réalités en gynécologie-obstétrique # 143_Février 2010
Revues générales
IVG médicamenteuse
Que doit-on surveiller
après une IVG médicamenteuse ?
RÉSUMÉ : Les complications d’une IVG médicamenteuse sont rares et pas plus
fréquentes que celles d’une IVG chirurgicale à terme égal.
L’avortement médicamenteux est une méthode sûre et efficace à condition de savoir
intervenir ni trop tôt ni trop tard et de privilégier la symptomatologie clinique aux
examens complémentaires.
Il est très important de bien informer les femmes du déroulement de la méthode, de
prendre le temps d’expliquer les signes qui doivent les alerter et de leur donner les
adresses nécessaires en cas d’urgence.
a visite de contrôle, qui est la On distingue deux types de complica-
L 4e consultation du forfait de
l’IVG médicamenteuse, est pra-
tiquée 15 jours à 3 semaines après
tions : l’hémorragie et l’infection.
1. L’hémorragie
l’IVG. Elle va permettre :
– de confirmer que l’avortement est Le taux d’hémorragie nécessitant
complet, une transfusion est de 0 à 0,2 %.
– de diagnostiquer et traiter les éven- Le taux d’hémorragie nécessitant
tuelles complications, une aspiration est de 0,3 à 0,6 %.
– de vérifier que la contraception est L’abondance du saignement est cor-
adaptée, rélée au terme de la grossesse après
– de recueillir le vécu de la patiente si 49 jours.
elle le souhaite.
Les patientes seront informées de la
Malgré l’information faite aux patien- nécessité de consulter aux urgences
➞ A. GRINSZTEIN tes sur l’importance de cette consulta- gynécologiques de l’hôpital référant
Service de Gynécologie-Obstétrique,
Hôpital Robert Debré, PARIS. tion, 20 à 30 % des femmes ne revien- si elles sont obligées de se changer
nent pas, mais quelques-unes ne sont toutes les demi-heures pendant
pas totalement perdues de vue dans la plus de 2 heures au moment de l’ex-
mesure où on a des nouvelles d’elles. pulsion ou à distance de celle-ci.
L’hospitalisation pour IVG médica-
Les complications menteuse ne se justifie pas car cette
complication est rare et la majorité
Elles sont rares. Je ne parlerai pas du des hémorragies surviennent à dis-
risque de grossesse extra-utérine qui tance de la prise des médicaments. La
aura été éliminé par l’échographie durée moyenne des saignements est
avant l’IVG et qu’il ne faut pas prati- de 13 jours et peut aller jusqu’à
quer trop tôt pour éviter le piège du 60 jours. Il faut prévenir la patiente de
pseudo-sac. Toujours visualiser la cette éventualité. Les 2/3 des aspira-
vésicule vitelline qui confirme le diag- tions sont faites pour des saignements
nostic de GIU, sauf dans les cas excep- prolongés associés à des malaises et
tionnels de grossesse hétérotopique. des lipothymies.
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2. L’infection Signes devant faire consulter va bien, dont les signes sympathiques
aux urgences de grossesse ont disparu, n’ayant ni
Elle est très rare (0,09 à 0,5 %). La pré- douleur ni fièvre, qui ne saigne plus ou
sence de leucorrhées fétides, la persis- Changer de garniture toutes les demi- légèrement, suggère fortement le suc-
tance de douleurs, de température heures pendant plus de 2 heures. cès. Celui-ci sera confirmé par le
> 38° ou survenant plus de 12 heures Malaises, lipothymies. dosage quantitatif des β-HCG plasmati-
après la prise de misoprostol doivent Douleurs persistantes. ques ou par l’échographie.
faire rechercher une endométrite et Fièvre > 38° persistante ou apparaissant
prescrire une antibiothérapie. plus de 6 à 8 heures après la prise de 2. Contrôle par le dosage quantitatif
misoprostol. des β-HCG plasmatiques.
Cinq cas de décès par septicémie à Aucun saignement survenant dans les
Clostridium Sidelli ont été rapportés 48 heures après la prise de misoprostol. Après la prise de mifépristone, le taux
aux Etats-Unis et au Canada. Aucun de β-HCG continue d’augmenter
en Europe. La voie vaginale pour le jusqu’à la prise de misoprostol, puis il
misoprostol a été incriminée, mais n’a aux examens complémentaires. Il faut diminue rapidement dans les 48 heu-
pas été confirmée. bien informer les patientes, leur expli- res, puis plus lentement pour être
quer les signes qui doivent les faire indétectable vers la 8e semaine. Le
La surveillance après une IVG médica- consulter et donner l’adresse du centre contrôle de l’efficacité de l’avorte-
menteuse privilégie les signes cliniques hospitalier référent en cas d’urgence. ment peut se faire par le taux résiduel
de β-HCG plasmatiques à la visite de
contrôle (J14) rapporté au taux initial.
POINTS FORTS Contrôle du succès de l’IVG Il existe trois possibilités :
médicamenteuse
> Le taux résiduel à J14 est > taux ini-
La surveillance après une IVG Le contrôle se fait d’abord par la clini- tial : grossesse persistante confirmée
médicamenteuse privilégie que puis par le dosage quantitatif des β- par l’échographie. On recommande
les signes cliniques aux HCG plasmatiques ou par l’échogra- une aspiration chirurgicale.
examens complémentaires. phie. Le taux de succès est de 95 à 98 %.
> Le taux résiduel à J14 est < 1 % du
Il faut bien informer les
patientes, leur expliquer les 1. La clinique taux initial. Le succès est quasi certain.
signes qui doivent les faire
consulter et donner l’adresse ● L’interrogatoire > S’il est < 20 % du taux initial, le suc-
du centre hospitalier référent cès est hautement probable. Si la
en cas d’urgence. Il doit rechercher des signes d’expul- patiente va bien, aucun contrôle sup-
sion de la grossesse : plémentaire.
La réussite sera confirmée par – y a-t-il eu des douleurs à type de
la disparition des signes contraction ? Cependant, certaines > Le taux résiduel est > 20 % du taux
cliniques et le dosage quantitatif femmes expulsent sans douleur, initial. On suspecte une grossesse
des β−HCG plasmatiques
– le type de saignement : l’absence de arrêtée non expulsée ou une rétention
ou par l’échographie.
saignements signe l’échec, des saigne- trophoblastique. On demande une
Si le taux résiduel est > 20 % ments abondants ne signent pas le échographie pelvienne.
du taux initial, on suspecte une succès,
grossesse arrêtée non expulsée – la patiente a-t-elle visualisé l’œuf ? 3. Contrôle par l’échographie
ou une rétention – y a-t-il eu disparition des signes pelvienne
trophoblastique. On demande sympathiques de grossesse ?
une échographie pelvienne. On retrouve cinq situations possibles :
● L’examen clinique
Enfin, le médecin délivre à la ● L’échographie montre une grossesse
femme une information complète Un volume utérin diminué est en évolutive (1 à 3 % des cas)
sur la contraception et les MST.
faveur d’une grossesse non évolutive
mais est difficile à déterminer dans cer- L’IVG par aspiration est proposée, elle
tains cas et à ce terme. Une patiente qui doit être pratiquée rapidement pour
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IVG médicamenteuse
éviter une situation angoissante pour tion trophoblastique. Toujours privi-
la patiente. Si la patiente souhaite gar- légier la clinique (fig. 4).
der la grossesse (ce qui est rare) ou si
le diagnostic a été fait tardivement, Une mesure de l’endomètre < 15 mm
elle sera informée des données dispo- est considérée comme habituelle dans
nibles sur la tératogénicité des pro- les suites d’une IVG médicamenteuse,
duits (fig. 1). et si la patiente est cliniquement bien,
il ne faut pas la reconvoquer pour une
● L’échographie montre une grossesse nouvelle échographie et surtout éviter
arrêtée non expulsée FIG. 3 : Echographie pelvienne montrant une ligne
une aspiration chirurgicale. La sur-
de vacuité utérine. veillance est clinique. L’épaisseur de
Il s’agit d’une rétention d’un sac gesta- l’endomètre diminue avec le temps.
tionnel sans activité embryonnaire ● L’échographie montre une ligne de
(fig. 2). Les chances d’évacuation vacuité utérine ● L’échographie montre des images de
spontanée varient entre 25 et 84 % rétention trophoblastique
selon les auteurs. Deux attitudes pos- Cependant, certaines patientes ont
sibles : nécessité une aspiration chirurgicale C’est une image hyperéchogène anté-
– l’aspiration chirurgicale, pour métrorragies abondantes malgré ropostérieure de 15 mm distincte de
– la prise de misoprostol : 600 à 800 μg cette image de vacuité utérine (fig. 3). l’endomètre avec parfois des plages
par voie buccale ou sublinguale. 56 à liquidiennes (fig. 5). Il faut attendre
95 % de succès suivant les études. Le ● L’échographie montre un endomètre les règles si l’état clinique le permet.
choix entre ces deux méthodes est épais Réévaluer la mesure antéroposté-
celui de la patiente. rieure des images hyperéchogènes :
Un endomètre épais avec images – < 15 mm : succès de la méthode,
hyper- ou hypoéchogènes est un piège – > 15 mm : redonner 600 μg de miso-
de l’échographie de contrôle : il ne prostol par voie buccale ou sublin-
faut pas porter le diagnostic de réten- guale ou pratiquer une aspiration chi-
FIG. 1 : Echographie pelvienne montrant une gros-
sesse évolutive persistante.
FIG. 2 : Echographie pelvienne montrant une gros- FIG. 4 : Echographies pelviennes montrant un FIG. 5 : Echographies pelviennes montrant des
sesse arrêtée non expulsée. endomètre épais. images de rétention trophoblastique.
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rurgicale en fonction de l’état clinique qui lui convient et d’évaluer les diffi- >>> Le stérilet : il peut être posé à la
et du souhait de la patiente. cultés qu’elle rencontre dans son utili- visite de contrôle après avoir vérifié la
sation. Il est également nécessaire de vacuité utérine et l’absence de com-
rappeler toutes les contraceptions uti- plications infectieuses.
Contraception après une IVG lisables et la possibilité d’en changer.
médicamenteuse Bibliographie
>>> Contraception hormonale : elle
1. FAUCHER P, HASSOUN D. Interruption volon-
Lors d’une demande d’IVG médica- est débutée le jour du misoprostol. taire de grossesse médicamenteuse. Estem,
menteuse, la loi prévoit que le méde- 2005.
cin délivre à la femme une information >>> L’implant : il est habituellement 2. Anaes. Prise en charge de l’interruption
volontaire de grossesse jusqu’à 14 semaines
complète sur la contraception et les posé à la visite de contrôle en relais de d’aménorrhée, 2001. http//[Link]
MST. Cette information doit être faite la pilule estroprogestative ou proges- 3. Site réseau ville hôpital pour l’IVG médica-
lors de la demande d’IVG, mais doit tative débutée le jour du misoprostol menteuse. [Link]
être rediscutée à la visite de contrôle. pour éviter une ovulation immédiate.
Il est important d’analyser avec la
patiente les raisons de l’absence ou de >>> L’anneau vaginal : du fait des sai-
L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflit d’in-
l’échec de la contraception, de vérifier gnements abondants, il sera prescrit térêt concernant les données publiées dans
qu’elle dispose du moyen contraceptif au cycle suivant. cet article.