’œdème périlésionnel et l’abcès ; aigue en urgence, interne si chronique.
optimale (éventuellement HSHC ou Solumédrol* en IVL. 5. Thrombophlébite cérébrale : anticoagulation efficace.
intubation et ventilation 4. Antiépileptique : pour la 6. HTIC bénigne idiopathique : Diamox*, PL évacuatrice
assistée). prévention des crises convulsives. (seul cas où PL autorisée).
4. VVP et scope – éviter 5. Barbituriques : diminuent le
remplissage vasculaire volume sanguin cérébral et donc En cas de menace d’engagement ou d’engagement
intempestif diminuent la PIC. constitué : Risque vital :
5. TDM cérébrale en urgence. 6. Restriction hydrique.  Traiter la lésion causale immédiatement.
6. Surveillance étroite +++ Soustraire du LCR par ponction du ventricule latéral.
NEUROCHIRURGIE Urgence médicochirurgicale
trompeuse imprévisible
Cours 4 : Abcès encéphalique : Evolution rapide

Dg + CAT :
 Collection suppurée développée à l’intérieur du parenchyme encéphalique.
I- Dg :
CLINIQUE PARACLINIQUE ETIOLOGIES
A- Phase de début : Début très polymorphe, 1. Radiographie du crâne : recherche: 1. Infection de
inaperçu ou atypique : - Cause traumatique voisinage :
− Début brutal par une méningite, crise - Ostéite de la voûte. - Calcifications de l’abcès. - méningite, otite,
comitiale, déficit neurologique. Sinusite. - Parfois signes d’HTIC. sinusite,
− ou début insidieux et progressif, réalisant 2. Radiographie thorax : systématique à la staphylococcie
une forme pseudo-tumorale. recherche d’abcès pulmonaire ou de cancer maligne de la face,
B- Phase d’état (abcès constitué) : Triade de bronchique suppuré. ostéomyélite du
Bergman +++ 3. Fond d’œil : Signes d’HTIC = œdème crâne,...
− Syndrome infectieux : Fièvre à 38-40° avec papillaire ou atrophie optique. 2. Traumatisme
frissons, AEG, Syndrome méningé 4. TDM cérébrale +++ : crânien dans les
inconstant. -Confirme le diagnostic : zone arrondie ATCD : brèche
− Syndrome d’HTIC (constant, souvent au 1er hypodense homogène cernée par une capsule ostéo-méningée
plan): céphalées, vomissements en jet, tb régulière spontanément hyperdense ou après de la base, plaie
visuels, tb de conscience. injection donnant un aspect caractéristique en « crânio cérébrale
− Syndrome neurologique de localisation couronne ». L’ensemble est entouré d’un (abcès post-
(Inconstant, mais de grande valeur quand important foyer d’œdème responsable d’un effet trauma)
il existe) : de masse. 3. Intervention
o Déficit moteur ou sensitif, 5. IRM cérébrale : diagnostic plus précoce et chirurgicale :
o Atteinte des nerfs crâniens, plus précis, mais pas toujours disponible. abcès post
o Aphasie, Crise comitiale,  En T1: Hyposignal central, rehaussement de la opératoire.
o Syndrome cérébelleux, capsule par le Gadolinium 4. Foyers suppurés à
o Hémianopsie latérale homonyme.  En T2: Hypersignal central, hyposignal de la distance : abcès
couronne et hypersignal périphérique. du poumon,
Le Dc étant suspecté cliniquement, des ex 6. EEG : valeur localisatrice hépatique,
complémentaires sont nécessaires pour le 7. Bilan biologique : abdominal
confirmer, et préciser la topographie de l’abcès, a. NFS (hyperleucocytose à PNN) – VS↑ – profond, cutané.
et la mise en évidence d’une origine à celui-ci. Hémostase – Groupage. 5. Cardiopathie
b. Sérologie VIH +++ congénitale
c. PL contre-indiquée si suspicion d’abcès cyanogène.
cérébral. 6. Aucune cause
n’est retrouvée :
20%.

II- CAT : BUT  Eradiquer le foyer infectieux et éviter les complications

Moyens Indications
1. Traitement médical : toujours indiqué, en urgence +++ 1. Le traitement médical seul est indiqué en cas de :
− Antibiothérapie : à large spectre associant au moins 3 ATB a. Abcès de diamètre < 3cm.
(chloramphénicol-Péni G + Métronidazole). Elle sera modifiée en b. Contre indication à la chirurgie.
fonction des données bactériologiques (antibiogramme) c. Petits abcès dans un foyer d’encéphalite diffuse.
− Lutte contre l’HIC : restriction hydrique, corticoïdes, agents 2. Le traitement chirurgical :
osmotiques, les diurétiques, l’oxygénation. a. Exérèse en masse : Abcès unique superficiel.
− Lutte contre les convulsions : benzodiazépine, phénobarbital. b. Ponction évacuatrice : Abcès profond, zones
− Traitement adjuvant : nursing, alimentation adaptée. fonctionnelles ou mauvais état général.
2. Traitement chirurgical : 3. En cas d’abcès engagé ou en voie d’engagement =
− simple ponction évacuatrice de l’abcès ; Ponction évacuatrice en urgence + traitement
− exérèse complète d’emblée ; médical.
− Association ponction puis exérèse en 2 temps ou en un seul temps.
3. Traitement de la porte d’entrée +++.
CHIRURGIE THORACIQUE Véritable urgence
Cours 5 : Traumatismes fermés du Thorax : Cause importante de
Décès
Physiopathologie+ Dg + CAT :
 Ensemble des lésions produites au niveau du thorax par un traumatisme ayant respecté la continuité pariétale. Causes
nombreuses : AVP, agression, accidents domestiques…
I- Physiopathologie :
Mécanismes Conséquences
1. Choc direct : contusion, écrasement. Détresse circulatoire Détresse respiratoire
2. Décélération : Freinage rapide par ex. - Choc hypovolémique IIaire à un Le rôle du volet thoracique dans la DR
3. Blast ou effet de souffle. hémothorax ou un hémomédiastin. se manifeste par la douleur qui
Cependant, tjrs évoquer une lésion à engendre une hypoventilation
4. Hyperpression abdominale à glotte fermée.
distance. alvéolaire qui s’ajoute à l’hypoxie des
- Choc cardiogénique (Rare) lésions sous jacentes.
II- Dg : En même temps que la REANIMATION.
Examen Tableaux cliniques
A. Examen clinique : Rapide, complet. 1- Fracture de cotes uniques ou multiples : lésion + fréquente
1. Interrogatoire : précise le mécanisme et Elles peuvent se compliquer d’un hémothorax et/ou pneumothorax, voire d’un
les ATCD de la victime. emphysème S/C. La douleur est source de la limitation de la mécanique ventilatoire.
2. Palpation : recherche points douloureux 2- Volets thoraciques :
costaux, mvts anormaux de la paroi Cause de mouvements paradoxaux de la paroi thoracique avec une
thoracique et un emphysème S/C. hypoventilation alvéolaire due à la douleur. Intérêt du grill costal.
3. Auscultation et Percussion : recherchent 3- Pneumothorax :
des signes d’épanchements pleuraux, de Dyspnée, une hypersonorité à la percussion, un silence auscultatoire et un
frottement péricardique. décollement du parenchyme pulmonaire à la Rx du thorax de face.
4. Examen complet : permet d’évaluer l’état 4- Hémothorax :
circulatoire, respiratoire et neurologique. Se diagnostique par une matité à la percussion et une ↓ du murmure vésiculaire,
B. Examens complémentaires immédiats : voire choc hémorragique.
 Rx thorax face (essentielle 5- Hémomédiastin :
 Examens standards : ECG, groupage, Il existe le plus souvent un état de choc. Le médiastin est élargi à la Rx du thorax.
hémostase, ionogramme, NFS, GDS, bilan  Artériographie ou un scanner injecté du thorax.
hépatique et CPK. 6- Pneumomédiastin :
 Au terme de ces premiers examens, on Parfois extériorisé au cou ou dans la plèvre, il se Dc/2 bandes claires de chaque
décidera de la réalisation d’examens plus côté du médiastin à la Rx face.
sophistiqués que la TDM avec ou sans Fibroscopie bronchique.
injection, l’angiographie thoracique, la 7- Encombrement bronchoalvéolaire:
fibroscopie bronchique et ETT et ETO. Commun à toutes les situations. Se complique fréquemment de surinfection.
III- CAT :
Mesures de réanimation TTT spécifique
1. LVAS (aspiration des sécrétions trachéales) 1. Le drainage des épanchements de la plèvre est systématique.
+ O2thérapie au masque, ± intubation- - Le drain de calibre suffisant sera en aspiration douce (-20 cmH2O).
ventilation mécanique - Le débit du drain, son bullage éventuel et son oscillation ventilatoire
2. VVP de bon calibre (Le cathéter central ne doivent être régulièrement notés.
s’impose que devant l’état de choc - Un débit > 500 ml/3h ou 2000 ml/24h  discuter la chir, et réaliser 1
persistant, ou chez le sujet âgé) pour exploration du médiastin et des gros vaisseaux (artério, TDM, ETO).
prélèvements, remplissage et 2. Les fractures de côtes et les volets thoraciques doivent bénéficier d’une
rééquilibration hydroélectrolytique, analgésie de bonne qualité au besoin par une péridurale thoracique.
transfusion si besoin. 3. Les contusions pulmonaires graves sont redevables de la ventilation
3. Sonde urinaire (diurèse horaire). mécanique et d’une antibiothérapie adaptée quand elles se surinfectent
4. Antalgique adapté à la douleur. (fréquent).
5. Monitorage étroit : Pouls, TA, diurèse, FR, 4. Les ruptures de l’isthme et des gros vaisseaux doivent être opérés en urgence.
drainage thoracique, GDS, Rx de thorax, 5. Les ruptures trachéo-bronchiques doivent être opérées en urgence
ECG systématique. 6. La kinésithérapie respiratoire est indispensable (volet costal).
CHIRURGIE THORACIQUE Graves, touchent
sujet jeune SOUVENT
Cours 6 : Traumatismes ouverts du Thorax :
Physiopathologie+ Dg + CAT :
 Solution de continuité de la paroi thoracique faisant communiquer la plèvre avec l’extérieur, ± lésion viscérale.
I- Physiopathologie :
On trouve les mêmes rubriques physiopathologiques génératrices d’anoxie : les épanchements thoracique gazeux ou sanguins,
encombrement bronchique, œdème alvéolaire et hypovolémie (hémorragie)
Le mécanisme est le choc direct par un agent contendant.

II- Dg : En même temps que la REANIMATION.

A- Clinique :
Interrogatoire + EC : (Etat de conscience, Etat HémoD, degré de l’insuffisance respiratoire, examen thoracique des plaies, examen
PP et CV, examen neuro, abdominal et général si polyT)
B- Bilan lésionnel : Rx Thorax ++
1. Plaies pariétales (avec ou sans atteinte pleurale) : peuvent 5. Plaies thoraco-médiastinales :
occasionner une lésion des vx mammaires internes et ▪ Plaies trachéo-bronchiques : Tableau fait de :
intercostaux, à l’origine d’un état de choc et d’un hémothorax. − Pneumothorax uni ou bilatéral.
2. Plaies pleuro-pulmonaires : les plus fréquentes. − Pneumomédiastin avec emphysème S/C et bande claire
− Plaies non soufflantes : donnent un épanchement latéro-trachéale (Rx).
pleural, sanguin, mixte ou gazeux. − Hémoptysies d’abondance variable.
− Plaies soufflantes : traumatopnée (la plaie est aspirée à − Syndrome d’exclusion ventilatoire, voire atélectasie.
chaque inspiration et rejette de l’air et du sang à chaque  L’endoscopie en urgence, confirme le diagnostic.
expiration), asphyxie grave. ▪ Plaies des gros vx :
3. Plaies thoraco-abdominales : fréquentes, suspectées − Diagnostic difficile. Généralement, décès survient sur le lieu
devant toute plaie par arme blanche au-dessous du 4ème de l’accident. ;
EIC. − Le tableau dépend du siège de l’atteinte des vx
4. Plaies cardiaques : (aorte, VCS, vx pulmonaires) : tableau
− Etat de mort apparente avec indication d’une d’hémomédiastin, d’hémothorax et choc.
thoracotomie de sauvetage. 6. Plaies œsophagiennes.
− Tamponnade cardiaque : malade bleu. 7. Chylothorax post-traumatique par rupture de canal
− Tableau de choc hémorragique : blessé blanc. thoracique.

III- CAT :
Mesures de réanimation TTT spécifique
6. Aspiration trachéo-bronchique, avec 1. Plaies pariétales : Exploration chirurgicale, hémostase et suture de la
oxygénation. plaie.
7. VVP de bon calibre pour le 2. Plaies pleuro-pulmonaires :
remplissage. En cas d’E de choc ▪ Plaies non soufflantes:
persistant, VVC pour la mesure de la
− Mesures de réanimation et évacuation des épanchements.
PVC.
− Drainage thoracique reste le meilleur moyen +++ et suit l’évolution
8. Prélèvement pour le groupage sanguin
ABO-Rh, Ht. − La position du drain sera contrôlée par clichés thoraciques
successifs
9. Antibioprophylaxie : Amoxicilline ou
Péni G. − Les indications de la thoracotomie sont dans l’urgence l’instabilité de
10. SAT et mise à jour de la VAT. l’état hémodynamique.
11. Traitement antalgique. ▪ Plaies soufflantes :
12. Le malade sera conduit vers la salle de − Parage et fermeture de la plaie.
radiologie, perfusé où une Rx du thorax − Drainage pleural.
sera faite et analysée. 3. Plaies thoraco-abdominales :
13. Les examens clinique et radiologique − Si l’EHD est stable ou stabilisé par le remplissage : écho et/ou TDM
serviront de référence pour suivre thoracique.
l’évolution. − Sinon : laparotomie pour le ttt des lésions abd après avoir mis en
14. La surveillance sera étroite et place un drainage thoracique et un remplissage.
prolongée. 4. Plaies thoraco-médiastinales :
− Plaies trachéo-bronchiques : thoracotomie pour réparation des
lésions.
− Plaies des gros vaisseaux ou du cœur : ttt en milieu spécialisé avec
ou sans CEC.
 CHIRURGIE THORACIQUE Plaie par arme
blanche +++
Cours 7 : Plaies du cœur :
Dg + CAT :
 Lésions de la paroi cardiaque, consécutives à une plaie pénétrante à un traumatisme fermé du thorax.
 Etiologie : Arme blanche, Arme à feu, Iatrogène (Trocart de ponction sternale, ponction du péricarde, cathétérisme).
Diagnostic : TDD = Plaie par arme blanche CAT
1) Etat de mort apparente : Sujet en collapsus 1) Etat de mort apparente :
cardio-vasculaire extrême • Indication d’une thoracotomie de sauvetage :
2) Tamponnade cardiaque : Blessé bleu. − Permet de faire le massage cardiaque interne (MCI)
2.1) Interrogatoire : circonstance du − Et le clampage de l’aorte descendante, afin d’assurer une
traumatisme et ATCD du traumatisé. réanimation circulatoire efficace.
2.2) Examen physique : • Une fois l’EHD amélioré, le geste chirurgical curatif peut être envisagé.
• Orifice d’entrée qui est surtout précordial. 2) Tamponnade cardiaque : Blessé bleu.
• Malade agité + dyspnée intense, voire • Mesures de réanimation initiales :
orthopnée le plus souvent, − Oxygénation, biologie : groupage ABO + Rh - TP, TCK - NFS - Iono
• Cyanose des lèvres et des ongles + Turgescence - Créat….
des jugulaires (TVJ) − 2VV dont une centrale pour mesurer la PVC (souvent
• La position couchée (le décubitus) aggrave les >20cmH2O).
signes. − Remplissage par macromolécules et/ou cristalloïdes, par du sang
• Signes du choc : pouls paradoxale, TA abaissée iso groupe iso Rh (si Hb < 6g/l ou Hte <30%)
et pincée. − Mise sous surveillance électrocardioscopique (microvoltage).
• Assourdissement des bruits cardiaques à • Ponction péricardique :
l’auscultation (pas de frottement). − Position demi-assise sous contrôle de la PVC et TA, défibrillateur
• Diminution du choc de pointe à la palpation prêt.
• Augmentation de l’aire de matité cardiaque à la − Elle se fait par voie sous xiphoïdienne +++, ponction aseptique à
percussion. l’aide d’un trocard.
2.3) Examen complémentaires : sur malade − L’évacuation de l’épanchement induit la baisse de la PVC et l’↑ de la
réanimé +++. TA et un ralentissement du pouls.
+ ECG : TDR et de repolarisation, microvoltage. − Une Rx thoracique de contrôle est nécessaire.
+ Rx thorax : CMG, effacement des angles cardio- − Elle est envisagée en urgence, encadrée d’une réanimation :
phréniques, lésions pleuro-pulmonaires − Amélioration spectaculaire : l’intervention p-ê différée, voire
éventuellement associées. abstention chirurgicale sous surveillance.
+ Echocoeur : − Absence d’amélioration : thoracotomie ± drainage chirurgical
− Affirme l’épanchement péricardique auparavant en toute urgence.
(hémopéricarde) et évalue son abondance et • Drainage chirurgical :
sa tolérance HD. − Péricardotomie par voie sous xiphoïdienne sous AL ou AG,
− Recherche des lésions associées (valvulaire, − Pour maintenir l’amélioration de l’EHD en attendant l’intervention
ischémie,nécrose…). ou si échec de la ponction péricardique.
3) Tableau de choc hémorragique : Blessé blanc. • Traitement chirurgical : sous anesthésie générale : thoracotomie
• Pâleur extrême, conjonctives décolorées, antéro latérale gauche ou sternotomie.
sueurs froides, marbrures, soif, oligurie. − Ouverture du péricarde + évacuation de l’épanchement
• Obnubilation, agitation, voire coma. − Exploration soigneuse du cœur : repérage des lésions et
• TA diminuée + pouls petit, filant, imprenable, hémostase provisoire, + suture selon les cas.
• Polypnée superficielle. − Traitement des lésions associées.
• Parfois en état de mort apparente : tableau − Surveillance de l’état cardio-circulatoire et respiratoire en post-op
d’hémorragie interne et/ou externe souvent (clinique, biologie, Rx, ECG et échocardiographie).
grave. 3) Tableau de choc hémorragique : Blessé blanc.
• Réanimation intensive en extrême urgence :
− O2, sonde urinaire, remplissage.
− Surveillance (TA, PVC, diurèse, cardioscope)
• Ainsi :
− Soit l’EHD est stabilisé : surveillance clinique et paraclinique, et
thoracotomie à la moindre aggravation.
− Soit l’EHD non amélioré : intervention en extrême urgence pour
assurer l’hémostase.
CHIRURGIE DIGESTIVE URGENCE
CHIR++
Cours 8 : Brûlures caustiques oesogastroduodénales :
Physiopathologie + évaluation de la gravité + Indications de la chirurgie en urgence :
 Ensemble des lésions évolutives du tube digestif depuis l’oropharynx jusqu’aux premières anses jéjunales, secondaire à
l'ingestion accidentelle ou volontaire de produit corrosif, pouvant entraîner des lésions de gravité variable.
I- Physiopathologie :
Produits responsables et mécanismes d’action Conséquences physiopathologiques
 Acides forts (pH<1) : acide chlorhydrique (HCl), 1. Etat de choc: hypovolémie →3ème secteur (fuite plasmatique)
acide nitrique, acide fluorhydrique, acide 2. Etat d’agitation : secondaire à la baisse de la TA, à la douleur et à
phosphorique l’acidose métabolique.
− Nécrose de coagulation 3. Acidose métabolique : majorée par l’état de choc. Un acide fort
− Stase gastrique par pylorospasme. concentré → absorption des H+.
 Bases fortes (pH>12) : Soude caustique, Potasse 4. Troubles de l’hémostase/hyperconsommation des facteurs de
− Nécrose de liquéfaction par saponification des coagulation, ↓ TP, ↓ des facteurs I et V, CIVD.
lipides mb, à l’origine d’une diffusion pariétale du 5. Atteinte trachéo-bronchique/inhalation contemporaine ou IIaire
caustique. (vomissements) et propagation de la médiastinite.
− Durée de contact longue − Hypersécrétion bronchique → Encombrement et atélectasie
 Produits caustiques moyens − Surinfection + Epanchements pleuraux.
− Oxydants (Eau de javel) − Perforation membraneuse trachéale ou bronchique.
− Sels sodiques (produits lave vaisselle) − Fistules trachéo ou broncho-œsophagiennes.
− Sténoses trachéales ou broncho-malacie.
6. Autres : brûlure du jéjunum (rare et grave) et diffusion extra-
digestive (médiastinite, péritonite, foie...)
II- Evaluation de la gravité :
Clinique Paraclinique
 Anamnèse : A. Biologie: NFS, ionogramme, C. Endoscopie :
− Identifier le produit ingéré, la groupage standard Rh, crase 1. Fibroscopie oeso-gastro-duodénale
quantité, le pH, l’heure d’ingestion et sanguine, GDS, toxicologie (sang, (FOGD)
les circonstances (accidentelles ou urines)  Capital et initial (3 et 24ème h) –
suicide) B. Radiologie : « Pas de  Classification en 4 stades (gravité
− Heure dernier repas, réactions parallélisme entre les lésions croissante) :« Di Costanzo»
immédiate de l’entourage (donne du buccales et digestives » - STADE I : muqueuse intacte,
lait), évolution avant l’arrivée, 1. Radiographie thoracique : PNP, œdème, hyperhémie, pétéchies ou
ATCD... pneumomédiastin, emphysème, érythème simple
− SF : douleur (oropharyngée, atteinte respiratoire
- STADE II : ulcérations muqueuses :
rétrosternale, abdominale), 2. ASP : PNP, élargissement des linéaires ou ronde (IIa) - circulaires
hypersialorrhée, dysphagie, espaces inter-anses. ou confluentes (IIb)
éructations, dyspnée, agitation 3. Rx du cou (F et P) : recherche l’air
- STADE III : nécrose localisée (IIIa) ou
 Examen physique : en pré vertébral en rapport avec étendue (IIIb)
− SG : conscience (coma), pouls la perforation de l’œsophage
(tachycardie), TA, T° (fièvre) cervical. - STADE IV : perforation
2. Fibroscopie trachéo-bronchique :
− Examen des parties découvertes : 4. Échographie abdominale :
 Examen impératif – Confrontation des
brûlures cutanées (visage, main, Recherche un épanchement intra
lésions (FOGD)
tronc), cavité buccale et oropharynx. péritonéal à la phase aigue en cas de
 Classification Di Costanzo
− Examen abdominal : douleur suspicion de perforation.
provoquée, défense ou contracture 5. TDM thoraco-abdominale : - STADE I : érythème muqueux,
− Examen respiratoire : Syndrome Lésions trachéales, Médiastinite, hypersécrétion
d'épanchement pleural, Péritonite, pancréatite - STADE II : ulcérations muqueuses,
pneumopathie, D‘ (par œdème 6. Opacification digestive : aucune fausses membranes
glottique ou sus glottique) place à la phase aigue. Grand - STADE III: plages nécrotiques
− Emphysème sous cutané (cou et intérêt à la phase tardive (Mee partielles +- comblées par une
thorax) une sténose). substance grisâtre et adhérente.
− Toucher rectal
III- Indications de la chirurgie en urgence :
1. Ingestion massive (>150ml). 5. Détresse respiratoire :
2. Troubles psychiques : agitation, confusion,… - Carrefour pharyngo-laryngé – Médiastinite
3. Etat de choc ; Troubles de coagulation ; Hémorragie - Troubles échanges gazeux (hypoxie) – Acidose métabolique
massive 6. Stade III œsogastrique ou gastrique diffus+++.
4. Signes de perforation précoce
CHIRURGIE DIGESTIVE URGENCE
Dg + TTT
Cours 9 : Hémorragie digestive haute :
Dg + CAT :
 Saignement d’une lésion digestive, située avant l’angle de Treitz duodéno-jéjunal (œsophage, estomac, duodénum).
I- Dg :
Dg + Dg #
Selon l’abondance Selon la forme d’extériorisation 1. Hématémèse :
− Syndrome anémique : pâleur cutanéo-muqueuse, − Hématémèse : rejet de sang par la bouche dans Épistaxis déglutis,
asthénie, dyspnée, vertige, céphalées… un effort de vomissement. gingivorragies,
(si hémorragie occulte) − Méléna : rejet par l’anus de sang noirâtre digéré. hémoptysie.
− Etat de choc : tachycardie, hypotension artérielle, − Rectorragies : en cas d’hémorragie abondante ou 2. Prise médicamenteuse
marbrures, cyanose, soif, oligurie… de transit accéléré. (charbon, fer).
(si hémorragie abondante)

II- CAT :
A- Evaluation de la gravité B- Mesures de réanimation C- Recherche étiologique
1. Importance de la spoliation sanguine : 1. 1 ou 2 VVP : 1. Interrogatoire :
− Sx cliniques d’hypovolémie : tachycardie, − Remplissage par des − ATCD d’hémorragie antérieure, d’UGD,
pouls filants, hypotension, pâleur, macromolécules puis transfusion si d’épigastralgies, de pathologie hépatique, d’HTP,
froideur des extrémités voire EDC. Hte < 25% ou mauvaise tolérance de − Notion de prise médicamenteuse (AINS, anticoa)
− Biologie : ↓ Hb, ↓Ht. l’anémie. 2. Examen clinique :
− L’élément le plus pratique est le nombre − Prélèvement : NFS, groupage, − Signes d’HTP: SMG, CVC.
de CG nécessaire pour rétablir l’hte et ionogramme / demande de sang. − Signes d’IHC : ascite, angiome stellaire, érythrose
une hémodynamique correcte. 2. Sonde à O2, intubation si le malade palmaire.
2. Terrain : Age, Tares... est inconscient. − Sensibilité épigastrique + Masse abdominale.
3. Critères évolutifs : 3. Sonde vésicale (diurèse horaire). − Syndrome hémorragique diffus.
− Arrêt de l’hémorragie 4. Sonde gastrique : quadriple intérêt : 3. Biologie :
− Persistance, récidive, inefficacité de la − Dg − Crase sanguine ; TP, TCK
réanimation à rétablir l’équilibre HD − Pc (par quantification) − Signes de cytolyse, de cholestase, d’IHC.
(traduisant une hémorragie massive). − Thérapeutique (Lavage gastrique→ − Sérologie hépatique + Hypersplénisme.
→ 2 situations : effet hémostatique) 4. FOGD +++ : 1ère intention, en URGENCE
= Hémorragie minime sans retentissement  − Préventif (prévention du syndrome − Après restitution de l’état hémodynamique et
Surveillance de Mendelson). lavage gastrique.
= Hémorragie abondanteréanimation. 5. Surveillance : clinique, biologique et 5. Artériographie coelio mésentérique :
par la sonde gastrique. − Indiquée si FOGD n’arrive pas à poser le Dc.

D- Etiologies + TTT spécifique :

Rupture des varices oeso-cardio-
UGD Gastroduodénite ulcéreuse et érosive
tubérositaires
1. Traitement médical : HTP/ bloc intra hépatique (cirrhose), sus Secondaire à la prise de médicaments
 Anti-H2, IPP hépatique (Sd de Budd Chiari) ou sous gastrotoxiques ou d’alcool, à des lésions de
 Lavage gastrique au sérum glace. hépatique (thrombose de la VP). stress chez les patients hospitalisés en
 Prophylaxie secondaire : éradication de 1. Traitement vasoactif : Terlipressine réanimation (polytraumatisés, grands brûlés).
l’HP (Glypressine*) ou somatostine 1. Le traitement est étiologique à base
2. Traitement endoscopique : 2. Tamponnement gastro-œsophagien de pansements gastriques et d’anti-H2.
 Méthodes thermiques : par sonde de Blackmore. 2. Prévention+++
électrocoagulation, photocoagulation au 3. Traitement endoscopique : Autres
laser, sonde thermique  Sclérothérapie : Polidocanol 1% 1. Syndrome de Mallory Weiss.
 Clips hémostatiques (Adrénaline CI) 2. Tumeurs : cancer de l’œsophage, cancer
 Injection de produits sclérosants  Ligature élastique des varices. de l’estomac…
hémostatiques : adrénaline +++ 4. Radiologie interventionnelle : Shunt 3. Fistules aorto-digestives, Traumatisme,
3. Traitement chirurgical : en cas intrahépatique porto-systémique par Hémobilie…
d’hémorragie très active ou persistante voie trans-jugulaire (TIPS) 4. Ulcération de Dieulafoy.
 Hémostase : suture ± ligature artérielle, 5. Chirurgie : dérivation porto-cave Ou
rarement gastrectomie d’hémostase. transsection de l’œsophage.
 Traitement de la maladie ulcéreuse :
vagotomie + pyloroplastie ou
antrectomie.
CHIRURGIE DIGESTIVE + Rare mais
mauvais Pc
que l’HDH
Cours 10 : Hémorragie digestive basse :
Dg + CAT :
 Saignement d’une lésion située dont l’origine en aval de l’angle Treitz (grêle, côlon, rectum).
 Il faut toujours éliminer une origine haute par mise en place d’une sonde gastrique ou filtre.
I- Dg :
Dg +
Selon l’abondance Selon la forme d’extériorisation
− Syndrome anémique : pâleur cutanéo-muqueuse, asthénie, dyspnée, vertige, - Rectorragies : émission de sang rouge +/-
céphalées… caillots par l’anus.
(si hémorragie occulte) - Méléna : rejet par l’anus de sang noirâtre
− Etat de choc : tachycardie, hypotension artérielle, marbrures, cyanose, soif, oligurie…
digéré.
(si hémorragie abondante)

II- CAT :
A- Evaluation de la B- Mesures de
C- Recherche étiologique
perte sanguine réanimation
4. Estimation de la 6. 1 ou 2 VVP : 6. Interrogatoire :
quantité de sang − Remplissage par des  ATCD chirurgicaux, cardio-vasculaires.
extériorisé (souvent macromolécules puis  ATCD de Maladie diverticulaire, d’entérocolite inflammatoire ou de Radiothérapie.
majorée). transfusion si Hte < 25% ou  Notion de prise de température rectale.
5. Appréciation de l’EHD mauvaise tolérance de  L’existence d’un trouble du transit ou de syndrome subocclusif.
(hypotension l’anémie.  L’association à des douleurs abdominales et de diarrhée.
orthostatique, − Prélèvement : NFS, 7. Examen clinique :
tachycardie, sueurs, groupage, ionogramme / Masse abdo + Examen procto (fissure, hémorroides, tumeur) + Examen
pâleur…). demande de sang. somatique.
6. Hb, Hématocrite. 7. Sonde à O2, intubation si le 8. Biologie :
7. Rythme de malade est inconscient. Crase sanguine ; TP, TCA + NFS, PLQ
transfusion pour 8. Sonde vésicale (diurèse 9. FOGD : Après restitution de l’état hémodynamique et lavage gastrique (Eliminer
rétablir une situation horaire). HDH)
HD correcte. 9. Sonde gastrique Hémorragie peu abondante Hémorragie abondante
10. Surveillance : clinique, 1- Coloscopie 1- Coloscopie : DIFFICILE 
biologique et par la sonde 2- Transit du grêle Recroscopie au tube rigide
gastrique. 3- Artériographie coelio-mésentérique 2- Artériographie sélective :
si les examens précédents sont normaux ou en cas Examen clé
de récidive.
4- Scintigraphie aux GR marqués.
D- Etiologies
Lésions proctologiques Lésions recto-coliques Lésions du grêle
les plus fréquentes, mais doivent rester un Dc − Cancer colorectal +++ − Diverticule de Meckel,
d’élimination; la recherche d’une cause sous − Diverticulose colique ou rectales, − Entérite radique,
jacente est systématique (colo): − Angiodysplasies, ischémique, infectieuse,
− Hémorroïdes, − Colite inflammatoire, ischémique, − Tumeur bénigne ou
− Cancer anal radique, infectieuse, maligne,
− Fissure anale − Corps étranger. − Ulcérations tuberculeuses.
− Ulcération thermométrique
E- TTT spécifique
Ce traitement est souvent chirurgical pour les lésions rectocolique et grêlique
• Résection colique ou du grêle cunéiforme : adénomes, diverticule de Meckel, tumeur bénigne, parfois si possible
traitement endoscopique.
• Résection segmentaire + anastomose : en cas de cancer du côlon, certains cas de diverticuloses coliques,
d’angiodysplasie colique (Hémicolectomie d’hémostase) :
− Hémicolectomie droite.
− Hémicolectomie gauche.
− Colectomie segmentaire transverse.
• Résection colique étendue : ‘CH, colites ischémiques, certains cas d’angiodysplasies colique :
− Colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale.
− Coloprotectomie totale avec anastomose iléoanale sur un réservoir iléal.
CHIRURGIE DIGESTIVE SD fréquent en
salle d’urgence
Cours 11 : Abdomen aigu non traumatique en dehors de la
période post-opératoire :
Dg + CAT :
 Douleurs abdominales d’apparition brutale et de durée d’évolution < à 7j.
 L’objectif principal est de poser le diagnostic, tout en respectant les impératifs de l’urgence.

I- Dg :
1- Clinique 2- Paraclinique
Interrogatoire Examen physique Orientée par l’étiologie
1. Terrain : âge, tares, habitudes 1. Examen de l’abdomen : suspectée.
toxiques, prise médicamenteuse - Inspection : cicatrice de laparotomie, 1. Biologie : NFS, ionogramme,
2. ATCD : douleurs abdominales de météorisme, anomalie de la respiration abd, glycémie, CRP, bilan hépatique,
même type, ATCD familiaux… tuméfaction herniaire lipasémie, ẞHCG, hémoculture
3. Sémiologie de la douleur : siège, si T > 38°C, groupage…
- Palpation : défense ou contracture localisée ou
irradiation, type, intensité, mode de généralisée, palpation des orifices herniaires. 2. Morphologie :
début, facteurs déclenchants, - ASP, échographie
- Percussion : tympanisme ou matité déclive.
évolution… abdomino-pelvienne,
- Auscultation : borborygmes intestinaux,
4. Signes associés : souffle vasculaire, voire un silence abdominal. - Radiographie thoracique et
− Signes généraux : fièvre+++, signes ECG (douleur épigastrique
de choc, détresse respiratoire… - Touchers pelviens :
o TR : douleur ou épanchement du ou de l’hypochondre),
− Signes digestifs : nausées,
Douglas, masse prolabée, palpe la - TDM abdominale,
vomissements, diarrhée, AMG, endoscopie,
prostate, doigtier = sang, fécalome
pyrosis, dysphagie, hémorragie.
o TV : apprécie le col, l’utérus, culs-de-sac - Exploration chirurgicale (en
− Signes extra-digestifs: urinaires, cas de doute).
latéraux et post, douleur à la
gynécologiques, cardio-thoraciques,
mobilisation utérine, masse annexielle.
neurologiques…
2. Examen général : état du faciès, examen
cardio-vasculaire, signes extra-digestifs.
3- Etiologies
DA d’origine digestive DA d’origine extradigestive
1. Syndrome ulcéreux : UGD, gastrite aigue, PA, dilatation aigue 1. Cardio-vasculaire : IDM (dans sa forme
gastrique, lymphome gastrique, parasitose, cancer postérieure).
gastrique, médicaments. 2. Métabolique : acidocétose diabétique, porphyrie
2. Douleurs de l’hypochondre droit : cholécystite aigue, angiocholite, aigue, insuffisance surrénalienne aigue,
abcès hépatique / sous phrénique, appendicite rétrocæcale. hypercalcémie
3. Douleurs des fosses iliaques : appendicite (à droite), sigmoïdite (à 3. Origine génito-urinaire : pyélonéphrite aigue,
gauche), Amoebome, tuberculose iléo-caecale, maladie de Crohn. pyonéphrose, salpingite, GEU+++.
4. Syndrome de Koenig : diverticule de Meckel, iléus biliaire, 4. Maladies générales : maladie périodique, purpura
invagination intestinale, lymphome, maladie de Crohn, tuberculose rhumatoïde, PAN.
iléo-caecale, côlon ou grêle radique. 5. Pulmonaires : pleurésie, pneumopathie basale
5. Distension abdominale : occlusion intestinale, volvulus du 6. Hématologiques : hémolyse
sigmoïde, péritonite tuberculeuse. 7. Intoxication au plomb : saturnisme
6. Contracture : péritonite aigue, infarctus entéro-mésentérique. 8. Origine pariétale
9. Origine psycho-fonctionnelle
II- CAT :
Attitude initiale TTT spécifique
1. Surveillance en réanimation. 6. Intervention chirurgicale d’urgence en
2. Garder à jeun, éventuellement mise en aspiration digestive en cas d’iléus ou présence d’une urgence chirurgicale
d’occlusion. (ex : appendicectomie…)
3. Perfusion IV, éventuellement rééquilibration hydroélectrolytique. 7. Traitement médical étiologique (ex :
4. Demander l’avis d’un chirurgien. antibiothérapie…).
5. Antalgiques : morphine si un Dc chirurgical a été éliminé ou si l’indication 8. Surveillance parfois en présence d’un
opératoire est posée. Sinon Prodafalgan® ou antispasmodiques. syndrome intermenstruel.
CHIRURGIE DIGESTIVE Complication
grave parfois
révélatrice de
Cours 12 : Ulcère duodénal perforé : l’UD.
Dg + CAT :
 Nécessite un diagnostic précoce et un traitement chirurgical.
 La perforation peut se faire dans la grande cavité péritonéale (Péritonite généralisée) ou dans un espace cloisonné
(Péritonite localisée).
I- Dg : # : Autre étiologies de PAG (biliaire, appendiculaire, génitale), pancréatite aigue, IDM, infarctus mésentérique...
Clinique Paraclinique
1. Interrogatoire : 1. Biologie :
− ATCD ulcéreux, symptomatologie ulcéreuse, − Sans particularité au début de la perforation,
− Prise médicamenteuse (AINS, aspirine). − Puis apparaissent une hyperleucocytose, et une
− Heure du dernier repas hyperamylasémie modérée.
2. SF : − Hémocultures+++.
− Douleur épigastrique brutale (en coup de poignard), 2. ASP debout : Pneumopéritoine (croissant d’air sus
s’étendant rapidement à tout l’abdomen. diaphragmatique) dans 40 à 60% des cas. Son absence
− Nausées, vomissements. →Insufflation de qq. cc d’air par la sonde gastrique
− Arrêt du transit. 3. Echographie abdominale : épanchement péritonéal,
3. SG: comblement de l’espace hépato-rénal.
− EG relativement conservé au début. Diagnostic difficile en cas de perforation inaugurant la
− Puis apparaissent des SG (faciès péritonéal, fièvre, AEG, maladie, de péritonite asthénique chez le sujet âgé (absence
pouls accéléré, TA abaissée, DHA). de contracture) ou de perforation bouchée par les organes de
4. SP: voisinage (Absence de PNP).  Intérêt de la TDM.
− Défense abdominale et rapidement une contracture 4. TDM abdominale
(ventre de bois) +++. (Tend à devenir l’examen de 1ère intention +++).
− Disparition de la matité préhépatique à la percussion. 5. Ne pas faire d’endoscopie haute en cas de suspicion de
− Absence des BHA (en rapport avec l’iléus paralytique). perforation !
− TR : douleur vive au niveau du CDS de Douglas.
II- CAT :
CAT initiale TTT médical conservateur TTT chirurgical

1. Hospitalisation. METHODE DE TAYLOR Il peut être réalisé par

2. Evaluation des fonctions vitales : ventilation, pouls, Méthode de temporisation chirurgie conventionnelle ou
TA, conscience, T°… avant le transfert vers un centre par coeliochirurgie.
3. Mise en condition : chirurgical – parfois peut 1. Bilan lésionnel et lavage
− Suspension de l’alimentation par VO constituer le traitement définitif. abondant de la cavité
1. Aspiration gastrique douce péritonéale (élément
− Sonde nasogastrique (↓ sécrétion
2. Rééquilibration hydro-électrolytique majeur du traitement
gastrique alimentaire dans cavité
chirurgical).
péritonéale). 3. Traitement anti-sécrétoire
2. Suture simple de l’ulcère,
− Examens biologiquesgroupage sanguin, 4. ATB large spectre par voie parentérale
sans vagotomie associée.
NFS, ionogramme sanguin, bilan de la crase (Triple association synergique)
sanguine. 3. Drainage aspiratif au
5. Surveillance stricte
contact de la suture.
− VV pour la restauration et/ou le maintien de
l’équilibre hydro-électrolytique 4. Traitement radical de la
Proposée si : Certitude Dc, Début des
maladie ulcéreuse
− Sonde urinaire pour suivre la diurèse signes clinques < 6h, Perforation loin des
duodénale (pas en
horaire. repas, Absence de choc septique.
urgence).
4. Traitement initial :
- VT + pyloroplastie +++
− Traitement anti-sécrétoire par les IPP.
- VT + antrectomie emportant
− ATB à large spectre (triple association
l’ulcère avec anastomose
synergique par voie parentérale).
gastroduodénale ou gastro
− Antalgique jéjunale.
5. Consultation anesthésie…
6. Surveillance : Monitorage
 CHIRURGIE DIGESTIVE Urgence
médico-
chirurgicale
Cours 13 : Angiocholites aiguës :
Dg + CAT :
 Infection bactérienne aiguë de la bile et des voies biliaires extra et/ou intrahépatiques, favorisée par la stase en amont d’un
obstacle.
I- Dg : # : Cholécystite aigue, pancréatite aigue, IDM (inf), abcès du fois, hépatite, pneumonie lobaire inf Dte.
Clinique Paraclinique Etiologies
• Interrogatoire : ATCD connus de ❖ Biologie : Angiocholites obstructives :
lithiase biliaire ou de colique hépatique, − NFS: hyperleucocytose ++++ 1. Lithiase biliaire +++
épisodes ictériques spontanément − Bilan hépatique : 2. Pathologie néoplasique biliaire
résolutifs… o Cholestase (PAL et bilirubine et/ou digestive.
• Syndrome angiocholitique défini par la souvent ↑) 3. Fistules bilio-digestives.
triade de Villard ou Charcot +++ : o Cytolyse minime ou absent 4. Sténose inflammatoire, de la voie
apparaît dans un ordre immuable et (transaminases N ou légèrement ↑) biliaire principale (VBP).
dans un délai de 24 à 72h. − Ionogramme (tb HE), Urée 5. Parasitoses : ascaris, KH fistulisé
− Douleur : siège au niveau de créatinine (IR), Amylase ±. dans la VBP…
l’hypochondre droit, à type de colique − Hémocultures +++ : lors des pics 6. Papillomatose de la VBP.
hépatique. fébriles, positives dans plus de 7. Autres : corps étrangers,
− Fièvre : T° à 39-40 °C avec des frissons. 50% des cas. pancréatite chronique, oddite
− Ictère : modéré de type cholestatique. ❖ Imagerie : à visée étiologique (le dc scléreuse.
Le syndrome infectieux est souvent au premier + étant clinique)
Angiocholites non obstructives :
plan. Parfois, ces signes peuvent être dissociés. − ASP
exceptionnelles. Ex : Maladie de
• Examen physique : − Échographie +++ : donne
CAROLI.
− Pauvre dans l’angiocholite aigue simple : arguments en faveur d’un
Formes particulières :
douleur à la palpation de l’HCD, parfois obstacle biliaire
HMG modérée. − Écho endoscopie : étude plus 1. Angiocholites
− Apprécie le retentissement sur l’état précise de la VBP. iatrogènes
général. − TDM +++ 2. Angiocholites
• Signes de gravité : − Cholangio-IRM : si causes rares primitives (septicémie
− Insuffisance circulatoire aiguë : traduit suspectées. ou fièvre typhoïde)…
un état de choc septique − CPRE : surtout lorsqu'on envisage
− Troubles neuropsychiques : torpeur, un drainage non chirurgical des
agitation, délire, voire coma. voies biliaires par
− Insuffisance rénale : souvent sphinctérotomie endoscopique.
fonctionnelle, IIaire à une DHA
− Hémorragies digestives : suite à des
ulcérations G-D aiguës.
II-CAT : Correction des anomalies circulatoires, contrôle de l’infection, drainage des voies biliaires.
Moyens Indications
• Mesures de réanimation : • Drainage des voies biliaires :  Absence de signes de gravité :
1. Hospitalisation en soins intensifs ▪ Instrumentaux : − Réanimation si nécessaire
2. VVP : remplissage vasculaire ± drogues − Sphinctérotomie endoscopique au + Antibiothérapie
vasoactives cours d’une CPRE avec extraction du − Puis drainage biliaire en 24
3. Maintien d’une fonction rénale correcte avec calcul. à 72h : drainage chirurgical
parfois la nécessité d’une séance − Prothèse endo-cholédocienne. +++ (extraction de calcul +
d’hémodialyse. − Drainage externe au cours d’une Drain de Kehr) Si CI à la
• Traitement médical : cholangiographie chirurgie : sphinctérotomie
1. Antibiothérapie +++ : instituée en urgence, transhépatique(CTH). endoscopique
par voie parentérale, dirigée contre ▪ Chirurgicaux :  Présence de signes de gravité
BGN/anaérobies. − Drainage externe par drain de Kehr. − Réanimation +
 À large spectre : bétalactamine + antibiothérapie
− Drainage interne par anastomose
métronidazole + Aminoside. − Puis drainage biliaire en 6
bilio-digestive.
 Adaptée secondairement à à 12h : sphinctérotomie
l’ATBgramme. endoscopique préférée
2. Antalgiques, antispasmodique, • Cholécystectomie : en même
+++, chirurgie discutable.
antiémétique. temps opératoire après drainage
3. Vitamine K ++ ou à distance (≈ 3mois).
 Urgence
CHIRURGIE DIGESTIVE abdominale
chirurgicale
Cours 14 : Appendicites aiguës et leurs complications : La + fq

Dg + CAT :
 Inflammation aigue de l’appendice.
 Diagnostic facile dans les formes typiques – Difficulté Dc ↔polymorphisme clinique
I- Dg :
Forme typique : AA de l’Adulte jeune en position iliaque Complications Dg #
1. Clinique : +++ Douleur de la FID + Défense 1. Plastron appendiculaire : • Forme iliaque et pelvienne :
douloureuse de la FID + Etat général conservé.  Masse de la FID douloureuse, − Affections gynécologiques
• SF : mal limitée, adhérente à la paroi GEU à droite, kyste
− Douleur de la FID, d’apparition rapide, ±intense,  SD infectieux ovarien tordu, salpingite,
lancinante, continue, sans irradiation  Echographie:« pseudo rein ». syndrome du 15ème jour.
− Nausées ou vomissements. 2. Abcès appendiculaire : − Affections urinaires :
− Troubles du transit : constipation, parfois diarrhée  Douleur lancinante pulsatile de cystite, pyélonéphrite,
• SG : la FID − Affections digestives
− Etat général conservé.  Syndrome infectieux franc adénite mésentérique,
− T° : Discrète ↑ (38°5) – Si très ↑ = complication  Tuméfaction douloureuse de la gastroentérite infectieuse,
• SP : FID. maladie Crohn, cancer du
− Défense douloureuse de la FID+++.  Echographie: collection au caecum, diverticule de
− Douleur à la flexion de la cuisse (signe du psoas) niveau de la FID. Meckel.
− Douleur à la décompression brutale de la FIG (signe 3. Péritonite appendiculaire : • Appendicite rétrocæcale :
de Rowsing)  Douleur diffuse débutant dans la colique néphrétique à droite,
− Touchers pelviens souvent douloureux. FID pyélonéphrite à droite.
2. Paraclinique :  Contracture abdominale • Appendicite mésocoeliaque
❖ NFS : Hyperleucocytose à PNN +++ ; CRP ↑. douloureuse généralisée diverticule de Meckel,
❖ ASP : Hydroaéroiléite (/iléus réflexe), occlusion du grêle.
 TR douloureux + SD infectieux
stercolithe au niveau de la FID. • Appendicite sous hépatique:
franc.
❖ Echographie : appendice à paroi épaissie. cholécystite aigue, ulcère
 Echographie : épanchement
❖ TDM abdominale : rarement demandé, si perforé.
liquidien intra-abdominal
doute diagnostique.

II- CAT :
Mise en condition TTT de l’AA simple TTT des complications
1. Hospitalisation. • Chirurgie : Appendicectomie en 1. Plastron appendiculaire :
2. VVP, correction urgence +++  ATB première retardant l’opération
des troubles − Laparotomie au point de Mac  Examen biquotidien de la tuméfaction et de la
hydro- Burney ou cœlioscopie (3 température
électrolytiques orifices).  Appendicectomie 3 mois plus tard.
3. Bilan pré − Exploration : bilan des lésions, 2. Abcès appendiculaire :
anesthésique prélèvements bactériologiques,  Drainage de la collection + ATB
(ionogramme, recherche d’un diverticule de  Appendicectomie dans un 2ème temps.
Rx poumon, Meckel +++ 3. PAG : souvent une laparotomie médiane large, avec
ECG). − Toilette péritonéale au sérum  Toilette péritonéale soigneuse et complète.
4. Laisser à jeun physiologique.  Eradication du foyer infectant : appendicectomie
5. Soulager la − Appendicectomie → anapath  Drainage large
douleur : • Antibiothérapie : per et post-  Intervention encadrée par mesures de réanimation et
antalgiques. opératoire pour éviter les antibiothérapie.
complications post-opératoires
(abcès de la paroi, abcès de douglas,
fistule du moignon appendiculaire,
péritonite post-opératoire).
*Surveillance post-opératoire : T°, état général, douleur, drain, transit…
 Urgence médico-
CHIRURGIE DIGESTIVE chirurgicale
majeure
Cours 15 : Pancréatite aiguë :
Dg + évaluation de la gravité + PEC :
 Autodigestion du pancréas et des tissus avoisinants par ses propres enzymes, accidentellement activés.
I- Dg :
Clinique Paraclinique Etiologies
Drame abdominal de Dieulafoy 1. Biologie : 1. Pancréatite d’origine
1. SF :  Hyperlipasémie (3 x la N) +++ (prolongée) biliaire +++
 Douleur+++ d’apparition brutale,  Hyperamylasémie et hyperamylasurie
2. Pancréatite d’origine
épigastrique, violente, transfixiante alcoolique
 Les autres : (Pc) glycémie, urée,
avec attitude antalgique en chien de 3. Pancréatite dyslipidémique
hyperleucocytose, calcémie...
fusil, survenant le plus souvent après 4. Pancréatite postopératoire
repas copieux. 2. ASP : 5. Pancréatite post-
 Troubles de transit par iléus réflexe.  Permet d’éliminer d’autres urgences traumatique :
 Vomissements répétés, abondants,  Peut montrer un iléus réflexe avec distension Traumatismes abdominaux
alimentaires puis bilieux, ne calmant de la 1ère anse jéjunale Contusions de
pas la douleur. 3. Echographie abdominale : l’abdomen(AVP)
2. SG :  Modifications concernant la taille, la forme et 6. Autres :
 AEG possible avec pouls rapide filant l’échostructure pancréatique Hyperparathyroïdie,
; hypotension artérielle ; voire Etat Obstacle tumorale ou
 Rechercher une étiologie biliaire (lithiase
de choc. malformatif,
vésiculaire, dilatation de la VBP)
 Malade polypnéique et marbré, Mucoviscidose…
 Suivi de l’évolution de la PA. 7. Idiopathique
 T° le plus souvent normale parfois
4. TDM abdominale : +++ Dg #
élevée.
3. SP : Pauvre  Permet d’avoir une excellente vision 1. Affections médicales : Crise
 La discordance entre la gravité des du pancréas, des zones de nécrose ulcéreuse hyperalgique -
SG et la pauvreté des SP doit faire intra-pancréatiques et des coulées Infarctus du myocarde -
évoquer le diagnostic. de nécrose loco-régionales. Embolie pulmonaire
 Une sensibilité abdominale à la 2. Affections chirurgicales :
 Intérêt dans le suivi de l’évolution.
palpation, ± météorisme Ulcère perforé - Occlusion
5. Echoendoscopie ±: intestinale - Appendicite
6. Cholangiographie rétrograde endoscopique aigue perforée - Cholécystite
II- Evaluation de la gravité
Score bioclinique de Ranson Score tomodensitométrique de Balthazar
A l’admission en Réa Après 48h de Réa A : Pancréas d’aspect normal (0 pt) • Pas de nécrose
• Age > 55 ans. • Chute de l’hématocrite > 10%. B : Hypertrophie localisée ou diffuse du (0 pt)
pancréas (1 pt) • Nécrose < 30 %
• Leucocytes > 16 000/mm3. • Urée sanguine > 0,10g/l
C : Pancréas hétérogène, graisse pancréatique (2 pt)
• Glycémie > 2 g/l (ou 11 • Calcémie < 80mg floue (2 pt)
mmol/l). • Chute des HCO3- > 4 mEq/l. D : Collection liquidienne unique (3pt)
• Nécrose 30-50 %
• LDH > 350 UI/l (ou 1,5 VN). E : 2 ou plusieurs collections liquidiennes mal (4 pt)
• PaO2 < 60 mmHg.
• ASAT > 250 UI/l (ou 6 VN). limitées, ou présence de bulles gazeuses (4 pt) • Nécrose > 50 %
• Séquestration liquidienne > 6L.
(6 pt)
PA bénigne si < 3 critères / PA sévère si ≥ 3 critères 0-3 : pancréatite peu sévère / 4-6 : pancréatite modérément sévère
La mortalité croit avec le score et atteint 100% lorsqu’il atteint 7 / 7-10 : pancréatite grave.

III- PEC
1) Mise en condition : 3) Traitement étiologique :
 Hospitalisation en urgence : unité simple si PA bénigne réa si PA A- Pancréatite aigue lithiasique :
grave.  Si PA lithiasique bénigne : cholécystectomie en subaigu cœlioscopique
 4 sondes : Pose de VPP – oxygénothérapie – SNG si avec cholangiographie peropératoire. Pas d’indication pour CP‘E
vomissements – sonde vésicale si signes de choc.  Si PA lithiasique avec angiocholite : CPRE en urgence pour
 Maintien du patient à jeun +++ / Repos strict au lit. sphinctérotomie avec extraction du calcul, cholécystectomie à distance
2) Traitement symptomatique : B- Pancréatite aigue alcoolique : arrêt total et définitif de boisson alcoolisée.
 Mesures symptomatiques devant toute PA : 4) Traitement d’une surinfection de coulée de nécrose :
o Antalgique : paracétamol /morphine (AINS CI !!!) o Antibiothérapie : Tiénam + Gentamicine en IV
o Rééquilibration hydroélectrolytique (SSI) o Drainage chirurgical sous AG – Nécrosectomie
o Pose de SNG en aspiration continue. 5) Mesures associées :
 En cas de PA sévère, ajouter : o Prévention des complications de décubitus : HBPM...
o Insulinothérapie : si insuffisance pancréatique endocrine o Prévention de l’ulcère de stress : IPP
o Nutrition artificielle entérale très précoce +++ 6) Surveillance clinique et paraclinique.
o Traitement d’un choc/ CIVD
 Urgence médico-
CHIRURGIE DIGESTIVE chirurgicale

Cours 16 : Occlusion du grêle :

Physiopathologie + Dg + TTT :
 Arrêt complet et persistant du transit intestinal au niveau d’un segment grêlique.
I- Physiopathologie :
Mécanisme Conséquences
1. Occlusions mécaniques : 1. Locales :
− Obstruction : − En amont de l’obstacle, la paroi s’amincit
o Intraluminale : iléus biliaire, bézoard… − Stase veineuse
o Intramurale : tumeur, maladie de crohn… − Circulation artérielle gênée => Anoxie de la paroi
o Extraluminale : bride, compression externe… intestinale = Souffrance :
− Strangulation: Brides +++, Volvulus du grêle, Etranglement Paralysie progressive de l’intestin
herniaire Fuite de liquide à l’intérieur et à l’extérieur des anses
− Invagination : le plus souvent iléo-caecale. 2. Générales :
2. Occlusions fonctionnelles : − Hémoconcentration (Ht ↑)  DHA
− Occlusions réflexes ou iléus paralytique, en réaction à une − Spoliation ionique : Baisse K+, Cl- et Na+
douleur intense intra-abdominale ou rétropéritonéale : − Passage des germes à travers la paroi et donner
colique néphrétique, pancréatite aiguë. une péritonite progressive par diffusion voire par
− Occlusions en contexte inflammatoire : péritonite, abcès perforation.
intra-abdominal, diverticulite, hématome, hémopéritoine,  PRONOSTIC VITAL !
− Causes métaboliques et endocriniennes : insuffisance rénale,
hypothyroïdie, hypokaliémie, hypocalcémie,…
II- Dg :
Dg + Dg étiologique
1. Clinique : SD OCCLUSIF 1. Clinique :
• SF : • Mode de début : Brutal si strangulation, Progressif si obstruction
− Douleur abdominale dont l’intensité • Signes fonctionnels : intenses si strangulation, discrets si obstruction
dépend de l’étiologie. • Signes généraux : plus marqués en cas de strangulation.
− Vomissements précoces et • Signes physiques :
abondants. − Météorisme discret et silence auscultatoire si strangulation.
− Arrêt de matières et de gaz ‘’AMG’’ − Météorisme diffus et BHA exagérés si obstruction.
tardif et incomplet. − L’examen doit rechercher aussi : cicatrice chirurgicale, ondulations
• SG : en fonction de l’étiologie, et péristaltiques, contracture abdominale
l’ancienneté de l’occlusion. L’examen des orifices herniaires et les touchers pelviens doivent être systématiques.
• SP : Météorisme abdominal discret 2. Paraclinique :
central et périombilical, dont  Echographie abdominale : c’est un examen utile en cas de grossesse mais il est
l’importance dépend de l’étiologie. opérateur dépendant et souvent gêné par l’interposition de l’écran gazeux.
2. ASP :  TDM abdominopelvienne : examen de référence pour préciser le mécanisme de
• NHA peu nombreux, périphériques, l’occlusion, son siège, son étiologie et rechercher les signes d’ischémie intestinale.
volumineux, plus hauts que larges, et  Biologie :
portant les empreintes des valvules − Evaluer surtout le retentissement : IR qui au début fonctionnel devient organique en
conniventes. absence du traitement
• Présence de gaz dans le côlon. − Rechercher les signes prédictifs d’une ischémie intestinale : hyperleucocytose et
hyperkaliémie
− Montrer une étiologie métabolique : hypokaliémie et hypocalcémie.

III- TTT : Corriger les Tbs HE et HD + Lever l’obstacle.

Réanimation Laparotomie
1. Sonde à O₂ ; 1. Exploration
2. VVC pour prélèvements et Rééquilibration H-E et H-D 2. Section d’une bride
3. Sonde urinaire (contrôle de la diurèse) 3. Résection-Anastomose
4. Sonde nasogastrique avec aspiration gastrique continue 4. Traitement étiologique
5. ATB en cas de risque infectieux ; 5. Fixation du grêle pour éviter les récidives
6. Antalgique + Antispasmodique
CHIRURGIE DIGESTIVE Urgence
chirurgicale
Cours 17 : Occlusion du côlon :
Physiopathologie + Dg + TTT :
 Arrêt complet et persistant du transit intestinal au niveau d’un segment colique.
I- Physiopathologie :
Mécanisme Conséquences
3. Occlusions mécaniques : 3. Locales :
− Obstruction : − En amont de l’obstacle, la paroi s’amincit
o Intraluminale : Fécalome − Stase veineuse
o Intramurale : Obstruction − Circulation artérielle gênée => Anoxie de la paroi intestinale = Souffrance :
néoplasique Paralysie progressive de l’intestin
− Strangulation: Volvulus du Fuite de liquide à l’intérieur et à l’extérieur des anses (Péritoine, bactéries++)
grêle++, Etranglement 4. Générales :
herniaire − Hémoconcentration (Ht ↑)  DHA
4. Occlusions fonctionnelles : − Spoliation ionique : Baisse K+, Cl- et Na+
− SD d’Ogilvie − Passage des germes à travers la paroi et donner une péritonite progressive par diffusion
− Maladie de Hirschprung. voire par perforation.
 PRONOSTIC VITAL !
II- Dg :
Dg + Dg étiologique
1. Clinique : SD OCCLUSIF 1. Clinique :
• SF : • Mode de début : Brutal si strangulation, Progressif si obstruction
− DA diffuses, brutale ou prog. • ATCDs : Chirurgie, rectorragies, tares associées...
− V tardifs et rares (fécaloïdes) • Signes fonctionnels : intenses si strangulation, discrets si obstruction
− AMG absolu, net et précoce. • Signes généraux : plus marqués en cas de strangulation.
• SG : en fonction de l’étiologie, et • Signes physiques :
l’ancienneté de l’occlusion. − Météorisme discret et silence auscultatoire si strangulation.
• SP : Météorisme abdominal important − Météorisme diffus et BHA exagérés si obstruction.
en cadre et diffus − L’examen doit rechercher aussi : cicatrice chirurgicale, ondulations
2. ASP : péristaltiques, contracture abdominale
• NHA nombreux, centraux, fins, plus L’examen des orifices herniaires et les touchers pelviens doivent être systématiques.
larges que hauts, et portant les 2. Paraclinique :
empreintes des haustrations coliques. − Lavement opaque avec produits hydrosolubles
• Absence de gaz dans le côlon. − TDM AP
− Coloscopie (si Tm Biopsie)
III- TTT : Corriger les Tbs HE et HD + Lever l’obstacle.
Réanimation TTT spécifique de la cause
7. Sonde à O₂ ; • Obstruction néoplasique :
8. VVC pour prélèvements − Résection du cancer obéissant aux règles carcinologiques et
et Rééquilibration H-E rétablissement de continuité par anastomose immédiate, protégée ou
et H-D non par stomie.
9. Sonde urinaire • Fécalome :
(contrôle de la diurèse) − Ramollissement des matières fécales par l’administration d’un micro-lavement au
10. Sonde nasogastrique sorbitol.
avec aspiration − Extraction manuelle ou chirurgicale.
gastrique continue • Volvulus du sigmoïde :
11. ATB en cas de risque − En l’absence de signes de nécrose  détorsion sous colonoscopie avec mise en
infectieux ; place d’une sonde pour évacuer le colon d’amont.
12. Antalgique + − En cas d’échec, récidive ou signes de nécrose :  sigmoïdectomie avec stomie
Antispasmodique type bouillyvolkman ou Hartmann.
...
CHIRURGIE DIGESTIVE NOURRISSON++

Cours 18 : Invagination intestinale aiguë :

Dg + CAT :
 Pénétration d’une anse intestinale dans l’anse immédiatement sous jacente

Dg CAT
Clinique Paraclinique A. CAT initiale :
1) Terrain 1) ASP : - VVP pour prélèvements et traitement
− Age : 2 à 12 mois – Sexe : 2 G / 1 F  Peut être normale. d’éventuels troubles hydro-
− Saison : Hiver : car fréquence des  Vacuité de la fosse iliaque droite électrolytiques.
rhinopharyngites ↑ – Eté : car  Tête du boudin tracé par l’air - Sonde gastrique si vomissements.
fréquence des gastroentérites ↑. colique - Antalgiques.
2) SF : 2) Echographie abdominale +++: Fait le B. Réduction de l’IIA :
− Douleur abdominale paroxystique diagnostic. → Moyens :
+++ : crises de pleurs avec accalmies.  Coupe longitudinale : aspect en 1- Réduction radiologique +++
− Vomissements alimentaires d’origine sandwich − Hydrostatique avec produit de
reflexe, refus de biberon.  Coupe transversale : aspect en contraste.
− Rectorragies : Du sang rouge au cocarde ou en cible. − Pneumatique par insufflation de l’air.
début - Du sang noir indique la 3) Lavement opaque +++: − Hydrique par sérum physiologique
nécrose.  Intérêt diagnostique : image échoguidé.
3) SG : d’arrêt du produit de contraste 2- Chirurgie : désinvagination manuelle ±
− Au début sujet en bon état général, (en cocarde, en pince de crabe) résection-anastomose (si nécrose),
obèse parfois.  Intérêt thérapeutique : compléter par appendicectomie.
− Signes de déshydratation et de choc Réduction de l’invagination → Indications :
aux stades avancés, Parfois fièvre en ➢ Réduction radiologique :< 48 h -
Dg #
rapport avec l’infection. BEG - Pas d’occlusion - Pas de
1- Diverticule de Meckel
4) SP : péritonite
2- Tm du grêle
− Boudin d’invagination sous forme ➢ Chirurgie : Echec de la réduction
3- Plaques de Peyer
d’une masse abdominale. radiologique - Formes compliquées
4- Polypes
− TR +++ : Rectorragies (doigtier souillé 5- Purpura rhumatoïde
de sang), tête du boudin. 6- Pancréas aberrant, ectopique
CHIRURGIE DIGESTIVE Urgence Dg +
TTT
Cours 19 : Volvulus du sigmoïde :
Dg + CAT :
 Torsion de l’anse sigmoïde sur son axe mésocolique réalisant une occlusion colique basse par strangulation.

Dg CAT
Clinique Paraclinique 1) CAT initiale :
1. Interrogatoire :  Biologie : NFS, • Hospitalisation
− Age : le plus souvent sujet âgé. groupage ABO- • Suspension de toute alimentation orale.
− ATCD : constipation, Crises Rh, ionogramme • VVP pour prélèvements et rééquilibration
sanguin, crase hydroélectrolytique.
subocclusives spontanément
sanguine,...
résolutives ou après utilisation • Sonde nasogastrique avec aspiration
 ASP :
de laxatifs, Distension gastrique.
− Anse sigmoïde • ATB préventive contre les BGN et les
abdominale, DA paroxystiques.
dilatée, aspect anaérobies.
− Délai de consultation par rapport au début en arceau
de la symptomatologie +++. 2) Intubation recto-sigmoïdienne :
volumineux
2. SF : • Détorsion de l’anse sous rectoscopie, après
médian,
avoir éliminé un sphacèle ou une occlusion
− Fond douloureux permanant avec de violentes − NHA au pied de
du grêle.
coliques paroxystiques. chaque anse,
+++Les preuves de détorsion sont : la débâcle de matières
− Douleurs maximales au niveau de la fosse  Lavement aux et de gaz, la reprise du transit et la réduction radio
iliaque gauche hydrosolubles :
3) TTT chirurgical : sigmoïdectomie médiane sous
− Etat nauséeux. prudent, après
ombilicale
− AMG +++. avoir éliminé
→ Quand ? → Indications :
3. SG une perforation
• En urgence :  Si anse saine :
(contracture),
− Etat général relativement conservé. - Malade vu tardivement. − Détorsion et vidange
montre :
− Si consultation tardive : état de choc. - Dg incertain. du contenu intestinal,
− Spire de torsion.
4. SP - Suspicion de sphacèle ou − Résection-
− Image en bec de péritonite. anastomose (avec ou
− Inspection : météorisme énorme asymétrique d’oiseau
+++. - Echec de l’intubation. sans stomie de
Dg # • En différé : protection) pour
− Palpation : Zone de météorisme lisse 1- Kc recto Quand le succès éviter les récidives
tendue et rénitente, orifices herniaires sigmoïdien de l’intubation  Si anse
sont libres. Parfois, douleur et défense 2- Iléus biliaire autorise une sphacélée ou
abdominales. préparation douteuse :
− Percussion : tympanisme dans la région colique et − Résection de l’anse
météorisée. générale. volvulée sans
− TR : ampoule rectale vide. détorsion Ensuite
− Examen somatique complet. anastomose
CHIRURGIE DIGESTIVE Urgence
chirurgicale
Cours 20 : Hernies étranglées :
Dg + CAT :
 Striction serrée et rapide des organes contenus dans un sac herniaire (intestin-épiploon), responsable d’un SD occlusif.

Dg CAT
A. Clinique : A. Mesures de réanimation :
1. SF : • Règles des 4 sondes :
▪ Forme de début : Douleur brutale, à la suite d’un effort ou − Sonde à O2.
d’un accès de toux, continue, elle peut être localisée : − VV permettant une réanimation HE.
− A la racine de la cuisse = H inguinale ou crurale. − Sonde d’aspiration gastrique.
− A l’ombilic = H ombilicale ou de la ligne blanche. − Sonde vésicale (diurèse)
▪ Forme tardive : Tableau d’une occlusion. • Antibiothérapie. .
− Douleurs abdominales diffuses. B. Intervention chirurgicale : S’impose en urgence.
− Vomissements. • Abord électif :
− Arrêt des matières et des gaz.  H ombilicale ou de la ligne blanche : abord transversal ou
2. SG : Au fur et à mesure de l’évolution, l’état général s’altère médian.
avec déshydratation, fièvre et état de choc en cas de  H inguinale : abord inguinal transversal ou oblique.
perforation d’une anse.  H crurale : abord direct par incision longitudinale ou
3. SP : inguinale classique.
− Inspection : météorisme abdominal • Ouverture du sac herniaire avec section du collet pour
− Palpation : découvre une tuméfaction herniaire, ne pas laisser échapper le contenu du sac.
résistante, tendue, non impulsive, irréductible et • Exploration du contenu herniaire : 4 situations sont
surtout douloureuse (maximale au niveau du collet) : possibles en fonction du contenu :
 Inguinale : le contenu de la hernie émerge au dessus de − Contenu exclusivement épiploïque : résection de
l’arcade crurale. la graisse infarcie.
 Crurale : au-dessous de l’arcade crurale. Surtout chez la − Anses grêles ou segment colique dont la couleur
femme+++. devient rapidement normale: réintégration
 Ombilicale : le contenu herniaire sort de l’abdomen par − Intestin violacé, noirâtre ou perforé : résection
l’anneau ombilical. avec rétablissement de la continuité ou stomie.
− TR : normal. − Intestin douteux : sérum chaud et infiltration du
méso par la novocaïne.
B. Paraclinique : • Cure de la hernie : résection du sac et réfection
❖ Biologie : NFS, ionogramme. pariétale.
❖ ASP : distension gazeuse avec NHA, ↑ de la densité des
parties molles de l’aine.
CHIRURGIE DIGESTIVE Urgence chirurgicale
en rapport avec les
AVP
Cours 21 : Contusion de l’abdomen :
Dg + CAT :
 Ensemble des lésions produites au niveau de l’abdomen, de son contenu ou de ses parois par un traumatisme ayant
respecté la continuité pariétale. Il nécessité une surveillance post-thérapeutique armée.
I-Dg :
Clinique Paraclinique
1) Interrogatoire : renseigne sur 1) Biologie : Groupage ABO-Rh, NFS, amylase...
− Traumatisme : heure, mécanisme, point d’impact. 2) ASP : peut monter un iléus paralytique, une
− Traumatisé : âge, ATCD, tares éventuelles… grisaille diffuse, parfois un PNP ou rétro PNP.
2) SF et SG : 3) Radiographie thoracique : épanchement
− Tableau d’hémopéritoine : état de choc pleural, lésions diaphragmatiques, fractures
− Tableau de péritonite : DA diffuse, vomissements, AMG. (grill costal)
3) SP : 4) Echographie abdominale : Epanchement intra-
− En cas d’hémopéritoine: abdomen distendu avec matité des flancs, péritonéal, lésions parenchymateuses
bombement et sensibilité du Douglas au T‘ hépatiques, spléniques ou pancréatiques.
− En cas de péritonite : défense, voire contracture abdominale, touchers 5) Ponction lavage du péritoine (PLP) :
pelviens très douloureux. Quand l’échographie est non disponible avec des
− Examen général : à la recherche de lésions associées. signes en faveur d’une lésion intra-péritonéale.
o Palpation des fosses lombaires. − Si elle ramène du sang rouge ou que le lavage
o Pression des ailes iliaques à la recherche de fractures du bassin. devient rouge hémopéritoine, la chirurgie
o Recherche d’un globe vésical, noter l’aspect des urines. est indiquée en urgence.
o Bandelettes urinaires : hématurie ?+++. − Si elle ramène du liquide rose ou trouble 
o Examen somatique : crâne, membres, rachis, thorax. étude cytochimique et bactériologique.
→ Au terme de ce 1er bilan clinique ; 3 situations peuvent se présenter : − Si elle ramène du liquide jaune bilieux 
▪ Contusion abdominale sévère avec tableau d’hémopéritoine ou de rupture duodénale ou des VB
péritonite : − Si elle ramène du liquide clair  Surveillance
− Aucune investigation n’est nécessaire 6) TDM abdominale: meilleure approche et
− Après une VV, le patient est conduit au bloc analyse des lésions
▪ Stabilité hémodynamique après réanimation → Explorations possibles
▪ Tableau clinique douteux → explorations complémentaires
II- CAT :
Mesures de Chirurgie Surveillance
réanimation si choc hémorragique et hémopéritoine ou PNP.
1) Sonde à O2, 1) Voie d’abord large (laparotomie médiane, agrandie si besoin) Clinico
2) Sonde 2) Hémostase et évacuation de l’hémopéritoine, lavage. radiologique
gastrique. 3) Exploration complète systématique de la cavité péritonéale, du rétropéritoine, prolongée
3) Sonde urinaire de l’ACE et du diaphragme. (ASP, Rx du
(diurèse 4) Traitement des lésions :
thorax, écho
horaire)  Rate : splénectomie, traitement conservateur.
4) VVP pour  Foie : suture, résection réglée. abd, ± PLP), à
prélèvements,  Estomac : suture, rarement gastrectomie d’hémostase. cause de la
remplissage  Grêle : suture, résections si les lésions sont fraîches, sinon stomie. fréquence des
par  Côlon : suture, résection anastomose ou colostomie. lésions
macromolécul  Diaphragme : suture. tardives
es,  Vessie : suture, drainage urinaire. (hématome
rééquilibration  Duodéno-pancréas : résections réglées, suture + drainage, exclusion.
splénique
hydroélectroly  Rein : néphrectomie d’hémostase totale.
sous
tique,  Vaisseaux : réparation, embolisation, ligature.
transfusion si  Plaie du mésentère et du mésocôlon : suture et vérification de la viabilité de capsulaire) et
besoin. l’anse intestinale lésée. pour le
5) ATB à large 5) En fin d’intervention : traitement
spectre si  Toilette péritonéale par du sérum, pour l’évacuation des caillots sanguins, de des lésions
suspicion de l’épanchement digestif et pour prévenir la formation d’adhérences (OIA). associées
perforation  Drainage de la cavité péritonéale. (Durant les 10
d’un organe.
premiers j).
CHIRURGIE DIGESTIVE Mortalité augmente
avec les nbr d’organes
touchés et délai du TTT.
Cours 22 : Plaie pénétrante de l’abdomen :
CAT :
 Traumatisme entraînant une solution de la continuité de la paroi abdominale.
 Une plaie de l’abdomen est dite pénétrante quand elle atteint la cavité péritonéale.
 Etiologies dominées par les agressions par arme blanche+++, les tentatives de suicide et les AVP.
I- Examen clinique initial :
Examen « En même temps que la réanimation » Au terme de ce bilan : 4 situations
A. Interrogatoire : rapide, renseigne sur traumatisme (heure, nature, agent vulnérant) et 1- Signes d’hémopéritoine ou de
traumatisé (âge, ATCD, tares). péritonite généralisée : Laparotomie en
B. SF et SG : le malade peut se présenter dans un des 2 tableaux clinique suivants : urgence après une courte réanimation.
[Link] de choc hémorragique. 2- Stabilité hémodynamique après la
[Link] de péritonite par perforation. réanimation :
C. Signes physiques : • Surveillance clinique et
1. Etude de la (ou des) plaie (s) : au doigt ganté. paraclinique.
− Topographie : le siège oriente vers les organes qui peuvent être atteints. • L’indication chirurgicale dépend des
− Aspect : plais franche ou contuse. résultats du bilan et de la
− Nombre. surveillance.
− Orifice d’entrée et de sortie éventuelle (balle). 3- Plaie avec des signes indiquant
− Eviscération : grêle ± côlon. d’emblée la laparotomie
− Issue par la plaie de matières fécales, de liquide intestinal, de bile ou d’urines. • Grande éviscération,
2. Examen abdominal : Apprécie la mobilité, la souplesse et la sonorité. • Ecoulement de liquide,
− Tableau de choc hémorragique : Recherche des signes d’hémopéritoine, • Hémorragie digestive,
Ballonnement abdominal, Matité des flancs, TR douloureux. • Pneumopéritoine (Rx, ASP).
− Tableau de péritonite par perforation : examen prudent complet : 4- Plaie sans sx francs de pénétration
o Contracture pariétale, Silence abdominal, Sonorité préhépatique et tympanisme (PNP) avec un bon EHD :
o TR objective une éventuelle brèche et le comblement douloureux du CDS de Douglas. • Exploration au doigt ganté.
3. Examen général : A la recherche de lésions associées : crâne, mb, rachis, thorax, • Si besoin, exploration chirurgicale.
bandelettes urinaires +++.

II- Paraclinique III- PEC

1) Biologie : Groupage, NFS, Mise en condition Chirurgie Surveillance
crase, ionogramme 1. Sonde à O2, 1. Laparotomie médiane à cheval sur l’ombilic. - Monitoring (Scope,
sanguin, amylasémie. 2. Sonde 2. Aspiration de l’hémopéritoine. Pa, SaO2, T°)
2) Bilan radiologique : gastrique. 3. Exploration complète de tous les viscères
 ASP et Rx du thorax - SAT (Plaie)
3. Sonde urinaire qui se trouvent dans le territoire de la
prenant la coupole et le
(diurèse plaie, sans oublier les coupoles
grill costal
horaire) diaphragmatiques et le rétropéritoine.
− Mee un pneumopéritoine
éventuel et 4. VVP pour 4. Traitement de la lésion causale : lésions
− Aident à la reconstitution prélèvements,
des organes creux et pleins. En cas de
du trajet de l’agent remplissage par
macromolécules plaie, des sutures, des résections, des
vulnérant.
, rééquilibration extériorisations vont régler les
 Echo abdominale :
HE, transfusion problèmes digestifs.
− Epanchement abdominal,
− Lésions hépato-splénique, si besoin. 5. Lavage péritonéal ± drainage.
pancréatiques et rénales. 5. ATB à large 6. Parage de la plaie pariétale.
spectre si
suspicion de
perforation d’un
organe.
CHIRURGIE DIGESTIVE Urgence chir
Causée surtout par
l’AVP
Cours 23 : Hémopéritoine post traumatique :
Dg + CAT :
 Epanchement de sang dans la cavité péritonéale dû à une rupture d’un vaisseau ou d’un viscère dans cette cavité.
 Suite à une contusion ou plaie de l’abdomen.

Dg CAT
Clinique Paraclinique 1) Mesures de réanimation :
• Interrogatoire : Il se renseigne 1. Biologie : NFS (Ht, Hb, GB). • Sonde à O2,
sur Ionogramme - Groupage. - Hémostase. • Sonde gastrique.
− le traumatisme : heure, - BU (hématurie)
• Sonde urinaire (diurèse horaire)
mécanisme, point d’impact. 2. ASP :
• VVP pour prélèvements,
− le traumatisé : âge,  Met en évidence le cadre osseux : remplissage par
antécédents, tares… bassin, rachis, coupoles macromolécules, rééquilibration
• SF et SG : Etat de choc diaphragmatiques. hydroélectrolytique, transfusion
hémorragique.  Les Signes d’hémopéritoine n’y sont si besoin.
− Pouls filant, TA effondrée, jamais évidents : disparition des • ATB préventive contre BGN et
tachycardie. muscles psoas, grisaille diffuse. anaérobies.
− Pâleur cutanéo-muqueuse, 3. Radiographie du thorax : lésions
associées (Hémopneumothorax, 2) Traitement chirurgical : Indication
marbrures, extrémités
fracture osseuse). formelle en présence d’un état choc
froides.
4. Echographie abdominale : peu ou non contrôlé malgré le
− Polypnée, soif d’eau et d’air. remplissage.
 Elle détecte une faible quantité
• SP : généralement discrets et • Laparotomie médiane
d’épanchement liquidien, intra
atypiques.
péritonéal ou rétro-péritonéal. • Hémostase, évacuation de
− Ballonnement abdominal. l’hémostase, lavage.
 Elle ne détecte pas l’origine de
− Matité des flancs. l’hémopéritoine. • Réparation vasculaire :
− Bombement et sensibilité du 5. TDM abdominale +++ : donne le embolisation, ligature.
Douglas au TR +++. diagnostic lésionnel précis, et met en • Exploration complète
→ Au terme du bilan initial, 2 évidence l’hémopéritoine et ses causes. systématique de la cavité
situations : 6. Artériographie : montre les lésions des abdominale.
▪ Choc hémorragique stabilisé : gros vaisseaux et permet de réaliser • Traitement de lésions associées
Patient stable  examens une embolisation. : ex : splénectomie
complémentaires possibles. 7. PLP : met en évidence l’épanchement • Toilette péritonéale et drainage.
▪ Choc hémorragique peu ou pas intra péritonéal : le lavage devient rouge 3) Surveillance :
contrôlé malgré le remplissage ou ramène du sang rouge. - Clinique, biologique, radio
: Patient instable  transfert au - Vaccination antipneumococcique si
bloc. splénectomie ++
CHIRURGIE DIGESTIVE Abord chirurgical si
hémorragie
incontrôlable
Cours 24 : Hématome rétro péritonéal post traumatique :
Dg + CAT :
 Accumulation de sang dans l’espace rétro-péritonéal, en rapport avec des L*: vasculaire, digestive, rénale, osseuse.
 Mécanismes lésionnels :
− Traumatismes pénétrants de l'abdomen, des flancs et du thorax, notamment par arme blanche ou arme à feu.
− Traumatismes fermés de l’abdomen et surtout Fractures du bassin ++, consécutifs aux AVP et aux chutes de grande
hauteur.
Dg CAT
Clinique Paraclinique 1) Mesures de réanimation :
A. Anamnèse : 8. Radiographies standard • Sonde à O2,
− Traumatisme : heure,  Rx bassin (systématique chez tout • Sonde gastrique.
mécanismes, point d’impact, polytraumatisé ou sujet inconscient) + rachis • Sonde urinaire (diurèse
violence… dorsolombaire = fractures. horaire)
− Traumatisé : notion perte de  ASP = un iléus réflexe (peu spécifique), une • VVP pour prélèvements,
connaissance transitoire, âge, asymétrie des contours du psoas. remplissage par
ATCD, tares... 9. Échotomographie macromolécules,
B. Examen clinique :  Examen de choix pour affirmer rapidement rééquilibration
− Un tableau de choc l'existence d'un épanchement intra péritonéal. hydroélectrolytique,
hémorragique sans cause intra 10. Radiographies avec opacification transfusion si besoin.
péritonéale, thoracique ou  UIV : sa normalité élimine atteinte rénale • ATB préventive contre
périphérique évidente évoque grave. Permet étude indirecte des HRP BGN et anaérobies.
le dc. (déplacement des structures).
2) Mesures de contention :
− L'existence d'une tuméfaction  Uréthrocystographie rétrograde : intérêt dans
lombaire, iliaque ou • Contention
l'évaluation des conséquences urinaires des
hypogastrique est inconstante. orthopédique : ↓ la
fractures du bassin.
douleur et le saignement
− L'ecchymose extensive des  Angiographie : examen de choix pour
liés aux fractures du
flancs ou des OGE est étude des lésions vasculaires. bassin.
spécifique, mais inconstante et
Outre le Dc topographique du • Combinaison antigravité
tardive.
saignement, l'artériographie peut (ou pantalon antichoc)
− Les touchers pelviens
recherchent une protrusion permettre un geste thérapeutique.
3) Traitement chirurgical :
osseuse ou un hématome. 11. TDM
• Embolisation artérielle
− La recherche d'une hématurie  Examen de choix dans le bilan des (hémostatique).
est systématique. traumatismes abdominaux sévères.
• Abord chirurgical :
− Lors des traumas  Donne une idée précise des épanchements et
indiqué si hémorragie
pénétrants, un point des lésions des organes intra- et
incontrôlable, gros
rétropéritonéaux après injection.
d'entrée lombaire ou des vaisseau inaccessible à
12. IRM : précise les lésions et affirme le caractère l’embolisation, lésion
flancs est évocateur mais
hématique ou non d'une collection. viscérale
une plaie abdominale ou
13. PLP
basithoracique peut
conduire à des lésions
rétropéritonéales.
 UROLOGIE Torsion testiculaire
est la plus urgente ++
Cours 25 : Grosse bourse aiguë :
Dg + CAT :
 Augmentation brutale uni ou bilatérale du volume des bourses qui peut être due à plusieurs affection.
I- Dg :
A- Dg + :
Interrogatoire Examen clinique
1. Âge, début (brutal) A- Examen scrotal : doit être bi-manuel, bilatéral et comparatif.
2. ATCD : notion de - Inspection : apprécie le volume scrotal, l’aspect de la peau scrotale, l’existence d’éventuelles fistules.
traumatisme, - Palpation : sensibilité, chaleur – état de l’épididyme, sillon épididymo testiculaire, testicules, cordon spermatique…
infection génito- B- Examen général :
urinaire, hernie 1. Etat général : T°, AEG,…
inguino-scrotale. 2. TR : apprécie l’état des organes génitaux profonds
3. SF : douleur scrotale, 3. Etat des urines
dysurie, brûlures 4. Palpation des aires gg et des orifices herniaires+++.
mictionnelles… 5. Examen somatique complet.
B- Dg étiologique :
1- Torsion du cordon spermatique ou
2- Orchiépididymite aiguë 3- Orchite ourlienne
testiculaire
→ Clinique : Enfant + Ado +++ → Clinique : Infection virale du testicule au
• Douleur au niveau d’une bourse, • ATCD: urétrite, infection urinaire, sondage ou cours des oreillons survenant à la
d’installation brutale, intense, à type de cystoscopie, infection de voisinage ou suppuration à période pubertaire.
broiement, irradiant le long du cordon distance. → Clinique :
spermatique vers la région inguinale et la • Douleur scrotale sévère irradiant le long du cordon vers la • Parotidite+++
fosse iliaque et gênant la marche. région inguinale. • Douleur scrotale - Testicule
• Grosse bourse rouge, œdémateuse, et • Scrotum ↑ de volume + signes inflammatoires : peau augmenté de volume - Fièvre
douloureuse lisse, luisante, tendue, chaude, douloureuse et souvent élevée
• La masse épididymo-testiculaire est oedématiée • Absence de troubles
ascensionnée et très douloureuse à la • Palpation douloureuse : le testicule et épididyme sont mictionnels.
palpation. pris en masse par l’inflammation (difficulté de les → Paraclinique : ECBU et
• Le soulèvement du testicule ↑ la douleur distingués) prélèvement urétral sont stériles.
(signe de PREHN) • Le soulèvement du testicule soulage la douleur 4- Cancer aigu du testicule
• La T° est normale +++, cependant dans les • Fièvre élevée (39 à 40°) + frissons • L’absence d’amélioration sous
formes vues tardivement une fébricule est • Troubles mictionnels inconstants un traitement bien conduit,
fréquent. • Recherche un écoulement urétral au niveau du méat doit faire penser à ce
• Il n’existe pas de signes urinaires associés • TR : Douleur prostatique si prostatite associée. diagnostic.
: en particulier absence de brûlures → Paraclinique : • Une échographie s’impose;
mictionnelles+++ • ECBU - Hémocultures si fièvre > 38,5° - Sérologie de • si le Dc est suggéré, il faut
• Le cordon est infiltré. chlamydia - Sérologie de syphilis, SIDA avant l’intervention, doser les
→ Paraclinique : • Prélèvement urétral : il recherche chlamydia, marqueurs tumoraux (þ-HCG
Interet que si le tableau clinique est atypique, mycoplasmes, trichomonas vaginalis, candida albicans et a-FP).
ils ne doivent pas retarder le traitement. • Recherche BK dans les urines (suspicion de TB)
• Echo- doppler+++ : diminution ou arrêt du 5- Grosse bourse post-
• Echo scrotale : pathologie associée (tumeur, abcès, traumatique
flux artériel hydrocèle).
• Echographie scrotale : non fiable pour le 6- Hernie inguino-scrotale
• UIV (à distance de l’épisode aiguë) si récidive ou
diagnostic étranglée
épididymite chronique.  une cause urologique.
II- CAT :
1) Torsion du cordon spermatique : urgence chirurgicale +++, 5) Cancer aigu du testicule : orchidectomie.
Délai < 6h car risque de nécrose testiculaire. 6) Grosse bourse traumatique : TTT conservateur au maximum.
• Exploration en urgence du contenu scrotal, si testicule : • Simple contusion scrotale :
− Viable : conservation + fixation (=orchidopexie) +++ − Testicule et épididyme indemnes : TTT médical et
− Nécrosé : orchidectomie (parents prévenus d’une telle éventualité) puis surveillance.
prothèse testiculaire dans un 2ème temps. − Eclatement ou délabrement testiculaire : TTT radical.
• Orchidopexie controlatérale pour prévenir un accident analogue. • Lésions de l’albuginée ou lésions épididymaires
2) Orchiépididymite aigue à germes banaux :  intervention en urgence.
• Antibiothérapie immédiate (visant surtout les BGN), • Lésions purement vaginales : abstention sous surveillance
• Rechercher une cause qui sera traitée échographique ou intervention différée (3ème jour).
3) Orchiépididymite aigue tuberculeuse : Traitement antibacillaire. 7) Hernie inguino-scrotale étranglée :
4) Orchite ourlienne : Guérison spontanée, • Si anse saine  réduction –
• Séquelles possibles : (atrophie testiculaire, stérilité sécrétoire par • Si anse sphacélée résection-anastomose.
oligospermie). • Cure de la hernie.
UROLOGIE # Anurie
Cours 26 : Rétention aiguë d’urine :
Dg + CAT :
 Impossibilité totale et brutale d’uriner, bien que la vessie soit pleine
 Impose ladérivation en urgence des urines afin de soulager le patient.
I- Dg :
Dg + Dg étiologique
• Signes fonctionnels : • Interrogatoire :
− Impossibilité d’uriner depuis qlq heures, − Circonstances de survenue, âge, ATCD médicaux (notamment la prise de
contrastant avec des envies impérieuses et médicaments) et chirurgicaux,…
douloureuses d’uriner
− Elle peut être un « symptôme » inaugural, révélateur, mais aussi
− Douleurs hypogastriques de plus en plus
l’évolution d’une longue période de dysurie.
intense chez un malade conscient.
− Agitation parfois importante. • Examen clinique :
• Signes physiques : − Prise de la température, de la TA, recherche d’œdèmes des MI,
− Globe vésical = Masse hypogastrique tendue, − examen neurologique,
définie par une matité convexe en haut, ne − examen gynécologique.
descendant pas sur lescôtés (≠ascite). − Palpation des fosses lombaires, examen OGE, Touchers pelviens +++
− La palpation et la percussion augmentent • Examens complémentaires :
l’envie mictionnelle et la douleur.
− Bilan sanguin standard, ECBU, PSA.
En cas de doute diagnostique (patient obèse), on − Echographie (rein- vessie- prostate) de première intention.
pourra réaliser une échographie sus-pubienne. − Cystographie + clichés mictionnels (si drainage sus-pubien)
− Examens urodynamiques recherche atteinte neurologique.
− Urétrocystoscopie souple chez ♂cystoscopie rigide chez ♀.

II- Etiologies III- CAT

• HBP +++, cancer de 1) Drainage vésical : en urgence +++
prostate, prostatite. • But : soulager le patient, éviter les complications (infection, pyélonéphrite,
• Obstacle vésical : tumeur, hydronéphrose, IR)
calcul, caillot.
• Précautions : asepsie rigoureuse, vidange lente et progressive (clampage),
• Obstacle urétral
prévention du syndrome de levée d’obstacle.
intrinsèque : sténose,
tumeur, phimosis • Deux méthodes possibles :
• Fécalome. − Sondage urétral : mode habituel de drainage vésical.
• Médicaments : atropiniques, + CI = sténose fébrile (prostatite +++), sténose urétral, traumatisme de l’urètre
AD3C, neuroleptiques… et du bassin.
• Vessie neurologique : SEP, − Cathétérisme sus-pubien: si échec ou CI au sondage vésical.
atteinte médullaire, séquelle + CI = tumeur de vessie, troubles de coagulation, pontage artériel rétro-pubien,
de chirurgie pelvienne large, cicatrice sous-ombilicale.
psychogène… 2) TTT étiologique : en service spécialisé
UROLOGIE Urgence médico-chir
 Dg précoce
Cours 27 : Anuries mécaniques :  PEC urgente
Dg + CAT :
 Arrêt total ou presque total de la diurèse (on y rattache les oliguries < 300 ml/24h) dû à un obstacle sur les voies excrétrices
supérieure, orifices urétéraux compris.
 Pronostic vital engagé par IRA en cas d’obstruction bilatérale ou sur rein unique anatomique ou fonctionnel.
I- Dg :
A- Dg + B- Dg #
Clinique Paraclinique • Anuries sans obstacle :
1. SF : 1. Echographie vésicale et rénale : − Causes pré rénales :
− Aucun besoin d’uriner et vessie vide+++. − Confirme le Dc d’anurie = Vessie vide +++. choc hypovolémique,
L’individu ne s’en inquiète cependant sténose de l’artère
− Confirme le caractère mécanique ou
qu’au bout de qlq jours, sauf si l’anurie est rénale.
obstructif de l’anurie = dilatation des cavités
contemporaine d’une CN. − Causes rénales :
pyélocalicielles.
− Arguments en faveur de l’obstruction : tubulopathies
2. Biologie :
rein unique, maladie lithiasique, colique bilatérales.
néphrétique ou hématurie. − IRA : urée-créatinine ↑ • Rétention aigue d’urine.
2. SP : Pas de globe vésical ++ − Désordres métaboliques : hyperkaliémie,
acidose métabolique…
C- Dg étiologique : Ne doit pas retarder la PEC thérapeutique.
Clinique Paraclinique Etiologies
1. Interrogatoire : 1. ASP : recherche un calcul radio-opaque sur le trajet Obstacle concomitant bilatéral ou unilatéral
- Mode d’installation de urinaire. sur rein unique anatomique ou fonctionnel.
l’anurie 2. TDM ou mieux Uroscanner +++ : Met en évidence 1. Anurie lithiasique +++
- ATCD lithiasiques ou les signes d’obstruction ainsi que leur cause. 2. Anurie tumorale : cancer pelvien
néoplasiques, chirurgie 3. Scintigraphie rénale prostatique, vésical, ou gynécologique…
pelvienne… 4. Cystoscopie, Urétéro-pyélographie rétrograde et 3. Anurie sur uropathie malformative
2. Examen clinique : Pyélographie descendante : sont 3 examens souvent 4. Anurie iatrogène post-opératoire
- Apprécie l’état général nécessaires pour affiner le diagnostic topographique 5. Fibrose rétro-péritonéale, Sténose
- Recherche une masse et sont réalisés comme premier temps du traitement. urétérale (tuberculose urinaire…),
abdominale ou [Link] sondage, s’il est jugé nécessaire, ne ramène que Hydronéphrose aigue.
pelvienne volumineuse quelques millilitres d’urines.
- Touchers pelviens.
II- CAT :
A- Mesures de réanimation B- Drainage des urines ++ C- Evolution après drainage
1. Assistance cardio-circulatoire 1. Montée de sonde urétérale : 1. Correction des désordres
2. Assistance respiratoire  Sous AL ou AG, sous couverture ATB. métaboliques au bout de 24h-48h
2. Reprise d’une diurèse normale
3. Correction des troubles métaboliques  Sonde urétérale simple ou sonde en
3. Reprise d’une capacité des reins à
de l’IRA : double J.
concentrer les urines.
 Restriction hydrosodée et en K+  Une uréteroscopie peut être
 Correction d’acidose métabolique : proposée à titre diagnostique et Après rétablissement de la diurèse,
sérum bicarbonaté thérapeutique. surveiller le Sd levée d’obstacle
 Lutte contre hyperkaliémie : 2. Néphrostomie percutanée : (polyurie osmotique) qui nécessite
Kayexalate  Evite au patient une AG. une compensation des pertes par
voie IV.
 Epuration extra-rénale.  Sous contrôle échographique et
4. Soulagement de la douleur, si CN anesthésie locale. D- TTT étiologique
UROLOGIE Forme idiopathique
 Maladie de
Cours 28 : La cellulite périnéo-scrotale : Fournier
Dg + CAT :
 Ensemble d’affections qui traduisent l’infection du tissu cellulaire sous-cutané du périnée et des OGE chez l’homme par des
germes anaérobies et/ou BGN.
I- Dg :
Clinique Paraclinique
Terrain d’ID (diabète, corticoT, IS...) 1. Biologie :
1. Phase de début :  NFS : SD inflammatoire + hyperleucocytose +polynucléose +
− Gêne périnéale, érythème du scrotum et/ou de la anémie
verge, ± œdème ou douleur scrotale.  Crase sanguine peut être perturbée
− SG peuvent précéder ou suivre la phase d’invasion :  Ionogramme : recherchera une insuffisance rénale…
malaise, fièvre, hypothermie, frissons... 2. Bactériologie +++ :
2. Installation de la gangrène :  Prélèvements locaux avec mise en culture des collections
− Syndrome infectieux grave pouvant aller jusqu’au purulentes et analyse bactério des tissus excisés +++
choc septique (50%) : TA basse, pouls rapide,  Hémocultures, ECBU...
trouble conscience 3. Etude anapath : œdème et inflammation du derme et de
− Tension douloureuse, dure et exsudative du l’hypoderme avec infiltration par des polynucléaires
scrotum, associée à des marbrures livides, des 4. Imagerie :
phlyctènes puis des plaques noires de nécroses  Rx standard centrée sur les bourses : dépiste la présence d’air
dégageant une odeur fétide. ds les tissus avant apparition de crépitation S/C.
− La nécrose peut s’étendre à la peau de la verge, le  Echo et scanner : Bilan d’extension de la nécrose le long des
périnée, la paroi abdominale... fascias + Eventuelle collection à drainer.
Dg # : Orchiépididymite, thrombophlébite, ostéomyélite, arthrite aigue, myosite.
II- CAT :
A- PEC médicale B- PEC chirurgicale
1. Hospitalisation + repos au lit pendant la phase aigue • Guidé au mieux par l’IRM.
2. Nutrition parentérale hypercalorique et hyperprotidique. • Si cellulites nécrosantes graves.
3. Prévention des thromboses veineuses par héparinothérapie • L’exérèse précoce des tissus nécrosés est fondamentale car
en cas de cellulite des MI, elle seule peut apporter la guérison.
4. Equilibration d’un diabète. • Soins locaux pluriquotidiens sont indispensables
5. Traitement d’un éventuel choc septique associé. • À distance, les pertes de substance peuvent être
6. Antibiothérapie IV le plus souvent en triple association recouvertes par des lambeaux cutanés ou musculo-cutanés
synergique, bactéricide couvrant les anaérobies, associant C- TTT de la PE
classiquement : une bêtalactamine (C3G, • Drainage d’un abcès rectal,
uréidopénicillines), un dérivé imidazolé et un aminoside. • Traitement d’une plaie ou d’un ulcère,
− La durée totale de l’antibiothérapie varie, selon • Traitement spécifique d’un intertrigo dermatophytique.
l’évolution, de 2 à 6 semaines. D- OxygénoT hyperbare
− L’association à des AINS est interdite. *En complément du TTT chirurgical.
UROLOGIE L* traumatiques de
l’urètre sont peu
Cours 29 : Traumatisme de l’urètre : fréquentes
Dg + CAT :
 Les traumatismes de l’urètre postérieur sont dans la plupart des cas liées à une fracture du bassin, alors que dans la plupart des
atteintes de l’urètre antérieur sont des lésions dues à un trauma direct du périnée (chute à califourchon).

Dg CAT
1) Clinique : Triade I- Mesures immédiates :
• Urétrorragie+++ : écoulement de sang par le méat 1. Eviter le sondage urétral.
urétral en dehors de toute miction. 2. Drainage des urines par cystostomie à minima
• Globe vésicale (RAU complète) 3. ± Stabilisation des lésions osseuses + état hémodynamique.
• Hématome périnéal (inconstant) 4. Traitement des lésions associées : rupture vésicale...
2) Paraclinique : II- Traitement de la rupture urétrale : après réorganisation (tardif).
❖ Radiographie du bassin : fracture du bassin A. Moyens :
(cisaillement vertical, rupture des branches ischio- 1. Réalignement endoscopique sur sonde : Intubation de l’urètre
pubiennes…) par une sonde laissée en place 3 sem pour permettre la
❖ Echo abdominale : Systématique chez polytraumatisé cicatrisation de la rupture
❖ UIV : 2. Urétrorraphie termino-terminale (UTT) : suture bout à bout des
− Vérifie l’intégrité du haut appareil et de la vessie. 2 extrémités de l’urètre.
− Apporte la preuve d’une rupture (fuite du produit 3. Résection-anastomose : Excision de la sténose + cal fibreux, Puis
de contraste). anastomose urétrale termino-terminale.
❖ Urétro-cystographie rétrograde +++ : 4. Urétroplastie : peau (pénienne, scrotale, périnéale), parfois
− Confirme le diagnostic de la rupture urétrale muqueuse (vésicale, buccale)
− Précise le type de rupture (complète ou b. Indications :
incomplète) et objective l’importance de la fuite.  Rupture partielle : Réalignement endoscopique (entre 5ème-
− A faire entre le 5ème et le 15ème j après le 15ème jour)
traumatisme.  Rupture totale : la CAT varie selon les écoles :
❖ TDM : pour les lésions associées. − UTT (entre 5ème-15ème jour).
− Résection-anastomose ou Urétroplastie (2ème-3ème mois)
 INTRO DIAGNOSTIC CAT
Clinique Paraclinique 1) Buts : Réduction anatomique, Consolidation précoce  éviter
1- Interrogatoire : • Incidences : complications.
 Traumatisme : − Systématiquement : Genou (F-P) ++ 2) Moyens :
Solution de
continuité  Mécanisme : Direct +++ = choc sur genou / indirect = contraction − Incidence axiale au besoin • Médicaux : antalgique, AINS, ATB, anticoagulant...
patellaire, brusque du quadriceps. − Clichés comparatifs enfant • Orthopédiques : immobilisation par genouillère plâtrée en extension
30- Fracture de la Rotule

exposant à la  Circonstances : AVP, sport, chute de hauteur élevée,… (20-30°) pendant 30 à 45 jours.
− Bassin de face
rupture de  Heure de l’accident. • Chirurgicaux:
− Cheville homolatérale F et P
l’appareil  Traumatisé : • Données :
− Conservateur : réduction + ostéosynthèse (broche, Haubanage ou
extenseur,  Ages, tares, ATCDs cerclage, vis)
− Siège et type du trait de fracture,
avec risque de  SF : douleur vive au genou, défaut d’extension, impotence − Patellectomie partielle ou totale : Rare
raideur et − Existence ou non d’un déplacement
fonctionnelle. • Rééducation :
d’arthrose Classification Rocard et Moulay.
2- Examen clinique : − Active et passive.
fémoro-  Local : − Fr associées : Fr extrémité inf du
fémur.
− Systématique, précoce (dès 1er jours) et prolongée.
patellaire  - Inspection : + Gros genou : Hémarthrose, + 3) Indications :
intérêt d’un Dépression inter fragmentaire  Fractures non déplacées stables, CI chirurgie : traitement
traitement
- Palpation : Douleur, Hiatus inter fragmentaire ** Dg # : Patella bipartita, ostéochondrite.
précoce. orthopédique avec contrôle radiologique /semaine.
 Loco régional : complications (cutanée, VX-N, articulaire)  Fractures déplacées : Traitement chirurgical (réduction +
 Général : Conscience, Etat HD, L* associées (rachis, crâne, ostéosynthèse). Rarement TTT radical : Patellectomie.
thorax...)
1- Interrogatoire : 1) Buts : Rétablir la longueur et l’axe du squelette jambier et assurer
 Traumatisme : sa consolidation  Eviter les complications (infectieuses...)
 Mécanisme : Direct ou indirect, ouverture cutanée de dehors en dedans ou dedans en dehors. 2) Moyens :
 Circonstances : AVP, sport... • Traitement médical : toujours indiqué
 Heure de l’accident. − ATB à large spectre antistaphylococcique et anti-germes telluriques.
 Traumatisé : − Antalgique + SAT et mise à jour de la VAT + HBPM.
- Fracture  Ages, tares, ATCDs • Traitement des lésions osseuses :
extra-  SF : douleur vive, impotence fonctionnelle totale du MI. − Orthopédique : plâtre cruro-pédieux pendant 3 mois (genou à 90°)
articulaire 2- Examen clinique :
31- Fractures ouvertes de la jambe

− Chirurgical +++: réduction+contention par ostéosynthèse intrafocale

(diaphysaire  Local :
(ECM, plaque vissée) ou extrafocale (fixateur ext)
+métaphyso- - Inspection : + Etat de la peau, l’ouverture et son importance  Classification de Cauchoix et Duparc :
diaphysaire) • Traitement des lésions des parties molles :
d’un ou des 2 Type I : plaie punctiforme ou linéaire sans décollement ni contusion (dont la suture se fait sans tension). − Parage chirurgical +++, Réparation des lésions vasculo-nerveuses
os de la jambe
Type II : plaie avec contusion des berges, décollement ± étendu (suturable sous tension, risque de nécrose)
− Couverture cutanée : suture, cicatrisation dirigée, lambeau.
(tibia et • Rééducation : toujours de mise, précoce et prolongée.
péroné), Type III : plaie avec perte de substance (non suturable).
3) Indications :
associée à une  Type I : Fermeture de l’ouverture cutanée + TTT ortho ou ECM
- Solution de + Déformations (rotation ext du pied...), L* musculaires (déchirure, contusion, hématome...)
 Type II :
continuité - Palpation : Douleur, crépitation, mobilité des fragments.
 Loco régional :
− Parage de la plaie
cutanée faisant
communiquer - Vx : Recherche pouls pédieux et tibial post + Chaleur et coloration des téguments − Traitement de la fracture :
l’os avec le - N : SPE : Déficit de dorsiflexion du pied // Tibial post : Déficit de flexion plantaire.  Peu souillée, vue avant 6h : ostéosynthèse par ECM.
milieu - Ostéo-articulaire : Articulations sus et sous jacentes du reste du membre (Genou, hanche, cheville)  Très souillée ou vue tardivement : ostéosynthèse par fixateur externe.
extérieur.  Général : Conscience, Etat HD, L* associées (rachis, crâne, thorax...), décompensation d’une tare existante. − Couverture cutanée souvent par cicatrisation dirigée.
3- Radiologie :  Type III :
• Incidences : cliché Jambe (F-P), cliché prenant articulations sus et sous jacentes (genou, cheville) − Parage de la plaie +++, réparation des lésions vasculo-nerveuses.
• Données : − Traitement de la fracture : ostéosynthèse par fixateur externe.
- Siège (1/3 sup ou moy ou in) , Type : simple ou complexe − Couverture immédiate par lambeau.
- Déplacement : Angulation (A), Baïonnette (B), Chevauchement (C), Décalage (D).
- Fr associées.
 1- Interrogatoire : 1) Buts : obtenir un coude stable, mobile et indolore.
 Traumatisme : 2) Moyens :
 Mécanisme : chute sur la paume de la main, coude en hyper-extension (mécanismes indirectes) • Médicaux : antalgique, AINS…
 Circonstances, heure. • Orthopédiques +++ :
 Traumatisé : − Réduction sous anesthésie générale : traction sur l’avant-bras,
 Age (enfant +++, adulte jeune), ATCDs… flexion du coude et contre extension du bras.
-Déplacement  SF : Douleur vive, Impotence fonctionnelle, Œdème d’installation rapide.
permanent du
− Contention par attelle plâtrée post coude à 90° pendant 3sem,
2- Examen clinique : − Jamais de plâtre circulaire car grand risque de Volkman +++.
squelette de  Local :
32- Luxation du coude

l’avant bras • Chirurgicaux :

▪ Inspection : − Embrochage percutané cubito-humérale.
par rapport à
l’humérus. − Attitude de l’avant bras en pronation, 1/2 fléchi, raccourci, soutenu par le membre sain. − Réduction chirurgicale à foyer ouvert avec : Ablation des
− Déformation évidente : Saille postérieure anormale de l’olécrane en arrière, Saillie paradoxale fragments incarcérés, Fixation de fracture, Suture de ligament
-Grande antérieure de la palette humérale.
• Rééducation active : mais proscrire les massages et les mouvements
urgence ▪ Palpation : passifs forcés générateurs d’ostéome et de raideurs.
orthopédique − Disparition des repères normaux du coude 3) Indications :
− Mobilité très limitée  Traitement orthopédique : luxations réductibles et stables
**TDD :  Loco-régional :  Traitement chirurgical :
Luxation
▪ Vasculaire : pouls radial, chaleur et coloration des doigts − Luxation irréductible : suture de ligament, fixation de
postéro-ext
▪ Nerveux : sensibilité et motricité des doigts fracture.
▪ Ostéo-articulaire : fractures associées… − Luxation instable : brochage et stabilisation.
 Général : recherche de lésions associées. − Luxation divergente.
3- Radiographie : − Luxation tête radiale + Fracture du cubitus (Monteggia).
• Incidence : coude Face+ profil.
• Résultats : confirme la luxation + recherche des L* associées (fracture de l’épicondyle, apophyse coronoïde,…)
1- Interrogatoire : • Incidence : Rx du poignet F et P, et Rx 1) Buts : obtenir un poignet mobile, stable et indolore / éviter les complications.
 Traumatisme : Sujet âgé, victime d’une simple chute : du coude. 2) Moyens :
+ Sur la paume de la main, poignet en extension  Traitement médical : antalgiques, AINS…
 Fracture de Pouteau-Colles +++
• Résultats :
 Traitement orthopédique :
+ Sur le dos de la main, poignet en flexion  Fracture de Pouteau-Colles : - Réduction : sous AG, par traction de la main en bas et en dedans avec pression
o Trait horizontal sus-articulaire.
33- Fracture de l’extémité inf du Radius

Fracture de Goyrand-Smith. sur l’épiphyse distale du radius dans le sens inverse du déplacement.
 Traumatisé : o Déplacement du fragment distal : en - Contention : par plâtre brachio-antébrachio-palmaire (BABP) avec poignet en flexion
 Age, antécédents (ostéoporose,…) arrière et en dehors. et inclinaison cubitale pdt 4-6 sem.
 SF : douleur vive du poignet, impotence fonctionnelle du MS. o Lésions associées : fracture de  Traitement chirurgical :
Fracture du
2- Examen clinique : - Réduction chirurgicale de la fracture.
poignet, située l’extrémité inférieure du cubitus +
 Local : - Fixation de la fracture distale du radius € ostéosynthèse par des broches, des
entre Pouteau colles  Fracture de Gérard-
 Inspection : plaques vissées, un fixateur externe et/ou les deux.
l’interligne - Attitude du traumatisé du membre supérieur. Marchant +++
 Rééducation +++ : Précoce. Passive au début Puis elle devient active.
radio-carpien - Face : Pouteau colles  Main déviée en dehors ( Signe Baïonnette)  Fracture de Goyrand-Smith : 3) Indications :
(RC) en bas et - Profil : + Pouteau colles  Main déplacée en arrière (en dos de fourchette) o Trait horizontal sus-articulaire.  Traitement orthopédique :
une ligne + Goyrand-smith  ‘’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’ avant (en ventre ‘’’’’’’’’’’’’’’’’’) o Déplacement du fragment distal : en − Fractures articulaires non déplacées de l’extrémité inf de radius.
passant à 2,5  Palpation : avant et en dehors.
cm au dessus − Fracture de Pouteau-Colles stable après réduction.
 Point douloureux au niveau du foyer de fracture o Absence d’engrènement  très  Traitement chirurgical :
de cet  Repères osseux : horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne
instable. − Fracture de Pouteau-colles instable après réduction : ostéosynthèse par
interligne  Locorégional :
 Autres (intra-articulaires) : Brochage de Kapandji.
▪ Cutané : ouverture…
1- Fracture marginale ant et post − Fractures articulaires (marginale, de Hutchinson) et fractures comminutives :
▪ VX : chaleur et coloration des doigts
2- Fracture cunéenne interne et cunéenne fixateur externe
▪ N : nerf médian (fourmillement au niveau des trois 1ers doigts) externe (Hutchinson). − Fracture de Goyrand-Smith : ostéosynthèse par plaque antérieure.
▪ Ostéo-articulaire 3- Fracture complexe ou comminutive.
 Général : recherche de lésions associées.
 1- Interrogatoire : 1) Buts : Consolidation précoce / Récupération d’une articulation
 Traumatisme : stable, mobile et indolore.
 Mécanisme : direct = choc direct sur le coude / indirect = chute sur paume de main, coude en flexion. 2) Moyens :
 Heure, circonstances (AVP, accident de travail ou de sport…) • Médicaux : antalgiques, AINS…
 Traumatisé : • Orthopédiques : Plâtre brachio-anté-brachio-palmaire (BABP) coude à
34- Fracture de l’extrémité inf de l’Humérus

 Age (souvent sujet jeune), profession, ATCD médicaux et chirurgicaux. 90° pendant 4 à 6 sem.
Solution de  SF : douleur vive du coude, impotence fonctionnelle du MS. • Chirurgicaux :
continuité 2- Examen physique :  A foyer fermé sous contrôle radioscopique : Réduction
concernant la  Local : et ostéosynthèse par Embrochage, Vissage.
zone située ▪ Inspection :  A ciel ouvert après abord chirurgical : Réduction du foyer
entre le bord − Attitude du traumatisé du membre supérieur : patient soutient le membre lésé avec le membre sain. de fracture articulaire ou extra-articulaire et stabilisation
inférieur de par un matériel d’ostéosynthèse: vissage simple,
− Déformation parfois évidente : Gros coude avec œdème, ecchymoses
l’insertion embrochage, ou souvent plaque vissée.
distale du
− Aspect de membre raccourci= déplacement
▪ Palpation : • Rééducation +++ : Maintien de la trophicité musculaire, de la mobilité
muscle
− Point douloureux au niveau du foyer de fracture. articulaire, et rééducation de la proprioception.
brachial
3) Indications :
antérieur et − Modification des repères anatomiques habituels (Ligne de Hunter et triangle de Nelaton).
l’interligne du  Locorégional  Traitement orthopédique : fractures extra-articulaires non déplacées.
coude.  Cutané : ouverture  Traitement chirurgical : Fracture déplacée, Fracture ouverte,
 Vasculaire : pouls, chaleur et coloration distale. Complications neuro-vasculaires, Lésions polyfracturaires
 Nerveux : sensibilité et mobilité de la main et des doigts (tester les nerfs radial +++, cubital, médian). associées.
 Ostéo-articulaire.
 Général : recherche de lésions associées.
3- Radiologie :
 Rx du coude face + profil. : Confirmer le diagnostic
 TDM du coude : pour la stratégie opératoire
Toute lésion TDD : Entorse grave du LLE • Radiologie indiquée si Critères d’Ottawa : 1) Buts : Avoir cheville mobile, stable et indolore en évitant complications.
ligamentaire 1- Interrogatoire +++ 1. Age < 18 ans et > 55 ans. 2) Moyens :
de cheville :  Traumatisme : 2. Douleur localisée exquise à la palpation • Médicaux : antalgiques, anti-oedémateux, protocole GREC, anticoag
- Tibio-  Mécanisme : en varus équin +++  De la base du 5ème métatarsien. • Orthopédiques : Atelle aircast pendant 6 semaines.
tarsiennes :  Heure, circonstances, intensité.  Du scaphoïde tarsien. • Chirurgicaux :
35- Entorses graves de la cheville

LLE++, LLI  Traumatisé :  De la face postérieure des malléoles.  Suture ligamentaire = ligamentoplastie +++
- Peronéo-  Age, ATCD (accident similaire,...) 3. Incapacité d’un appui monopodal ou de faire
tibiale inf.  Réinsertion d’un ligament inversé.
 SF : craquement ou sensation de déchirure, douleur quelques pas.
- Médio-  Ostéosynthèse d’une fracture associée.
intense de la cheville, impotence fonctionnelle • Incidences :
tarsiennes et
totale du MI. − Radiographie standard de cheville : face en RI de  Ablation d’un fragment osseux intra articulaire.
sous
astragaliennes 2- Examen clinique : 20° + profil. • Rééducation : Proprioceptive, renforcement des tendons péroniers.
 Signe de la coquille d’œuf de Roberte-Jaspar = − Clichés dynamiques. 3) Indications :
**Entorse hématome en « œuf de pigeon ».  Protocole GREC (Glace, Repos, Elevation, Contention par orthèse) :
− Echographie +/- arthroscanner +/- IRM.
grave : rupture  Œdème ou ecchymose. Absence de signe de gravité.
• Résultats :
totale avec  Sillon péronéo-astragalien externe en varus équin = −  Traitement orthopédique :
Confirme la rupture ligamentaire (classification de
brèche signe de Clayton (difficile à rechercher en phase − Signes de gravité immédiats
Castaing)
capsulaire. algique). − Laxité après 5j de GREC
− Recherche fractures ou lésions ostéochondrales
 Points douloureux.  Traitement chirurgical :
associées.
 Lésions associées. − Laxité chronique confirmée à la radiographie.
− Entorse grave chez sportif de haut niveau.
− Lésions associées(fractures,…)
 1- Interrogatoire : 2- Examen clinique : 1. Lésion du LLI :
• Traumatisme : • Inspection = Examen comparatif + minutieux  Entorse bénigne : traitement de la douleur (immobilisation de qlq
*Lésions
ligamentaires − Heure, circonstances (sport de contact…) − Marche possible, mais difficilement. jours)
du genou : − Mécanisme (oriente vers les ligaments concernés) : − Genou en position antalgique (semi Fléchi)  Entorse grave : Attelle pendant 45J + Rééducation quotidienne dès que
- Bénignes : o Valgus – Rotation externe € LLI + MI + LCA. − Articulation tuméfiée la douleur le permet.
simple o Varus – rotation interne € LLE + ME + LCA. − Peau ecchymotique par endroit.  Arrachement osseux :
distension o Hyperextension (Shoot raté) € LCA isolé. • Palpation : recherche i. Non déplacé €genouillère 45 jours.
ligamentaire. o Choc antérieur – postérieur sur tibia supérieur € LCA. − Point douloureux sur le trajet du LLI +++. ii. Déplacé € réinsertion chirurgicale.
36- Entorses du genou

- Graves : o Choc postérieur – antérieur sur tibia supérieur € LCP. 2. Lésion du LCA (presque tout le monde) :
− Choc rotulien (hémarthrose) +++.
rupture totale • Traumatisé :  Traitement de douleur = attelle qlq j (3 semaines à 1 mois).
− Laxité générale (genou détendu à 20° de
ou partielle. − Age, profession, ATCD,…  Puis :
flexion) :
− Signes fonctionnels : o En valgus  lésion LLI. - Soit traitement fonctionnel 3 mois, et si instable à la reprise des activités
*La lésion des ✓ En faveur de l’entorse bénigne : (sport +++) → ligamentoplastie.
ligaments
o En varus  lésion LLE.
o Douleur modérée − Tiroir : - Soit « refroidir » genou par physiothérapie 3-4 sem et ligamentoplastie
croisés (Pivot
o Reprise possible de la marche d’emblée (sportif de haut niveau, très jeune)
central) est  Antérieur à 10° = Test de Lachmann +  rupture LCA.
o Possibilité de continuer l’activité sportive en cours.  Arrachement osseux :
toujours grave.
✓ En faveur de l’entorse grave :  Postérieur avec avalement de la TTA  rupture LCP ;
- Non déplacé → plâtre 6 semaines.
o Douleur vive avec impotence fonctionnelle. − Ressaut rotatoire = Jerk test € rupture LCA. - Déplacé → réinsertion chirurgicale.
*La lésion des 3- Radiologie
ligaments o Sensation de déboîtement du genou. 3. Les autres lésions :
o Craquement audible.  Rx standard du genou F+P : souvent normale,
latéraux est la  LCP, LLE, PAPI (point d'angle postéro-interne), PAPE (point d'angle
o Impossibilité de continuer l’activité en cours. bilan des lésions associées (fracture, luxation,…)
plus grave. postéro-externe).
o Sensation d’instabilité à la reprise de la marche.  IRM du genou : +++
 Traitement difficile.
− Diagnostic positif.
 Affaire du spécialiste.
− Lésions méniscales associées.
1- Interrogatoire : 2- Examen clinique : 3- Radiologie : 1) Buts : récupération de l’extension de la cheville.
 Traumatisme :  Inspection :  Rx standard : cheville de 2) Moyens :
 Heure, circonstances − La marche se fait sur toute la profil (rayons mous) • Traitement médical : antalgique, AINS si nécessaire.
(accident domestique, plante du pied. − Élimine une fracture. • Traitement orthopédique : Immobilisation par botte plâtrée en équin
accident de sport) − Impossibilité de se tenir sur la − montre arrachement de x4sem puis en flexion dorsal de cheville à 90° x4sem
37- Ruptures du tendon d’Achille

 Mécanismes : pointe du pied. l’insertion du tendon d’Achille • Traitement chirurgical +++ :

Solution de o Hyperflexion dorsale : faux − Tuméfaction + ecchymose. sur calcanéum (très rare) − Suture à ciel ouvert.
continuité du pas dans un trou, pointe du − Signe de Brunet : déficit de − montre comblement du triangle − Suture percutanée.
tendon pied qui glisse sur une l’équin physiologique. de Kager +++ • Rééducation : suit ces traitements.
d’Achille marche.  Palpation :  Échographie : Aide au 3) Indications :
= tendon o Automatisme trompé : − Hiatus sur le relief du tendon diagnostic positif, mais En urgence ; il faut immobiliser la cheville en équin. Puis :
terminal des 3 démarrage brutal, source de Dc erroné de  Sujet jeune et très sportif :
d’Achille
muscles (2 changement de pied. rupture partielle. − Suture à ciel ouvert ++++
jumeaux + 1 − Signe de Thomson : la
 Traumatisé :  IRM +++ : confirme le − Ou Suture percutanée
soléaire). contraction du mollet par la
 Agé, sexe (homme +++), diagnostic.  Sujet âgé et /ou sédentaire :
main de l’examinateur
ATCD (prise − Traitement orthopédique ++++
n’entraine aucune réaction au
médicamenteuse = FQ,
niveau du pied − Ou Suture percutanée
produits dopants,
tendinopathie)…
 SF : craquement et douleur
vive
 TRAUMATOLOGIE
Pc fonctionnel et vital ++
Cours 38 : Ecrasements des membres : Choc + Acidose + IRA +
HyperKa
Dg + CAT :
 Il peut s’agir d’un :
− Fracas ouvert avec lésions importantes des parties molles.
− Broiement des membres ou tout les éléments sont atteints (Vx, Nfs, et masses musculaires).
− Contusion fermée avec compression prolongée, réalisant un effet de garrot artériel entraînant ischémie et nécrose musculaire (Crush syndrome).
I- Dg :
1) Interrogatoire : 3) Bilan biologique :
 Traumatisme : heure, lieu, circonstances, mécanismes : écrasement instantané (AVP), Crush Sd... • Urée créatinine – Ionogramme (K+) – Groupage – hémostase – GDS
 Traumatisé : âge, profession, tares surtout CV et rénales, conditions d’évacuation… • Myoglobinémie et myoglobinurie – Enzymes (CPK, LDH, GOT et GPT).
2) Examen physique : 4) Bilan radiologique :
 Etat HD: pâleur, tachycardie, hypotension, Etat respiratoire, Etat de conscience, Diurèse. • Radiographie du membre atteint : Afin d’apprécier les dégâts ostéo -articulaires.
 Examen local : état vasculo-nerveux (bilatéral et comparatif) • Echo doppler – Artériographie : Exploration des axes vasculaires en cas d’abolition
− Coloration, chaleur, pouls périphériques. des pouls.
− Motricité et sensibilité.
− Etat cutané, des parties molles et des lésions osseuses.
 Examen général : recherche de lésions associées (crâne, rachis, thorax, abdomen)
II- CAT :
Sur les lieux de l’accident A l’hôpital
L’écrasé non L’écrasé est enseveli  Dégagement + Mesures de réanimation TTT local
enseveli Remplissage + alcalinisation + Ca++ 1. Remplissage si état de choc : [Link] des foyers de fracture (1er geste à faire).
- Hémostase • Le garrot : Discuté − Macromolécules et solution isotonique : en cas de La fixation externe est la méthode de choix ++
provis Intérêt : Prévenir l’arrêt cardiaque compression prolongée fermée. 2. Aponévrotomies : en cas de compression prolongée, avec
/pansement par hyperkaliémie. - Limiter − Sang iso groupe, iso Rh : en cas d’écrasement ouvert avec œdèmes des masses musculaires et effet de garrot interne.
compressif, l’aggravation de l’insuff rénale. hémorragie importante. 3. Excisions musculaires : ↓ le grenier de K+, et ↓ la septicité en
éviter  Utilisé si : 2. Lutte contre l’acidose : par sérum bicarbonaté 14%. éliminant les masses musculaires nécrosés
garrot. o Inefficacité du pansement 3. Relancer la diurèse par du furosémide : jusqu’à 1g/jour (Lasilix*). 4. Restauration vasculaire : (après angiographie préopératoire
- 2 VVP de compressif, sur une hémorragie 4. Lutte contre l’hyperkaliémie : ou peropératoire).
bon calibre importante. − Alcalinisation : bicarbonate de sodium.  Fogartisation des 2 bouts artériels et leur héparinisation.
pour o Broiement des parties molles, − Furosémide : augmentation de l’excrétion urinaire du K+.  Suture termino-terminale si section artérielle franche.
remplissage. quand l’amputation est d’indication − Gluconate de Ca++ 1% : sous surveillance scopique.  Résection, suture si plaie contuse.
- Contention évidente. − Sérum glucosé hypertonique + insuline  Greffon veineux autologue si perte de substance.
du membre • Evacuation médicalisée : 5. Prévention de l’insuffisance rénale : toutes les mesures 5. Amputation : en cas de phénomènes septiques
atteint. Surveillance : TA, diurèse, activité précédentes pouvant aller jusqu’à l’hémodialyse. incontrôlables par ATB et excision, et en cas de
cardiaque. 6. Lutte contre l’infection : SAT + ATB en IV (péni G + métronidazole). dégâts très importants incompatibles avec un
7. Héparine : pour prévenir les thromboses. traitement conservateur.
6. TTT des lésions associées.
** Surveillance  Eviter les complications secondaire : Infection (ATB), ischémie secondaire, IRA, embolies graisseuses.
 CHIRURGIE VASCULAIRE Urgence médico-chir 
Pc fonctionnnel + vital

Cours 39 : Ischémie aiguë des membres inférieurs :

Dg + CAT :
 Oblitération aigue d’un axe artérielle du MI responsable d’une anoxie des territoires sous jacents
I- Dg :
Dg + (Clinique ++) Dg étiologique (Ne doit pas retarder la PEC)
Tétrade de Griffith 4P : Clinique Paraclinique Etiologies
- Pain : Douleur brutale 1. Interrogatoire : 1- Aorto- A- Embolie : souvent sur artère
intense++ avec impotence  FDR : tabac, diabète, HTA, dyslipidémie… artériographie : saine.
fonctionnelle totale.  ATCD : cardiopathie, troubles de rythme, +++ Origine cardiaque :
- Palor : membre pâle, troubles de coagulation… − Détermine le 1. Troubles du rythme (ACFA),
froid.  Début : brutal (en faveur d’embolie) - siège exact
- Paralysis : membre 2. Valvulopathie, IDM.
progressif (thrombose) des lésions
engourdi  Douleur : intense (embolie) - variable 3. Myxome de l'oreillette,
− Oriente le 4. Endocardite infectieuse…
- Pulsness : pouls aboli ou (thrombose) choix de la
absent.  Claudication intermittente : absente Origine artérielle :
voie d’abord
Dg de gravité (embolie) - présente (thrombose) et la tactique 1. Aortite emboligène,
1. Délai > 6h. 2. Examen local : opératoire. 2. Lésions anévrysmales,
2. Déficit SM complet,  T° cutanée : très diminuée (embolie) - 3. Pièges vasculaires,
3. Douleur à la palpation diminuée (thrombose) 4. Plaque ulcérée…
2- Biologie :
des masses  Pouls du MI controlatéral : souvent B - Thrombose : souvent sur artère
K+ (+++), fonction
musculaires, perçus (embolie) - souvent absents pathologique.
rénale, CPK et
4. Troubles trophiques. (thrombose) 1. Athérome (Artériopathie
autres enzymes
Dg # 3. Examen général : chronique) avec FDRCV
musculaires,
1. Phlébite bleue de  Palpation de tous les pouls
glycémie, bilan 2. Artérite inflammatoire
grégoire. périphériques.
lipidique... 3. Dissection aorto-iliaque
2. Sciatique paralysante.  Auscultation cardiaque + ECG : à la
3. Traumatisme. recherche de troubles de rythme, ou de 4. Troubles de coagulation
signes en faveur d’une cardiopathie. (hypercoagulabilité)
II- CAT :
Mesures générales Gestes de revascularisation Surveillance
- Hospitalisation en chir vasculaire 1. Thrombose athéromateuse : 1. Clinique :
- Mise en condition : VVP, repos au lit...  Pontage (saphène ou prothèse) douleur, pouls,
TTT initial  Thrombolyse in situ si lit d’aval médiocre ou si peu sévère trophicité…
1. Héparinothérapie efficace : HNF bolus  Thrombo-aspiration qui peut remplacer ou être associée à la 2. Biologique :
puis 500 UI/Kg/j en IVSE pour limiter fibrinolyse. PQT, TCA
l'extension de la thrombose. 2. Embolie sur artère saine : Embolectomie rétrograde à la (anticoagulant),
2. Vasodilatateurs en IV sonde de Fogarty (artériographie per-opératoire). créatinine…
3. Antalgiques en IV (Morphine) 3. Dans toues les cas : 3. Echo-doppler à
4. Réchauffer le membre  Aponévrotomie de décharge (évite syndrome des loges) J15.
 Lavage per-opératoire du membre TTT étiologique
5. Correction des troubles métaboliques :
 Fibrinolyse per-opératoire sur les micro-thrombus - TTT Tb du rythme
alcalinisation, Kayexalate ...
inaccessibles à la Fogarty - Correction des FDR
6. +/- Digitalique ou BB si ACFA mal
 Dans les cas dépassés (nécrose,…) : indication malheureuse - Chirurgie
toléré.
d’amputation (myxome de l’OG...)
CHIRURGIE VASCULAIRE Traumatismes graves 
Pc fonctionnnel + vital

Cours 40 : Traumatismes vasculaires des membres :

Dg + CAT :
ETIOLOGIE ET MECANISME
Pénétrant Non pénétrant
 Plaie : instruments contendants, armes blanches et armes à feu, AVP , morsure…  Choc direct : écrasement d’une A
 Iatrogène : cathétérisme, ponctions répétées, injection de produits toxiques, superficielle contre l’os, coup de sabot…
chirurgie orthopédique…  Choc indirect : luxation, décélération…
I- Dg :
Dg + Dg de gravité +++
A- Clinique : • Type du traumatisme (contusion, écrasement…)
• Interrogatoire (du blessé et de l’entourage) : circonstances de • Importance de l’hémorragie : état de choc
survenue, mécanisme du traumatisme, heure, ATCD... • Syndrome de Bywater ou syndrome des Ensevelis
• Examen clinique : • Syndrome ischémique :
 Examen général : pouls, TA, FRA, état de conscience… ▪ Ischémie complète = tétrade de Griffith : 4P
 Examen local : Comparativement avec le Mb controlatéral : ▪ Ischémie focalisée = syndrome des loges.
− Coloration et chaleur du membre. • Siège de la lésion vasculaire : A poplitée (mauvaise
− Trajet en cas de lésion ouverte artère)
− Palpation des pouls en aval +++ • Délai d’ischémie > 6h
− Auscultation des trajets vasculaires • Lésions associées :
− Examen neurologique : sensibilité, motricité  Instabilité osseuse
− Examen ostéo-articulaire et des parties molles.  Plaie veineuse, interruption du retour veineux
B- Paraclinique :  Lésions nerveuses : plexus brachial,…
 Radiologie :  Importance de la perte de substance cutanée et des
− Echodoppler parties molles : réparation artérielle difficile, risque
− Artériographie +++ infectieux…
− TDM, IRM en cas de lésions associées
 Biologie : NFS, ionogramme, crase sanguine, urée-créatinine…
II- CAT :
Sur les lieux de l’accident En milieu chirurgical
1. Si hémorragie 1. Mesures générales : Une restauration artérielle tardive
extériorisée :  Réanimation en fonction des données cliniques et (>6h d’ischémie complète) peut être
compression par biologiques inefficace voire dangereuse
bandage compressif ou  Devant polytraumatisme, la lésion engageant le ▪ Lésions associées :
garrot (immédiatement pronostic vital est traitée en premier − Recouvrement tissulaire
au dessus des lésions et  Prévention du tétanos et de la gangrène gazeuse − Veine : Meilleure perméabilité
non à la racine du  Parage + lavage du membre par solution artérielle. - Précède la réparation
membre). bicarbonaté artérielle.
2. PEC des détresses vitales  Voie d’abord large et élective avec un membre − Nerf : Svt retardée sauf si section
: controlatéral dans le champ (VSI) franche. - Repérer les extrémités
 Circulatoire : VVP et 2. Traitement des lésions : et les fixer au fascia pr éviter une
remplissage. ▪ La Ligature : doit être l'exception, seuls les troncs rétraction
 Respiratoire : liberté des distaux peuvent en bénéficier : avant bras, jambe. − Os : Privilégier l'ostéosynthèse
VAS, O2. ▪ La réparation artérielle : extrafocale après réparation
3. En cas de fracture ou de − Suture simple ou complété par angioplastie ou artérielle.
luxation : patch ▪ Les aponévrotomies : Loge prof +
 Immobilisation − Suture en termino-terminal avec ou sans sup. Obligatoire si ischémie totale
temporaire du membre. résection ou retardée.
 Traitement antalgique. − Interposition d'un greffon veineux (VSI, ▪ Amputation : Ischémies tardives,
4. Transport médicalisé ou céphalique...). Si non disponible, greffon Délabrement importante, Pc vital en
sécurisé rapide. prothétique (PTFE). jeu (septicémie, néphropathie ...),
− Pontage extra-anatomique si contusion Désincarcération.
tissulaire importante.
CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE Dg précoce  Eviter
complications

Cours 41 : Grossesse extra-utérine (GEU) :

Dg + CAT :
 Nidation et développement ectopiques de l’œuf fécondé en dehors de la cavité utérine.

Dg CAT
1- Clinique : 1- Mesures générales :
• SF : • Hospitalisation en urgence
− Douleurs pelviennes : maitre symptôme +++ • Mesures de réanimation si nécessaire
− Métrorragies : sépia (brunâtres), minimes, noirâtres. • Prévention de l’allo-immunisation Rh chez femme Rh
− Retard des règles = Aménorrhée : inconstante (car la - : injection de gamma globulines anti-D.
survenue de métrorragies est confondue ave les règles) 2- Traitement spécifique :
Toutes métrorragies douloureuses chez femme jeune en activité • Expectative discutée si décroissance du taux de ẞ-
génitale D il faut penser à la GEU HCG, GEU < 5cm.
• Interrogatoire : • Traitement médical :
− DDR, caractéristiques des règles, cycles, contraception,… − Moyens : Méthotrexate + surveillance du taux
− Facteurs de risque : ATCD de GEU, ATCD de salpingite ou de ẞ-HCG)
d’infection sexuellement transmissible, ATCD de chirurgie − Indications :
tubaire, utilisation de stérilet, endométriose tubaire, FIV, o En 1ère intention : en absence de CI
tabac… absolues, cas particuliers (GEU sur trompe
• Examen physique : unique, GEU interstitielle).
− Tolérance hémodynamique : Pouls, TA, signes de choc… o En 2ème intention : persistance de
− Au spéculum: col violacé, origine+nature du saignement trophoblaste après TTT chirurgical
− Toucher vaginal : conservateur.
o Utérus<AG, col fermé, masse latéro-utérine (MLU) → CI absolues au traitement médical :
sensible, mais souvent empâtement douloureux ▪ Etat hémodynamique instable
o « La petite chose latéro-utérine de Mondor » ▪ Epanchement péritonéal
o Etat du Douglas. ▪ Mauvaise compliance de la patiente au suivi,
− Palpation abdominale : recherche signes d’irritation Absence de compréhension des signes de rupture
péritonéale. ▪ Immunodéficience
2- Paraclinique : ▪ Maladie hépatique ou rénale…
 Biologie :
− βHCG plasmatique +++ (test quantitatif) : positive dès • Traitement chirurgical :
10ème j après la fécondation - intérêt Dc et Pc − Moyens : Radical (Salpingectomie), conservateur
− NFS, groupage-Rh, RAI (Salpingotomie, résection-anastomose,
 Echographie : voie abdominale et endovaginale +++ expression tubaire).
− Sx directs : sac gestationnel avec écho embryonnaire, − Indications :
parfois même activité cardiaque en extra-utérin o Rupture tubaire
(tubaire+++) o GEU avec ẞ-HCG > 10000 UI/ L.
− Sx indirects : Utérus vide, Anomalie annexielle non o GEU avec activité cardiaque
spécifique, Epanchement du douglas, Image de o GEU hétérotopiques (GEU + GIU)
pseudo sac central. o Patiente non compliante
 Cœlioscopie : diagnostic de certitude + visée thérapeutique o Récidive de GEU
+++ (avant le stade d’hémorragie interne qui CI) o Si diagnostic nécessite la réalisation d’une
3- Dg # : cœlioscopie
• Avec toutes les causes de métrorragie de T1+++ :
Avortement, Grosse môlaire, corps jaune hémorragique
• Douleur : Appendicite aigue, Salpingites, Kyste ovarien.
 CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE 1ère cause de mortalité
maternelle ++

Cours 42 : Hémorragie de la délivrance :

Dg + CAT :
 Pertes sanguines survenant au moment de la délivrance et les 24h qui suivent (HPP) : >500 ml pour un AVB et >1000 ml
pour une césarienne

Dg CAT
1) Diagnostic positif : 1) Mesures de réanimation :
 Signes fonctionnels : hémorragie • VVP de bon calibre
• extériorisée ou non, • Sonde à O2, mise en position de Trendelenburg
• très brutale et très abondante ou insidieuse et • Sonde urinaire à demeure
persistante, • Remplissage par cristalloïdes
• survenant immédiatement après l’accouchement (<24h). • Transfusion de CG, avec au besoin PCF ou CP
• Indolore (excepté en cas de rupture utérine ou • Monitorage tensionnel et cardiaque, saturomètre
d’hématome), 2) Mesures pour l’Arrêt de l’hémorragie: TTT étiologique
• faite de sang rouge avec de nombreux caillots. • 3 gestes à faire systématiquement :
• Son volume doit être apprécié de façon exacte. − Massage utérin.
 Signes généraux : − Délivrance dirigée : perfusion d’ocytocine (syntocinon*) 5UI
Depuis l’intolérance maternelle simple jusqu’à l’état de choc en IVD puis 10 UI dans du SG 10% en 30 min.
hémorragique (TA effondrée, pouls accéléré, sueurs, soif − Examen sous valves : si lésions de la filière génitale 
intense, angoisse…). suture, tamponnement.
 Examen clinique : • Placenta non expulsé : vérifier s’il est décollé.
 Avant l’expulsion du placenta : il existe une rétention − Si oui : il faut l’expulser
totale du placenta. La remontée du corps utérin − Si non : délivrance artificielle
provoque une ascension du cordon ombilical, ce qui • Placenta expulsé : révision utérine en urgence ++++
signe l’absence de clivage placentaire. − Si placenta incomplet : compléter vacuité + utérotoniques
 Après l’expulsion du placenta : tableau d’inertie − Si placenta complet :
utérine o Inertie utérine : perfusion d’ocytocine, si échec prostaglandines
− Vérification du placenta pour affirmer qu’il est complet (Nalador*) en IVSE.
− Examen sous valves de la filière génitale o Rupture utérine : laparotomie, suture voire hystérectomie
− Révision utérine o Inversion utérine : réduction manuelle sous AG, si échec
2) Diagnostic de gravité : hystérectomie
• Volume : > 1000 ml pour AVB, > 1500ml pour césarienne • Si hémorragie persiste ou aucune cause retrouvée :
• Signes de choc hypovolémique − Radio-embolisation sélective des artères utérines : si
• Syndrome de défibrination femme stable et geste possible rapidement /ou
• Atteinte rénale − Chirurgie : ligature des artères utérines ou hypogastriques,
3) Etiologies : si femme instable.
• Causes utérines : − Si échec : hystérectomie d’hémostase (dernière alternative)
− Atonie utérine +++ 3) Mesures supplémentaires :
− Rétention placentaire, anomalies d’insertion du • Prévention thromboembolique pendant 6 mois.
placenta • Prévention de l’allo-immunisation rhésus chez femme Rh - : anti-D
− Rupture utérine • Supplémentation en fer
− Inversion utérine 4) Prévention :
• Lésions de la filière génitale : • Délivrance dirigée +++ systématique en cas de FDR par
− Déchirures cervicales, vaginales ou vulvaires administration de 5UI de syntocinon en IM
− Thrombus vulvo-vaginal • Dépistage des situations à risque.
• Troubles de l’hémostase. • Surveillance systématique d’au moins 2h en salle de naissance.
 CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE Risque de
complications  Pc
vital maternel et
Cours 43 : Placenta Praevia : foetal
Dg + CAT :
 Un placenta est dit prævia lorsqu’il s’insère en partie ou en totalité sur le segment inférieur
I- Dg :
1) Clinique : 2) Paraclinique :
• SF : métrorragies  Echographie pelvienne+++ : En urgence avant de faire le TV.
− Précoces (24-32 SA) : faite de sang rouge vif, spontanée, − Confirme le diagnostic et précise le type du PP :
indolore +++, récidivante. o PP non recouvrant : marginal et latéral
− Au court du travail : hémorragie dès les premières CU. o PP recouvrant : s’étale au centre de l’orifice cervical
• Facteurs favorisants : ATCD de PP, Antécédents − Vitalité fœtale, biométrie.
d’avortements et de curetages, Cicatrices utérines,  Eléctrocardiotocographie : retentissement sur le fœtus (SFA)
Fibromes sous muqueux et malformations utérines, 3) Dg # :
Gémellité, multiparité, âge maternel avancé… • Causes cervicales : polypes cervicaux, ectropion,
• Examen physique : cervicite, dysplasie, cancer du col
− Examen général : TA, température, pouls, conjonctives… • Causes endo-utérines : hématome rétroplacentaire
− Examen abdominal : Utérus souple bien relâché souvent (HRP), rupture utérine, hématome décidual marginal et
présentation anormale, BCF+ hémorragie de Benckizer.
− Spéculum : origine endo utérine du saignement
− Toucher vaginal : contre indiqué car il peut entraîner une
hémorragie foudroyante.
II- CAT :
Mesures générales : Hospitalisation + Mesures de réanimation si nécessaire.
CAT avant 34 SA CAT après 34 SA CAT au cours délivrance Suites de couches
1. Repos au lit, abstention de tout  AVB accepté si : formes non 1. Délivrance dirigée 1. Poursuivre la
examen obstétrical recouvrantes, avec présentation 2. Révision utérine si correction de
2. Accélération de la maturation sommet bien centrée et RCF l’hémorragie persiste l’anémie
pulmonaire fœtale par les normal. 3. Utérotoniques pour 2. ATB
corticoïdes Le 1er geste à effectuer : rupture large la rétraction utérine 3. Anti-D si Rh-
3. Tocolyse par inhibiteurs calciques des membranes + perfusion ocytocique 4. Massage utérin, sac 4. Prévention des
si contractions utérines.  Césarienne si : de sable accidents TE :
4. Surveillance maternelle et fœtale. 1. Placenta prævia recouvrant 5. Si l’hémorragie anticoagulants
5. Si ces mesures sont suffisants 2. Hémorragie abondante persistante persiste hystérect
 atteindre 36 SA pour après rupture de la PDE omie d’hémostase
interrompre la grossesse. 3. SFA, procidence du cordon
6. Si hémorragie grave  4. PP+présentation anormale ou toute
extraction fœtale par césarienne. autre dystocie
CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE Urgence obstétricale
extrême (mortalité
fœtale et maternelle)
Cours 44 : Hématome rétroplacentaire :
Dg + CAT :
 Décollement prématuré d’un placenta normalement inséré DPPNI
 Accident paroxystique imprévisible du 3ème trimestre qui complique 1% des grossesses.
I- Dg :
1) Clinique : – Spéculum : origine endo-utérine du saignement
• SF : Début brutal + évolution extrêmement rapide, comparé – Toucher vaginal :
« un coup de tonnerre dans un ciel serein »  le segment inf est dur, tendu en « sébile de bois »,
− Douleur abdomino-pelvienne d’apparition brutale,  le col est rigide et son orifice interne est spasmé voir
intense en coup de poignard comme « cerclé » par un fil de fer
− Métrorragies du T3 : de faible abondance, faite de sang  les membranes sont tendues,
noirâtre.  le doigtier revient souillé de sang
• FDR : HTA chez la primigeste , âge> 35 ans, tabac, certaines – Rechercher les signes de pré éclampsie : œdèmes et
carences (vitamine C , acide folique) , Influence des protéinurie
saisons(plus fréquent en automne), ATCD d’HRP, anémie 2) Paraclinique :
maternelle, traumatisme  Echographie pelvienne :
• Examen clinique : − Confirme le diagnostic, en visualisant ce décollement
– Examen général : à la recherche d’un état de choc qui sous la forme d’une zone anéchogène ou
s’installe rapidement contrastant avec le saignement hypoéchogène, sous forme de croissant ou fusiforme
extériorisé qui est minime. interposée entre la face maternelle du placenta et la
– Examen abdominal : +++ paroi utérine.
 Palpation : Contracture utérine généralisée − Apprécie l’état fœtal
permanente réalisant un utérus de bois  Eléctrocardiotocographie : si le fœtus est vivant, elle
 Mesure de la HU : HU ↑ d’un examen à l’autre recherche une souffrance fœtale aigue.
 Auscultation : BCF sont presque toujours inaudibles, le 3) Dg # : se fait avec les autres étiologies des hémorragies
plus souvent, ils sont absents car le fœtus a déjà du T3
succombé ; parfois ils sont masqués par la contracture Le diagnostic est porté définitivement après la délivrance par
de la paroi utérine l’existence d’un caillot et de son emprunte en cupule sur la face
maternelle du placenta
II- CAT :
Mesures de réanimation Rupture large de Mbs TTT obstétrico-chirurgical
• 2 VVP de bon calibre avec  Diminuer l’hyperpression La décision est fonction de l’état materno-fœtal :
remplissage par ovulaire provoquée par le caillot • Si l’enfant est vivant et viable  extraction fœtale
macromolécules et (qui favorise le passage dans la en urgence par césarienne +++
transfusion si nécessaire. circulation maternelle de • Si l’enfant est mort :
• Oxygénothérapie, sonde thromboplastines), et de  Etat maternel altéré  césarienne
urinaire. déclencher ou d’accélérer le  Etat maternel stabilisé  voie basse, mais à la
• Monitorage : TA, pouls, travail condition d’une expectative armée et courte. en
diurèse, état de conscience. cas d’échec, le recours à la césarienne s’impose
pour sauvetage maternel
 CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE Complication obstétricale
rare mais grave

Cours 45 : Rupture utérine :

Dg + CAT :
 Solution de continuité de la paroi utérine, complète, intéressant les 3 tuniques, ou incomplète, respectant la séreuse.

I- Dg : TDD : Rupture sur utérus sain

SD de pré rupture = SD de lutte ou SD de Bandi frommel SD de rupture utérine
1. Douleurs sus-pubiennes 1. Douleur vive en coup de poignard.
2. Utérus en sablier par la constitution d’un anneau de rétraction séparant 2. Fœtus sous la peau, ascension de la présentation.
le SI étiré aminci du corps utérin rétracté 3. Saignement rouge +/- abondant avec état de choc.
3. Augmentation de la hauteur utérine 4. BCF (-).
4. Tension douloureuse des ligaments ronds perçus à la palpation comme 2 5. Disparition de la douleur et des contractions (fausse
cordes symétriques, tendus des orifices inguinaux jusqu'au fond utérin accalmie)
5. La SFA est constante (BCF+), la mort fœtale est fréquente 6. TV : présentation inaccessible
Etiologies :
1. Ruptures d’utérus sain:
▪ Ruptures spontanées:
− Dystocies mécaniques+++ : bassin rétréci, macrosomie, présentation dystocique.
− Utérus fragilisé : Grande multipare, Antécédent de curetages répétés, Utérus malformé; pseudo unicorne
▪ Ruptures provoquées:
− Utero toniques : Utilisation inadéquate d’ocytociques ou Prostaglandines de synthèse
− Manœuvres obstétricales : expression utérine, version par manœuvre externe ou interne, forceps.
2. Rupture d’utérus cicatriciel: conséquence d’une mauvaise qualité de cicatrice ou aux contraintes exercées sur la cicatrice
II- CAT :
Mesures de réanimation Laparotomie exploratrice TTT préventif
• VV pour remplissage • Extraction du fœtus. • Dépistage de toutes les causes de dystocie
(solutés, • Faire le bilan lésionnel (siège, • Respect des règles et pratique de l’obstétrique
macromolécules), aspect, extension des lésions, • Apprécier la qualité de la cicatrice ; type, indication suites
transfusion si intégrité des pédicules) : opératoires
nécessaire. − Si berges nettes, • Une épreuve utérine n’est réalisée que si :
• Oxygénothérapie, paucipare : réparation. 1. Une seule cicatrice utérine segmentaire transversale de
Sonde urinaire − Si lésions importantes bonne qualité.
• Monitorage : TA, Pouls, ou multipare : 2. Fœtus de volume normal et en présentation de
Diurèse, Etat de hystérectomie. sommet.
conscience. 3. Aucune dystocie surajoutée.
4. Le travail est surveillé par monitorage continu.
 AUTRES PEC multi disciplinaire ++

Cours 46 : Brûlures :
Physiopathologie, bilan initial, PEC dans les 1ères 48h :

 Destruction du revêtement cutané et des structures sous jacentes, secondaire le plus souvent à un agent thermique.
 Brûlure grave = brûlure mettant en jeu le pronostic vital et fonctionnel par son étendue, sa profondeur, sa localisation, ses
conséquences sur les fonctions vitales et l’association à d’autres lésions.
I- Physiopathologie :
Agents vulnérants Conséquences
1. Brûlures thermiques : flamme chez l’adulte et liquide chez l’enfant. La brûlure est un traumatisme initialement local, avec des
 Par contact : solide (braises, fer chaud, pot d’échappement…), liquide conséquences générales (troubles de l’homéostasie).
(eau bouillante, café, huile chaude…) 1. Phase initiale : Œdème, déperditions hydro-
 Par flamme : hydrocarbures enflammés, explosion de gaz ou vapeur électrolytiques → choc hypovolémique
d’essence… 2. Phase secondaire : Réaction inflammatoire locale et
2. Brûlures électriques = par le passage de l’électricité dans le corps. générale (SIRS) → dysfonctions viscérales
3. Brûlures chimiques = par acides ou par bases. 3. Phase tardive : Hyper métabolisme, hyper
4. Brûlures par rayonnement : ionisants ou ultraviolet (soleil) catabolisme, dénutrition, infection
II- Bilan initial :
A. Evaluation de l’étendue de la surface brûlée : E. Localisation à risque :
Calculée en pourcentage de surface corporelle brûlée (SCB) 1. Brûlures de la région cervico-faciale : détresse respiratoire
+ Règle des 9 de Wallace (œdème des VAS, inhalation de fumée)
+ Chez l’enfant : Règle de Lund et Browder 2. Brûlures du périnée : risque infectieux important,
B. Evaluation de la profondeur des brûlures : œdème de la verge (sondage urinaire urgent).
*1er degré : Atteinte isolée de la couche cornée de l’épiderme. 3. Brûlures circonférentielles : *MS ou MI : Sd des loges,
- Simple érythème douloureux sans perte liquidienne ischémie *Thorax : gêne respiratoire.
- Guérison spontanée et sans séquelles en moyenne de 5 j 4. Brûlures des mains et des pieds.
*2ème degré : F. Critères définissant une brûlure grave :
▪ 2ème degré superficiel = Seul l'épiderme est atteint ; la couche 1. Superficie brûlée > 25% SC chez l’adulte ; et > 20% SC aux
basale de Malpighi est intègre. âges extrêmes de la vie.
- Phlyctènes à paroi épaisse très douloureuses 2. Brûlure de 3ème degré sur plus de 10%SC.
- Guérison en 10 à 15 jours à partir de la couche basale. 3. Brûlure cervico-faciale ;
▪ 2ème degré profond= Atteinte de la couche basale de Malpighi. 4. Brûlure par inhalation (lésions pulmonaires associées).
- Douleur moindre, phanères adhérents, vitro-pression + 5. Traumatisme associé ;
- Cicatrisation en 3 à 4 semaines. 6. Brûlure chez un patient ASA ≥ II
*3ème degré = Epiderme et derme détruits G. Indices pronostiques :
- Pas de douleur, couleur variable : blanc nacré, rouge vif, brun ou USB + Indice de baux + A.B.S.I
noir cartonné. H. Bilan paraclinique initial :
- Absence d'élasticité, phanères non adhérents 1. NFS ; plaquettes ; groupage
- Pas de cicatrisation spontanée → Nécessité de greffes cutanées. 2. Ionogramme sanguin : créatinine, glycémie, protidémie
C. Lésions associées : inhalation (CO, cyanure), traumatisme, 3. GDS, myoglobinurie, CPK, dosage de l’HbCO en cas de
blast (explosion) suspicion d’intoxication au CO
D. Terrain : Age (sujet âgé ; nourrisson) - Tares sous jacents 4. Rx thoracique ; ECG.
III- PEC thérapeutique dans les 1ères 48h :
1) Premiers secours : 3) Réanimation respiratoire : 6) Thérapeutiques associées:
Extraire le patient du lieu du danger. Oxygénation systématique au masque Sédation - analgésie : Morphine IV à la
Retirer les vêtements sauf s’ils sont Intubation trachéale et ventilation SAP (seringue autopulsée) après
adhérents à la peau. assistée si SCB > 60%, besoins titration ou sous cutanée,
Evaluation clinique rapide : analgésiques majeurs, détresse Paracétamol
hémodynamique, respiratoire, respiratoire, lésions franches Héparine : 500 U/kg/j avec contrôle du
neurologique et de la gravité des d'inhalation, troubles de la TCA
brûlures. conscience, brûlures cervico- ATB : péni G si plaie souillée,
Refroidir la brûlure (eau à 15°C pendant faciales menaçantes. amoxicilline protégée si fracture
15 min environ), si pas de grande 4) Réanimation hydro-électrolytique : ouverte ou polytraumatisé
surface. Nature des solutés perfusés : La prévention du tétanos doit être
LVAS  Ringer lactate SS à 9‰ systématique : SAT+++
Réchauffer = prévention de  Albumine si SCB > 30% et albuminémie Nutrition : Entérale +++ ; parentérale
l’hypothermie. < 20g/1 → démarrée le plutôt possible.
SAMU : remplissage vasculaire rapide,  Hydroxyéthylamidons (HEA) : en cas de
IOT + VA, antalgique. choc.
 2) Mise en condition: Volumes perfusés : 7) Gestes chirurgicaux
Hospitalisation en USI/Réa.  Formule de Parkland (adulte) : 4ml/kg/ % Aponévrotomies de décharge : en cas de
Evaluation des grandes fonctions vitales. SCB, la moitié sur 8h, l’autre moitié sur brûlure circulaire profonde d’un
Monitorage standard: Sp02, PA, scope 16h. membre.
Voie veineux périphérique si SCB < 30%  Formule de Carvajal (Enfant) : 5000 ml/ Excision- greffe précoce.
VVC si SCB > 30%, de préférence en m SCB + 2000 ml/ m SCT, la moitié sur Ostéosynthèse des fractures.
2 2

zone saine. La voie fémorale est la 8h, l’autre sur 16h. 8) Surveillance +++:
plus adaptée. 5) Soins locaux : Conscience, FC, FR,
Sonde naso-gastrique, sonde urinaire Lavage antiseptique (pas d’éosine) Diurèse,
Mise à plat des phlyctènes Complications
Pansements tulle gras - La Biogaz est CI
chez l’enfant: risque de convulsions
(camphre).
Topiques antibactériens (Flammazine*)
Asepsie rigoureuse