Pneumologie DCEM 4

QCM
Dr Benjamin Planquette
2017-2018
 Question 1
Parmi les examens suivants, lesquelles
permettent de faire le diagnostic d’embolie
pulmonaire chez un patient hypertendu ?
A. scintigraphie de ventilation-perfusion
B. échographie cardiaque
C. échographie des membres inférieurs
D. angioscanner thoracique
E. DDimères
 Réponse
Parmi les examens suivants, lesquelles
permettent de faire le diagnostic d’embolie
pulmonaire chez un patient hypertendu ?
A. scintigraphie de ventilation-perfusion
B. échographie cardiaque
C. échographie des membres inférieurs
D. angioscanner thoracique
E. DDimères
 Question 2
Parmi les éléments cliniques suivants, lesquels sont
utiles à prendre en compte pour déterminer si un
patient avec une embolie pulmonaire est éligible à
un traitement ambulatoire ?
A. Fréquence cardiaque
B. Pression artérielle moyenne
C. Age du patient
D. Sexe du patient
E. Signes cliniques de phlébite
 Réponse
Parmi les éléments cliniques suivants, lesquels
permettent d’évaluer la gravité d’une embolie
pulmonaire
A. Fréquence cardiaque
B. Pression artérielle moyenne
C. Age du patient
D. Sexe du patient
E. Signes cliniques de phlébite
 Examen clinique : tolérance hémodynamique ?

Absence de choc (95% des cas) Etat de choc (5% des cas)

PESI I/II ou sPESI 0 Autres cas

Risque de mortalité Risque de mortalité Risque de mortalité

faible intermédiaire élevé

→ morphologie du VD
et biomarqueurs

VD non dilaté VD dilaté

et/ou ET
Scope
biomarqueurs normaux biomarqueurs élevés (USC/réanimation)
Hospitalisation courte VVP
ou
traitement Scope (USC)
Hospitalisation AC efficace Thrombolyse
ambulatoire puis
AC efficace Thrombolyse si
aggravation AC efficace (HNF)
AC efficace
 Question 3
Parmi les éléments cliniques suivants, lesquels
évoquent une origine pneumococcique devant
une PAC sans gravité ?
A. début brutal
B. frissons importants
C. opacités interstitielles
D. myalgies
E. douleurs abdominales
 Réponse
Parmi les éléments cliniques suivants, lesquels
évoquent une origine pneumococcique devant
une PAC sans gravité ?
A. début brutal
B. frissons importants
C. opacités interstitielles
D. myalgies
E. douleurs abdominales
Tableau 2 : Eléments d’orientation diagnostique des Pneumonies Aiguës Communautaires

Eléments en faveur du pneumocoque Eléments en faveur des bactéries « atypiques »

- agent étiologique le plus fréquent chez le - contexte épidémique (notamment pour Mycoplasma
sujet ≥40 ans et/ou avec co-morbidité(s) pneumoniae) ;
associée(s) ; - début progressif en 2 à 3 jours.
- début brutal ;
- fièvre élevée dès le premier jour ; Eléments en faveur d’une légionellose
- malaise général ;
- point douloureux thoracique ; - contexte épidémique ou « situation à risque » (voyage,
- opacité alvéolaire systématisée ; thermes, exposition à de l’eau en aérosol contaminée…) ;
- hyperleucocytose à polynucléaires - co-morbidité(s) fréquente(s) ;
neutrophiles. - tableau clinique évocateur (1/3 des cas) avec pneumonie
d’allure sévère, début progressif, sans signe ORL, pouls
dissocié, atteinte souvent bilatérale ;
- présence de signes extra-thoraciques : digestifs (douleurs
abdominales, vomissements, diarrhée), neurologiques
(troubles de la conscience, céphalées, myalgies) ;
- échec des Bêta-lactamines actives sur le pneumocoque.

2.2.3 Principes de l’antibiothérapie

Le traitement antibiotique doit être instauré dès le diagnostic porté, idéalement dans les 4 heures. Son
efficacité doit être évaluée impérativement après 48-72 heures de traitement. La voie orale doit être
privilégiée quand elle est possible.
 Question 4
Dans la BPCO post tabagique, sans exacerbation
fréquente et dont le VEMS est à 35% de sa valeur
théorique, quels traitements inhalés proposez
vous ?
A. budésonide
B. indacatérol
C. fluticasone/salmétérol
D. tiotropium
E. terbutaline
Dans la BPCO post tabagique, sans exacerbation
fréquente et dont le VEMS est à 35% de sa valeur
théorique, quels traitements inhalés proposez
vous ?
A. budésonide
B. indacatérol
C. fluticasone/salmétérol
D. tiotropium
E. terbutaline
 A modification of therapeutic
recommendations
Group C Group D
Consider roflumilast
if FEV1 < 50% pred
Consider
and patient has
LAMA + LABA LABA + ICS chronic bronchitis macrolide

Further
Exacerbation(s)
Further
LAMA + LABA + Persistent
Exacerbation(s) ICS symptoms/further
exacerbations
Further
Exacerbation(s)
LAMA
LAMA LAMA + LABA LABA + ICS

Group A Group B

Continue, stop or
try alternative class LAMA + LABA
of bronchodilator

Persistent
Evaluate symptoms
effect
A long-acting bronchodilator
(LABA or LAMA)
A bronchodilator
Evaluation systématique avant Diagnostic de BPCO (VEMS/CV <0,7)
toute adaptation thérapeutique :
• Clinique
• Fonctionnelle Traitements non pharmacologiques
Uniquement
Dyspnée quotidienne et/ou exacerbations NON bronchodilatateur(s)
courte durée d’action*
à la demande
OUI

Un bronchodilatateur longue durée d’action *

(1 ou 2 prises par jour selon le produit, en systématique)

Effet insuffisant
Dyspnée Exacerbations

Association fixe corticostéroïde inhalé +

Deux bronchodilatateurs longue durée
beta2 longue action2
d’action

Dyspnée Exacerbations Effet insuffisant Dyspnée et/ou Exacerbations

« Triple thérapie » (corticostéroïde inhalé+2 bronchodilatateurs longue durée)

Réévaluation et adaptation thérapeutique

Décroissance thérapeutique
ou
Majoration thérapeutique selon la situation : Théophylline si dyspnée,
Macrolides, Mucomodificateur antioxydant (populations asiatiques) si exacerbations
 Question 5
Parmi les symptômes suivants, lesquels doivent
soupçonner une apnée du sommeil
A. ronflements quotidiens
B. polliakurie
C. céphalées matinales
D. somnolence diurne excessive
E. pauses respiratoires constatées par
l'entourage
 Réponse
Parmi les symptômes suivants, lesquels doivent
soupçonner une apnée du sommeil
A. ronflements quotidiens
B. polliakurie
C. céphalées matinales
D. somnolence diurne excessive
E. pauses respiratoires constatées par
l'entourage
 Question 6
Parmi les suivants, quel est examen est
recommandé pour confirmer une suspicion de
SAHS simple ?
A. oxymétrie nocturne
B. spirométrie nocturne
C. polygraphie ventilatoire
D. polysomnographie
E. EEG
 Réponse
Parmi les suivants, quel est examen est
recommandé pour confirmer une suspicion de
SAHS simple ?
A. oxymétrie nocturne
B. spirométrie nocturne
C. polygraphie ventilatoire
D. polysomnographie
E. EEG
09/02/14
 Question 7

Parmi les suivantes, lesquelles sont des

complications du SAHOS ?
A. arrêt cardiaque hypoxique
B. syndrome dépressif
C. Cancer de l’oropharynx
D. Accidents de la voie publique
E. syndromes coronaires aigus
 Réponse
Parmi les suivantes, lesquelles sont des
complications du SAHOS ?
A. arrêt cardiaque hypoxique
B. syndrome dépressif
C. Cancer de l’oropharynx
D. Accidents de la voie publique
E. syndromes coronaires aigus
09/02/14
 Question 8
Une patiente sous warfarine vous appelle car son
INR est à 4,9 sous 10 mg (contre 2,3 deux semaines
plus tôt). Quelles sont les questions pertinentes à
lui poser
A. êtes vous enceinte ?
B. avez-vous des épistaxis, des gingivorragies ?
C. avez-vous pris un nouveau médicament
récemment ?
D. avez-vous mangez de l’avocat ?
E. avez-vous sauté une prise ?
 Réponse
Une patiente sous warfarine vous appelle car son
INR est à 4,9 sous 10 mg (contre 2,3 deux semaines
plus tôt). Quelles sont les questions pertinentes à
lui poser
A. êtes vous enceinte ?
B. avez-vous des épistaxis, des gingivorragies ?
C. avez-vous pris un nouveau médicament
récemment ?
D. avez-vous mangez de l’avocat ?
E. avez-vous sauté une prise ?
 Question 9
La patiente n’a aucun saignement et a pris de
l’Aspégic ® pour des céphalées. Vous proposez :
A. d’arrêter l’Aspégic®
B. d’arrêter la coumadine pendant 3 jours
C. de sauter une prise
D. de prendre 2 mg de vitamine K
E. de recontrôler l’INR sous 24/48 heures
 Réponse
Le patient n’a aucun saignement et a pris de
l’Aspégic ® pour des céphalées. Vous proposez :
A. d’arrêter l’Aspégic®
B. d’arrêter la coumadine pendant 3 jours
C. de sauter une prise
D. de prendre 2 mg de vitamine K
E. de recontrôler l’INR sous 24/48 heures
 Question 10
Parmi les suivants, quels sont les critères utiles à
l’évaluation du contrôle de la maladie
asthmatique ?
A. Fréquence des symptômes diurnes
B. Consommation de stéroïdes inhalés
C. Consommation de SABA (terbutaline, ventoline)
D. Valeur du VEMS
E. Limitation d’une activité physique
 Réponse

Parmi les suivants, quels sont les critères utiles à

l’évaluation du contrôle de la maladie
asthmatique ?
A. Fréquence des symptômes diurnes
B. Consommation de stéroïdes inhalés
C. Consommation de SABA (terbutaline, ventoline)
D. Valeur du VEMS
E. Limitation d’une activité physique
 Question 11
Dans le cadre de la prise en charge d’un cancer broncho-
pulmonaire, il exact que les anomalies d’EGFR, d’ALK
ou de ROS1, sont
A. principalement détectés dans les carcinomes
indifférenciés
B. principalement détectés chez les non fumeurs
C. prédictives de la réponse aux inhibiteurs de tyrosine
kinase (ITK)
D. recherchées en routine dans les adénocarcinomes
E. Sont présentes dans 40% des adénocarcinomes
 Réponse
Dans le cadre de la prise en charge d’un cancer broncho-
pulmonaire, il exact que les anomalies d’EGFR, d’ALK
ou de ROS1, sont
A. principalement détectés dans les carcinomes
indifférenciés
B. principalement détectés chez les non fumeurs
C. prédictives de la réponse aux inhibiteurs de tyrosine
kinase
D. recherchées en routine dans les adénocarcinomes
métastatiques
E. Sont présentes dans 40% 15% des adénocarcinomes
 Question 12
La diffusion libre du CO peut être diminuée dans
les atteinte suivantes :
A. Dilatation des bronches
B. Hypertension pulmonaire post embolique
C. Asthme
D. Emphysème
E. Pneumonie d’hypersensibilité
La diffusion libre du CO peut être diminuée dans
les atteinte suivantes :
A. Dilatation des bronches
B. Hypertension pulmonaire post embolique
C. Asthme
D. Emphysème
E. Pneumonie d’hypersensibilité
 Question 13
Concernant les nouveaux anticoagulants oraux
(rivaroxaban, apixaban), il est vrai
A. qu’ils inhibent la thrombine
B. qu’ils peuvent être prescrits d’emblée sans
injection préalable d’HBPM
C. qu’ils diminuent significativement le risque
d’accident hémorragique majeur (AVC)
D. qu’ils sont dosables dans le sang
E. qu’ils sont contre-indiqués après 75 ans
Concernant les nouveaux anticoagulants oraux
(rivaroxaban, apixaban,), il est vrai
A. qu’ils inhibent la thrombine
B. qu’ils peuvent être prescrits d’emblée sans
injection préalable d’HBPM
C. qu’ils diminuent significativement le risque
d’accident hémorragique majeur (AVC)
D. qu’ils sont dosables dans le sang
E. qu’ils sont contre-indiqués après 75 ans
 Question 14
Un patient de 32 ans présente une 1ière embolie
pulmonaire non provoquée. Parmi les élèments
suivants, lesquels font partis de votre bilan
étiologique ?
A. TEP scanner
B. Examen testiculaire et cutané
C. Recherche de SAPL
D. FOGD-colonoscopie
E. Arbre généalogique
Un patient de 32 ans présente une 1ière embolie
pulmonaire non provoquée. Parmi les élèments
suivants, lesquels font partis de votre bilan
étiologique ?
A. TEP scanner
B. Examen testiculaire et cutané
C. Recherche de SAPL
D. FOGD-colonoscopie
E. Arbre généalogique
 Question 15
Parmi les maladies suivantes associée à une
dyspnée, la spirométrie est normale ou peut
être normale au cours
A. de la BPCO post tabagique
B. de l’asthme
C. de la DDB
D. de la fibrose pulmonaire idiopathique
E. de l’hypertension pulmonaire
Parmi les maladies suivantes associée à une
dyspnée, la spirométrie est normale ou peut
être normale au cours
A. de la BPCO post tabagique
B. de l’asthme
C. de la DDB
D. de la fibrose pulmonaire idiopathique
E. de l’hypertension pulmonaire
 Question 16
Parmi les suivantes, quelles sont les pathologies
pouvant s’accompagner d’une radiographie de
thorax normale
A. Fibrose pulmonaire idiopathique
B. Asthme
C. Syndrome des apnées du sommeil
D. Sarcoïdose
E. HTP post-embolique
Parmi les suivantes, quelles sont les pathologies
pouvant s’accompagner d’une radiographie de
thorax normale
A. Fibrose pulmonaire idiopathique
B. Asthme
C. Syndrome des apnées du sommeil
D. Sarcoïdose (stade 0)
E. HTP post-embolique
 Question 17
Parmi les propositions suivantes concernant la
cigarette électronique, il est vrai que
A. peut être considérée comme une aide au
sevrage
B. pourrait constituer une porte d’entrée dans le
tabagisme
C. Ne présente aucun danger
D. Peut être utilisée en association avec les
substituts nicotiniques
E. Est utilisable chez la femme enceinte
Parmi les propositions suivantes concernant la
cigarette électronique, il est vrai que
A. peut être considérée comme une aide au
sevrage
B. pourrait constituer une porte d’entrée dans le
tabagisme
C. Ne présente aucun danger
D. Peut être utilisée en association avec les
substituts nicotiniques
E. Est utilisable chez la femme enceinte
 Question 18
Quels symptômes parmi les suivants sont
inhabituels dans un tableau de pneumonie
aigue communautaire ?
A. Crachats purulents
B. Hémoptysie
C. Douleur thoracique
D. Perte de connaissance
E. Douleurs abdominales
Quels symptômes parmi les suivants sont
inhabituels dans un tableau de pneumonie
aigue communautaire ?
A. Crachats purulents
B. Hémoptysie
C. Douleur thoracique
D. Perte de connaissance
E. Douleurs abdominales
 Question 19
Devant une pneumonie excavée ne répondant
pas au traitement, quelles hypothèses devez
vous émettre ?
A. tuberculose
B. cancer pulmonaire
C. embolie pulmonaire
D. vascularite
E. silicose
Devant une pneumonie excavée ne répondant
pas au traitement, quelles hypothèses devez
vous émettre ?
A. tuberculose
B. cancer pulmonaire
C. embolie pulmonaire
D. vascularite
E. silicose
 Question 20
Devant une pneumonie aigue communautaire,
quels sont les arguments qui justifient la
prescription d’amoxicilline-acide clavulanique en
première intention ?
A. absence de gravité
B. suspicion de légionellose
C. sujet âgé
D. sujet co-morbide
E. suspicion de pneumocoque
Devant une pneumonie aigue communautaire,
quels sont les arguments qui justifient la
prescription d’amoxicilline-acide clavulanique en
première intention ?
A. absence de gravité
B. suspicion de légionellose
C. sujet âgé
D. sujet co-morbide
E. suspicion de pneumocoque
 Tableau 2 : Eléments d’orientation diagnostique des Pneumonies Aiguës Communautaires

Eléments en faveur du pneumocoque Eléments en faveur des bactéries « atypiques »

- agent étiologique le plus fréquent chez le - contexte épidémique (notamment pour Mycoplasma
≥40 ans et/ou avec co-morbidité(s)
Tableau 3 : Antibiothérapie probabiliste des Pneumonies Aiguës sujet Communautaires
associée(s) ;
de l’adulte en pneumoniae) ;
- début progressif en 2 à 3 jours.
ambulatoire, sans signe de gravité - début brutal ;
- fièvre élevée dès le premier jour ; Eléments en faveur d’une légionellose
Premier choix à 48 h;
Echecgénéral
- malaise
privilégier le traitement - point douloureux thoracique ; - contexte épidémique ou « situation à risque » (voyage,
efficace sur [Link] - opacité alvéolaire systématisée ; thermes, exposition à de l’eau en aérosol contaminée…) ;
- hyperleucocytose à polynucléaires - co-morbidité(s) fréquente(s) ;
Sujet présumé sain, sans signe de neutrophiles. - tableau clinique évocateur (1/3 des cas) avec pneumonie
gravité d’allure sévère, début progressif, sans signe ORL, pouls
Suspicion de pneumocoque Amoxicilline Macrolide dissocié, atteinte souvent bilatérale ;
1
(début brutal) ou FQAP (lévofloxacine) - présence de signes extra-thoraciques : digestifs (douleurs
ou pristinamycine abdominales, vomissements, diarrhée), neurologiques
2 (troubles de la conscience, céphalées, myalgies) ;
ou télithromycine
- échec des Bêta-lactamines actives sur le pneumocoque.
Hospitalisation si deuxième échec
1
Doute entre pneumocoque et bactéries Amoxicilline FQAP (lévofloxacine)
3
« atypiques» 2.2.3ouPrincipes
pristinamycine
de l’antibiothérapie
2
ou télithromycine
Hospitalisation
Le traitement si deuxième
antibiotique échec dès le diagnostic porté, idéalement dans les 4 heures. Son
doit être instauré
efficacité doit être évaluée impérativement après 48-72 heures de traitement. La voie orale doit être
ou pristinamycine Hospitalisation/réévaluation
privilégiée quand elle est possible.
2
ou télithromycine diagnostique et thérapeutique**
En tout état de cause, Streptococcus pneumoniae doit systématiquement et prioritairement être pris
3
Suspicion de bactéries « atypiques » Macrolide en compte du fait de la fréquence et de la gravité potentielle de l’infection pneumococcique (Tableaux
Amoxicilline
3, 4,ou5).FQAP (lévofloxacine)1
ou pristinamycine
[Link] 2
est fortement
ou télithromycine suspecté en cas de présence de cocci à Gram positif à l’examen direct
de l’examen cytobactériologique
Hospitalisation si deuxième deséchec
crachats (ECBC) et/ou de l’antigénurie du pneumocoque positive
Sujet avec co-morbidité(s) ou Amoxicilline / acide et de l’antigénurie de Legionella négative.
sujet âgé ambulatoire (hors institution) clavulanique
1 Hospitalisation
En cas de pneumonie communautaire post-grippale, [Link] reste la cible prédominante, suivie
sans signe de gravité ou FQAP (lévofloxacine)
par S. aureus, H. influenzae et les streptocoques du groupe A (Tableau 6).
[sujet âgé en institution cf .Tableau 4] ou ceftriaxone*
* IV, IM ou SC, si voie orale impossible
Pour les PAC survenant dans un contexte grippal admises en réanimation, [Link] demeure le