Pathologies érythrocytaires
Les anémies
Définitions et caractéristiques
La fonction oxyphorique du sang (transport de l’O2) est assurée par l’hémoglobine des
globules rouges et c’est la diminution de la masse hémoglobinique circulante qui définit
l’anémie.
Il y a anémie si Hb < 13 gr/100 ml chez l’homme
Hb < 11.5 gr/100 ml chez la femme
I- Causes d’erreur
− Anémie masquée par une hémoconcentration en rapport par exemple avec une
déshydratation; dans ce cas la protidémie est élevée
− Fausse anémie par hémodillution: grossesse, splénomégalie +++
hyperimmunoglobulinémie, cirrhose ascitique; dans ce cas la protidémie est basse.
II- Caractérisation d’une anémie
En fonction des données de l’hémogramme on distingue plusieurs types d’anémies, chaque
type étant rattaché à un mécanisme physiopathologique propre. Les principaux paramètres
utiles pour la classification des anémies sont:
• Le Volume Globulaire Moyen (VGM) qui permet de distinguer les anémies normocytaires
(VGM= 85-95fl), les anémies microcytaires (VGM < 85 fl) et les anémies macrocytaires
(VGM> 95fl).
• La Teneur Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (TCMH) qui permet de distinguer les
anémies normochromes (TCMH= 28-33 pg) et les anémies hypochromes (TCMH < 28
pg). Le globule rouge étant par définition saturé en Hb, il n’existe pas d’anémie
hyperchrome.
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Les autres paramètres intéressant les globules rouges peuvent être également perturbés dans
les anémies:
− Le nombre de globules rouges circulant est souvent abaissé: < 5 ± 0.5 terra/L chez
l’homme et < 4.5 ± 0.5 terra/L chez la femme
− L’hématocrite peut être également abaissé: < 47 ± 7% chez l’homme et < 42 ± 5%
chez la femme
− La Concentration Corpusculaire Hémoglobinique Moyenne (CCMH) est normale
(33-36 gr/100 ml) dans les anémies normochromes et < 33gr/100ml dans les
anémies hypochromes.
Dans le cadre du bilan de première intention d’une anémie, il est également souhaitable de
prendre en compte l’étude du frottis sanguin après coloration panoptique de May-Grünwald-
Giemsa. Normalement la population érythrocytaire est homogène en forme (disque
biconcave), en taille (f = 7-8µ) et en coloration. L’étude du frottis permettra de distinguer:
− Les anomalies de forme = Poïkilocytose caractérisées par l’existence d’hématies de
forme anormale: sphérocytes, ovalocytes ou elliptocytes, cellules cibles, drépanocytes,
schizocytes, ...
− Les anomalies de taille = Anisocytose avec présence d’hématies de petite taille
(microcytose) ou de grande taille (macrocytose). L’étude de l’histogramme de distribution et
du coefficient de variation de la taille des GR fourni par les automates modernes permet
d’objectiver rapidement les anomalies de taille des hématies.
− Les anomalies de coloration pouvant correspondre à une polychromasie (hématies
ayant conservé un certain degré de basophilie), à une hypochromie, où à la présence de GR
contenant des restes de matériel nucléaire basophile (GR à granulations basophiles, GR à
corps de Jolly, .....)
La numération des réticulocytes est à prendre en compte dans le bilan de toute anémie car elle
permet d’apprécier la qualité de l’érythropoïèse et d’orienter le diagnostic étiologique d’une
anémie. La valeur normale des réticulocytes est de 20-80 Giga/L, si cette valeur est abaissée
on parle d’anémie arégénérative d’origine centrale, si elle est élevée il s’agit d’une anémie
régénérative d’origine périphérique.
Enfin, dans le cadre du bilan d’une anémie il faut évaluer les paramètres concernant les autres
lignées sanguines circulantes: Polynucléaires, plaquettes, lympho- et monocytes.
Au terme de ce bilan de première intention il sera possible de définir le type de l’anémie, son
caractère régénératif ou arégénératif, de préciser s’il existe ou non des anomalies associées des
autres lignées sanguines et ainsi de poser l’indication d’examens complémentaires
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III- Classification physiopathologique des anémies
Dans les conditions normales, l’hémolyse physiologique est compensée par érythropoïèse, cet
équilibre peut être rompu et conduire à une anémie selon deux processus distincts:
a) Perte exagérée de globules rouges
− Par hémorragie ++
− Par excés de destruction des globules rouges en rapport avec une cause
corpusculaire (anomalie de la membrane ou du contenu du GR) ou extracorpusculaire
( immunologique, toxique, infectieuse, mécanique)
Dans ce cas l’anémie sera le plus souvent normochrome, normocytaire et régénérative
(également qualifiée de périphérique).
b) Défaut de production de globules rouges
Ce défaut peut être quantitatif (aplasie globale ou sélective de la lignée érythroïde,
envahissement du tissu hématopoïétique par des cellules tumorales) ou qualitatif ( anomalie
de synthèse de l’ADN, de l’hémoglobine, anomalie des cellules souches, anomalie de la
régulation de l’érythropoïèse)
Dans ce cas l’anémie sera arégénérative (origine centrale), les paramètres de l’hémogramme
seront modifiés en fonction de l’étiologie.
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Les anémies hypochromes microcytaires
I- Définition
Ce sont les anémies les plus fréquentes, elles se définissent par un taux d’Hb circulante, un
VGM et un TCMH (CCHM) inférieurs à la normale.
II- Physiopathologie
Les anémies hypochromes microcytaires relèvent de façon constante d’un défaut de synthèse
de l’hémoglobine. La microcytose résulte de la poursuite dans la moelle osseuse de mitoses
d’érythroblastes insuffisamment chargés en Hb (découplage maturation, divisions cellulaires),
d’où la production de globules rouges de petite taille. Différents mécanismes peuvent
expliquer un défaut de synthèse d’Hb par l’érythroblaste.
1) Réduction de l’apport de Fe à l’érythroblaste
Le Fe étant un élément essentiel pour la synthèse de l’hème de l’Hb, toute anomalie portant
sur le métabolisme ce métal aura des répercussions sur l’hémoglobinosynthèse.
a) Par carence martiale vraie
Une carence martiale peut s’observer dans différentes circonstances:
• Augmentation des pertes
- Pertes hémorragiques (1ml de sang = 0.5 mg de Fe !). Sont la conséquence de 80%
des anémies ferriprives, il s’agit toujours d’hémorragies peu importantes en volumes mais
répétées (“ hémorragies distillantes ”) se produisant à la suite de lésions bénignes ou
tumorales au niveau de différents organes:
Pertes digestives. ex: ulcère, hernie hiatale, tumeur bénignes ou
malignes du tractus digestif
Pertes gynécologiques. ex: hyperménorrhée, tumeurs bénignes ou
malignes de l’appareil génital féminin
Autres causes: épistaxis répétés, donneurs de sang
- Pertes non hémorragiques plus rarement rencontrées (hémosidérinurie)
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• Diminution des apports
- Carence martial vraie, rare dans nos pays (milieux défavorisés, vieillards dénutris)
- Carence relative surtout par
Augmentation des besoins: grossesses multiples et rapprochées, croissance
Diminution de l’absorption: trouble de l’absorption, chirurgie digestive
(gastrectomie)
Le retentissement de la carence martiale sur l’érythropoïèse se fait en plusieurs temps:
- Mobilisation des réserves, augmentation compensatrice de l’absorption du Fe,
augmentation de la synthèse de la transferrine. Cela concourt à maintenir une sidérémie
normale dans un premier temps.
- Si la carence se maintient, les réserves s’épuisent et la sidérémie baisse entraînant
une diminution du Fe disponible pour l’érythropoïèse et une baisse de synthèse de
l’hémoglobine ⇒ hypochromie (diminution de la charge hémoglobinique des GR). En
réponse on observe une augmentation du nombre des mitoses des érythroblastes ⇒
microcytose , ce qui explique que le nombre de GR diminue proportionnellement de façon
moins importante. Malgré une stimulation de la production d’érythropoïétine du fait de la
diminution du pouvoir oxyphorique du sang, une érythropoïèse normale ne peut être rétablie,
il s’agira donc d’une anémie peu ou pas régénérative.
b) Par rétention anormale de Fe dans les macrophages:
Anémies inflammatoires
Lors de certaines infections chroniques, maladies de systèmes (collagénoses, affections auto-
immunes), affections malignes.
Le mécanisme de cette anémie est complexe. L’hyposidérémie résulte de la séquestration du
Fe dans les macrophages médullaires. On trouve généralement associées une diminution de
l’absorption du Fe, une diminution de la synthèse de transferrine et de l’érythropoïètine, et une
hémolyse modérée
c) Par défaut de pénétration du Fe dans les érythroblastes
Dans le cas exceptionnel d’une atransferrinémie congénitale
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2) Trouble de l’utilisation du Fe par l’érythroblaste
En raison d’un défaut de l’hémoglobinosynthèse
a) Par défaut héréditaire de synthèse, partiel ou total, d’une chaîne de
globine (chaîne α ou β): thalassémies
Cela conduit à une érythropoïèse inefficace et à une destruction ++ des GR (hémolyse). Ce
sont des maladies héréditaires à transmission autosomique récessive.
− β thalassémies: rencontrée autour du pourtour méditerranéen, résulte
d’un défaut de production de la chaîne β de l’Hb et a pour conséquence la diminution de
synthèse de l’Hb A1
− α thalassémies: fréquentes en Extrême-Orient, défaut de synthèse de
la chaîne α et par conséquence des Hb A1, A2 et F qui sont remplacées par des Hb H (β4) ou
Bart (γ4)
b) Par défaut de synthèse de l’hème
Au cours des anémies réfractaires par défaut constitutionnel portant sur une enzyme
impliquée dans la synthèse de l’hème (transmission récessive liée au sexe) ou par défaut
acquis (saturnisme, carence en vitamine B6).
III- Diagnostic biologique des anémies hypochromes
1) Des anémies hyposidérémiques
a) Par carence martiale vraie = anémies ferriprives
Un bilan hématologique simple permettra de faire le diagnostic sans avoir recours à des
investigations complexes et contraignantes pour le patient.
♦ Les données de l’hémogrammes
− Hb, VGM, TCMH (CCMH) abaissés
− Le nombre de GR n’est abaissé que tardivement et proportionnellement de façon
plus modérée
− Sur le frottis, les GR sont pâles avec un centre décoloré (annulocytes)
− Les réticulocytes sont normaux ou peu augmentés
− Les leucocytes et les plaquettes sont normaux ou discrètement augmentés
(hyperactivité médullaire compensatrice)
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♦ Métabolisme du Fe
− La sidérémie est basse < 10 Mmol/L
− La transferrinémie est augmentée, La capacité totale de fixation de la Tf est
augmentée > 65%, et le coefficient de saturation de la Tf est abaissé < 15%
− La ferritinémie est effondrée < 10 ng/ml (épuisement des réserves)
♦ Les autres examens sont inutiles
− Le myélogramme montrerait une augmentation du nombre des érythroblastes > 30% avec des
cytoplasmes effilochés sans sidérosomes à la coloration de Perls et une diminution du contenu en Fe des
macrophages.
− L’exploration au 59Fe montrerait un renouvellement rapide du Fe plasmatique avec une accélération
de l’incorporation dans les GR
b) Par carence d’utilisation = anémies inflammatoires
♦ Les données de l’hémogrammes
− L’anémie est modérée (Hb = 9-11 gr/100ml), normochrome et normocytaire au début
puis hypochrome et enfin microcytaire si le syndrome inflammatoire se prolonge (la
microcytose restant toutefois modérée).
− Sur le frottis, anisocytose et hypochromie
− Les réticulocytes sont normaux ou diminués
− Polynucléoses neutrophiles fréquentes (< 8 Giga/L), plaquettes modérément
augmentées (500-600 Giga/L)
♦ Métabolisme du Fe
− Hyposidérémie constante, modérée apparaissant avant l’anémie
− Capacité totale de fixation de la Tf normale ou diminuée ainsi que le coefficient de
saturation
− Ferritinémie élevée (augmentation des réserves en Fe)
♦ Les autres examens sont inutiles
− Myélogramme: lignée érythroblastique quantitativement nle, hypochromie. A la
coloration de Perls, diminution des sidéroblastes dans les Eb, macrophages chargés
++ en Fe
2) Des anémies normo- ou hypersidérémiques
a) Les thalassémies
♦ La β -thalassémie homozygote (maladie de Cooley)
− Hémogramme: microcytose et hypochromie ++, poïkilocytose ++ (cellules cibles,
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GR à ponctuations basophiles), parfois érythroblastose sanguine.
− Etude du Fe: augmentation de la sidérémie, du coefficient de saturation de la Tf,
et de la ferritine.
− Myélogramme: hyperplasie érythroblastique ++, sidéroblastose ++, signes de
dysérythropoïèse (cytoplasmes effilochés, anomalies nucléaires, ...)
− Electrophorèse de Hb: HbF augmentée (50-98%), HbA2 nle, HbA1 diminuée
(valeurs normales des différentes formes d’Hb chez l’adulte: HbA1 = 97%, HbA2
<3%, HbF < 1%)
♦ La β -thalassémie intermédiaire ou mineure
− Forme atténuée ou asymptomatique de la maladie de Cooley, l’aspect classique
rencontrée sur l’hémogramme est celui d’une pseudo-polyglobulie hypochrome
microcytaire)
− Electrophorèse de l’Hb: augmentation de l’HbA2 > 3%, augmentation de HbF 1-5%
♦ L’α-thalassémie
Est à l’origine d’une anémie microcytaire d’importance variable avec présence d’hémoglobine
H ou Bart à l’électrophorèse.
a) Les anémies sidéroblastiques
Se traduisent par une augmentation de la sidérémie, du coefficient de saturation de la Tf et de
la ferritinémie. Au myélogramme après coloration de Perls présence de très nombreux
sidéroblastes (sidéroblastes en couronne où les sidérosomes sont disposés en couronne autour
du noyau des érythroblastes).
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Les anémies macrocytaires
I- Définition
Une anémie macrocytaire se définit par une valeur inférieure aux normales du taux d’Hb
circulante et par un volume globulaire moyen (VGM) élevé > 100 fl
II- Physiopathologie
Une macrocytose peut se rencontrer dans différentes situations pathologiques:
1) Anémies très régénératives avec hyperréticulocytose, les réticulocytes ayant un
diamètre supérieur à celui des GR adultes.
2) Au cours d’hépatopathies, alcooliques en particulier, du fait d’une augmentation
de la surface du GR par excès de lipides membranaires. La macrocytose est un très bon signe
biologique d’imprégnation éthylique chronique.
3) Lors d’anomalies de synthèse de l’ADN en rapport avec des carences en folate ou
en vitamine B12. Le défaut de synthèse d’ADN se traduit au niveau de la moelle osseuse, par
une diminution du nombre des mitoses érythroblastiques alors que le processus de maturation
cytoplasmique (hémoglobinisation) se poursuit normalement ⇒ macrocytose. On observe de
ce fait un asynchronisme de maturation nucléocytoplasmique qui conduit à une
érythropoïèse inefficace avec avortement érythroblastique intramédullaire.
Les carences en folate sont les causes les plus fréquentes d’anémies macrocytaires:
− Causes nutritionnelles ++: alcoolisme chronique, grossesses multiples et répétées,
vieillard dénutri, malnutrition.
− Malabsorption: pathologie du grêle
− Origine iatrogène (interférences médicamenteuses) ++: de nombreux médicaments
interfèrent avec le métabolisme des folates: antibiotique, anti-épilleptiques,
antimitotiques.
− Hyperconsommation en raison d’une production cellulaire élevée: hémolyse
chronique, cancers.
Les carences en vitamine B12 sont moins fréquentes:
− Malabsorption d’origine gastrique: gastrite atrophique de la maladie de Biermer
(Maladie auto-immune avec production d’auto-anticorps anti-Facteur intrinsèque
de Castle et anti-cellules pariétales gastriques ⇒ défaut d’absorption de la B12),
chirurgie gastrique (gastrectomie)
− Pathologie du grêle
− Végétariens strictes
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II- Diagnostic biologique des anémies macrocytaires
1) Les données de l’hémogramme
− Anémie d’importance variable, parfois sévère (Hb < 6 gr/100mL)
− Macrocytose: VGM > 100 fl, on parle de mégaloblastose si le VGM > 120 fl
− TCMH augmenté > 33pg, CCMH normale
− Neutropénie modérée fréquente < 2 Giga/L, plaquettes normales ou
discrètement diminuées < 150 Giga/L
− Sur le frottis, on note une anisocytose avec une majorité de macrocytes
(∅ >9µ) sans zone claire centrale, une poïkilocytose avec macro-ovalocytes,
une anisochromie avec hyperchromasie, des Polynucléaires neutrophiles
hypersegmentés
2) Les données du myélogramme
Devant un tableau d’anémie macrocytaire, le myélogramme est un examen indispensable à
pratiquer avant tout traitement.
− Hyperplasie érythroblastique > 30% avec excès de formes jeunes
(proérythroblastes, érythroblastes basophiles)
− Anomalies morphologiques de la lignée érythroïde = signes de
dysérythropoïèse. Les érythroblastes sont de grande taille (mégaloblastes)
avec asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique: cytoplasmes
normalement hémoglobinisés contrastant avec une immaturité nucléaire
(“ chromatine perlée ” non condensée, “ oedème chromatinien ”),
fragmentation nucléaire (corps de Jolly), mitoses anormales polyploïdes.
− Anomalies de la lignée granuleuse: myélocytes et métamyélocytes de grande
taille, PNN à noyau hypersegmenté (métamyélocytes géants)
− Anomalies de la lignée plaquettaire: mégacaryocytes hypersegmentés
3) Numération des réticulocytes
Taux variable selon le type régénératif ou arégénératif de l’anémie macrocytaire
4) Bilan martial
− Sidérémie normale ou légèrement augmentée en raison de l’hémolyse
intramédullaire (avortement érythroblastique)
− Ferritine élevée
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II- Diagnostic étiologique des anémies macrocytaires
1) Anémies macrocytaires régénératives
Au cours des poussées d’hémolyse ou après un épisode hémorragique aigu. Les réticulocytes
sont élevés > 80 Giga/L et l’anémie souvent modérée.
2) Anémies macrocytaires arégénératives
a) Anémies mégaloblastiques par carence vitaminique (Folate et/ou B12)
− Anémie ++, Hb < 6 gr/L
− Réticulocytose basse < 20 Giga/L
− Neutropénie et thrombopénie modérée
− Le myélogramme est indispensable, réalisé avant tout traitement
− Le diagnostic de la carence vitaminique se traduit par une diminution
du taux de B12 sérique (dosage radio-immunologique) et/ou des
folates sériques et surtout érythrocytaires.
Certains tests classiques: test de Schilling, exploration du métabolisme des folates ne sont
plus réalisés en pratique courante.
a) Les myélodysplasies
Maladie de la cellule souche myéloïde avec une insuffisance quantitative et qualitative de
l’hématopoïèse. Il s’agit de pathologies malignes (états préleucémiques), le diagnostic sera
évoqué si à l’anémie macrocytaire arégénérative on trouve associées une neutropénie et/ou
une thrombopénie ++ (PN < 0.5-1 Giga/L, plaquettes < 50-100 Giga/L). Le myélogramme fera
le diagnostic (cf cours ultérieurs).
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Les anémies normochromes normocytaires
I- Définition et caractéristiques
Ces anémies se définissent par un taux d’hémoglobine circulante abaissé avec un TCMH et
un VGM normaux. Elles relèvent de deux types de mécanisme
− Origine périphérique par hémorragie ou excès de destruction des GR
(hyperhémolyse), l’anémie sera dans ce cas de type régénératif
− Origine centrale par défaut de production (anomalie des cellules souches et de leur
régulation), l’anémie sera dans ce cas de type arégénératif
II- Anémies par hémorragie aiguë
Il s’agit dans ce cas d’hémorragies importantes faciles à objectiver. Dans un premier temps
l’hémorragie entraîne une perte équivalente de plasma et d’éléments figurés, les paramètres de
l’hémogramme (Hb, GR, hématocrite) ne sont donc pas perturbés. Secondairement il se
produit un afflux de liquide du compartiment extravasculaire, ce qui occasionne une
hémodillution et modifie les paramètres de l’hémogramme. Après quelques heures on constate
une augmentation de la synthèse d’érythropoïétine à l’origine d’une hyperréticulocytose qui
culmine vers le 8-10 ème jour. L’origine de l’anémie est généralement évidente et ne nécessite
pas de bilan particulier.
III Anémies par hyperhémolyse, diagnostic biologique
• Hémogramme
− Anémie d’importance variable
− Sur le frottis: anisocytose, poïkilocytose, polychromasie (présence de réticulocytes),
érythroblastose sanguine fréquente.
− Hyperréticulocytose ++
− Polynucléose modérée réactionnelle fréquente
• Myélogramme
− Hyperplasie érythroblastique homogène portant sur tous les éléments de la lignée, les
autres lignées sont normales.
− Coloration de Perls: augmentation des réserves médullaires
• Bilan martial
− La sidérémie, la ferritinémie et le coefficient de saturation de la Tf sont normaux ou
augmentés en fonction de l’importance de l’hyperhémolyse
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• Bilan d’hémolyse
− Bilirubine libre , Haptoglobine , urobilinurie
− Si l’hémolyse est massive: hyperhémoglobinémie (Hb libre circulante),
hémoglobinurie, méthémoglobinémie
• Durée de vie des GR
Le plus souvent inutile, parfois réalisée pour préciser le lieu de destruction des GR
III Anémies par hyperhémolyse, diagnostic étiologique
1) Hémolyses d’origine extracorpusculaire
Elles peuvent être de causes multiples généralement acquises:
− Hémolyse d’origine mécanique: l’hémolyse est intravasculaire, les GR sont détruits
ou fragmentés du fait d’obstacle mécaniques ou de turbulences hémodynamiques
(prothèses cardiaques, circulation extra-corporelle). L’anémie est généralement
d’intensité modérée et se caractérise par la présence de schizocytes sur le frottis.
− Hémolyse d’origine infectieuse: une hémolyse parfois massive peut se rencontrer au
cours d’infections bactériennes (Clostridium Perfringens, Streptocoque,
Staphylocoque) ou parasitaire comme le paludisme (Plasmodium Falciparum).
− Hémolyse d’origine toxique: industrielle (aniline, nitrobenzène, ....), animale
(venins), végétale (champignons).
− Hémolyse d’origine immunologique +++:
Parmi les causes les plus fréquentes d’hémolyse extracorpusculaire
• Anémie hémolytique auto-immune liée à la présence dans le sérum d’auto-
anticorps dirigés contre des déterminants antigéniques présents à la surface
des GR (cf cours d’Immuno-Hématologie)
• Anémie hémolytique d’origine médicamenteuse faisant intervenir là encore
un mécanisme immunologique
• Anémie hémolytique néonatale par incompatibilité foeto-maternelle (cf cours
d’Immuno-Hématologie)
• Anémie hémolytique après accident transfusionnel
• Anémie hémolytique observée après certaines viroses
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2) Hémolyses d’origine corpusculaire
Les causes sont là encore multiples, l’origine héréditaire (constitutionnelle) étant la règle.
a) Par anomalie de la membrane du GR
♦ La sphérocytose héréditaire
C’est la plus fréquente des anémies hémolytiques constitutionnelles en rapport avec une
anomalie de la membrane des GR (transmission autosomique dominante, expression variable).
La lésion en cause est une mutation portant sur une protéine du cytosquelette (spectrine) ⇒
perte de la plasticité du GR, stase dans les capillaires spléniques et destruction par
phagocytose dans la rate. La conséquence en est une anémie chronique modérée avec
présence de sphérocytes sur les frottis (GR sans zone claire centrale). On note une
augmentation de la fragilité osmotique des GR aux solutions hypotoniques (test peu
spécifique), une augmentation du degrés d’auto-hémolyse spontanée in vitro à 37°C après 48h
(>2%), auto-hémolyse corrigée par apport de glucose dans le milieu (test spécifique). On peut
proposer une étude de la durée de vie des GR si l’hémolyse n’est pas patente ou pour préciser
l’importance de la séquestration splénique (la durée de vie des GR observée est généralement
dans ce cas de 5-10j).
♦ Elliptocytose héréditaire
Caractérisée par l’existence sur les frottis de > 15% des GR avec une forme ovale; l’anémie
est variable, si elle existe on peut observer une augmentation de la fragilité osmotique des GR
aux solutions hypotoniques et de l’auto-hémolyse spontanée des GR.
a) Anémie par anomalie de l’hémoglobine (hémoglobinopathies)
♦ La drépanocytose
La plus fréquente et la plus grave des anémies hémolytiques en rapport avec l’existence d’une
Hb anormale. S’observe essentiellement chez les sujets de race noire. Transmission
autosomique intermédiaire. L’anomalie de l’Hb en cause (HbS) est représentée par une
mutation ponctuelle touchant le codon 6 de la chaîne β de la globine et substituant une valine
à une glutamine (β6 Glu → Val). Les GR contenant de l’HbS adoptent une forme en faux ou
en feuille de houx (drépanocytes) lorsque le milieu est pauvre en O2 (polymérisation des
molécules d’HbS désoxygénées et gélification du contenu du GR → falciformation) entraînant
leur destruction dans les capillaires.
− Drépanocytose homozygote S/S. Anémie hémolytique chronique importante (Hb =
6-9 gr/100mL), sur les frottis présence de quelques drépanocytes, leur pourcentage
augmentant si le sang est pré-incubé avec un agent réducteur comme le métabisulfite de Na
(test de falciformation). A l’électrophorèse de l’Hb absence d’HbA1, présence d’HbS. La
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mutation spécifique peut être recherchée à partir des leucocytes du sang périphérique par les
techniques de biologie moléculaire.
− Drépanocytose hétérozygote A/S. Le plus souvent asymptomatique sauf en
situation d’hypoxie (voyage en altitude par exemple). On retrouve 35-45% d’HbS à
l’électrophorèse de l’Hb.
♦ Hémoglobinose C
Rencontrée uniquement en Afrique, la forme homozygote C/C donne une anémie franche
modérée. Sur le frottis on observe la présence de cellules cibles et à l’électrophorèse de l’Hb
l’absence d’Hb A1 et la présence d’HbC.
a) Anémie par défaut enzymatique du GR (enzymopathies érythrocytaires)
Tout déficit enzymatique du GR perturbe le métabolisme érythrocytaire et concourt à la
destruction prématurée du GR. Toutes les enzymes présentes dans le GR peuvent être
concernées, nous n’envisagerons que les enzymopathies les plus fréquentes.
♦ Déficit en G6PD (Glucose-6-Phosphate-déshydrogénase)
C’est la plus fréquente des enzymopathies érythrocytaires . Elle touche les sujets de race noire
et ceux originaires du pourtour méditerranéen. Maladie récessive liée au sexe (les sujets mâles
expriment la maladie qui est transmise par les femmes).
Il existe deux variants enzymatiques normaux (isoformes) Gd(+)A dans la race noire, Gd(+)B
dans la race blanche. Pour que le déficit s’exprime, nécessité d’une “ agression oxydante ”:
prise médicamenteuse, favisme, ...La G6PD est une enzyme nécessaire à la production de
NADPH, coenzyme de la glutathion réductase qui permet la détoxication des peroxydes. En
cas de dysfonctionnement de cette enzyme par absence de coenzyme, les peroxydes altèrent
les chaînes de globine et la membrane du GR avec formation de corps de Heinz, diminution
de la déformabilité des GR et destruction.
Le déficit en G6PD s’exprime le plus souvent par des accidents hémolytiques aigus survenant
1-3 j après la cause déclenchante: Chez les sujets de race noire Gd(-)A il s’agit le plus
souvent de la prise d’antipaludéens, chez les sujets de race blanche Gd(-)B l’accident est
classiquement secondaire à l’ingestion de fèves où à l’inhalation de leur pollen. L’hémolyse
aiguë concerne uniquement les GR âgés (stock enzymatique réduit), et une réexposition
immédiate à l’agent déclenchant n’aura pas de conséquence. Une anémie hémolytique
chronique peut se rencontrer mais uniquement chez les sujets de race blanche Gd(-)B.
Le diagnostic se fait sur la mise en évidence des corps de Heinz dans les GR et est confirmé
par le dosage du G6PD érythrocytaire. La biologie moléculaire permet également de préciser
la nature de la mutation.
♦ Déficit en pyruvate kinase
Toutes les races sont concernées, transmission autosomique récessive. Le déficit en cette
enzyme a pour conséquence une baisse du contenu en ATP des GR et est à l’origine d’une
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anémie d’intensité variable. On observe une augmentation de l’auto-hémolyse des GR à 37°C
après 48h, hémolyse non corrigée par le glucose mais corrigée par l’apport d’ATP dans le
milieu. Le dosage de l’activité enzymatique dans les GR confirme le diagnostic.
IV- Anémies normochromes normocytaires arégénératives
Sont caractérisées par une réticulocytose en dessous des valeurs normales, l’absence de signe
biologique d’hémolyse et d’anomalies morphologiques des GR.
1) Le contexte est évocateur
− Insuffisance rénale ⇒ défaut de synthèse d’érythropoïétine
− Hypothyroïdie ( cf rôle des hormones thyroïdiennes dans l’érythropoïèse)
2) Troubles quantitatif ou qualitatif des cellules souches
Le myélogramme (et la biopsie ostéomédullaire) sont utiles pour le diagnostic pour évaluer
l’hématopoïèse et rechercher l’existence de cellules anormales
− Aplasie ou hypoplasie érythroblastique congénitale (érythroblastopénie de
la maladie de Blackfan-Diamon) ou acquise.
− Aplasie ou hypoplasie médullaire globales (touchant toutes les lignées
hématopoïétiques) congénitales ou acquises
− Infiltration médullaire par des cellules malignes (leucémies aiguës,
métastases)
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Les polyglobulies
I- Définitions
La polyglobulie se définit par l’augmentation de la masse érythrocytaire totale (Volume
Globulaire Totale = VGT), la masse plasmatique totale étant normale.
Le diagnostic est évoqué sur l’hémogramme:
− GR > 6 Terra/L
− Hb > 17gr/100 ml chez l’homme et > 16 gr/100ml chez la femme
− Hématocrite > 55%
Le diagnostic est confirmé par la mesure du VGT par méthode isotopique (51Cr):
− = 36 ml/kg chez l’homme
− = 32 ml/kg chez la femme
II- Physiopathologie
1) Les fausses polyglobulies
− Hémoconcentration (protidémie)
− Thalassémie mineure (pseudopolyglobulie hypochrome)
− “ La pseudopolyglobulie de stress ”: homme de 40-50 ans, obèse,
hypertendu. Le VGT est nl mais on observe une diminution du volume
plasmatique totale.
2) Les polyglobulies secondaires
Par hypersécrétion d’érythropoïétine (Epo)
a) Hyperproduction d’Epo adaptée à une hypoxie
• Désaturation artérielle en O2
− Altitude
− Insuffisance respiratoire
− Tabagisme
− Malformations cardiaques cyanogènes (shunt droit-gauche)
• Mauvais transfert de l’O2 aux tissus
− Anomalies de l’Hb avec augmentation de l’affinité de l’Hb pour l’O2
− Déficit en 2,3-DPG
− Méthémoglobinémie congénitale
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• Hyperproduction inappropriée d’Epo
Possible dans certaines tumeurs du foie, rein, utérus et cervelet
3) La polyglobulie primitive ou maladie de Vaquez
Syndrome myéloprolifératif (pathologie maligne) qui, à côté de la lignée érythroïde, concerne
également les lignées granuleuse (hyperleucocytose) et plaquettaire (thrombocytose)
4) La polyglobulie idiopathique
Polyglobulie vraie sans étiologie évidente (à surveiller ++)
III- Diagnostic biologique
1) L’hémogramme
− Les GR sont normochromes normocytaires de morphologie normale
− Rechercher des anomalies des autres lignées: polynucléose? thrombocytose ?
2) Gazométrie artérielle
− Recherche d’une désaturation artérielle en O2: PaO2 < 65 mm de Hg et
Sa02 < 92%
− Détermination de la P50 (affinité anormale de l’Hb pour l’O2)
3) Myélogramme et biopsie ostéomédullaire
En cas de syndrome myéloprolifératif (maladie de Vaquez): hyperplasie de l’ensemble des
lignées myéloïdes
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