DPC ECHODOPPLER DES
ARTERES RENALES
SFAUMB
18 septembre 2015
• Améliorer ou développer son savoir faire
technique
• Savoir faire médical : indications,
• Objectifs : obtenir des pratiques
homogènes
L’HTA rénovasculaire
Population générale
!! Cause rare d’HTA
•! environ 5% des patients hypertendus
•! Mais 1ère cause d’HTA secondaire ! et CURABLE
•! Pop Générale : 6,8% des patients >65 ans en ED
Hansen KJ et al. J VascSurg 2002;36:443-51.
L’HTA rénovasculaire
v La Maladie Rénovasculaire associe :
• Une lésion artérielle (sténose)
• Une atteinte rénale (néphropathie par HTA, Diab)
• Une HTA : augmente le risque de complications
rénales et cardio-vasculaires générales
Indications du dépistage d’une SAR
Qqs définitions
!! HTA accélérée = aggravation brutale et persistante
d’une HTA jusqu’alors contrôlée
!! HTA résistante = échec d’obtention d’une pression cible
chez les patients sous tri-thérapie à pleine dose incluant
un diurétique
!! HTA maligne = HTA avec preuve de la coexistence d’un
dommage aigu viscéral (IR, décompensation aiguë d’une
IC congestive, perturbation nouvelle visuelle ou
neurologique et/ou rétinopathie avancée (grade III/IV)
Recommandations SFICV 2007
Indications du dépistage d’une SAR
Indications
HTA diagnostiquée <30 ans ou HTA sévère >55 ans
HTA accélérée, résistante ou maligne
Développement ou aggravation d’une IR après
administration d’IEC ou d’ARA2
Atrophie rénale inexpliquée ou différence de taille >1,5 cm
entre les 2 reins
Œdème pulmonaire soudain inexpliqué (flash OAP)
IR inexpliquée incluant les patients débutant une thérapie
de suppléance (dialyse ou transplantation rénale)
Opacification rénale au cours de la réalisation d’une
artériographie pour prise en charge d’une MAC
pluritronculaire ou AOMI
Insuffisance cardiaque inexpliquée ou angor réfractaire
Hirsch AT - Circulation 2006 - ACC AHA 2005 Practice Guidelines for the
management of patients with peripheral arterial disease
Recommandations SFICV 2007
Rappels anatomiques
Anatomie normale
Rappels anatomiques
!! Diamètre 1-7 mm
!! Aorte abdo en L1 - L2 = 88%
"! Possibilités : AIP, AMS, Alomb, Aorte tho
!! Ostia au même niveau = 50%
!! Angulation variable : ARD
Ostium D +24°
ARG
Ostium G -11°
!! Division : US
"! + souvent dans le hile
"! A pré et rétropyéliques
!! Artère accessoire 28% (G)
!! ARD précave = 0,8 à 5% des cas
Rappels anatomiques
Anatomie normale
Bruce A - Radiographics 2001 – 3D VR CTA of the Renal Arteries and
Veins- Normal Anatomy, Variants, and Clinical Applications
Rappels anatomiques
A accessoires = A essentielles !!!
Rappels anatomiques
A accessoires = A essentielles !!!
!! Retrouvées chez 14 à 24% des patients avec HTA
!! A l’origine de 1,5% des HTA secondaires
Bude RO et al. Radiology. 2003 Feb;226(2):411-6.
Rappels anatomiques
Quantification de la sévérité
lésionnelle
Sévérité lésionnelle
!! Seuils traditionnels en
pathologie vasculaire
"!Résultats donnés en rapport
de diamètres minimaux
Rapports de Rapports de Interprétation
diamètres surface
minimaux
<50% Sténose non significative
50-70% 75-90% Sténose significative
70-90% Sténose serrée
90-99% 90-99% Sténose pré-occlusive
100% Occlusion
Rappels anatomiques
Formes morphologiques de SAR
Sténoses des artères rénales
Répartition schématique des lésions
(Ostium – Tronc 1/3 proximal)
ATHEROME
= 60% DFM ou Athérome
(Branches de division)
DFM = 30%
(Tronc deux 1/3 distaux)
Rappels anatomiques
Forme lésionnelle ; DFM
DFM
v Pathologie diagnostiquée sur l’imagerie
v Quantification difficile des sténoses
ü Sténoses en diaphragme !!!
ü EDAR = signes directs et indirects
ü En artério = mesures de gradient trans-sténotique
Echo-Doppler des AR (EDAR)
v Peu coûteux / peu invasif
v Visualisation directe des artères
v Angle de tir Doppler +++
Paramètres élémentaires
Paramètre Abréviation Valeurs normales
ü Segment artériel extra-rénal :
Vitesse systolique maximale VSM 50 – 150 cm/sec
Ratio aorto-rénal VSMAR/VSMAo RAR 0,5 – 1,5
Vitesse télédiastolique VTD <50 cm/sec
ü Segment hilaire :
Temps d’accélération TA < 100 ms
ü Vaisseaux intra-rénaux :
Index de résistance IR < 0,7
Echo-Doppler des AR (EDAR)
Sémiologie de la SAR
Signes directs (Explo complète 50-90%)
– Augmentation du pic de vélocité systolique
(PVS >150-180cm/s)
– Ratio VSM rénale / VSM aortique >3.5
– Flux turbulent post sténotique
– Occlusion
Signes indirects (Échecs 2%)
– Ralentissement du TMS (temps de montée
systolique) >0,10s (mais prudence au-delà de
0,07)
– Amortissement de la courbe
parenchymateuse (baisse des IR)
Echo-Doppler des AR (EDAR)
Valeurs en faveur d’une sténose significative
Abréviation Valeurs normales
Sténose < 60%
ü Segment artériel extra-rénal :
VSM > 180 cm/sec
RAR 1,5 – 3,5
Pas de turbulence post-sténotique
Sténose > 60%
ü Segment artériel extra-rénal :
VSM > 180 cm/sec
RAR > 3,5
Présence de turbulences post-sténotiques
Amortissement du flux distal (Tardus Parvus)
ü Vaisseaux intra-rénaux :
TA > 70 ms
- Basses résistances
- Fenêtre noire sous systolique
- Vitesse systolique maximale
( Peak Systolic Velocity) (PSV)
N < 1.5m/s
S
Index de résistance
D - artère interlobaire
- IR= S-D/S
- N = 0.5 - 0.7
- reflète les résistances
intrarénales
Aspects normaux
• Artères segmentaires
– Temps de montée
systolique (TMS)
• N < 0.07 à 0.1 sec
Diagnostic d’une sténose de
l’artère rénale par écho-Doppler
Signes directs
Signes indirects
* Rapport réno-aortique (RRA)
• N < 3.5
Sténose
d’une artère segmentaire
SIGNES DIRECTS DE SAR (2)
Causes d ’erreur
• non optimisation de facteurs techniques
PRF, filtres, gain
• rôle de l ’angle +++
• angle < 60°
• difficile si courbure
SIGNES DIRECTS DE SAR (3)
- Facteurs limitant la faisabilité de l ’examen
Doppler:
• obésité
• gaz digestifs
• mouvements respiratoires
• artères rénales tortueuses
• néphropathie associée
– Taux de faisabilité
• littérature : 11% to 100%
• opérateurs entraînés : 75%-80%
- Artères surnuméraires ( détection :20% - 40%)
SIGNES INDIRECTS DE SAR (1)
Un aspect caractéristique…
• Amortissement de la composante systolique
– allongement du temps de montée systolique
– faible amplitude
> « tardus et parvus » (Stavros, 1992)
• Démodulation systolo-diastolique
… Il traduit une sténose proximale serrée >75%
mais inconstant : absent dans 20% de sténoses serrées
SIGNES INDIRECTS DE SAR (2)
Plusieurs autres signes qualitatifs et
quantitatifs ont été décrits :
• 2.1. Disparition du pic systolique précoce
– ESP inconstant / sujet constant
– si ESP présent :
excellente VPN
Stavros, Radiology, 1992
TMS= 0.18 s
En synthèse:
• Examen des artères intrarénales (artères interlobaires)
– diagnostic indirect des sténoses serrées (>75%)
– Mais des spectres intrarénaux normaux ne permettent pas
d’éliminer une sténose significative comprise entre 50% et
75%
• Examen exhaustif des artères rénales
– diagnostic direct des sténoses > 50 %
• Les signes directs et l’amortissement sévère avec
démodulation des spectres intrarénaux sont
actuellement les critères diagnostiques indiscutables
de SAR
• Sensibilité 89% spécificité 99 %, valeur prédictive
négative de 95% (17)
– Non faisabilité de l ’examen dans la recherche des signes
directs: 15 et 25%
Echo-Doppler des AR (EDAR)
• Outil redoutable dans des
mains expertes : opérateur
dépendant +++
• 20 à 30% : qualité non
contributive
• Résultats
Sensibilité : 81%
Spécificité : 87%
Leung et al. (Debatin) Hypertension 1999;33(2):726-731.
Conditions d’examen
• Le patient est à jeun
• Examen en décubitus dorsal puis en
décubitus latéral droit et gauche
• Vérifier les réglages de l’appareil (ou
prévoir un pré réglage adapté)
• Mode B : ajuster la focale, le gain, la
dynamique
• Doppler pulsé : PRF ajustée, porte, angle
de tir, correction
• Couleur,
Conduite de l’examen
• Exploration de l’aorte abdominale
• Repérage des artères rénales
• Analyse en Doppler couleur et pulsé
• Exploration des reins et des artères intra
rénales
LE COMPTE RENDU
Le compte rendu échographique-Doppler doit
contenir :
Nom prénom âge du patient,
Nom du médecin prescripteur
Nom du médecin ayant réalisé l’examen
Renseignements cliniques
Marque, modèle et date de mise en service del’appareil
LE COMPTE RENDU
Le compte rendu échographique-Doppler doit
contenir :
1) la taille des reins, l’aspect des reins et de l ’aorte,
2) le nombre d’artères détectées de chaque coté,
3) l’existence de signes directs de sténose
significative sur chacun des troncs (en donnant la
valeur de la VMS et éventuellement du RRA de
chaque coté),
4) l’existence de signes indirects ( en donnant la
valeur du TMS de chaque coté), et la valeur des IR
(qui renseignent sur la qualité de la perfusion
rénale).
Description des conditions techniques de l’examen,