réalités Cardiologiques # 272_Décembre 2010
Revues Générales
Hypertension artérielle
Comment en pratique rechercher
une HTA d’origine rénale ?
RÉSUMÉ : Les formes secondaires rénales d’hypertension représentent environ 5 % des HTA mais sont
importantes à reconnaître en raison de leur gravité pronostique à la fois cardiovasculaire et rénale.
Les principales causes d’HTA rénales sont les néphropathies vasculaires, en particulier les maladies
rénovasculaires, les glomérulonéphrites (au premier plan la néphropathie diabétique et la maladie de
Berger), la polykystose rénale et la néphropathie de reflux.
La plupart de ces néphropathies peuvent être suspectées à partir d’anomalies biologiques (protéinurie, DFGe
< 60 mL/min. 1,73 m2) mais, dans certains cas, il faut s’aider du contexte anamnestique.
La microalbuminurie (excrétion urinaire d’albumine de 30 à 300 mg/j) doit être recherchée annuellement
chez tous les sujets diabétiques et chez l’hypertendu à risque intermédiaire chez lesquels elle constitue un
facteur de risque cardiovasculaire supplémentaire. Le dosage est, en revanche, inutile chez les individus
normotendus, les sujets hypertendus à faible risque, ou au contraire chez les sujets hypertendus à risque
élevé pour lesquels le haut risque est déjà caractérisé.
L es causes secondaires d’hyper-
tension artérielle (HTA) sont
relativement peu fréquentes.
Si l’on exclut les hypertensions liées
[ Quelles sont les principales
formes d’atteintes rénales
responsables d’HTA ?
à l’alcool et celles liées aux apnées du Les néphropathies vasculaires sont
sommeil, les causes rénales d’hyper- très fréquentes, en parallèle avec l’âge,
tension représentent la majorité des et s’associent de façon quasi constante
causes secondaires d’hypertension, à une hypertension artérielle. Parmi les
soit environ 3 à 5 %. néphropathies vasculaires, les mala-
dies rénovasculaires, c’est-à-dire les
Ces formes secondaires rénales formes d’HTA liées à une sténose uni-
d’hypertension sont importantes à ou bilatérale des artères rénales, repré-
reconnaître en raison de leur gravité sentent un cas particulier à reconnaître.
pronostique à la fois cardiovascu-
➞ T. HANNEDOUCHE laire et rénale. Cette gravité est liée,
d’une part, au caractère volontiers
Les glomérulonéphrites sont des
maladies rénales souvent associées à
Service de Néphrologie, NHC
Hôpitaux Universitaires, sévère et résistant de l’hypertension une hypertension artérielle. Parmi les
STRASBOURG. elle-même et, d’autre part, au terrain glomérulonéphrites inflammatoires,
sous-jacent et au risque de progres- la maladie de Berger, une néphropa-
sion rénale. thie glomérulaire chronique à dépôts
mésangiaux d’IgA, représente la forme
Enfin, ces formes d’HTA nécessitent la plus fréquente et se révèle souvent
des prises en charge thérapeutiques chez l’adulte jeune. La néphropathie
spécifiques. diabétique représente de loin la cause
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Hypertension artérielle
la plus fréquente de ces néphropathies
l Créatinine plasmatique et estimation de la filtration glomérulaire par une formule validée
glomérulaires chroniques associées à (1, 2, 3)
une hypertension artérielle souvent
l Bandelette réactive urinaire à la recherche d’une protéinurie (1, 2, 3) et/ou hématurie (3) et
difficile à corriger. La néphropathie
quantification si positivité,
diabétique est une complication tar-
dive du diabète qui bénéficie en prin- l Kaliémie (3) (prélèvement sanguin sans garrot)
cipe du dépistage systématique. Il faut l Glycémie (1, 3)
cependant savoir évoquer la complica-
l Cholestérol total et HDL, triglycérides, calcul du cholestérol LDL par la formule de
tion rénale chez un patient diabétique
Friedewald (prélèvement à jeun) (1)
hypertendu ancien dont le niveau
d'HTA s'est récemment aggravé. l Electrocardiogramme (2)
La polykystose rénale est une forme 1. Recherche des facteurs de risque associés. 2. Recherche d'une atteinte des organes cibles.
3. Recherche d'une HTA secondaire.
de maladie génétique de transmission
autosomique dominante qui s’associe
à une hypertension artérielle précoce Tableau I : Examens complémentaires recommandés dans le cadre du bilan initial de l’HTA et avant tout
traitement (selon HAS 2005).
même lorsque les patients n’ont pas
encore d’insuffisance rénale. hypertension d’aggravation récente nique de rétention sodée (glomérulo-
(hypertension rénovasculaire, glomé- néphrites),
Certaines uropathies malformatives rulonéphrites), – hématurie macroscopique (gloméru-
peuvent être responsables d’hyper- – hypertension démasquée sous lonéphrites, polykystose rénale),
tension artérielle et d’atteinte rénale. contraceptifs oraux (fibrodysplasie – protéinurie (glomérulonéphrites),
Parmi celles-ci, la néphropathie de artérielle rénale, néphropathie de – insuffisance rénale chronique
reflux est la plus fréquente et peut reflux), (toutes), rapidement progressive ou
s’accompagner d’hypertension arté- – hypertension documentée ayant aiguë, déclenchée ou aggravée par les
rielle parfois sévère. débuté avant la puberté (glomérulo- bloqueurs du système rénine-angio-
néphrites, néphropathie de reflux, tensine (hypertension rénovasculaire,
Enfin, toutes les néphropathies au pseudohyperaldostéronismes), néphropathie vasculaire en général),
stade d’insuffisance rénale avancée – hypertension chez un sujet de moins – hypokaliémie < 3,6 mmol/L (hyper-
peuvent s’accompagner d’une hyper- de 30 ans, non obèse et sans histoire tension rénovasculaire, hyperaldosté-
tension artérielle. Dans ces cas, le dia- familiale d’hypertension (fibrodys- ronismes primitifs ou équivalents),
gnostic en est facile puisque la fonction plasie artérielle rénale chez la femme – antécédents familiaux d’hémorragie
rénale est toujours très altérée (stades jeune, néphropathie de reflux). cérébrale ou de maladie rénale (PKR,
4 ou 5, définis respectivement par un pseudo-hyperaldostéronismes).
DFG estimé < 30 et < 15 mL/min). L’association de l’HTA avec certaines
particularités cliniques ou biolo-
giques doit également attirer l’atten-
[ Comment dépister
[
Quels sont les éléments tion : l’atteinte rénale biologique
(pointeurs) qui doivent faire – athérome symptomatique, en par- chez un hypertendu ?
suggérer la possibilité d’une ticulier sur l’aorte abdominale (ané-
HTA d’origine rénale ? vrysme) et/ou les artères des membres Selon l’HAS 2005, l’évaluation ini-
inférieurs (AOMI) (hypertension tiale d’un patient hypertendu a pour
Ces pointeurs sont des éléments rénovasculaire), objectif de rechercher les facteurs
d’orientation clinique obtenus par – présence d’un souffle abdominal de risque associés, une atteinte des
l’interrogatoire ou l’examen clinique systolo-diastolique (hypertension organes cibles, et de ne pas mécon-
à partir du contexte anamnestique. rénovasculaire), naître une HTA secondaire. Le bilan
– “flash OAP”, un œdème aigu du minimal pour cette évaluation est pré-
Certaines particularités de l’hyper- poumon sans altération de la fonction senté dans le tableau I.
tension sont évocatrices d’une cause ventriculaire gauche (hypertension
rénale (tableau I) : rénovasculaire), La bandelette urinaire réactive est
– hypertension résistante, voire – présence d’œdèmes des membres un examen de dépistage très sensible
maligne, hypertension accélérée, inférieurs avec godet, pathognomo- qui détecte des concentrations aussi
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basses que 50 mg/L d’albumine uri- chez les patients obèses ou chétifs. En vent d’installation ou d’aggrava-
naire (la protéinurie est considérée revanche, cette formule ne nécessite tion brutale. L’HTA rénovasculaire
comme pathologique au-dessus de pas la connaissance du poids et est est suspectée sur la présence d’un
150 mg/j). Une bandelette réactive moins sensible à l’âge avancé que la ou plusieurs signes décrits précé-
négative a une valeur d’exclusion de formule de Cockcroft, demment, et conduit à la réalisa-
l’albuminurie proche de 100 %. Une – la formule MDRD devrait être logi- tion d’une échographie-Doppler
réactivité de la bandelette à 1+, 2+, quement remplacée prochainement des reins et des artères rénales ou
3+ doit faire compléter par un dosage par celle de CKD-EPI, développée dans d’autres examens d’imagerie appro-
quantitatif de la protéinurie soit sur la un pool de plusieurs milliers d’indi- priés (angioscanner ou angio-IRM
totalité des urines de 24 heures (exa- vidus avec des fonctions rénales nor- des artères rénales).
men de référence), soit par le dosage males ou abaissées. Cette formule est
du rapport albumine (ou protéinurie)/ plus exacte que MDRD chez les indi- Les mêmes éléments survenant chez
créatinine urinaire. vidus à fonction rénale normale, mais un sujet plus âgé, polyvasculaire,
nécessite théoriquement un dosage de voire diabétique de type 2, font évo-
Même chez les individus hyperten- créatinine plasmatique calibré IDMDS, quer une HTA rénovasculaire d’ori-
dus, la protéinurie n’est pas très fré- ce qui n’est pas encore le cas dans la gine athéromateuse et pratiquer les
quente (< 5 %), si bien que la plu- majorité des laboratoires français. mêmes examens d’imagerie à visée
part des individus hypertendus avec diagnostique. Les sels de gadolinium
une atteinte rénale biologique sont Une protéinurie négative à la bande- et donc l’angio-IRM sont cependant
dépistés par une réduction du débit lette a une bonne valeur d’exclusion contre-indiqués lorsque le DFGe est
de filtration glomérulaire estimé d’une atteinte rénale glomérulaire et < 30 mL/min en raison du risque
(DFGe) en dessous de 60 mL/min un DFGe > 60 mL/min 1,73 m2 permet potentiel de fibrose systémique.
1,73 m2. Le DFG est estimé à partir du d’éliminer toute insuffisance rénale
dosage de la créatinine plasmatique significative. La normalité de ces exa- Plus difficile est le diagnostic de
et d’une formule validée : formule mens ne permet cependant pas d’éli- néphropathie vasculaire chronique
de Cockcroft, qui tend à être rempla- miner une HTA d’origine rénale, en chez des sujets souvent âgés ou très
cée par la formule MDRD, ou mieux particulier chez les patients jeunes âgés mais ayant une fonction rénale
encore par celle plus récente et plus avec une polykystose rénale ou une encore peu altérée (DFGe > 30 mL/
exacte CKD-EPI : fibrodysplasie artérielle rénale, chez min 1,73 m 2) et une protéinurie
– la formule de Cockcroft a été initia- les patients plus âgés avec une néph- absente spontanément ou "gommée"
lement développée dans les années ropathie vasculaire débutante ou une par un traitement IEC ou ARA2.
1970 pour estimer la clairance de la HTA rénovasculaire. Ces atteintes vasculaires du rein,
créatinine à partir d’un dosage de sans lésion sténosante des troncs
la créatinine plasmatique par une La polykystose rénale peut être évo- artériels rénaux, correspondent à
méthode colorimétrique et un réactif quée sur la notion d’une histoire plusieurs pathologies souvent intri-
qui n’est plus disponible aujourd’hui, familiale forte, à transmission auto- quées : embolies de cristaux de cho-
– la formule MDRD a été développée somique dominante, avec un ou plu- lestérol dans leur forme chronique
dans les années 1980 chez des patients sieurs membres de la famille ayant insidieuse ou néphro-angiosclérose.
nord-américains insuffisants rénaux, une insuffisance rénale avancée, voire Dans ce dernier cas, il existe presque
avec un dosage de créatinine plasma- traité(s) par dialyse ou transplanta- toujours un contexte évocateur
tique non standardisé. La formule a été tion. Le diagnostic repose sur l’ima- d’HTA mal contrôlée avec d’autres
ensuite revalidée dans des cohortes gerie rénale (échographie ou mieux signes d’atteinte des organes cibles
plus importantes et avec une créati- scanner rénal), mais n’est pas toujours (HVG, rétinopathie hypertensive) ou
nine plasmatique “calibrée IDMS” facile dans les formes débutantes chez de syndrome métabolique avec des
qui permet une portabilité plus large des sujets jeunes autour de 20-25 ans : anomalies de la tolérance glucidique.
dans les autres populations, en par- les critères diagnostiques reconnus L’atteinte rénale est souvent progres-
ticulier européenne. Cette équation sont la présence d’au moins 3 kystes sive et doit être reconnue à sa juste
exprime le DFG directement indexé avec une atteinte bilatérale. valeur pronostique, il est nécessaire
à une surface corporelle théorique de d’intensifier l’ensemble des traite-
1,73 m2, cette indexation étant discu- La fibrodysplasie artérielle rénale ments vasculoprotecteurs (arrêt du
table et source de divergences impor- est évoquée chez une femme jeune tabac, statine, IEC et cibles tension-
tantes avec les résultats du Cockcroft de 30-40 ans avec une HTA sou- nelles strictes).
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Hypertension artérielle
– échantillon urinaire minuté : 20-200 µg/
POINTS FORTS min.
La microalbuminurie est consi-
û La recherche d’une atteinte rénale chez le malade hypertendu ou dérée comme un reflet d’une atteinte
vasculaire a une grande valeur pronostique et modifie la prise en charge généralisée de l’endothélium, mais
thérapeutique. cela n’est pas démontré.
û L’application des recommandations HAS 2005 dépiste la grande majorité,
Chez le sujet diabétique, la micro-
mais pas toutes les atteintes rénales.
albuminurie est un marqueur indépen-
û La reprise minutieuse de l’évaluation étiologique à la recherche dant de risque cardiovasculaire, rénal
d’une cause rénale doit être entreprise chez les patients ayant une et de mortalité totale chez les diabé-
hypertension résistante. tiques de types 1 et 2. L’augmentation
de l’EUA au cours du temps est un
marqueur de risque cardiovasculaire
et rénal chez le diabétique de type 1 ;
[ Faut-il doser
la microalbuminurie
chez l’hypertendu ?
Paradoxalement, dans les mêmes
recommandations, le dosage systé-
matique de la microalbuminurie n’est
pas recommandé chez le patient non
sa régression est associée à une régres-
sion de ces risques. Chez le sujet non
diabétique, la microalbuminurie est
un marqueur indépendant de risque
Pour l’HAS 2005, la décision et la stra- diabétique, cela à la fois pour des cardiovasculaire, de risque de diabète,
tégie thérapeutique sont fondées sur raisons de coût et de pertinence : d’altération de la fonction rénale et de
le niveau de pression artérielle et le “L’évaluation systématique des autres mortalité totale. Elle est un marqueur
risque cardiovasculaire global évalué à facteurs de risque (par exemple micro- de risque de développer une hyper-
partir de l’interrogatoire (antécédents albuminurie, HVG échographique, tension artérielle chez le sujet normo-
personnels et familiaux), de l’examen épaisseur intima-média carotidienne, tendu. L’élévation ou la persistance
clinique et des examens paracliniques CRP ultrasensible) n’est pas recom- d’une EUA élevée au cours du temps
avec recherche de facteurs de risque mandée. Ces examens peuvent être est associée à un pronostic péjoratif
d’atteinte des organes cibles et de recherchés dans des cas spécifiques chez certains hypertendus.
maladies cardiovasculaires, cérébro- en fonction de l’orientation clinique.”
vasculaires ou rénales associées. Des précisions ont été apportées par La recherche systématique d’une
des recommandations pour la pratique microalbuminurie chez l’individu
L’atteinte rénale en particulier, qu’elle clinique, publiées en 2007, et endos- non hypertendu, non diabétique, sans
soit reconnue comme une atteinte sées par plusieurs Sociétés savantes antécédent de maladie rénale n’est
d’organe cible ou comme une maladie (Société de Néphrologie, Société pas recommandée.
rénale primitive, classe le sujet hyper- de Cardiologie, Société Française
tendu dans le risque élevé, voire très d’Hypertension Artérielle, Société Chez l’hypertendu à haut risque car-
élevé, avec toutes les conséquences d’Angiologie, Société de Gériatrie, diovasculaire, le risque est connu
pronostiques et thérapeutiques que et l’ALFEDIAM). Selon ces recom- pour être élevé et la présence éventu-
cela comporte. Pour le diagnostic mandations, le dosage de l’excrétion elle d’une microalbuminurie ne modi-
de maladie rénale chronique, l’HAS urinaire d’albumine (EUA) peut se fie ni le niveau de risque, ni l’attitude
retient la présence d’une insuffisance faire sur un échantillon urinaire sur thérapeutique de prise en charge inten-
rénale (DFGe < 60 mL/min 1,73 m2) les premières urines du matin, sur les sive. De la même façon, en prévention
ou d’une protéinurie (> 500 mg/j), urines de 24 heures ou sur prélève- secondaire, la microalbuminurie est
critères dont on a vu les limites plus ment urinaire minuté. Les valeurs un marqueur de risque indépendant,
haut. Pour l’atteinte des organes définissant la microalbuminurie sont : mais n’a pas de retombées thérapeu-
cibles, l’HAS retient pour l’atteinte – urines de 24 heures : 30-300 mg/ tiques spécifiques.
rénale la présence d’une microalbu- 24 heures,
minurie et considère que ce marqueur – échantillon urinaire : 30-300 mg/g Chez l’hypertendu à faible risque
d’atteinte rénale est utile pour strati- créatinine urinaire ou 2,5-25 mg/mol (0 facteur de risque), il n’est pas
fier le risque cardiovasculaire comme (chez l’homme) ou 3,5-35 mg/mol démontré que la présence d’une
élevé ou très élevé. (chez la femme) créatinine urinaire, microalbuminurie chez un patient
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réalitésCardiologiques # 272_Décembre 2010
dont la pression artérielle est con- Dans ces cas, la microalbuminurie 02. HALIMI JM et al. Microalbuminurie et
excrétion urinaire d’albumine : recom-
trôlée indique un risque cardiovascu- indique un risque cardiovasculaire élevé
mandations pour la pratique clinique.
laire augmenté. et incite à assurer un contrôle tensionnel Néphrologie & Thérapeutique, 2007 ; 3 :
strict et une décision rapide (< 1 mois) 384.
La mesure d’excrétion urinaire de traitement médicamenteux. Il per- 03. HANNEDOUCHE T, KRUMMEL T. Hypertension
artérielle de l’adulte. Rev Prat, 2008 ; 51 :
d’albumine est plus pertinente et siste en revanche de nombreuses incon- 1 117.
peut donc être recommandée chez nues sur le risque rénal (de progression 04. HANNEDOUCHE T, OFFNER M. Evaluation
les hypertendus à risque moyen (1 ou vers l’insuffisance rénale terminale) de la filtration glomérulaire. Cahiers de
Biologie, 2010 (à paraître).
2 facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients hypertendus avec une
associés) : microalbuminurie.
– dont le risque cardiovasculaire
semble mal évalué à l’issue du bilan
Bibliographie
initial,
01. Recommandations HAS pour la prise en L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflit
– ou ayant une hypertension artérielle charge de l’hypertension artérielle de d’intérêt concernant les données publiées
(HTA) réfractaire. l’adulte, 2005. dans cet article.
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