DEMANDE DE PRISE EN CHARGE ‫مطلب للتكفل باألدوية المستثناة من‬

DES MEDICAMENTS
-EXONERES DU PLAFOND- ‫السقف السنوي‬
DE L'HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA ‫والمرتبطة بعالج التضخم الحميد‬
PROSTATE
‫للبروستات‬

A REMPLIR PAR L’ASSURE SOCIAL ‫يعمر من طرف المضمون االجتماعي‬

IDENTIFIANT UNIQUE ‫المعرف الوحيد‬

L’assuré social ‫المضمون االجتماعي‬

Nom : .................................................................................................................................... :‫اللقب‬

Adresse : ............................................................................................................................. :‫العنوان‬

..................................................................................................................................... ..................

Code postal : ................................ :‫الترقيم البريدي‬.............................................................................

Le malade ‫المريــ ض‬

‫القرين‬
)**( ‫األصل‬ )*( ‫االبن‬ ‫المضمون الجتماعي‬
Le
L’ascendant (**) L’enfant (*) L’assuré social
conjoint
(*) 1er Enfant = 01 ; 2ème = 02 ; 3ème = 03 … etc ‫ إلخ‬... 03 = ‫ ؛ الثالث‬02 = ‫ ؛ الثاني‬01 = ‫(*) االبن األول‬
(**) Le Père = 01 ; La Mère = 02 02 = ‫ ؛ األم‬1 = ‫(**) األب‬

PRENOM :..................... ............................................................................................................. :‫االسم‬

NOM :........................................................................................................................ ............... :‫اللقب‬

DATE DE NAISSANCE :.....................................................................................................: ‫تاريخ الوالدة‬

SIGNATURE DE L’ASSURE ‫إمضاء المضمون االجتماعي‬

Très important : Ce formulaire doit être ‫ تسلم هذه البطــاقة إلى أقرب مركز‬:‫هام جدا‬
déposé au centre régional ou local le plus ‫جهوي أو محلي لمقر إقــامتكم وذلك في أجل‬
proche de votre domicile, dans un délai ne
dépassant pas les 15 jours suivant la date ‫ يوما من تاريخ تحريرها من طرف‬15 ‫أقصاه‬
de sa signature par le médecin prescripteur. . ‫المباشر‬
Page‫الطبيب‬
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 Demande d'Exonération du Plafond des Médicaments de
l’Hypertrophie Bénigne de la Prostate

Partie réservée au médecin traitant

Médecin Prescripteur: ………………………………..…………………… spécialité: ………………………………

Code conventionnel: ……………………..………. Lieu d'exercice: public □ privé □

Identité du Patient:
Identifiant Unique de l'assuré: ……………………………………………………………….………..……........…………..

Nom et Prénom du patient : ……………………………………………………….………………………………….……….

Date de naissance: ……….…………………………………………………………………………………………………………

Antécédents: ……………………………………………………………..……………………….…………….……………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….

Ancienneté de la maladie: ………………………………………………

Eléments du diagnostic positif et évaluation de l’importance des symptômes du bas

- Données de l'interrogatoire et de l’examen clinique ………………………………………………..…..……..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

- Score IPSS ………………………………………………………………………………………………………….…………….

Données des éventuels examens complémentaires (joindre une copie):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Traitement :……………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Date : __ __ / __ __ / __ __ __ __ Signature et cachet

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NB : Afin de permettre au médecin conseil de la CNAM de statuer sur cette demande dans les meilleurs délais, prière
 détailler au maximum votre rapport médical en précisant :
 Le diagnostic exact de l’affection justifiant la demande d’admission
 L’observation clinique
 Le traitement envisagé
 Les modalités de suivi clinique et para clinique
 joindre à cette demande, les copies des résultats et des rapports des explorations ayant posé le diagnostic

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 Réservé au médecin conseil de la CNAM

Demande initiale Renouvellement

Avis du médecin conseil :

Accord pour l'admission en Maladie chronique dont les médicaments sont Exonérés du

Plafond ( MEP )

 Code de la maladie : MEP 101

 Date de début de la prise en charge : __ __ / __ __ / __ __ __ __

 Durée de la prise en charge __ __ mois.

Complément de pièces

Nature de la pièce :.............................................................................................................................................

……………………………………………………………………….…………………………………………….

Rejet pour l'admission en maladie chronique dont les Médicaments sont Exonérés du

Plafond ( MEP 101 )

Motif du rejet :..............................................................................................................................................

……………………………………………………………………….…………………………………………….

Observations :
…………………………………………………………………………………………………………..……………….

……………………………………………………………………………………………………….…….…………….

…………………………………………………………………………………………………………………………...

Date : __ __ / __ __ / __ __ __ __ Signature et cachet

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