Canada Customs Agence des douanes CANADA CUSTOMS INVOICE Page

and Revenue Agency et du revenu du Canada of

FACTURE DES DOUANES CANADIENNES de
1. Vendor (name and address) - Vendeur (nom et adresse) 2. Date of direct shipment to Canada - Date d'expédition directe vers le Canada

3. Other references (include purchaser's order No.)

Autres références (inclure le n° de commande de l'acheteur)

4. Consignee (name and address) - Destinataire (nom et adresse) 5. Purchaser's name and address (if other than consignee)
Nom et adresse de l'acheteur (s'il diffère du destinataire)

6. Country of transhipment - Pays de transbordement

7. Country of origin of goods IF SHIPMENT INCLUDES GOODS OF DIFFERENT ORIGINS

Pays d'origine des marchandises ENTER ORIGINS AGAINST ITEMS IN 12.
SI L'EXPÉDITION COMPREND DES MARCHANDISES D'ORIGINES
DIFFÉRENTES, PRÉCISEZ LEUR PROVENANCE EN 12.
8. Transportation: Give mode and place of direct shipment to Canada 9. Conditions of sale and terms of payment
Transport : Précisez mode et point d'expédition directe vers le Canada (i.e. sale, consignment shipment, leased goods, etc.)
Conditions de vente et modalités de paiement
(p. ex. vente, expédition en consignation, location de marchandises, etc.)

10. Currency of settlement - Devises du paiement

11. 12. Specification of commodities (kind of packages, marks and numbers, general 13. Quantity Selling price - Prix de vente
Number of description and characteristics, i.e., grade, quality) (state unit)
14. Unit price 15. Total
packages Désignation des articles (nature des colis, marques et numéros, description générale Quantité
Prix unitaire
Nombre et caractéristiques, p. ex. classe, qualité) (précisez l'unité)
de colis

18. If any of fields 1 to 17 are included on an attached commercial invoice, check this box 16. Total weight - Poids total 17. Invoice total
Si tout renseignement relativement aux zones 1 à 17 figure sur une ou des factures Total de la facture
Net Gross - Brut
commerciales ci-attachées, cochez cette case
Commercial Invoice No. / N° de la facture commerciale

19. Exporter's name and address (if other than vendor) 20. Originator (name and address) - Expéditeur d'origine (nom et adresse)
Nom et adresse de l'exportateur (s'il diffère du vendeur)

21. CCRA ruling (if applicable) - Décision de l'Agence (s'il y a lieu) 22.
If fields 23 to 25 are not applicable, check this box
Si les zones 23 à 25 sont sans objet, cochez cette case

23. If included in field 17 indicate amount: 24. If not included in field 17 indicate amount: 25. Check (if applicable):
Si compris dans le total à la zone 17, précisez : Si non compris dans le total à la zone 17, précisez : Cochez (s'il y a lieu) :

(i) Transportation charges, expenses and insurance (i) Transportation charges, expenses and insurance (i) Royalty payments or subsequent proceeds are
from the place of direct shipment to Canada to the place of direct shipment to Canada paid or payable by the purchaser
Les frais de transport, dépenses et assurances Les frais de transport, dépenses et assurances Des redevances ou produits ont été ou seront
à partir du point d'expédition directe vers le Canada jusqu'au point d'expédition directe vers le Canada versés par l'acheteur

(ii) Costs for construction, erection and assembly (ii) Amounts for commissions other than buying
incurred after importation into Canada commissions
Les coûts de construction, d'érection et Les commissions autres que celles versées (ii) The purchaser has supplied goods or services
d'assemblage après importation au Canada pour l'achat for use in the production of these goods
L'acheteur a fourni des marchandises ou des
services pour la production de ces
marchandises

(iii) Export packing (iii) Export packing

Le coût de l'emballage d'exportation Le coût de l'emballage d'exportation

Dans ce formulaire, toutes les expressions désignant des personnes visent à la fois les hommes et les femmes.
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