Formulaire de demande de remboursement pour les bénéficiaires de l’AME

sur la période novembre 2018 – juin 2020

Comment faire votre demande :

- Remplissez ce formulaire : § 1, 3 et 5 obligatoires, § 2 si titulaire du compte bancaire différent du bénéficiaire de l’AME.
- Précisez le mode de remboursement
o De préférence par virement bancaire plutôt que par chèque (moins de délais et meilleur suivi)
o Si vous n’avez pas de compte bancaire : surtout ne demandez pas le remboursement à votre nom !
Un proche peut recevoir le remboursement pour vous, idéalement par virement : précisez ses coordonnées au § 2
- Joignez les justificatifs demandés (voir § 4).
- Envoyez le formulaire et les documents à joindre
o De préférence par mail à : remboursementame@[Link]
en précisant votre nom et prénom dans l’objet du mail, et en ajoutant les pièces jointes
o Sinon, par courrier : AGENCE SOLIDARITE TRANSPORT
Remboursement AME complémentaire
TSA 66908
95905 CERGY PONTOISE Cedex 9
Un seul bénéficiaire AME par demande. Faites plusieurs mails ou courriers si plusieurs personnes à rembourser dans votre foyer.
Toutes les données avec un * sont obligatoires. Un formulaire non ou mal rempli, ou auquel des justificatifs manquent, ne vous
permettra pas d’obtenir un remboursement. Aucune demande envoyée après le 31/03/2021 ne sera étudiée.

1/ Informations sur le bénéficiaire de l’AME à rembourser

- Référence* :
o N° client Navigo (6 à 8 chiffres à côté de la photo imprimée sur le passe) : ……………………………………………………….
o OU N° passe Découverte (10 chiffres + 1 lettre sur un passe sans photo) : ……………………………………………………….
- Nom* : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Prénom* : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Adresse postale (obligatoire si choix chèque)
o Complément d’adresse (chez…, bâtiment…) : ……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
o N° et voie : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
o Code Postal : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
o Commune : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
- N° de téléphone : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
- E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Le mail et le téléphone sont vivement recommandés pour traiter tout éventuel problème, notamment lors de l’émission du
remboursement ou en cas de déménagement ultérieur. Adresse (dont éventuel complément d’adresse) obligatoire si choix chèque.

2/ Si différent du bénéficiaire AME : Titulaire du compte bancaire à qui adresser le remboursement

- Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Si vous choisissez de recevoir un chèque, il sera envoyé au bénéficiaire de l’AME, charge à lui de le donner au titulaire du compte le cas échéant.

3/ Choisir le mode de remboursement* (cocher 1 seule case ; choix recommandé : virement bancaire)
☐ Virement bancaire (joindre un RIB comportant les mentions BIC-IBAN)
☐ Lettre-chèque envoyée à l’adresse mentionnée ci-dessus, au nom du titulaire de la carte AME sauf si autre bénéficiaire précisé au § 2

4/ Documents à fournir / justificatifs :

- * Ce formulaire, totalement rempli et signé
- * Copie de toutes vos carte(s) de bénéficiaire de l’AME sur la période novembre 2018 – juin 2020
- * Copie de votre ou vos passes (passe Navigo personnalisé côté photo OU passe Découverte passe côté numéro + carte nominative)
- Si vous demandez le remboursement par virement : RIB du titulaire du compte
- Si achats sur passe Découverte : copie de tous vos justificatifs d’achats à rembourser sur la période
Les achats Navigo Annuel et Navigo Mois et Semaine (plein tarif ou à tarif réduit de 50%) hors passe Découverte seront
automatiquement identifiés sur la base de votre numéro de client Navigo : vérifiez avoir bien rempli cette information au § 1

5/ Signature du bénéficiaire (non exigée en cas d’envoi par mail)

☒ *J’accepte les conditions de remboursements mentionnées sur le site [Link] (obligatoire)