e-Formation en médecine d’urgence
INTUBATION TRACHÉALE
ET SÉDATION
AUX URGENCES
Dr ANIS GHADDAB
Anesthésiste Réanimateur
CHU Farhat Hached Sousse (Tunisie)
2010
1
Intubation trachéale
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COMPLICATIONS
Complications vitales immédiates :
•ACR
•Collapsus sévère
•Hypoxémie sévère
Complications qui peuvent devenir vitales en
l’absence de mesures appropriées :
•Arythmie cardiaque
•Intubation difficile, intubation œsophagienne, intubation
sélective
•Inhalation
•Traumatisme laryngé
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Matériel
Numéros sondes IOT
Homme : 7,5 et 8
Femme : 7 et 7,5
Enfants : Age +16
4
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Les étapes
(En dehors de l’arrêt cardiaque et/ou respiratoire)
Induction à séquence rapide :
1. La pré oxygénation
2. La manœuvre de sellick
3. L’injection de l’hypnotique
4. L’injection du curare
5. L’intubation endotrachéale
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1. Pré oxygénation
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1. Pré oxygénation
Masque facial étanche
Fi02 = 1
Débit O2 > 10 L/minutes
Ventilation spontanée pendant 3 minutes
4 capacités vitales[Link]
en 30 secondes 7
2. Manœuvre de sellick
Comprimer œsophage contre C6
Prévient les régurgitations
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Manœuvre de Sellick
Avant l’induction : 10 Newton
Dés perte de connaissance : 30 Newton
À 40 ml P = 10 N
À 33 ml P = 30 N
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Les contres indications
à la manœuvre de sellick
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3. Induction
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Tonus
Agent Baroréflexe Tonus ∑ artériel et Contractilité PAS MVO2
veineux et DC
Penthotal ↑
10 à 25%
Propofol
15 à 35%
Hypnomidate ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔
Ketamine ↔ ↑ ↑ ↑↑ ↑↑
Midazolam ↔ ↔ ± ↔ ↔ ↔
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Agent PIC CMRO2
Thiopental ↓ ↓↓
Propofol ↓ ↓
Hypnomidate ↓ ↓
Ketamine ↑↑ ↑
Midazolam ↓ ↓
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HYPNOMIDATE (ETOMIDATE®) +++ : 0,3 mg/kg
Contres indications : Enfant < 2 ans , Insuffisance
surrénale
KETAMINE® : 2 mg/kg
Indications : Asthme aigu grave , tamponnade , états
de choc septique ou hémorragique à la phase initiale
Contres indications : HTIC , Insuffisance coronaire
Enfant < 2 ans :
PROPOFOL (DIPRIVAN®) = 3 mg/kg
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4. L’injection du Curare
SUXAMÉTHONIUM = CELOCURINE®
1mg/kg
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Les contres indication de la CELOCURINE sont :
•Allergie connue au suxaméthonium
•Myopathies
•Hyperkaliémie ou maladies exposant à une fuite potassique:
brûlures étendues, traumatismes musculaires graves, paraplégie
ou hémiplégie > à la 48éme heures , tétanos.
Si contre indication à la CELOCURINE
ROCURONIUM (ESMÉRON®) (délai action = 1 minute) :
0,9 mg/kg
Sinon intubation par PROPOFOL seul
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5. L’intubation
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Gonflage ballonnet sonde intubation :
• Seringue 10 ml
• Manomètre à pression de ballonnet +++
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Vérifier la position de la sonde
•Auscultation pulmonaire bilatérale et
symétrique
•Capnographe +++
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L’intubation à séquence rapide
Hypnomidate
Succinylcholine
Sonde en place
Manœuvre de Sellick
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Réglages ventilation mécanique
• Mode volume contrôlé
• Fi02 : 0,5 à 1
• Volume courant : 6 à 8 ml/kg (poids idéal théorique)
• Fréquence respiratoire : 12 à 14 cycles/minute
• I/E = ½ (si BPCO : 1/3)
• PEEP = 5 mmHg si obèse ou OAP
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Maintenir Pression plateau < 30 mmHg
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Que faire si intubation
difficile ?
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Critères d’intubation difficile chez adulte
• MALLAMPATI 3 ou 4
• Cou court : distance thyro mentonnière < 6,5 cm
• Ouverture buccale limitée : < 3,5 cm
• Dysmorphie faciale sévère
• Prognathisme , retrognastisme
• Des antécédents ORL (chirurgie carcinologique et
radiothérapie)
• Brulure cervico faciale
• Obésité (circonférence cou > 45 cm)
• SAOS
• Un traumatisme facial[Link] 24
Critères d’intubation difficile chez l’enfant
• MALLAMPATI non validé
• Dysmorphie faciale
• DTM < 15 mm (nné) , 25 mm(nrs) , 35 mm (enfant )
• OB < 3 travers de doigt de l’enfant
• Ronflement associé ou pas à un SAOS
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Position de JACKSON
intubation difficile
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Manœuvre BURP
Pression sur cartilage thyroïde en arrière , en haut et vers la droite
intubation difficile
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intubation difficile
Mandrin court
malléable
Mandrin long
béquillé
(ESCHMAN)
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intubation difficile
LAME DROITE
DE MILLER
[Link] 29
intubation difficile
Laryngoscope de MAC COY
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Fastrach
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Sédation
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Objectifs de la sédation
• Lutter contre la douleur , anxiété , agitation
• Diminuer les risques d’auto extubation, d’ablation
intempestive de cathéters ou de drains…
• Faciliter les soins
• Adapter le patient à la ventilation mécanique
• Améliorer l'oxygénation tissulaire : ↓ VO2
• Thérapeutique : Hypoxie sévère , Sepsis grave, EDC
,SDRA , lésion cérébrale
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Hypnotique + Morphinique
• Hypnotique : PROPOFOL ou MIDAZOLAM
+
• Morphinique : FENTANYL ou REMIFENTANIL
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Hypnotiques
MIDAZOLAM :
bolus 5 mg puis 2 à 5 mg / heure
PROPOFOL :
1 à 4 mg/kg/heure
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Syndrome cardio-musculaire au PROPOFOL
« Propofol Infusion Syndrome » ou PRIS
Sédation prolongée > 48 heures par PROPOFOL > 4 mg/kg/heure
Déséquilibre énergétique
Altération de l’utilisation
des Acides gras
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Morphiniques
• FENTANYL : 200 µg puis 1 à 3 µg/kg/heure
• REMIFENTANIL : 0,1 à 0,15 µg/kg/minute
Risque bradycardie et hypotension si bolus
Voie veineuse périphérique réservée + valve
unidirectionnelle
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Indications des Curares
(ATRACURIUM , CISATRACURIUM)
Hyperpression intra thoracique → Éviter
barotraumatismes
• Obèse avec syndrome restrictif
• SDRA
• Asthme aigu grave
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Outils d’évaluation
de la sédation et de l’analgésie
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Sédation : Score de Ramsay
Sédation confort : Ramsay = 2
Sédation thérapeutique : SDRA , HTIC , AAG : Ramsay = 5 ou 6
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DOULEUR :
Échelle BPS (behavioral
(behavioral pain scale
scale))
Objectif : BPS < 5
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Conclusion
• Intubation aux urgences : situation à haut risque
• Induction à séquence rapide :
Pré oxygénation + Sellick + Etomidate + Celocurine
• Sédation : Propofol ou Midazolam + Morphinique
• Adapter la profondeur de la sédation selon l’indication
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