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Formulaire de Permis de Travail Froid

Le formulaire de permis de travail à froid est utilisé pour autoriser des activités spécifiques sur le projet de Montage Dragline 1570 W pour le client OCP. Il comprend des sections pour l'application, l'évaluation des conditions, les contrôles d'activité, ainsi que la délivrance et la fermeture du permis. Ce document assure que toutes les normes de sécurité et les préconditions sont respectées avant le début des travaux.

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Formulaire de Permis de Travail Froid

Le formulaire de permis de travail à froid est utilisé pour autoriser des activités spécifiques sur le projet de Montage Dragline 1570 W pour le client OCP. Il comprend des sections pour l'application, l'évaluation des conditions, les contrôles d'activité, ainsi que la délivrance et la fermeture du permis. Ce document assure que toutes les normes de sécurité et les préconditions sont respectées avant le début des travaux.

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Cold Work Permit Form

Permis N° :

Ce formulaire doit être utilisé conformément au standard permis de travail (MS-HS-STD-0079).


Détails du projet
Nom du projet Montage Dragline 1570 W Client OCP
Numéro du projet Chef de projet [Link]

Partie A – Application (A remplir par le Contractant demandeur du permis)


Date de Heure de Nom de famille du demandeur Prénom du demandeur du permis Date de demande
/ /2023 07h du permis

Date au Heure à Entreprise SIDEN


/ /2023 18h
Description de l’équipement Description des outils
Description de
l’activité

Principales tâches à
entreprendre et
conditions
particulières à suivre Respecter les normes de sécurité
Partie B – Évaluation préalable aux conditions (A compléter par la personne autorisant des permis JESA et le contractant émetteur de permis)
Les éléments suivants sont-ils requis ? Permis # Les activités de travail sont-elles x
☐oui ☐Non
compatibles avec d’autres
- Certificat d’autorisation du site x
☐oui ☐Non activités aux alentours de la
- Entrée en espace confiné ☐oui ☐Non
zone? x
☐oui ☐Non
Évaluation des risques complétée
- Isolation mécanique ☐oui x
☐Non ? ☐oui ☐Non
Préconditions supplémentaires
- Isolation électrique ☐oui x
☐Non (telles que déterminées par l’évaluation des
risques)
- Excavation et pénétration ☐oui x
☐Non

- Enlèvement de caillebotis et plancher à grille ☐oui x


☐Non
- Plate-forme de travail suspendue par grue ☐oui x
☐Non
- Mise sous tension électrique ☐oui x
☐Non
Partie C – Contrôles d’activité (à compléter par le mandateur des permis JESA, et le contractant émetteur et demandeur du permis)
A tenir compte les contrôles additionnels ci-après pour l’activité
Mode Opératoire / x
☐oui ☐n/a Zone ☐oui x
☐n/a Extincteur / x
☐oui ☐n/a
JHA /SPA d’exclusion Couverture
mise en place coupe-feu

Liste de contrôle x☐oui ☐n/a Panneaux de x


☐oui ☐n/a Appareil ☐oui x
☐n/a
prédémarrage de signalisation/ respiratoire
l’activité barricades sur place

Plan d’intervention x
☐oui ☐n/a Éclairage x☐oui ☐n/a Contrôles x
☐oui ☐n/a
d’urgence en place de travail
supplémen
taires

Équipement rincé et ☐oui x


☐n/a Spotter (si ☐oui ☐n/a
purgé nécessaire)

Équipement ☐oui x
☐n/a Échafaudage ☒oui ☐n/a
dépressurisé/ drainé (si nécessaire)

Exigences supplémentaires en matière d’EPI

x☐ Gants (autres que la liste ☐ Bottes en caoutchouc ☐ Gants chimiques ☐ Radio portative ☐ Ecran facial
minimale dans 'Other')

☐ Protection auditive ☐ Type de protection ☐ Combinaison chimique ☐ Equipement antichute x☐ Lunettes de protection
respiratoire :

☐ Autres: ___________ ☐ Autres : _________

Partie D – Délivrance et acceptation des permis (à compléter par l’autorisateur des permis, le demandeur de permis et l’émetteur de permis)

Date d’entrée en vigueur au JESA : 20 janvier 2021


MS-HS-FRM-0077 Rev 1 le 1er Juin 2021 1
Cold Work Permit Form
Permis N° :

Nom du mandateur du permis JESA Signature date « L’autorisation est accordée de commencer les travaux tout en respectant les conditions
(Construction/HSE) prescrites sur ce permis. »

/ /2023

Nom de l’émetteur du permis Signature date « Je confirme que toute consignation/ isolation a été vérifiée et que les conditions
Contractant préalables ont été remplies, et que les activités spécifiées sur ce permis peuvent être
Construction / HSE réalisées, sous réserve, que le ou les demandeurs de permis s’adhèrent à toutes les
conditions préalables et soient conscients de toutes les précautions de sécurité associées au
travail.' »
/ /2023
Nom du demandeur du permis Signature date « On m’a clairement révélé et identifié toutes les consignation / isolations et j’accepte et
Contractant comprend les conditions et les précautions détaillées ci-dessus.
Ingénieur/ Chef de chantier Je veillerai à ce que tout le personnel impliqué dans l’activité décrite soit informé. »

/ /2023

Partie E - Revalidation / Abandon (a compléter par le contractant émetteur et demandeur du permis)


REVALIDATION PASSATION
« J’ai reconnu et identifié toutes les consignations / isolations, effectué des essais « Toutes les activités associées avec ce permis ont été achevées durant ce
atmosphériques, comprenais et acceptais les conditions et les précautions détaillées poste de travail, ou suspendues, ainsi que le site a été laissé en bon et
dans ce permis. Je veillerai à ce que tout le personnel impliqué dans l’activité décrite propre état. »
soit informé. »
date Heure Demandeur Émetteur date Heure Demandeur Émetteur de permis
du permis de permis du permis
nom nom
signature signature
nom nom nom nom
signature signature signature signature
nom nom nom nom
signature signature signature signature
nom nom nom nom
signature signature signature signature
nom nom nom nom
signature signature signature signature
nom nom nom nom
signature signature signature signature
nom nom nom nom
signature signature signature signature
nom nom nom nom
signature signature signature signature
nom nom nom nom
signature signature signature signature

Date d’entrée en vigueur au JESA : 20 janvier 2021


MS-HS-FRM-0077 Rev 1 le 1er Juin 2021 2
Cold Work Permit Form
Permis N° :

Partie F – Remise et fermeture (à compléter par le demandeur du permis et le mandateur, autorisateur des permis JESA)

☐ Activité achevée Date: / / Heure: ☐ Activité non Date:/ / Heure:


DD MM YY achevée DD MM YY

« Je confirme que toutes les activités pour lesquelles ce permis a été « L’activité pour laquelle ce permis a été délivré est achevée. Tous les
délivré ont été achevées. Tous les cadenas et tags des intervenants cadenas et les tags des intervenants ont été enlevés et le lieu de travail a
ont été enlevés et le lieu de travail a été inspecté et laissé en bon et été inspecté et laissé en bon et propre état. La condamnation doit rester
propre état. » en place. Un autre permis sera délivré pour achever ces travaux. »
Nom du demandeur du permis Signature Nom du demandeur du permis signature

Nom du mandateur autorisateur Signature Nom du mandateur autorisateur signature


de permis de permis

Date d’entrée en vigueur au JESA : 20 janvier 2021


MS-HS-FRM-0077 Rev 1 le 1er Juin 2021 3
Cold Work Permit Form
MS-HS-FRM-0077 Rev 1 01 June 2020 4

Common questions

Alimenté par l’IA

The Cold Work Permit incorporates measures to handle unforeseen events through the implementation of comprehensive emergency response plans and the enforcement of a strict procedural framework for handling sudden risks. Specific controls like setting up exclusion zones, maintaining emergency equipment such as fire extinguishers, and establishing robust communication protocols ensure readiness for unexpected incidents. Moreover, the permit requires that safety conditions be continuously evaluated, and the protocol outlines procedures for revalidation or abandonment, thus allowing for flexibility and responsiveness in dynamic work environments .

The Cold Work Permit process incorporates mechanisms such as the issuance of a final signature and detailed completion documentation to verify job completion and site readiness. It requires confirmation that all activities have been finalized, and involves removal of locks and tags associated with the work. The site is inspected to ensure it is left in a clean state, and the completion is documented in the 'Remise et fermeture' section of the permit. This systematic closure ensures that safety and operational integrity are maintained post-completion .

The 'Revalidation/Abandon' section plays a crucial role in the Cold Work Permit process by ensuring that safety measures are continuously enforced even if work is paused or incomplete. This section requires the permit issuer and applicant to acknowledge and verify all isolations, conduct atmospheric testing, and reassess conditions and precautions. By documenting this revalidation or abandonment step, the process ensures that safety protocols are maintained and not compromised by changes in work status. This consistent monitoring contributes to overall safety by preventing lapses in protective measures when work resumes or is postponed .

Before a Cold Work Permit can be approved, several key preconditions must be verified to ensure workplace safety. These include confirming the compatibility of work activities with the surrounding area, completing a risk assessment, and fulfilling any additional preconditions determined by this assessment. These preconditions encompass requirements such as site authorization, confined space entry, mechanical and electrical isolation, excavation, and the handling of grating and floor panels. Each of these conditions must be checked as either required or not required, which indicates the comprehensive nature of the evaluation prior to work commencement .

The permit form ensures that all involved personnel are informed and adhere to safety protocols through multiple layers of verification and accountability measures. The form requires signatures from both the permit issuer and the requesting contractor, confirming comprehension of consignations, isolations, and safety precautions. Additionally, it mandates that the permit applicant acknowledges these conditions and certifies awareness among their team. This dual acknowledgment system, along with precise activity descriptions and specified controls, such as emergency plans and PPE requirements, guarantees that all personnel involved are consistently informed about the safety protocols .

The Cold Work Permit form mandates specific personal protective equipment (PPE) like gloves, chemical suits, respiratory protection, hearing protection, safety goggles, and fall protection gear for certain activities. This requirement is crucial to minimize risks associated with exposure to hazardous substances, potential injuries related to physical impacts or falls, and to protect workers' health. By prescribing PPE based on the specific nature of the work, the permit ensures that workers are equipped to manage the inherent risks of the tasks they perform .

The JESA Cold Work Permit structure supports the execution of tasks in sequence with other activities on-site by requiring a compatibility assessment of work activities within the surrounding environment. This ensures that the work conducted under the permit does not interfere with adjacent operations. Additionally, the form includes provisions for specific isolation and safety measures to be taken, ensuring that tasks are synchronized with broader site operations and hazard mitigation strategies, supporting a cohesive workflow integration .

The permit form facilitates communication among the ground-level workforce by requiring the applicant to ensure all personnel involved are informed about the associated safety conditions and precautions. It includes specific measures such as pre-start safety checks, hazard signposting, and emergency plan placement that must be communicated to workers. The repeated use of attesting signatures for understanding isolations and conditions ensures that information flows from management to the ground level, making communication a documented aspect of the work process .

The Cold Work Permit form addresses potential environmental and operational hazards by incorporating comprehensive risk assessment and preconditions evaluations. It specifies whether the work activities align with the surrounding operational environment and requires additional certifications for potentially hazardous operations such as confined space entry, mechanical isolation, and electrical isolation. Furthermore, the form includes specific control measures like the establishment of exclusion zones, use of protective equipment, and emergency response plans. These protocols are designed to mitigate any identified risks and ensure a safe working environment .

The Cold Work Permit process enforces accountability among various stakeholders by requiring signatures and confirmations at different stages. The form mandates that the issuer, authorizer, and applicant of the permit each provide a signature confirming awareness and adherence to the prescribed conditions. It also includes specific sections for application, preconditions evaluation, activity control, and permit issuance. Each role is clearly defined, ensuring that responsibilities are understood and shared among contractors, engineers, and safety officers. This systematic approach helps maintain a high level of accountability throughout the project's lifecycle .

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