¶ 5-005-A-10

Placenta humain
V. Tsatsaris, A. Malassiné, T. Fournier, K. Handschuh, J.-P. Schaaps, J.-M. Foidart,
D. Evain-Brion

Le placenta humain est un organe transitoire qui permet le développement du fœtus. La placentation
humaine est classiquement hémochoriale, caractérisée par une invasion majeure du trophoblaste dans la
décidue et le myomètre, le conduisant au contact du sang maternel. Cette invasion trophoblastique est
un phénomène physiologique crucial dans la mise en place de la vascularisation utéroplacentaire. Le
placenta présente également des fonctions endocrines très spécifiques qui jouent un rôle essentiel dans
l’établissement et le maintien de la grossesse, l’adaptation de l’organisme maternel, la croissance et le
développement du fœtus et dans le mécanisme de la parturition. Un dysfonctionnement placentaire peut
être responsable de complications fœtales telles que le retard de croissance intra-utérin ou de
complications maternelles telles que la prééclampsie. Au cours de cet article, nous présenterons les
différentes étapes du développement placentaire, les fonctions placentaires, puis les différentes
pathologies d’origine placentaire. Enfin, nous aborderons la place du placenta dans le diagnostic
prénatal.
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Mots clés : Placenta ; Trophoblaste ; Vascularisation utéroplacentaire ; Prééclampsie ; Fonction endocrine

Plan Stade prélacunaire

Six jours après la fécondation, le blastocyste limité par une
¶ Développement placentaire 1 assise cellulaire, le trophoectoderme, s’accole à l’épithélium
Développement morphologique du placenta humain 1 utérin. Puis, à partir du trophectoderme, se différencient une
Circulation utéroplacentaire 4 assise cellulaire interne, constituée de cytotrophoblastes, et une
¶ Fonctions placentaires 7 assise cellulaire externe, le syncytiotrophoblaste (Fig. 1A, B). Ce
Échanges fœtomaternels 7 dernier, très invasif à ce stade, pénètre l’épithélium utérin et
Fonctions endocrines 8 envahit l’endomètre, grâce à son activité protéolytique ; il en
résulte la nidation du blastocyste au sein de la muqueuse
¶ Placenta in vivo 11
utérine.
Morphologie échographique 11
Localisation placentaire 14 Stade lacunaire
Biométrie placentaire 14
Vers le 8e jour qui suit la fécondation, des vacuoles apparais-
¶ Pathologies de la grossesse d’origine placentaire 14
sent dans cette masse syncytiale. Ces vacuoles vont progressive-
Pathologies hormonales de la grossesse 14
ment former des lacunes entre les travées syncytiales. Ces
Prééclampsie 15
lacunes forment un espace qui deviendra la chambre inter-
Pathologies génétiques ou chromosomiques et développement
villeuse (Fig. 1C).
placentaire 18
¶ Diagnostic prénatal et placenta 18 Stade villeux
Prélèvements de villosités choriales 18 Au 13e jour, les cytotrophoblastes, qui étaient encore limités
Cellules et acides nucléiques d’origine fœtale et trophoblastique à une assise interne, vont envahir les travées de syncytium,
dans le sang maternel 18 formant ainsi les villosités choriales primaires (Fig. 1D). Après
deux semaines, ces villosités primaires sont envahies par le
mésenchyme embryonnaire et constituent les villosités secon-
daires (Fig. 1E). Enfin, les capillaires fœtaux apparaissent dans
■ Développement placentaire l’axe mésenchymateux, cette vascularisation caractérise la
formation de la villosité tertiaire (Fig. 1F). En parallèle, le réseau
vasculaire fœtal de l’allantoïde atteint la plaque choriale et se
Développement morphologique du placenta connecte aux vaisseaux des troncs villositaires. La villosité
humain choriale apparaît dans sa constitution définitive vers la
3e semaine après la fécondation. À terme, le placenta est un
La placentation humaine est de type hémomonochorial. Son disque d’environ 20 cm de diamètre et de 3 cm d’épaisseur qui
développement peut être divisé en trois stades : prélacunaire, pèse approximativement 500 g. La face fœtale est appelée
lacunaire et villeux (Fig. 1). plaque choriale alors que la face maternelle est appelée plaque

Gynécologie/Obstétrique 1
5-005-A-10 ¶ Placenta humain

Cytotrophoblaste (CT)

CT villeux CT extravilleux
(CTV) (CTEV)

Syncytiotrophoblaste
CTEV invasif
(ST)

CTEV interstitiel

CTEV endovasculaire Cellules géantes

Figure 2. Représentation des voies de différenciation du cyto-

trophoblaste.

devient invasif et migre dans la décidue et le myomètre (CTEV

interstitiel). Il colonise les vaisseaux maternels (CTEV vasculaire)
ou se différencie en cellules géantes plurinucléées.
Trophoblaste villeux
L’unité structurale et fonctionnelle du placenta humain est la
villosité choriale. Les villosités sont de deux types : villosités
flottantes (Fig. 3) ou villosités crampons (Fig. 4). Les premières
baignent librement dans la chambre intervilleuse alors que les
secondes sont ancrées dans l’endomètre maternel. Elles sont
délimitées par une double assise de cellules épithéliales, le
cytotrophoblaste villeux, mononucléé, et le syncytiotropho-
blaste multinucléé, entourant un axe mésenchymateux, conte-
nant des vaisseaux fœtaux et des cellules immunitaires
(macrophages : cellules de Hofbauer).
Le syncytiotrophoblaste naît de la fusion des cytotrophoblas-
tes villeux. Une fois formé, ce syncytiotrophoblaste évolue vers
une mort cellulaire par apoptose. Cela aboutit à la formation de
débris syncytiaux polynucléés libérés dans la circulation
maternelle (syncytial knots des Anglo-Saxons). De fait, le
renouvellement du syncytiotrophoblaste à partir du cytotro-
phoblaste est un phénomène continu tout au long de la
Figure 1. Représentation schématique des principales étapes du déve- grossesse. Ces débris syncytiaux, plus importants lors de
loppement placentaire humain (d’après Benirscke et Kaufmann, 2000). nombreuses pathologies d’origine placentaire (prééclampsie,
A et B. Stade prélacunaire. trisomie 21, etc.), sont en grande partie à l’origine de l’acide
C. Stade lacunaire. désoxyribonucléique (ADN) et l’acide ribonucléique (ARN) fœtal
D. Stade villeux et villosités primaires. circulant dans le sang maternel.
E. Stade villeux et villosités secondaires. Le syncytiotrophoblaste borde la chambre intervilleuse et est
F. Stade villeux et villosités tertiaires. BP : plaque basale ; CP : plaque en contact direct avec le sang maternel dès la fin du premier
choriale ; CT : cytotrophoblaste ; D : décidue ; E : épithélium endomé- trimestre de la gestation. Il constitue la première couche de la
trial ; EB : bouton embryonnaire ; EM : mésoderme embryonnaire ; EV : barrière placentaire séparant la circulation maternelle et la
vaisseau endométrial ; G : cellules géantes ; J : zone jonctionnelle ; L : circulation fœtale. Il remplit des fonctions métaboliques,
lacunes de sang maternel ; PB : lit placentaire ; RF et NF : fibrinoïde ; ST : sécrétrices, endocrines, d’échange et d’hémostase. De plus, le
syncytiotrophoblaste ; T : villosité primaire ; TS : coque cytotrophoblas- syncytiotrophoblaste n’exprime pas les antigènes human leuco-
tique ; X : trophoblaste extravilleux. cyte antigen (HLA) classiques (A, B et C). [1, 2]
La compréhension des mécanismes impliqués dans la diffé-
renciation du cytotrophoblaste villeux en syncytiotrophoblaste
basale. Entre ces deux plaques, les villosités choriales flottent a largement bénéficié de la possibilité d’isoler, de purifier et de
dans la chambre intervilleuse dans laquelle circule le sang maintenir ces cellules en culture. [3-5] La fusion des cytotropho-
maternel. L’arbre villositaire est également constitué de villosités blastes est modulée in vitro par divers facteurs solubles,
crampons, situées à la plaque basale et ancrées dans d’origine placentaire ou déciduale tels que des facteurs de
l’endomètre. croissance (endothelial growth factor [EGF], colony stimulating
factor [CSF]) [6] et des cytokines (transforming growth factor b
Différenciation trophoblastique
[TGF-b], leukemia inhibitory factor [LIF]), [7, 8] l’estradiol, [9] la
La cellule trophoblastique est la cellule essentielle du pla- pression partielle en oxygène [10] et l’expression d’une protéine
centa. Elle se différencie d’une part en trophoblastes villeux qui rétrovirale, la syncytine [11, 12] ou de jonctions communicantes
assurent les échanges fœtomaternels et les fonctions endocrines dont la connexine 43. [13, 14]
du placenta, et d’autre part en cytotrophoblastes extravilleux La différenciation morphologique par fusion des cytotropho-
invasifs, indispensables à l’implantation et au remodelage des blastes villeux s’accompagne d’une différenciation fonctionnelle.
vaisseaux utérins. La différenciation du cytotrophoblaste est Le syncytiotrophoblaste devient l’unité endocrine du placenta,
résumée dans la Figure 2. sécrétant de nombreuses hormones polypeptidiques et stéroï-
Le cytotrophoblaste villeux fusionne et forme le syncytiotro- diennes : human chorionic gonadotrophin (hCG), hormone
phoblaste. Le cytotrophoblaste extravilleux (CTEV) prolifère puis lactogène placentaire (human placental lactogen [hPL]), hormone

2 Gynécologie/Obstétrique
 Placenta humain ¶ 5-005-A-10

Figure 3. Structure des villosités flottantes.

A. Arborisation des villosités flottantes.
B. Coupe transversale d’une villosité flottante (d’après Bernischke et Kaufmann, 2000). 1. Mésenchyme ; 2. cellule de Hofbauer ; 3. cytotrophoblaste villeux ;
4. membrane basale ; 5. fibroblaste ; 6. syncytiotrophoblaste ; 7. capillaire sanguin fœtal.
C. Villosité flottante à 20 semaines d’aménorrhée (SA) vue en microscopie électronique (image professeur Foidart).
D. Villosité flottante à 30 SA vue en microscopie électronique (image professeur Foidart).

de croissance placentaire (PGH), leptine, progestérone, estrogè- On observe alors des bouchons de cellules trophoblastiques
nes, ainsi qu’une grande variété de facteurs de croissance, obstruant la lumière de ces artères spiralées. De ce fait, les
cytokines et autres peptides impliqués dans la physiologie de la éléments figurés maternels (notamment les hématies) ne sont
gestation. [15-17] Il développe les fonctions d’échange et exprime pas observés dans la chambre intervilleuse durant les huit
les protéines vectrices permettant le transport actif des acides premières semaines de gestation. Il en résulte un environne-
aminés, les molécules porteuses autorisant la diffusion facilitée ment placentaire pauvre en oxygène (pO 2 à 20 mmHg à
du glucose. En contact direct avec le sang maternel, le syncy- 8 semaines d’aménorrhée [SA]). Ces bouchons disparaissent
tiotrophoblaste exprime des facteurs impliqués dans la régula- progressivement à partir de 10 SA, ce qui permet l’entrée
tion de l’hémostase tels que la thrombomoduline et l’annexine progressive du sang maternel artériel dans la chambre inter-
V. [18-22] villeuse (pO2 à 55 mmHg à 12 SA). L’origine du cytotropho-
Trophoblaste extravilleux [23, 24] blaste extravilleux vasculaire est actuellement débattue. Il
proviendrait soit des cytotrophoblastes extravilleux invasifs
Au cours du premier trimestre, le placenta humain est
interstitiels ayant envahi la paroi artérielle (phénomène d’intra-
caractérisé par une invasion profonde de l’endomètre utérin par
vasation), soit des amas trophoblastiques endovasculaires
les CTEV.
Les CTEV, situés à la base de la villosité crampon (Fig. 4), (« trophoblastic plug ») qui obturent les artères spiralées lors du
apparaissent comme des colonnes de cellules polarisées, agrégées premier trimestre de la grossesse (phénomène d’extravasation)
les unes aux autres, reposant sur une lame basale. Elles sont, à (Fig. 5,6). [25, 26] Ces deux mécanismes, résumés dans la Figure
ce stade, prolifératives puis elles perdent leur caractère prolifé- 6, coexistent très probablement. Une combinaison de ces deux
ratif et se différencient en cytotrophoblastes invasifs, à la partie mécanismes est également suggérée par l’équipe de Loke. [27]
distale de la colonne. Ces cellules, extrêmement invasives, Cette invasion de la paroi artérielle par la cellule trophoblasti-
colonisent l’endomètre et le myomètre superficiel. Cette que extravilleuse conduit à une disparition totale de la tunique
invasion, définie comme interstitielle, se termine en profondeur musculaire lisse artérielle et des cellules endothéliales maternel-
.
par la formation de cellules géantes multinucléées. Les tropho- les qui sont remplacées par le trophoblaste extravilleux. La
blastes invasifs colonisent de plus les artères spiralées tunique de l’artère devient atone, insensible aux éléments
maternelles. vasoactifs.

Gynécologie/Obstétrique 3
5-005-A-10 ¶ Placenta humain

sécrétion de diverses cytokines, il est un acteur majeur du non-

rejet de l’unité fœtoplacentaire par la mère. [30-33]

Circulation utéroplacentaire
Historique
Le schéma anatomique actuel de la vascularisation utéropla-
centaire est connu depuis le début du XXe siècle. Les artères
utérines se divisent pour donner des artères arquées, qui vont
secondairement donner les artères radiaires qui traversent le
myomètre avant de se transformer en artères spiralées au niveau
de l’endomètre. Des artères radiaires naissent également des
artères basales qui vascularisent l’endomètre profond (Fig. 7). [34]
Le sang maternel traverse le myomètre via les artères utéro-
placentaires, remodelées par les cellules trophoblastiques, et
entre dans la chambre intervilleuse sous forme d’un jet produit
par la pression artérielle maternelle. Le sang maternel circule
ensuite autour des villosités placentaires permettant les échan-
ges entre la mère et le fœtus. Le drainage vers la circulation
maternelle systémique se fait via des plexus veineux myomé-
triaux organisés en un système anastomotique. Cette circulation
est schématisée dans la Figure 8.
La confirmation que les cellules envahissant les artères
spiralées sont bien d’origine trophoblastique date des travaux de
Kaufmann et Stark en 1971. [35] Quelques années plus tard,
Brosens et al. confirmaient le rôle du trophoblaste extravilleux
dans le remodelage de la vascularisation utéroplacentaire et
démontraient, qu’en cas de prééclampsie, ce remodelage
vasculaire est déficient aussi bien en étendue qu’en profon-
1
deur. [36] Ce sont les premiers travaux émettant l’hypothèse
d’un défaut de remodelage des artères spiralées par les cytotro-
2 phoblastes extravilleux dans la physiopathologie de la
prééclampsie.
Fœ tus Quelques années plus tard, Hustin et Schaaps [37] suggéraient
3 qu’au premier trimestre de la grossesse les cellules trophoblasti-
ques endovasculaires forment des bouchons trophoblastiques
(« plugs » trophoblastiques) empêchant le passage d’hématies
fœtales dans la chambre intervilleuse. Ainsi, durant le premier
4 trimestre de la grossesse, la chambre intervilleuse est perfusée
5 par un ultrafiltrat plasmatique. Cette théorie a été vivement
critiquée, mais les récents travaux de Jauniaux et Burton ont
6
confirmé l’hypothèse initiale de Schaaps et Hustin. [38, 39] En
Mère
(décidue) 7 effet, au premier trimestre de la grossesse, la cellule trophoblas-
tique se développe en conditions d’hypoxie. [38, 40, 41] D’après
8 Jauniaux et Burton, cette hypoxie est nécessaire à la survie de
la cellule trophoblastique qui possède initialement peu de
B défenses antioxydantes (catalase, gluthation peroxidase, super-
Figure 4. Cytotrophoblastes extravilleux de la villosité crampon. oxyde dismutase). [38] Cette hypoxie est rendue possible grâce
A. Coupe histologique d’une villosité crampon et de la zone d’implanta- aux bouchons trophoblastiques obstruant la lumière de la partie
tion. Immunomarquage des cytotrophoblastes par la cytokératine 07 terminale des artères spiralées. Ces bouchons disparaissent
(brun). A1 : 1. Colonne de cytotrophoblastes extravilleux prolifératifs ; 2. progressivement vers 9-10 SA, ce qui permet une perfusion
cytotrophoblastes extravilleux invasifs interstitiels ; 3. cytotrophoblastes progressive de la chambre intervilleuse et une augmentation
extravilleux endovasculaires ; 4. myomètre. A2 : 1. Colonne de cytotro- progressive de la pression partielle en oxygène. Parallèlement,
phoblastes extravilleux prolifératifs ; 2. cytotrophoblastes extravilleux in- on observe une augmentation progressive des défenses antioxy-
vasifs interstitiels ; 3. cellules déciduales. dantes. [38] Jauniaux et Burton ont également démontré qu’une
B. Représentation schématique de la villosité crampon. 1. Cytotropho- entrée prématurée de sang maternel dans la chambre inter-
blaste villeux ; 2. syncytiotrophoblaste ; 3. chambre intervilleuse ; 4. villeuse pouvait être responsable d’une interruption de la
colonne de cytotrophoblastes extravilleux prolifératifs ; 5. cytotropho- grossesse du fait de lésions oxydatives trophoblastiques. [42, 43]
blastes extravilleux invasifs interstitiels ; 6. cytotrophoblastes extravilleux
endovasculaires ; 7. cellule déciduale ; 8. artère utérine. Physiologie de la circulation utéroplacentaire [44]
Le sang maternel entre dans l’utérus via les artères utérines et
les artères ovariennes. La proportion du débit cardiaque mater-
Ces cellules trophoblastiques extravilleuses endovasculaires nel qui va perfuser l’utérus et la chambre intervilleuse augmente
sont au contact du sang maternel. Leur sécrétion peut alors agir progressivement pouvant atteindre, en fin de grossesse, 20 à
de manière endocrine ou paracrine sur l’organisme maternel et, 25 % du débit cardiaque maternel. La croissance fœtale est
de plus, ces cellules peuvent être entraînées dans la circulation directement dépendante de la perfusion de la chambre inter-
systémique maternelle (cellules trophoblastiques circulant dans villeuse par du sang maternel. En début de grossesse, le rende-
le sang maternel). ment placentaire est faible, mais le volume embryonnaire étant
Il faut noter que ce trophoblaste invasif interstitiel, endo- et six fois inférieur au volume placentaire, le développement et la
périvasculaire, est en contact direct avec les cellules immuno- croissance de l’embryon sont possibles. Le débit utérin est
compétentes maternelles notamment de la décidue. Il exprime estimé à 50 ml min–1 vers 10 SA. Au fur et à mesure que la
des molécules HLA spécifiques notamment l’HLA G non recon- grossesse évolue, les besoins nutritionnels du fœtus augmentent.
nue par le système immunitaire maternel. [28, 29] De plus, par la Le rendement fonctionnel du placenta augmente puisque le

4 Gynécologie/Obstétrique
 Placenta humain ¶ 5-005-A-10

6
1

3
3

5 5

A B
Figure 5. Trajets hypothétiques des trophoblastes extravilleux endovasculaires (d’après Kaufmann et al., 2003). En cas d’extravasation (A), le trophoblaste
extravilleux colonise la lumière par voie endoluminale et remonte le long de la paroi vasculaire à contre-courant vers le myomètre. L’origine de ces
trophoblastes extravilleux n’est pas connue. À l’inverse, en cas d’intravasation (B), le trophoblaste endovasculaire provient du trophoblaste interstitiel qui a
envahi la paroi artérielle. 1. Ancrage villeux ; 2. colonne de cellules ; 3. trophoblaste interstitiel invasif ; 4. artère utéroplacentaire ; 5. trophoblaste
endovasculaire invasif ; 6. espace intervilleux.

Figure 6. Différents modes d’invasion des artères spiralées par le trophoblaste extravilleux. Hystérectomie in-toto à 15 semaines d’aménorrhée (SA).
Immunomarquage par un anticorps anticytokératine 07.
A, B. L’artère est envahie par des cytotrophoblastes extravilleux d’origine interstitielle.
C, D. À l’inverse, les cytotrophoblastes qui ont envahi l’artère ne proviennent pas du myomètre environnant.

Gynécologie/Obstétrique 5
5-005-A-10 ¶ Placenta humain

Tableau 1.
Facteurs angiogéniques et anti-angiogéniques produits par le
1 trophoblaste humain.
Endomètre
Facteurs angiogéniques Facteurs antiangiogéniques
VEGF A, B, C [50] sVEGFR-1 [61]

PlGF [50] Angiopoïétine 2 [56]

FGF [55] PAI-1 [62]

Angiopoïétine 1 [56]

Angiogénine [52]

hCG [54]

PDGF [57]

EGF [58]

2 IGF-2 [59]
Endomètre
Leptine [60]
basal
EGF : endothelial growth factor ; hCG : human chorionic gonadotrophin; VEGF :
3
vascular endothelial growth factor; PlGF : placental growth factor; FGF : fibroblast
growth factor; PDGF : platelet derivated growth factor; IFG-2 : insuline like growth
4 factor 2 ; sVEGFR-1 : soluble vascular endothelial growth factor receptor 1; PAI-1 :
plasminogen activator inhibitor 1.
Myomètre

systémique se fait via des plexus veineux myométriaux organi-

sés en un système anastomotique. Cependant, la répartition des
flux au sein de la chambre intervilleuse et les mécanismes
Figure 7. Schéma de la vascularisation artérielle de l’utérus humain non responsables du brassage du sang maternel ne sont pas connus.
gravide. 1. Artère spiralée ; 2. artère basale ; 3. artère radiée ; 4. artère Ces phénomènes jouent cependant un rôle capital dans les
arquée. échanges entre la mère et le fœtus.

Remodelage de la vascularisation utérine

Le remodelage des vaisseaux utérins est un processus physio-
logique crucial pour le bon développement et la bonne crois-
sance du fœtus. À la lueur des travaux actuels, les modifications
de la vascularisation de l’utérus gravide peuvent être schémati-
quement divisées en trois étapes :
• le remodelage vasculaire myométrial indépendant de l’inva-
sion trophoblastique ;
• le remodelage vasculaire induit par des facteurs diffusibles
issus du trophoblaste extravilleux interstitiel ;
• le remodelage induit par une interaction directe entre le
trophoblaste extravilleux et les composants de la paroi
artérielle.
Remodelage indépendant de l’invasion trophoblastique
Il semblerait qu’une partie des modifications vasculaires des
artères spiralées au cours de la grossesse soit totalement
Figure 8. Schéma de la vascularisation utéroplacentaire selon Ramsey
indépendante des effets trophoblastiques. Les modifications
(d’après Ramsey et Harris, 1996).
initiales des artères utéroplacentaires comportent une désorga-
nisation généralisée de ces artères avec une vacuolisation
endothéliale, une désorganisation des cellules musculaires lisses
rapport du volume fœtal sur le volume placentaire passe à et une dilatation luminale. [26, 45] Ces modifications structurelles
6 : 1 en fin de grossesse. Le débit utérin est alors estimé à surviennent très précocement dès 5 SA avant le processus
600 ml min–1. [44] Cette augmentation considérable du débit d’invasion trophoblastique et surviennent aussi bien dans la
utéroplacentaire est en partie liée à l’augmentation du débit zone d’implantation que dans la portion déciduale non concer-
cardiaque maternel global, mais surtout au remodelage de la née par la placentation. [45] Par ailleurs, ces modifications sont
paroi des artères utéroplacentaires. En effet, d’après la loi de également retrouvées en cas d’implantation extra-utérine. [26]
Poiseuille, le débit d’un fluide dans un cylindre est proportion- Elles seraient dues à une activation du système rénine-
nel au rayon à la puissance 4. Toute variation de calibre des angiotensine décidual ou à des facteurs hormonaux circulants
artères a donc des conséquences majeures sur la perfusion de la maternels. [45]
chambre intervilleuse. En fin de grossesse, la chambre inter-
villeuse contient environ 150 ml de sang maternel, volume qui Remodelage vasculaire induit par des facteurs diffusibles
est totalement renouvelé trois à quatre fois par minute. Il faut issus du trophoblaste extravilleux interstitiel
noter que, lors des contractions utérines, le débit utéroplacen- Comme nous l’avons mentionné précédemment, la dilatation
taire diminue, mais le volume total de placenta reste constant, artérielle commence chez la femme avant l’invasion des artères
ce qui suggère que le volume total de sang maternel reste stable par les trophoblastes. [45, 46] Ce remodelage associe un amincis-
(le sang maternel n’est pas chassé hors de la chambre inter- sement de la média et des dépôts fibrinoïdes au sein de la paroi
villeuse lors des contractions utérines). De ce fait, les transferts artérielle. [26] Ainsi, certaines études ont suggéré la synthèse et
en oxygène de la mère au fœtus sont maintenus. Les modes la sécrétion de vasodilatateurs tels que l’oxyde nitrique (NO) et
circulatoires du sang maternel au sein de la chambre inter- le monoxyde de carbone (CO) par les cellules avoisinant les
villeuse sont très mal connus. Le sang maternel entre dans la artères utérines. Par ailleurs, le cytotrophoblaste extravilleux
chambre intervilleuse sous forme d’un jet produit par la sécrète des facteurs angiogéniques qui pourraient être impliqués
pression artérielle maternelle. Le sang maternel circule ensuite dans le remodelage vasculaire (Tableau 1). Le plus connu parmi
autour des villosités placentaires, permettant les échanges entre eux est le vascular endothelial growth factor A (VEGF-A). [47-49] Le
la mère et le fœtus. Le drainage vers la circulation maternelle VEGF-A est sécrété par les cellules trophoblastiques de la

6 Gynécologie/Obstétrique
 Placenta humain ¶ 5-005-A-10

villosité, ainsi que par les cytotrophoblastes extravilleux tout au l’endomètre. [66] Après les 10e-12e semaines, le sang maternel est
long de sa voie de différenciation dans l’utérus. [50] Il pourrait au contact des villosités du placenta et le transfert des gaz
donc être responsable de l’angiogenèse utéroplacentaire soit par respiratoires, des nutriments et des déchets peut alors se
un mode paracrine (VEGF sécrété par le trophoblaste extra- produire à travers les couches cellulaires du placenta.
villeux), soit par un mode endocrine (VEGF sécrété par les
trophoblastes de la villosité). La cellule trophoblastique sécrète Diffusion passive
également du placental growth factor (PlGF), du VEGF-C, facteurs Il s’agit d’une perméabilité libre, dans les deux sens, obéissant
stimulant la survie endothéliale et le remodelage vasculaire. [50, à la loi de Fick (la vitesse de transfert d’une substance dépend
51] En revanche, elle ne sécrète ni angiopoïétine-1 ni Tie-1 ni
de la surface membranaire, de l’épaisseur membranaire et de la
Tie-2. [51] L’angiogénine est un autre facteur de croissance différence de concentration fœtomaternelle). Elle tend à
angiogénique produit par le trophoblaste extravilleux. [52] Enfin, l’égalisation des concentrations des substances de part et d’autre
il a récemment été montré que l’hCG produite par les cytotro- de la membrane.
phoblastes villeux et extravilleux possède des propriétés angio-
Ce mécanisme est soumis à certaines conditions :
géniques similaires à celles du VEGF et que le récepteur de
• il ne s’applique qu’aux molécules de faible poids moléculaire,
l’hCG (récepteur hCG/luteinizing hormone [LH]) est présent à la
sans liaison avec les protéines circulantes ; il dépend de la
surface des cellules endothéliales des vaisseaux utérins. [53, 54]
liposolubilité de la substance ; il fait intervenir le niveau de
Tous ces éléments suggèrent que des facteurs trophoblastiques
sont directement impliqués dans des processus d’angiogenèse dissociation ionique plus que la simple concentration pondé-
utérine et de remodelage des vaisseaux utérins indépendam- rale ;
ment de l’invasion de la paroi des vaisseaux par les cellules • la molécule échangée doit être inerte sur le plan enzymatique
trophoblastiques (Tableau 1). [54-62] et ne pas interférer avec l’homéostasie fœtale ou maternelle.

Remodelage induit par une interaction directe Diffusion facilitée

entre le trophoblaste extravilleux et les composants La diffusion facilitée est un transport passif facilité par un
de la paroi artérielle transporteur (exemple le transporteur du glucose Glut 1. Situé
Le remodelage vasculaire par le trophoblaste (d’origine dans la membrane apicale de la cellule, il transporte la molécule
endovasculaire ou interstitielle) induit une interaction directe à la membrane basale). Ce type de transport par transporteurs
entre le cytotrophoblaste extravilleux et les composants de la est saturable et spécifique. Il se distingue du transport actif par
paroi artérielle (cellules musculaires lisses et cellules endothélia- le fait qu’il s’agit d’un transport selon un gradient électrochimi-
les) comme l’ont bien démontré de nombreuses études histolo- que n’impliquant pas de dépenses énergétiques.
giques. [36, 63-65] Il en résulte une destruction de la paroi
musculaire lisse de ces vaisseaux qui est remplacée par une Transport actif
substance acellulaire éosinophile. [63, 65] Dans l’organisme, le transport de substances s’effectue aussi
et surtout contre un gradient de concentration et/ou contre un
■ Fonctions placentaires gradient électrique. Le gradient électrique et le gradient de
concentration constituent ensemble le gradient électrochimique.
Ce transport nécessite alors une dépense d’énergie telle que
Échanges fœtomaternels l’hydrolyse de l’adénosine triphosphate (ATP). Dans le cas de
transport actif primaire, l’hydrolyse de l’ATP produit directe-
Mécanismes de transferts
ment l’énergie utilisable pour les pompes ioniques (exemple la
Les échanges transplacentaires sont conditionnés par des NA+/K+ATPase permettant le transport de Na+ et de K+ ; la Ca++
facteurs physiques : ATPase pour celui du Ca++). Le transport actif peut être couplé
• la superficie de la membrane d’échange : elle est estimée à un mécanisme de transport passif d’un ion (acide aminé/
entre 11 et 13 m2 à terme ; Na+). Ce mécanisme est appelé import si la substance impliquée
• l’épaisseur de la membrane qui varie de 2 à 5 µm ; est déplacée dans le même sens que l’ion ou antiport si l’ion se
• le débit du sang maternel dans la chambre intervilleuse qui déplace en sens opposé. Ces mécanismes de transport actif sont
est estimé entre 600 et 800 ml min–1 en fin de grossesse dans saturables, plus ou moins spécifiques et sont perturbés lorsque
les conditions normales ; l’apport d’énergie est défaillant.
• la pression hydrostatique dans la chambre intervilleuse : elle
varie de 30 à 50 mmHg comme la pression intra-amniotique ; Transendocytose
• la pression régnant dans les capillaires fœtaux qui est de 30
Il s’agit du prélèvement, par un repli de la membrane
à 35 mmHg ;
cellulaire villositaire, d’une petite quantité de liquide extracel-
• les différences de pressions osmotiques maternelle et fœtale :
plus élevées du côté maternel. lulaire contenant entre autres des macromolécules.
Toute variation de l’un ou l’autre de ces facteurs modifie le
niveau des échanges. Les transferts transplacentaires augmen-
Transferts de substances naturelles
tent au fur et à mesure de l’évolution de la grossesse. Ils Transfert des gaz respiratoires
peuvent être perturbés par des pathologies gravidiques portant
atteinte à l’un ou à l’autre des facteurs physiques (par exemple, Le placenta est très perméable aux gaz respiratoires. Vu les
la contraction utérine réduit le débit sanguin dans la chambre différences de pressions partielles, l’oxygène diffuse de manière
intervilleuse ; la dégénérescence fibrinoïde du placenta diminue passive du sang maternel vers le sang fœtal et le dioxyde de
la surface d’échange, etc.). carbone du sang fœtal vers le sang maternel. De plus, l’hémo-
Les échanges transplacentaires utilisent des mécanismes globine fœtale présente une plus forte affinité pour l’oxygène et
classiques : diffusion passive, diffusion facilitée, transport actif une plus faible affinité pour le dioxyde de carbone que l’hémo-
ainsi que des mécanismes plus spécifiques au placenta comme globine maternelle.
la transendocytose des immunoglobulines et l’internalisation Transport et métabolisme des hydrates de carbone
par récepteur de la transferrine (passage transplacentaire du fer).
La plupart des connaissances sur ces transferts résultent d’études Le fœtus possède une capacité très réduite de néoglucogenèse,
effectuées sur des placentas à terme. Cependant, les transferts au il en résulte une origine maternelle du glucose utilisé. Le
début de la grossesse apparaissent différents de ceux observés à glucose est le principal sucre transporté de la mère au fœtus. Ce
terme. En effet, le flux sanguin maternel n’irrigue la chambre transport s’effectue par diffusion facilitée et implique la
intervilleuse qu’à partir de la 10 e-11e semaine. Avant cette présence de transporteurs au glucose (GLUT). La capture du
période, la nutrition serait de type hystiotrophe : les cellules glucose maternel se déroule à travers la membrane microvillo-
trophoblastiques phagocytent les sécrétions glandulaires de sitaire du syncytiotrophoblaste et le glucose peut être transporté

Gynécologie/Obstétrique 7
5-005-A-10 ¶ Placenta humain

vers la membrane basale du syncytiotrophoblaste pour être volume de ce liquide. [69] Le transfert transplacentaire de l’eau
sécrété en direction de l’endothélium des capillaires fœtaux s’effectue de manière passive en fonction des différences de
exprimant eux aussi des GLUT. Dans le syncytiotrophoblaste, le pression hydrostatiques et osmotiques de part et d’autre des
glucose peut être également converti en glucose 6 phosphate ou villosités choriales. Lorsque le sang maternel est injecté par les
en glycogène placentaire. À terme, le transporteur GLUT1 a été artères utéroplacentaires dans la chambre intervilleuse, sa
localisé dans les membranes cellulaires au contact du sang pression hydrostatique est importante et les échanges d’eau
maternel ainsi que dans celles de l’endothélium des capillaires peuvent s’effectuer de la mère vers le fœtus. Puis, lorsque le
fœtaux ; il est considéré comme responsable de la majorité du sang maternel arrive à la plaque choriale, il subit une dispersion
transfert du glucose. Le GLUT3 est localisé dans les cellules latérale et une chute de pression ; les échanges d’eau peuvent
endothéliales des capillaires fœtaux et serait un facteur impor- alors se faire des capillaires fœtaux vers le sang maternel. Ces
tant de la régulation transfert du glucose vers le sang fœtal. transferts d’eau sont facilités par la présence d’aquaporines
D’autres transporteurs ont été localisés dans les différentes (AQP), canaux protéiques transmembranaires qui transportent
composantes du placenta (GLUT4, GLUT8, GLUT12). Les l’eau à travers la membrane cellulaire. L’AQP1, protéine exclu-
différences dans la localisation cellulaire de ces transporteurs sivement perméable à l’eau, est exprimée dans la vascularisation
entre le premier trimestre et le terme suggèrent des différences fœtale, l’AQP3, perméable à l’eau, à l’urée, au glycérol, et
fonctionnelles entre le début et la fin de la grossesse. l’AQP8, perméable à l’eau et au glycérol, sont exprimées dans le
syncytiotrophoblaste. [70]
Transport et métabolisme des acides aminés
Les concentrations en sodium et chlorures sont similaires
Les acides aminés sont nécessaires au fœtus pour sa synthèse dans les sangs maternels et fœtaux, en revanche, elles sont plus
de protéines, ils peuvent également y être métabolisés. Les élevées dans le sang fœtal pour le potassium et les phosphates.
acides aminés sont identiques de part et d’autre du placenta Le potassium, le magnésium, le calcium et les phosphates sont
mais en plus grande concentration dans le compartiment fœtal transportés de manière active. De nombreux systèmes de
(classiquement entre 1 et 4). Le transport se fait alors contre un transport ioniques actifs ont été mis en évidence dans le
gradient de concentration, par transport actif médié nécessitant placenta tels que la Na+/K+ATPase, la Ca++ ATPase, l’échangeur
une dépense d’énergie pouvant impliquer la Na + /K + ATPase Na + /H + . De plus, certains transports ioniques peuvent être
Mg++-dépendante. Plusieurs types de transporteurs (Na+- effectués par des protéines tels les transporteurs d’acides aminés
dépendants ou Na+-indépendants) sont présents dans le pla- sodium-dépendants.
centa humain. Le système L transporte un certain nombre Le transfert placentaire du fer est régi par un mécanisme
d’acides aminés neutres, le système y+L échange les acides particulier. Dans le sang maternel, la transferrine transporte
aminés cationiques contre le Na+ et le système B0+ transporte deux atomes de Fe+++ et peut se lier à des récepteurs localisés sur
des acides aminés neutres ou cationiques indépendamment du la membrane microvillositaire du syncytiotrophoblaste. L’inter-
Na+. Sont également présents les systèmes y+ (acides aminés nalisation du complexe transferrine/récepteur dans les endoso-
cationiques, Na+-indépendants), le système XAG (pour l’aspar- mes conduit à la libération du Fe+++ et entraîne la conversion
tate et le glutamate) le système ASC (alanine, sérine, cystéine, du Fe+++ en Fe++ qui est libéré dans le cytoplasme. Le Fe++ est
Na+-dépendant) et le système A (acides aminés neutres Na+- ensuite transporté jusqu’à la membrane basale du syncytiotro-
dépendants). Ces transporteurs sont localisés principalement sur phoblaste par une glycoprotéine divalent metal transporter 1
la membrane microvillositaire du syncytiotrophoblaste. (DMT1) puis libéré dans le sang fœtal. Le Fe++ est reconverti à
Notons que ce transfert d’acides aminés est plus important son état ferrique et s’associe à la transferrine fœtale. [71]
que le besoin nécessaire à la synthèse des protéines du fœtus. Il Chez l’homme, l’acquisition des immunoglobulines G (IgG)
en résulte un phénomène de néoglucogenèse fœtal associé à assurant l’immunité passive du nouveau-né s’effectue exclusive-
une forte production d’urée. ment en période prénatale. Le passage transplacentaire de ces
Transport et métabolisme des lipides protéines d’un poids moléculaire élevé (150 kDa) s’effectue par
transcytose. Les IgG se lient aux récepteurs Fc- c de la mem-
Les acides gras libres, le triacylglycérol, les phospholipides, les brane microvillositaire du syncytiotrophoblaste puis, après
glycolipides, les sphingolipides, le cholestérol, les esters de endocytose, des vésicules conduisent ces complexes à la mem-
cholestérol et les vitamines liposolubles constituent les princi- brane basale ou les IgG sont sécrétées par exocytose dans le
paux lipides transportés. Dans le plasma, de nombreux lipides compartiment fœtal. Les IgG 1, 2, 3 et 4 passent toutes dans la
sont liés à des protéines : les acides gras libres sont liés à circulation fœtale, mais le rendement de ce passage est
l’albumine sérique, les phospholipides, le triacylglycérol et le faible. [72]
cholestérol sont des constituants de diverses lipoprotéines. Des
lipoprotéines lipases sont présentes à la surface maternelle du Transfert de médicaments et de toxiques
syncytiotrophoblaste et permettent la libération des acides gras
des lipoprotéines. Les acides gras libres et le glycérol pénètrent Ce chapitre ne sera pas traité de façon spécifique car il relève
alors rapidement dans le syncytiotrophoblaste soit par simple de chapitres de pharmacologie et de toxicologie. De façon
diffusion, soit à l’aide de protéines de liaison aux acides gras générale, la plupart des médicaments et diverses substances
localisées dans la membrane microvillositaire et dans le cyto- exogènes toxiques pour le fœtus traversent le placenta. Ce
sol. [67] Les acides gras peuvent être alors oxydés ou estérifiés par transfert transplacentaire dépend de la concentration sérique de
le syncytiotrophoblaste ou exportés vers la circulation fœtale. la substance, de son poids moléculaire, de son aptitude à se lier
L’endocytose médiée par le récepteur des lipoprotéines de basse à des molécules de transport dans le sang maternel et de son
densité (LDL) fournit au syncytiotrophoblaste le cholestérol degré de lipophilie.
indispensable à la biosynthèse de ses membranes biologiques.
Transfert de l’eau et des ions Fonctions endocrines
Le placenta joue un rôle déterminant dans l’équilibre hydri- Hormones polypeptidiques placentaires
que du fœtus. Lorsque la fonction placentaire est normale, une
variation de concentration ou une dilution du plasma maternel Le syncytiotrophoblaste sécrète de nombreuses hormones
entraîne des changements identiques dans le plasma fœtal. C’est polypeptidiques. Ce sont essentiellement l’hCG, [73] l’hormone
ainsi que lorsque la mère est déshydratée, l’osmolarité du lactogène placentaire (hPL) ou l’hormone chorionique somato-
plasma fœtal augmente parallèlement à celle du plasma mater- trope (hCS) [74] et, en quantité moindre, la GH placentaire. [75]
nel. [68] Par ailleurs, les interactions fœtomaternelles à travers le L’hCG est l’hormone de la grossesse humaine, elle est
placenta semblent jouer un rôle important dans la régulation du indispensable à son établissement et à son déroulement. Cette
volume du liquide amniotique. Une augmentation de l’hydra- glycoprotéine se comporte comme un superagoniste de la LH,
tation maternelle peut en effet induire une augmentation du permettant la transformation du corps jaune cyclique en corps

8 Gynécologie/Obstétrique
 Placenta humain ¶ 5-005-A-10

jaune gravidique assurant le maintien de la sécrétion de taux stables très élevés de GH hypophysaire. La sécrétion de GH
progestérone ovarienne durant les six premières semaines de la placentaire, et non d’hPL ou d’hCG, est inhibée in vitro par le
grossesse. À cette date, la stéroïdogenèse de l’unité fœtoplacen- glucose dans des explants et des cellules trophoblastiques. In
taire supplée aux fonctions ovariennes, illustrant ainsi l’indé- vivo, les taux de GH placentaire s’abaissent dans le sang
pendance du système endocrine placentaire vis-à-vis de maternel lors de la montée glycémique postprandiale en cas de
l’organisme maternel. Une ovariectomie après 6 semaines de diabète gestationnel. Cela suggère un rôle métabolique de
grossesse n’entrave plus le déroulement de celle-ci. l’hormone de croissance placentaire, sécrétée spécifiquement
L’hCG est composée de deux sous-unités, une sous-unité a dans le compartiment maternel et non détectée dans la circula-
commune aux autres hormones glycoprotéiques (follicle stimu- tion fœtale. En cas de chute de la glycémie maternelle, la GH
lating hormone [FSH], luteinising hormone [LH], thyroid stimulating placentaire, sécrétée alors abondamment par le placenta,
hormone [TSH]) et une sous-unité b. La sous-unité a est compo- maintient un apport énergétique au fœtus.
sée de 92 acides aminés avec deux sites de N- glycosylation. Elle Le syncytiotrophoblaste sécrète également d’autres hormones
est codée par un seul gène sur le chromosme 6q21.1-23. La peptidiques dont les taux maternels augmentent progressive-
sous-unité b est composée de 145 acides aminés avec deux sites ment, reflétant ainsi l’augmentation de la masse syncytiotro-
de N-glycosylation et quatre sites de O-glycosylation. Elle est phoblastique au fur et à mesure de la grossesse. C’est le cas de
codée par un ensemble de gènes, six gènes b, un pseudogène l’inhibine A et de l’activine A. [79] Ces deux hormones membres
CG b et un gène LH b sur le chromosome 19q13.3. Ces gènes de la superfamille du TGFb sont des hormones dimériques dont
CG b ont évolué par duplication à partir du gène b LH et sont le rôle exact au cours de la grossesse reste non élucidé. Seules
régulés différemment au niveau de leur promoteur. Comparé à des études in vitro dans des cultures de cellules trophoblastiques
la LH, les 31 acides aminés supplémentaires en position soulignent leur rôle modulateur sur la sécrétion hormonale
C-terminal de l’hCG, et sa très forte glycosylation permettent trophoblastique.
son routage vers la membrane apicale du syncytiotrophoblaste, Récemment, la synthèse de leptine produite par le tissu
sa sécrétion, directement dans la circulation maternelle, et sa adipeux a été également localisée dans le syncytiotropho-
demi-vie prolongée dans celle-ci. [76] L’hCG joue un rôle blaste [80] et ses taux circulants sont élevés dans la circulation
essentiel par un mécanisme autocrine et paracrine dans la maternelle. Son rôle au cours de la grossesse n’est pas déter-
différenciation du trophoblaste et favorise in vitro la différen- miné. Des taux élevés de leptine circulante sont observés en cas
ciation des cytotrophoblastes en syncytiotrophoblastes. [77] de diabète maternel ou de prééclampsie.
Récemment, l’hCG a été caractérisé comme un nouveau facteur
angiogénique impliqué dans l’implantation et le développement
Hormones stéroïdes
du placenta. [54] Le trophoblaste villeux exprime en effet deux
types de récepteurs à l’hCG (R-LH/CG), une forme courte de Dès la 6e semaine de grossesse, le placenta humain est le siège
50 kD exprimée dans le trophoblaste jeune et une forme longue d’une importante production d’hormones stéroïdes, qui sont
de 80 kD exprimée dans le trophoblaste à terme. [77] principalement la progestérone (P4) et les œstrogènes : œstriol
La sécrétion d’hCG par le trophoblaste est donc très précoce, (E3), œstradiol (E2) et œstrone (E1). À terme, la production
elle débute dès le 7e jour après la fécondation, au moment de journalière de progestérone est de l’ordre de 300 mg et celle des
l’implantation. Les concentrations d’hCG maternelle augmen- œstrogènes de l’ordre de 40 mg. [81] Ces stéroïdes agissent
tent progressivement, passent par un pic maximum vers la essentiellement au niveau du muscle utérin où la progestérone
10e semaine, puis diminuent très nettement au 3e mois pour a notamment une action myorelaxante indispensable au bon
rester pratiquement stationnaires jusqu’à l’accouchement. Les déroulement de la grossesse.
raisons de ce pic plasmatique maternel d’hCG au premier
Progestérone (Fig. 9A)
trimestre de la grossesse restent controversées. Les hypothèses
suivantes sont émises : Durant les six premières semaines de grossesse, la production
• la présence à ce stade de la grossesse d’une forme tronquée de progestérone est essentiellement effectuée par le corps jaune
du récepteur entraverait la régulation autocrine de sa biosyn- gravidique. Elle est alors associée à une sécrétion de
thèse ; 17-a−hydroxy-progestérone, d’origine exclusivement ovarienne
• la synthèse d’hCG par le trophoblaste varie au cours de la à ce stade de la grossesse. La production placentaire prend le
grossesse et est plus forte au premier trimestre ; relais progressivement avec la mise en place, au sein du
• l’hCG serait régulé par un mécanisme autocrine/paracrine par syncytiotrophoblaste, des différents systèmes enzymatiques
la gonadotrophin releasing hormone (GnRH) produit par les nécessaires.
cytotrophoblastes présents en plus grand nombre au premier Le placenta est incapable de synthétiser du cholestérol à
trimestre. [78] partir de l’acétyl coenzyme A (CoA) et, de fait, utilise le
Il est connu depuis de nombreuses années que le placenta cholestérol d’origine maternelle. La grossesse se caractérise,
sécrète dans le compartiment maternel des quantités très élevées durant les deuxième et troisième trimestres, par des concentra-
d’hCS ou hPL. Cette hormone est également retrouvée dans le tions plasmatiques élevées en cholestérol total, en triglycérides,
sang fœtal, mais en beaucoup plus faible quantité que dans le en lipoprotéines de basse densité (LDL cholestérol) et en
sang maternel. L’augmentation de la sécrétion d’hPL au cours lipoprotéines de haute densité (HDL cholestérol). [82] La pré-
de la grossesse suit l’évolution de la masse placentaire, et plus sence, dans le syncytiotrophoblaste, de récepteurs potentielle-
particulièrement celle du syncytiotrophoblaste, lieu de sa ment impliqués dans la capture des lipoprotéines a été mise en
synthèse. Son rôle physiologique reste mal élucidé. évidence (LDL receptor, very low density lipoprotein [VLDL] receptor,
Ces dernières années, plusieurs études soulignent le rôle scavenger receptor B1, receptor related protein). Cependant, peu
important d’une hormone de croissance, spécifiquement d’études ont prouvé leurs réelles fonctionnalités. Le trophoblaste
placentaire. [75] Cette hormone, produit du gène GH-V, exprimé capte le cholestérol au niveau du syncytiotrophoblaste par un
spécifiquement dans le syncytiotrophoblaste, diffère de l’hor- mécanisme classique d’internalisation des LDL. [83] Cependant,
mone de croissance hypophysaire par 13 acides aminés. Elle ce processus classique n’est pas suffisant pour expliquer
vient remplacer progressivement l’hormone de croissance l’important besoin du placenta en cholestérol pour la stéroïdo-
hypophysaire maternelle qui devient indétectable au cours du genèse et les synthèses membranaires placentaires. Des données
deuxième trimestre de la grossesse. Sécrétée de façon continue récentes suggèrent le rôle complémentaire d’un autre processus
par le placenta, elle semble réguler les taux d’IGF-1 maternels. de capture du cholestérol : le « selective cholesterol uptake
En effet, ces derniers sont corrélés aux taux de GH placentaire. pathway » qui implique la présence d’un autre récepteur, le
De plus, en pathologie, dans les grossesses de femmes acromé- scavenger receptor B1 (SR-B1), localisé sur la membrane micro-
gales, l’IGF-1 maternel augmente progressivement au cours de la villositaire du syncytiotrophoblaste. Le SR-B1 lie avec une forte
grossesse, suivant ainsi le profil de la GH placentaire, malgré des affinité de multiples ligands : HDL, LDL, VLDL ainsi que les

Gynécologie/Obstétrique 9
5-005-A-10 ¶ Placenta humain

L’étape limitante pour initier la stéroïdogenèse est la conver-

Mère Trophoblaste Fœtus sion du cholestérol en pregnénolone. La réaction est catalysée
dans les mitochondries du trophoblaste par le cytochrome P450
LDL LDL-R cholestérol side chain cleavage (scc) codé par le gène CYP11A1.
Elle nécessite les électrons fournis par la chaîne transporteuse
Cholestérol d’électrons de la mitochondrie, consistant en l’adrénodoxine
(Adx) et l’adrénodoxine réductase (AdRed). Le gène CYP11A1,
CE
localisé sur le chromosome 15 (15q23-q24), est présent dans le
HDL SR-B1 placenta dès la 10e semaine de grossesse. La pregnénolone est
ensuite convertie en progestérone par la 3bhydroxystéroïd-
SCP2 déshydrogénase/isomérase (3bHSD) localisée, elle aussi, dans les
mitochondries. Cette enzyme possède à la fois une activité
MLN64
3bhydroxysteroïd-déshydrogénase et une activité d4 et d5 iso-
Cholestérol mérase nécessaire à la formation de progestérone. [86] Plusieurs
gènes codant pour différentes isoformes de 3bHSD ont été
CYP11A1 (P450scc) décrits. Dans le placenta, seul le gène de type 1 (HSD3B1)
localisé sur le chromosome 1 est exprimé. L’action coordonnée
Prégnénolone de deux facteurs de transcription : 1) transcription enhancer factor
3β HSD V (TEF-5), qui est fortement exprimé dans le placenta humain,
et 2) une GATA-like protein, déterminent l’expression spécifique
P4 Progestérone P4 de la 3bHSD1 dans le placenta humain. [87]
(P4) Ainsi, contrairement à la stéroïdogenèse d’autres organes
(corps jaune, testicule, surrénales), la biosynthèse placentaire de
A la progestérone ne semble pas l’objet d’une régulation rapide et
précise comme le suggère l’absence de variations brutales et
rapides de la progestéronémie lors de la grossesse. Cependant,
Mère Trophoblaste Fœtus
elle est l’objet d’une évolution liée au développement de la
masse syncytiotrophoblastique.
Surrénales Surrénales
Œstrogènes (Fig. 9B)
DHEAS Stéroïde sulfatase DHEAS
Le placenta humain est un organe stéroïdogène incomplet.
DHEA Vu l’absence du cytochrome P450 17a−hydroxylase/17:20 lyase,
il ne peut convertir la pregnénolone et la progestérone en
3β HSD androgènes, eux-mêmes substrats pour la synthèse des œstrogè-
nes. De ce fait, dans l’espèce humaine, la production d’œstro-
Androstènedione gènes placentaires est tributaire d’un précurseur androgène le
déshydroépiandrostérone (DHEA) et son dérivé sulfate (DHEAS).
17β HSD
Le DHEAS est secrété par les surrénales maternelles et fœtales,
Testostérone la part prise par ces dernières s’intensifiant au fil de la grossesse.
En fin de gestation, la surrénale du fœtus assure 40 % de la
CYP19 (P450 arom) production de l’œstrone (E1) et de l’œstradiol (E2) et 90 % de
Œstrone celle de l’œstriol (E3). Le DHEAS pénètre dans le placenta par
E1 (E1) simple diffusion et est hydrolysé en DHEA libre par une stérol-
stéroïde-sulfatase. La 3bHSD transforme le DHEA en androstè-
E2 17β HSD E1 nedione. Celui-ci peut être transformé en testostérone par une
Œstradiol 17bhydroxystéroïde-déshydrogénase (17bHSD) codée par le gène
(E2) E2 HSD17B1, localisé sur le chromosome 17 (17q11-q21). Le CYP19
DHEAS (P450 aromatase), localisé uniquement dans le syncytiotropho-
blaste, catalyse alors la conversion des androgènes en C19 :
Stéroïde sulfatase Foie androstènedione et testostérone en œstrogènes en C18 :
œstrone et œstradiol respectivement. Le gène humain du
16α OH DHEA 16α OH CYP19 a été localisé sur le chromosome 15 (15q21.1). Le DHEAS
DHEAS de la surrénale fœtale peut également subir une 16 a hydroxy-
CYP19 (P450 arom) lation dans le foie fœtal conduisant à la formation du 16 a
OH-DHEAS, l’androgène précurseur de l’œstriol. Il apparaît que
Œstriol 90 % de l’E3 produit ont pour origine l’activité de la surrénale
E3 (E3) E3
et du foie fœtal. Cette coopération du placenta avec le fœtus a
B conduit au concept d’unité fœtoplacentaire. [81, 86] De nom-
breux facteurs se sont vus impliqués dans le contrôle de la
Figure 9.
sécrétion d’œstrogène : hCG, cAMP, prostaglandines. Cepen-
A. Progestérone. HDL : high density lipoprotein ; LDL : low density lipopro-
dant, étant donné l’importance de la surrénale fœtale, il va de
tein.
soi que la régulation de son activité est un facteur primordial de
B. Œstrogènes.
la régulation de cette synthèse. [81]
Si la progestérone, par son action sur le muscle lisse, est
lipoprotéines modifiées. [84] La liaison à la surface cellulaire est indispensable au bon déroulement de la grossesse, le rôle des
indépendante des apoprotéines. Le cholestérol libre est ensuite œstrogènes reste encore incertain. Les œstrogènes induisent
transporté par la sterol carrier protein-2 (SCP2) cytosolique à la l’expression des récepteurs de la P4 dans le myomètre et
membrane externe puis, grâce au metastatic lymph node 64 peuvent moduler la production placentaire de P4 en stimulant
(MLN64), à la membrane interne de la mitochondrie. [85] Ce l’incorporation des lipoprotéines et l’expression du
dernier possède un domaine terminal analogue au streroidogenic CYP11A1. [88] De plus, « in vitro » chez l’humain et « in vivo »
acute regulatory protein (stAR), protéine exprimée dans les autres chez le babouin, l’E2 stimule la formation du syncytiotropho-
tissus stéroïdogènes (corps jaune, surrénales). blaste à partir de la fusion des cytotrophoblastes. [9]

10 Gynécologie/Obstétrique
 Placenta humain ¶ 5-005-A-10

Autres facteurs Morphologie échographique

Au cours des dernières années, la production de neuropepti-
des a été mise en évidence dans le placenta, organe dépourvu Placenta du premier trimestre
d’innervation. Ces neuropeptides sont analogues à ceux retrou- Trophoblaste
vés au niveau hypothalamo-hypophysaire ou du tractus digestif
(thyrostimulin releasing hormone [TRH], GnRH, corticotropin Les premiers stades du développement embryonnaire, y
releasing hormone [CRH], somatostatine, grhelin, etc.). In vitro compris les périodes d’implantation et d’invasion endométriale,
dans des systèmes de culture trophoblastique, ils semblent jouer ne sont pas encore accessibles à l’échographie.
un rôle régulateur sur les sécrétions hormonales placentaires par En observant l’utérus en échographie doppler puissance,
un mécanisme autocrine ou paracrine. [78] système actuellement le plus sensible dans la détection de flux
Il est important de signaler que, durant la grossesse, le lents et de faible intensité, il n’est pas aujourd’hui possible de
placenta et les membranes fœtales produisent de grandes mettre en évidence les vaisseaux endométriaux. La cartographie
quantités de CRH (corticotropin releasing hormone). Le CRH vasculaire de l’utérus va des artères utérines jusqu’aux basales ou
placentaire augmente exponentiellement au fur et à mesure de à la partie intramyométriale des artères spiralées. La détection
la grossesse du fait d’une augmentation de son expression de vaisseaux dans l’endomètre signe la présence d’une anomalie
génique. Il a donc été proposé que le CRH, en interaction avec morphologique (polype, fibrome ou autre) qu’il sera aisé de
les œstrogènes, les stéroïdes surrénaliens fœtaux et les prosta- confirmer par un acte plus agressif. Les anomalies endométriales
glandines, établit une boucle autocrine stimulante qui initierait dues à des troubles hormonaux n’induisent pas une hypervas-
la parturition. [89] cularisation endométriale mais, bien souvent, une modification
Enfin, le placenta est le siège de l’expression de nombreux de la morphologie. Nous avons pu observer, dans une quinzaine
facteurs de croissance, tels les IGF et cytokines qui jouent, par de cas vers le 27e-29e jour d’aménorrhée, l’apparition d’une
un mécanisme autocrine ou paracrine, un rôle dans son déve- activité circulatoire détectée au doppler puissance au sein de
loppement et le maintien de ses fonctions différenciées. [6] l’endomètre. À ce moment, le sac ne peut être reconnu formel-
Certains facteurs placentaires, impliqués dans l’angiogenèse, lement [90] (Fig. 10) Le petit nombre de cas s’explique par le
pourraient être des marqueurs précoces de la prééclampsie. Ainsi caractère accidentel et fortuit de ces échographies gravidiques
une augmentation des taux du récepteur soluble du VEGF et ultraprécoces avec doppler puissance. Éthiquement, il n’est en
une diminution des taux de PlGF sont observées dans la effet pas admis d’envisager une étude prospective systématique
circulation maternelle au premier trimestre avant les signes de la réponse endométriale en cours de fécondation in vitro
cliniques de la maladie. [11, 20] (FIV), par exemple. Il apparaît donc que le trophoblaste, très tôt
au cours de l’implantation, libère des substances à action
Fonctions immunomodulatrices angiotrophique qui se manifestent dans l’endomètre et à
La grossesse implique la mise en place chez la mère de distance de ce qui sera défini plus tard comme étant un sac
mécanismes de tolérance immunitaire permettant la greffe semi- gestationnel.
allogénique de l’unité fœtoplacentaire. Le placenta joue un rôle Les premières images directes de l’implantation que l’on peut
important dans ces mécanismes immunomodulateurs qui ne obtenir se situent 24 à 48 heures après la date où les règles
seront pas traités dans cet article. étaient attendues (29 à 30 jours d’aménorrhée). Dans ces
conditions, l’endomètre est très développé et le sac apparaît
■ Placenta in vivo comme une petite cavité, vide d’échos, bien limitée, d’un
diamètre de l’ordre de 3 à 4 mm, enfouie dans la muqueuse
Ce n’est que grâce à l’échographie qu’il est devenu possible utérine (Fig. 11). À cet âge, il n’est pas possible d’en faire le
d’observer l’évolution d’une grossesse, sans effet secondaire diagnostic différentiel avec un kyste endométrial. Très rapide-
connu, à n’importe quel moment de son déroulement. ment, le sac gestationnel grandit, la limite entre la cavité
En un peu plus d’un quart de siècle, le fœtus est passé du amniotique et le cœlome externe peut être identifiée (Fig. 12).
stade abstrait à un individu dont on surveille la croissance, La couronne trophoblastique est circulaire, bien contrastée,
détecte les anomalies et recherche les indicateurs de souffrance. même vis-à-vis des échos relativement puissants issus de
L’observation du placenta, dans sa situation et en fonction, l’endomètre.
fait partie de ces mêmes acquis. Topographiquement, le sac gestationnel est localisé en dehors
La quantité d’informations obtenues étant directement liée de la cavité utérine ; il apparaît donc excentré par rapport à
aux progrès technologiques de la méthode, l’observation du l’endomètre. Cette caractéristique est importante dans la
placenta au cours de la grossesse est loin d’être terminée : distinction qu’il faut réaliser entre une grossesse normo-
d’autant plus que l’étude des flux sanguins par les systèmes implantée et une dilatation de la cavité utérine – par suffusion
doppler y apporte une dimension dynamique, voire sanguine ou sécrétions glandulaires – telle qu’on peut la
fonctionnelle. rencontrer en cas d’implantation ectopique.

Figure 10. Grossesse de moins de 4 semaines. Le sac n’est pas visible, des vaisseaux sont détectés dans l’endomètre.

Gynécologie/Obstétrique 11
5-005-A-10 ¶ Placenta humain

Figure 11. Image liquidienne intra-endométriale. Impossibilité d’affir-

mer la grossesse sur des critères morphologiques.

Figure 13. Épaississement de la couronne trophoblastique (têtes de

flèches) indiquant le pôle de développement du placenta.

Environnement du trophoblaste
Dès que la grossesse peut être décelée en échographie, la
couronne trophoblastique est nettement définie vis-à-vis de
l’endomètre. Le bord externe du trophoblaste constitue toujours
une limite nette en contact avec le tissu environnant ; il n’y a
jamais, dans les conditions normales, de solution de continuité.
Passé le terme de 7 semaines, on ne distingue plus l’endomètre,
la couronne trophoblastique semble être en contact avec le
myomètre. Les changements apparaissant dans cette région sont
de type circulatoire.

Placenta constitué
Figure 12. Sac gestationnel et ses composants (cavité amniotique, La période embryonnaire (jusqu’à 13 semaines) a vu le zygote
embryon, cœlome externe, vésicule vitelline). évoluer en embryon qui a subi toutes les étapes de l’organoge-
nèse. Il en est de même pour le trophoblaste, d’abord constitué
La croissance rapide du sac gestationnel occulte très vite la d’amas cellulaires non structurés, se définissant en un endroit
perception échographique de l’endomètre ; dans la grande de l’utérus au niveau de la caduque basale. Il va cependant
majorité des cas, vers 7 SA, il devient impossible de distinguer évoluer jusqu’à la fin de la grossesse. L’échographie devra en
la cavité utérine. La couronne trophoblastique est complète, elle préciser les étapes.
entoure les cavités qui constituent le sac gestationnel. À
6 semaines, l’épaisseur des échos trophoblastiques est de l’ordre Morphologie placentaire
de 4 mm, puis triple en une quinzaine de jours. Passé cette La structure échographique du placenta au cours de la
période, les distorsions topographiques entre chorion lisse et première moitié du deuxième trimestre est simple. Entre le
chorion chevelu vont apparaître en échographie. Une partie de liquide amniotique et le tissu placentaire, la plaque choriale
la couronne trophoblastique ne va pratiquement plus croître, apparaît comme un trait fin, régulier, lisse, échogène si l’inci-
alors que celle qui se transformera en placenta va continuer à dence du son est favorable. Le tissu placentaire donne naissance
s’épaissir. On ne note pas de différence d’échogénicité entre ces à des échos d’une intensité moyenne et uniforme. Il apparaît
deux localisations, uniquement une disparité d’épaisseur comme une zone grise, légèrement granuleuse. Dans les condi-
(Fig. 13). La localisation topographique précise de l’ébauche tions normales, il n’y a pas d’échos intenses issus de l’ensemble
placentaire n’a que peu d’intérêt dans la majorité des cas ; il est de la chambre intervilleuse. La plaque basale se manifeste
parfois important de pouvoir définir où se trouve le placenta en comme moins échogène que la chambre intervilleuse et que le
train de se constituer si l’on projette un prélèvement de myomètre sous-jacent. Il y a donc une bande plus foncée qui
villosités choriales ou en cas de décollement partiel du tropho- sépare les échos villositaires de ceux provenant du myomètre.
blaste. L’épaisseur de l’ébauche placentaire est un critère, il n’est Les limites périphériques du placenta confluent en angle aigu
pas systématiquement utilisable. Dans certains cas, la couronne avec la paroi interne de l’utérus. Dans cette région, on peut
péricavitaire semble être d’une épaisseur uniforme ou bien le trouver une zone triangulaire, peu ou pas échogène, où il n’y a
myomètre, épaissi localement par une contraction partielle, en pas plus d’échos placentaires, mais limitée en dedans par les
accroît artificiellement l’épaisseur. Le seul repère fiable en membranes et en dehors par le muscle. C’est la zone de
échographie est constitué par le site d’insertion pariétale du confluence des membranes avec la caduque pariétale. Cette
cordon ombilical. Dans l’espèce humaine, en effet, l’implanta- région est souvent riche en vaisseaux maternels qui peuvent,
tion est toujours orientée du bouton embryonnaire et de son sous certaines incidences, donner un aspect en « mille-feuille »
pédicule vers la profondeur. C’est de cette région que sera issu (Fig. 15).
le cordon ombilical qui, dès lors, indiquera toujours la caduque L’évolution de la morphologie placentaire va débuter dès la
basale (Fig. 14). En utilisant ce repère, il sera donc possible, en fin du deuxième trimestre pour s’accélérer au cours des derniè-
échographie, de définir le site d’implantation (la caduque res semaines de la grossesse. De nombreux auteurs ont décrit
basale) et de situer au pôle opposé du sac la caduque réfléchie. cette évolution placentaire en observant la morphologie, [91] en
Dès 7 SA, il est donc possible de connaître, alors que le chorion tentant d’objectiver les changements échographiques pour
villeux est encore uniformément périphérique, où s’identifieront l’étude des histogrammes d’intensité et en rapprochant les
le chorion lisse et l’ébauche placentaire. étapes morphologiques avec la maturité pulmonaire fœtale. [92]

12 Gynécologie/Obstétrique
 Placenta humain ¶ 5-005-A-10

Figure 14. Vascularisation placentaire précoce. À gauche, site du chorion lisse, l’endomètre est richement vascularisé. À droite, le cordon ombilical se dirige
vers le placenta qui s’organise. Vascularisation de la plaque choriale, des villosités et développement du lit vasculaire sous-placentaire.

Figure 17. Placenta de grade I : échos denses dispersés dans la masse

Figure 15. Aspect stratifié en « mille-feuille » de la région placentaire.
sous-placentaire.

Figure 16. Placenta grade 0 à mi-grossesse. Figure 18. Placenta de grade II.

Sans vouloir rentrer dans la discussion portant sur l’opportunité

de rapprocher deux phénomènes, l’un biochimique et l’autre de dépôts de fibrine et à des transformations tissulaires plus denses.
morphologie échographique, on peut se référer aux critères L’échographie n’ayant pas la possibilité de caractériser les tissus,
simples décrits par Grannum pour estimer le stade d’évolution la corrélation anatomique étant impossible in vivo, cette
placentaire. [91] hypothèse repose sur ce que l’on sait de l’évolution anatomique
Le grade 0 correspond à celui qui a été décrit comme se du placenta.
rapportant au placenta du deuxième trimestre (Fig. 16). Ensuite vient le grade II. Des indentations échogènes non
Le grade I verra apparaître des modifications au niveau de la complètes vont quitter aussi bien la plaque choriale que la
plaque choriale dans l’épaisseur du placenta et de la couche couche basale. Elles ne traversent jamais le placenta de part en
basale. La plaque choriale est moins lisse, elle devient bosselée, part. Les deux limites placentaires voient leur échogénicité
son échogénicité peut s’accroître par endroits. Elle devient s’accroître et les plaques s’agrandir alors que les îlots intravillo-
irrégulière. Des échos plus denses apparaissent ça et là, au sein sitaires se multiplient (Fig. 18).
des échos villositaires, tandis que des zones plus échogènes, non Le grade III consacre l’exacerbation de ces phénomènes :
confluentes, sont définies dans la couche basale (Fig. 17). La plaque choriale et couche basale entièrement densifiées,
genèse de ces îlots plus échogènes est probablement due à des bosselées, d’épaisseur variable ; véritables septa échogènes, allant

Gynécologie/Obstétrique 13
5-005-A-10 ¶ Placenta humain

organisé ou d’une résorption villositaire ? Certaines de ces

lacunes sont plus grandes et situées près de la plaque choriale
en la repoussant quelque peu vers la cavité amniotique. L’aspect
circulatoire est beaucoup plus constant dans ces situations. Au
cours du troisième trimestre, lorsque le placenta montre au
moins une sclérose de grade II, le contraste créé par la densifi-
cation progressive de la masse villositaire en accroît le nombre
pour atteindre l’aspect caricatural de grade III où on en
retrouve, presque systématiquement, au centre des logettes
créées par les septa densifiés.
Couche basale. L’aspect en « mille-feuille », observé réguliè-
rement en bordure du placenta, peut s’étendre sur toute la zone
d’implantation. L’image devient caricaturale si l’incidence de la
coupe n’est plus orthogonale vis-à-vis de la paroi utérine
(Fig. 23). La richesse du réseau vasculaire maternel apparaît lors
de l’exploration par doppler puissance (Fig. 24,25). Les bords
placentaires peuvent sembler décollés avec la masse villositaire
Figure 19. Placenta de grade III. comme détachée du mur utérin. Cette image, si elle s’accompa-
gne de signes d’hémorragie, peut expliquer la symptomatologie.
Dans la majorité des cas cependant, cet aspect placentaire reste
silencieux et peut être considéré comme un diastasis marginal.
Dans ces conditions, l’existence d’un placenta circumvallata
peut être évoquée, elle n’est pas systématique.

Localisation placentaire
Le placenta peut s’implanter de façon aléatoire dans la cavité
utérine. Pendant la période embryonnaire, le chorion villeux
occupe un volume au moins aussi important que les cavités du
sac gestationnel, il semble donc toujours très étendu, remplis-
sant une grande partie de l’utérus, y compris la partie basse de
celui-ci. Au fur et à mesure que la grossesse évolue, le rapport
des masses entre l’utérus, le placenta, la cavité amniotique et le
fœtus va se modifier vers une proportion moins importante du
placenta et un site d’insertion intra-utérin mieux défini. Le
concept de migration placentaire doit être envisagé de manière
relative. Bien entendu, le placenta est étroitement fixé au
myomètre sous-jacent. Sa situation relative par rapport à la
région isthmique va se modifier en fonction de sa réduction
proportionnelle de volume et de la formation, au cours du
troisième trimestre, du segment inférieur. Dès que ce dernier va
Figure 20. Décollement amniochorial. se constituer, le placenta donnera l’impression de remonter vers
le fond de l’utérus.

d’une couche à l’autre du placenta, créant entre elles un aspect

de villosités hypoéchogènes (Fig. 19). Biométrie placentaire
Le grade III signe toujours la présence d’un placenta à terme Sa surface d’insertion est difficilement mesurable en échogra-
ou postmature, il est à la limite de la pathologie. Le grade II se phie de routine. L’épaisseur est relativement stable au cours de
rencontre habituellement à partir de 36 semaines jusqu’au la seconde moitié de la grossesse. Dans les conditions normales,
terme, tandis que le grade I peut se voir dès le début du elle est toujours comprise entre 30 et 45 mm. Les mesures
troisième trimestre. Ces différentes étapes ne constituent pas doivent être pratiquées à plusieurs endroits libres de tout
une évolution obligatoire pour les grossesses normales. contact avec le fœtus et choisis dans la région centrale de la
masse placentaire. Certains auteurs ont envisagé la surveillance
Variantes non pathologiques du placenta
séquentielle de l’épaisseur placentaire comme pronostic des
Certaines images échographiques « non conventionnelles » troubles de croissance fœtale. [93]
doivent être signalées. Elles intéressent les trois compartiments
du placenta.
Plaque choriale. Des régions vides d’échos à la surface de la ■ Pathologies de la grossesse
plaque choriale peuvent prendre une forme bien limitée,
arrondie. Il s’agit de kystes sous-choriaux. Dans d’autres cas, il d’origine placentaire
s’agit d’un non-accolement amniochorial. Celui-ci couvre une
certaine surface de la plaque choriale (Fig. 20) et peut même se
prolonger en dehors du placenta jusqu’à donner l’impression Pathologies hormonales de la grossesse
d’une seconde cavité amniotique. Le caractère indispensable de l’étude des paramètres endocri-
Masse placentaire. Les lacunes intraplacentaires apparaissent nes de la grossesse nous est illustré par certaines de ses particu-
comme des zones d’échogénicité nulle ou très faible, situées larités et de ses pathologies. Ainsi le pic d’hCG dans la
dans la masse villositaire et dont les limites ne sont pas linéaires circulation maternelle est associé à une image en miroir des
(Fig. 21). Il faut les distinguer des kystes villositaires montrant taux de TSH maternelle qui sont alors diminués. En effet, l’hCG
toujours une paroi nette et systématiquement ronds qui, s’ils est capable de se lier aux récepteurs à la TSH et est, de fait,
sont multiples, doivent évoquer une pathologie chromosomique thyréostimulant. Cet effet thyréostimulant de l’hCG peut
(Fig. 22). En utilisant des sondes à fréquence élevée (5 MHz ou conduire à l’apparition d’un goitre plus fréquent dans les
plus), on peut parfois déceler un flux lent au sein de ces grossesses gémellaires où les taux d’hCG sont plus élevés.
lacunes. Ces espaces sont avilleux ; s’agit-il d’un gros caillot non Récemment, plusieurs études ont souligné l’importance de l’état

14 Gynécologie/Obstétrique
 Placenta humain ¶ 5-005-A-10

Figure 21. Lacunes intraplacentaires situées au centre des cotylédons.

clairance dans le compartiment maternoplacentaire. [12] Il est

maintenant bien établi que les taux de GH placentaire et d’IGF-
1 sont abaissés chez les femmes porteuses d’un fœtus avec
retard de croissance intra-utérin. Le défaut en stérol sulfatase
placentaire est une anomalie qui conduit à une diminution très
importante de la sécrétion d’œstrogènes. Ce déficit enzymatique
est une anomalie liée à l’X, affectant les fœtus mâles, et associée
à une ichthyose. Une autre anomalie génétique s’associant à des
taux maternels et fœtaux très bas d’œstrogènes est le déficit en
P450 aromatase. Dans ce cas, on constate une virilisation
maternelle et fœtale due à la faible aromatisation des androgè-
nes. Enfin, le déficit familial en b lipoprotéines est une des rares
conditions d’anomalie de la stéroïdogenèse placentaire par
défaut d’apport en cholestérol au niveau du syncytiotropho-
blaste. Il s’associe à des grossesses apparemment normales. La
spécificité de la stéroïdogenèse placentaire humaine a été
récemment illustrée par le fait que la protéine impliquée dans
la translocation du cholestérol à la membrane interne de la
mitochondrie (stAR) n’est pas exprimée dans le placenta
Figure 22. Placenta de trisomie 13 (15 semaines d’aménorrhée). humain alors qu’elle l’est dans la surrénale. [85] Ainsi une
mutation nulle de ce gène, qui est associée à une hyperplasie
lipoïde des surrénales, potentiellement létale, n’altère pas le
déroulement normal de la grossesse. Cependant, à la naissance,
l’absence de production de testostérone par la cellule de Leydig
a induit un phénotype féminin. [94]
Par ailleurs, les stéroïdes en excès, pouvant avoir un rôle
délétère sur le fœtus, sont inactivés par les tissus fœtaux et
placentaires. C’est ainsi que le cortisol maternel ou fœtal peut
être inactivé en cortisone par le placenta, ce qui permet un
contrôle précis de la quantité de glucocorticoïdes actifs utilisa-
bles par le fœtus. Le syncytiotrophoblaste exprime fortement la
11b-hydroxystéroïde-déshydrogénase (type 2) tout au long de la
grossesse. Toute altération de son développement ou de sa
fonction peut altérer l’activité de cette enzyme et participer
ainsi à un hypercortisolisme fœtal délétère. [95] Un retard de
croissance intra-utérin est associé à une mutation nulle ou à
une diminution de l’expression de la 11b-hydroxystéroïde
déshydrogénase soulignant l’importance de cette enzyme dans
la régulation de la croissance fœtale. Par ailleurs, cette activité
enzymatique du trophoblaste a des implications thérapeutiques.
Ainsi dans le traitement prénatal du déficit en 21a hydroxylase
du fœtus féminin, le traitement maternel doit être la dexamé-
thasone, non métabolisée et non l’hydrocortisone qui sera
dégradée en cortisone par le trophoblaste.
Figure 23. Coupe oblique du site d’insertion placentaire démontrant la
richesse de la vascularisation.
Prééclampsie
de glycosylation de l’hCG. Celle-ci varie avec le stade de la La physiopathologie de la prééclampsie reste imparfaitement
grossesse. Elle est modifiée dans les choriocarcinomes et dans la comprise. Cependant, les données moléculaires récentes
trisomie 21 fœtoplacentaire. L’élévation de l’hCG observée dans confrontées aux études anatomopathologiques plus anciennes
la circulation maternelle en cas de trisomie 21 fœtoplacentaire orientent vers un schéma physiopathologique incluant plusieurs
est utilisée en pratique clinique comme un marqueur sérique étapes successives (Fig. 26). Le schéma physiopathologique
maternel dans le dépistage prénatal de cette aneuploïdie. Il a été classique comporte :
récemment montré qu’elle est liée à une glycosylation anormale • un défaut d’invasion trophoblastique caractérisé par une
de cette hormone, modifiant son activité biologique et sa diminution de l’afflux sanguin maternel vers le placenta ;

Gynécologie/Obstétrique 15
5-005-A-10 ¶ Placenta humain

Figure 24. Placenta de grade II (retard de croissance modéré. Biométries de 33 semaines pour 35 semaines d’âge gestationnel), réseau maternel
sous-placentaire.

Figure 25.
A. Coupe transversale du placenta.
B. Coupe perpendiculaire à la précédente n’intéressant que la région sous-placentaire.

HTA, protéinurie Figure 26. Physiopathologie classique de la

prééclampsie. HTA : hypertension artérielle ;
Maladie HELLP HELLP : haemolysis, elevated liver enzymes, low pla-
endothéliale telet court ; CIVD : coagulation intravasculaire dis-
maternelle CIVD séminée ; RCIU : retard de croissance intra-utérin ;
SF : souffrance fœtale ; MFIU : mort fœtale in
Éclampsie
utero ; VEGFR-1 : vascular endothelial growth factor
receptor 1 ; IL : interleukine ; TNF : tumour necrosis
- Radicaux libres factor.
- Lipides oxydés
- Débris syncytiaux
- Acides gras libres
- sVEGFR-1
- IL6 et TNFα

Défaut
Hypoxie
d'invasion
placentaire
trophoblastique

Fœtus
RCIU, SF, MFIU

Placenta
Hypotrophie, infarctus

• une hypoxie placentaire et un stress oxydant induisant un Défaut d’invasion trophoblastique

dysfonctionnement généralisé du syncytiotrophoblaste ;
• un dysfonctionnement de l’endothélium maternel lié à Au cours de la prééclampsie, l’invasion trophoblastique est
diverses substances libérées par le placenta dans la circulation altérée : l’invasion interstitielle utérine par les trophoblastes
maternelle (radicaux libres, lipides oxydés, cytokines, vascular extravilleux est relativement préservée, mais l’invasion endo- et
endothelial growth factor receptor 1 [sVEGFR-1]) et conduisant périvasculaire des artères utérines est fortement diminuée. Ainsi,
aux signes cliniques de la maladie. Meekins [96] montre que, en cas de prééclampsie, l’invasion des

16 Gynécologie/Obstétrique
 Placenta humain ¶ 5-005-A-10

Prééclampsie Figure 27. Physiologie actuelle de la prééclamp-

sie. HELLP : haemolysis, elevated liver enzymes, low
Maladie HELLP platelet court ; CIVD : coagulation intravasculaire
endothéliale disséminée ; RCIU : retard de croissance intra-
CIVD utérin ; SF : souffrance fœtale ; MFIU : mort fœtale
Placenta
postmature in utero ; VEGFR-1 : vascular endothelial growth fac-
Éclampsie
tor receptor 1 ; IL : interleukine ; TNF-a. : tumour
necrosis factor a.
- Lipides oxydés
Grossesses - Débris syncytiaux
multiples - Cytokines
- Facteurs de croissance
- sVEGFR-1
Défaut - Protéases
d'invasion
trophoblastique
Dysfonction
placentaire

Thromboses
Fœtus
RCIU, SFA, MFIU

Infections
Placenta
Hypotrophie, infarctus

Diabète
maternel

artères déciduales par les cytotrophoblastes extravilleux diminue Enfin, il faut noter que le schéma précédemment proposé
de 56 % et que l’invasion des artères myométriales passe de 76 (Fig. 27) ne permet pas d’expliquer la survenue de prééclampsies
à 18 %. À ce défaut d’invasion des artères maternelles s’ajoute chez des patientes présentant une vascularisation utéroplacen-
un défaut de leur remodelage par les cytotrophoblastes extra- taire normale (dopplers utérins normaux, absence de retard de
villeux. Les cellules endothéliales ne sont pas remplacées par les croissance intra-utérin) comme c’est le cas pour les prééclamp-
trophoblastes et la couche de cellules musculaires lisses n’est pas sies avec « gros placentas » (en cas de diabète maternel ou de
remaniée. Ainsi, les artères utérines lors de prééclampsie ont un grossesses multiples) ou pour les prééclampsies de fin de
diamètre plus petit et conservent leur potentiel vasoconstric- grossesse, souvent associées à un dépassement de terme, ou
teur [97] à l’origine de l’hypoxie placentaire. encore pour les prééclampsies survenant dans un contexte
L’étude des facteurs responsables du défaut d’invasion infectieux. Actuellement, la prééclampsie est considérée comme
trophoblastique est difficile car la prééclampsie n’est diagnosti- une pathologie maternelle secondaire à une dysfonction
quée qu’après le processus naturel d’invasion trophoblastique. placentaire (dont l’origine est diverse) responsable de la
Par conséquent, les anomalies observées en cas de prééclampsie libération, dans la circulation maternelle, de diverses substances
ne permettent pas d’établir si elles sont la cause ou la consé- ayant la capacité d’altérer la fonction endothéliale systémique
quence de ce syndrome. (Fig. 27). [106, 107]

Dysfonction placentaire responsable du relargage Maladie endothéliale maternelle

dans la circulation maternelle de substances Au cours de la prééclampsie, l’endothélium vasculaire mater-
diverses nel subit des modifications structurales et fonctionnelles
La diminution de la perfusion placentaire secondaire au conduisant à une altération de la réactivité vasculaire aux
mauvais remodelage vasculaire utérin engendre progressivement substances vasomodulatrices, et à une activation de la cascade
une dysfonction placentaire. La cause de cette dysfonction est de la coagulation.
actuellement mal connue et débattue. Il est classiquement Le dysfonctionnement endothélial se manifeste par la forte
admis qu’il s’agit d’une hypoxie placentaire, mais il n’y a concentration de marqueur de l’activation endothéliale dans la
actuellement pas de preuve directe en faveur de cette hypoxie. circulation ou les urines maternelles. [108] Parmi ceux-ci, le
Il existe néanmoins des éléments indirects en faveur de facteur de von Willebrand, la fibronectine cellulaire, la throm-
l’hypoxie placentaire dans la prééclampsie comme l’augmenta- bomoduline, l’endothéline, vascular endothelial cell adhesion
tion de l’index mitotique, l’augmentation de l’épaisseur du molecule (VECAM) et l’augmentation de l’activité des facteurs de
syncytium, l’augmentation de marqueurs moléculaires croissance. Les prostanoïdes, prostacycline PGI2, sont réduits
d’hypoxie comme HIF-1a. [98, 99] chez les femmes prééclamptiques alors que le thromboxane,
Par ailleurs, le placenta des grossesses compliquées de pré- libéré par les plaquettes activées, est augmenté. Les vaisseaux
éclampsie présente des marqueurs de stress oxydatif. [100] Le issus de femmes prééclamptiques ont une fonction endothéliale
stress oxydatif placentaire semble être responsable en partie des vasodilatatrice réduite. De plus, le sérum ou le plasma issus de
changements physiopathologiques liés à la prééclampsie. En femmes prééclamptiques, testés in vitro, modifient la fonction
effet, il est responsable d’une augmentation de l’apoptose endothéliale. [109] La grossesse normale est associée à une
placentaire et de la libération de débris placentaires apoptoti- vasodilatation systémique maternelle. On note une augmenta-
ques dans la circulation maternelle. [101] Ces débris activeraient tion progressive de l’activité de la NO synthetase (NOS) endothé-
davantage la réponse inflammatoire et seraient impliqués dans liale (eNOS) et de la cyclo-oxygénase responsables d’une
l’activation endothéliale, caractéristique de la prééclampsie. production accrue de NO, de prostacycline (PGI2) et de
D’autres éléments libérés par le placenta dans la circulation l’endothelium-derived hyperpolarizing factor (EDHF). [110] Le NO, la
maternelle semblent jouer un rôle important dans la physiopa- PGI2 augmentent respectivement la production de guanosine
thologie de la prééclampsie. C’est le cas du récepteur soluble au monophosphate cyclique (GMPc) et d’acide adénosine monophos-
VEGF (sVEGFR-1) qui va fixer le VEGF et le PlGF circulants. Il phate cyclique (AMPc) dans la cellule musculaire lisse. Il en
en résulte une diminution de facteurs de survie endothéliale résulte une diminution de la concentration intracellulaire de
responsable de la prééclampsie. [102-105] Ca2+ et de la sensibilité de myofilaments au Ca2+. De plus,

Gynécologie/Obstétrique 17
5-005-A-10 ¶ Placenta humain

l’EDHF ouvre les canaux K + des cellules musculaires lisses,

induisant une hyperpolarisation. Ces modifications sont
■ Diagnostic prénatal et placenta
responsables d’une relaxation des cellules musculaires lisses et Le placenta joue un rôle majeur en médecine fœtale car, du
d’une diminution des résistances vasculaires périphériques et de fait de son origine embryologique commune avec le fœtus, il
la pression artérielle. En cas de prééclampsie, les cytokines présente le même génotype que ce dernier. Étant facilement
produites par le placenta et déversées dans la circulation accessible, il permet l’étude des chromosomes du fœtus ainsi
maternelle inhibent les facteurs myorelaxants précédemment que de ses gènes.
décrits et augmentent la production de facteurs responsables
d’une contraction des cellules musculaires lisses comme les
endothélines (ET-1), le thromboxane (TXA 2 ). De plus, ces
Prélèvements de villosités choriales
cytokines libérées par le placenta sont capables d’activer le Des fragments placentaires peuvent être obtenus dès 10 SA. Il
système rénine angiotensine induisant une production d’angio- s’agit de biopsies de villosités choriales (ou choriocentèses) qui
tensine II. Il en résulte une augmentation des résistances sont effectuées sous contrôle échographique soit à l’aiguille, soit
vasculaires périphériques et une hypertension artérielle. [110] à l’aide d’une micropince. L’abord a lieu soit par voie transab-
dominale, soit par voie transcervicale. L’intérêt de la choriocen-
tèse réside dans la précocité du prélèvement, très utile pour le
Pathologies génétiques ou chromosomiques diagnostic des maladies génétiques à haut risque par l’étude de
et développement placentaire l’ADN ou des dosages enzymatiques. Le risque de fausse couche
est un peu plus élevé que celui de l’amniocentèse, de l’ordre de
L’utilisation des villosités choriales pour établir le caryotype 1,5 à 2 %.
fœtal est de plus en plus fréquente. Dans 1 % des cas, il existe
une discordance entre le caryotype des tissus embryonnaires ou Cytogénétique à partir de prélèvements
fœtaux et celui des villosités choriales. Cette discordance est villositaires
connue sous le terme de mosaïque confinée au placenta. Elle a
Les fragments de villosités choriales peuvent être utilisés pour
été décrite en 1983 par Kalousek et Dill à partir de grossesses à
étudier le caryotype fœtal puisque les cellules des villosités et
terme avec fœtus hypotrophe. [111] Depuis cette date, plusieurs
celles du fœtus ont une même origine embryologique. Les
publications ont montré que l’existence d’une mosaïque
cellules trophoblastiques ont un index mitotique élevé, ce qui
confinée au placenta pouvait être associée à une hypotrophie
permet d’obtenir une analyse des chromosomes de ces cellules
fœtale, mais aussi à des avortements, à des morts in utero et à
en 24-48 heures. C’est ce qui est communément appelé, « l’exa-
des anomalies morphologiques fœtales.
men direct ». Dans un second temps, le résultat du caryotype
La mosaïque confinée au placenta est la conséquence :
sur villosité choriale est confirmé par l’étude des chromosomes
• soit d’un accident mitotique survenu dans l’ébauche placen-
des fibroblastes de la villosité qui nécessitent une étape de
taire après la différenciation des cellules progénitrices du
culture de 10 à 15 jours. Cette seconde étape est indispensable
trophoblaste ;
pour confirmer la normalité du caryotype fœtale car, embryo-
• soit d’une « réparation » partielle d’un embryon trisomique.
logiquement, les fibroblastes sont plus proches des cellules
Dans les mosaïques confinées au placenta, les cellules anor-
fœtales que les cytotrophoblastes. Dans environ 5 % des cas, il
males restent confinées au placenta tandis que le fœtus a un
existe des discordances entre la formule chromosomique
caryotype normal. On distingue trois types de mosaïques
obtenue sur cellules trophoblastiques et la formule obtenue sur
confinées au placenta :
fibroblastes. Ce sont des mosaïques confinées au placenta qui
C dans le type I, la mosaïque est localisée dans le cytotro-
imposent la réalisation d’une amniocentèse pour étudier le
phoblaste. Les chromosomes les plus souvent impliqués caryotype fœtal. En cas de mosaïque confinée au placenta, une
sont les chromosomes 3, 7, 11, 13, 16, 18 ; recherche de disomie uniparentale peut s’avérer nécessaire.
C dans le type II, la mosaïque est limitée au mésenchyme des
villosités choriales. Ces anomalies concernent essentielle- Génétique moléculaire à partir de prélèvements
ment les chromosomes 2, 7, 8, 9, 12, 16, 18, 21 ; villositaires
C dans le type III, la mosaïque intéresse à la fois le cytotro-
phoblaste et le mésenchyme extraembryonnaire. Elle Même si des anomalies chromosomiques peuvent apparaître
implique le plus souvent les chromosomes 2, 7, 10,14, 15, dans le placenta de façon sélective, le capital génétique, lui, ne
change pas. Les cellules de la villosité ont toujours le même
16, 22. Ce type de mosaïque confinée au placenta est
capital génétique que les cellules du fœtus. Elles sont donc
parfois associé à une disomie uniparentale. La disomie
d’une grande aide pour le diagnostic prénatal car elles sont
uniparentale est la présence, chez un individu diploïde, de
accessibles très précocement. L’extraction d’ADN ou d’ARN à
deux chromosomes homologues hérités d’un même parent. partir des fragments de villosité choriale permet la recherche de
On distingue l’isodisomie (présence de deux copies du maladies génétiques chez le fœtus. Le principal problème est de
même chromosome) et l’hétérodisomie (les deux chromo- s’assurer de l’absence de contamination du tissu prélevé par des
somes restants proviennent du même parent mais sont cellules maternelles, ce qui peut être le cas si le prélèvement est
différents). Les chromosomes impliqués dans les disomies effectué au contact de la plaque basale du placenta.
uniparentales, connus à ce jour, sont les paires : 1, 2, 4, 6,
7, 9, 13, 14, 15, 16,21, 22 et X.
Cellules et acides nucléiques d’origine
Les mécanismes par lesquels une mosaïque confinée au
placenta pourrait interférer avec la croissance fœtale restent fœtale et trophoblastique dans le sang
hypothétiques : effet de la présence de cellules anormales sur les maternel
fonctions placentaires, conséquences de la disomie uniparentale
Contrairement à l’enseignement traditionnel qui affirme que
éventuellement associée chez le fœtus ou association des deux
le placenta forme une barrière imperméable entre la mère et son
mécanismes. Les disomies uniparentales peuvent aussi être
fœtus, de nombreuses études montrent que des cellules fœtales,
responsables de maladies récessives autosomiques (pour les
des cellules trophoblastiques et des acides nucléiques fœtaux
isodisomies uniparentales) et de syndromes dus à l’empreinte
libres circulent librement dans le sang maternel.
génomique qui est la perte de la complémentarité fonctionnelle
des deux génomes parentaux (par exemple syndrome de Prader-
Willi ou syndrome d’Angelman). Certains gènes soumis à
Cellules fœtales circulant dans le sang maternel
empreinte génomique seraient impliqués dans le développe- En effet, bien qu’au sein du placenta, il n’existe pas de
ment de l’embryon et du fœtus. Leurs dysfonctionnements contacts directs entre le sang maternel et le sang fœtal, il est
pourraient être responsables d’anomalies du développement du connu qu’à l’occasion, de petits traumatismes placentaires des
fœtus et de RCIU. cellules sanguines fœtales, en particulier des globules rouges,

18 Gynécologie/Obstétrique
 Placenta humain ¶ 5-005-A-10

peuvent se retrouver dans la circulation générale maternelle. l’instabilité connue des ARN et de la présence de ribonucléases
Une réaction immunitaire maternelle dirigée contre les antigè- dans le plasma. Cependant, la détection des transcrits de deux
nes érythrocytaires fœtaux n’appartenant pas au groupe sanguin gènes spécifiques au placenta, hCG et hPL, ainsi que leur
maternel peut alors se déclencher et conduire à la production stabilité et leur clairance rapide après la délivrance, donnent à
d’hémolysines. Des méthodes histochimiques et en particulier le ces molécules des potentialités de marqueurs cliniques.
test de Kleihauer et Berke permettent de faire la discrimination Il apparaît en conclusion que la présence dans le sang
entre les érythrocytes maternels et fœtaux. Cela a permis maternel de cellules et d’acides nucléiques d’origine fœtale et
d’apprécier le passage transplacentaire d’érythrocytes fœtaux et trophoblastique ouvre la voie à de nouvelles possibilités dans le
de montrer dans les années 1960 que ce passage était plus diagnostic néonatal non invasif et dans la détection et le suivi
important en cas de prééclampsie. des pathologies placentaires.
Une grande variété de cellules fœtales pénètre en fait dans la Cependant, la récente mise en évidence de l’aneuploïdie des
circulation maternelle : lymphocytes, érythroblastes, cellules NK cytotrophoblastes extravilleux doit inciter à la prudence. [127] Il
« natural killers » neutrophiles et probablement des cellules est en effet fort probable que les cytotrophoblastes extravilleux
souches mésenchymateuses. [112] Un grand nombre d’études sur présents dans la circulation maternelle ne possèdent pas les
le trafic transplacentaire des cellules hématopoïétiques fœtales mêmes caractéristiques chromosomiques que le fœtus.
ont été réalisées en relation avec des pathologies de la grossesse
et avec la présence de fœtus aneuploïde. [112] Un intérêt
particulier a été porté aux érythroblastes du fait de leur courte
demi-vie (25 à 35 jours) qui permet d’être sûr qu’ils proviennent ■ Références
réellement de la grossesse en cours. La détection dans le sang
[1] Loke YW, Hiby S, King A. Human leucocyte antigen-G and reproduc-
maternel de ces cellules peut se faire dès la 4e ou 5e semaine de
tion. J Reprod Immunol 1999;43:235-42.
grossesse et elles peuvent être retrouvées dans le sang périphé-
[2] Loke YW, King A. Immunology of implantation. Baillieres Best Pract
rique de 25 % des patientes lors du premier trimestre et de 40 à Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:827-37.
70 % durant le troisième trimestre. La présence de ces cellules [3] Kliman HJ, Nestler JE, Sermasi E, Sanger JM, Strauss 3rd JF. Purifica-
d’origine fœtale est augmentée dans le sang maternel en cas de tion, characterization, and in vitro differentiation of cytotrophoblasts
prééclampsie et de trisomie 21. [113] from human term placentae. Endocrinology 1986;118:1567-82.
[4] Dodeur M, Malassine A, Bellet D, Mensier A, Evain-Brion D.
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maternel trophoblastic cells in culture. Reprod Nutr Dev 1990;30:183-92.
[5] Evain-Brion D, Alsat E, Mirlesse V, Dodeur M, Scippo ML, Hennen G,
Une grande quantité d’éléments d’origine trophoblastique
et al. Regulation of growth hormone secretion in human trophoblastic
circule dans la circulation maternelle. Ils ont pour origine :
cells in culture. Horm Res 1990;33:256-9.
• le détachement des nodosités syncytiales (« syncytial knots »)
[6] Morrish DW, Dakour J, Li H. Functional regulation of human
résultat de l’apoptose du syncytiotrophoblaste villeux ; trophoblast differentiation. J Reprod Immunol 1998;39:179-95.
• les cellules trophoblastiques extravilleuses endovasculaires [7] Morrish DW, ShawAR, Seehafer J, Bhardwaj D, Paras MT. Preparation
ayant colonisé les artères spiralées. of fibroblast-free cytotrophoblast cultures utilizing differential expres-
Ces éléments trophoblastiques circulants ont permis par sion of the cd9 antigen. In Vitro Cell Dev Biol 1991;27a:303-6.
analyse génétique le diagnostic prénatal non invasif d’amyotro- [8] Nachtigall MJ, Kliman HJ, Feinberg RF, Olive DL, Engin O, Arici A.
phie spinale. [114-123] The effect of leukemia inhibitory factor (lif) on trophoblast
Cependant, la difficulté de l’isolement et de la caractérisation differentiation: a potential role in human implantation. J Clin
de ces cellules fœtales et trophoblastique limite actuellement Endocrinol Metab 1996;81:801-6.
leur utilisation dans le diagnostic prénatal. [9] Cronier L, Guibourdenche J, Niger C, Malassine A. Oestradiol
stimulates morphological and functional differentiation of human
Acides nucléiques (acide désoxyribonucléique, villous cytotrophoblast. Placenta 1999;20:669-76.
acide ribonucléique) circulant dans le sang [10] Alsat E, Wyplosz P, Malassine A, Guibourdenche J, Porquet D,
maternel Nessmann C, et al. Hypoxia impairs cell fusion and differentiation
process in human cytotrophoblast, in vitro. J Cell Physiol 1996;168:
La mise en évidence d’une grande concentration d’ADN libre 346-53.
non maternel dans le plasma et le sérum maternel (jusqu’à 5 % [11] Mi S, Lee X, Li X, Veldman GM, Finnerty H, Racie L, et al. Syncytin is
de l’ADN total libre) a ouvert de nouveaux horizons dans le a captive retroviral envelope protein involved in human placental
domaine du diagnostic prénatal non invasif. [124] Il apparaît morphogenesis. Nature 2000;403:785-9.
maintenant que le trophoblaste est la source principale de ces [12] Frendo JL, Olivier D, Cheynet V, Blond JL, Bouton O, Vidaud M, et al.
acides nucléiques libres circulants, bien que les cellules héma- Direct involvement of herv-w env glycoprotein in human trophoblast
topoïétiques fœtales apoptotiques puissent également participer cell fusion and differentiation. Mol Cell Biol 2003;23:3566-74.
à ce phénomène. [125] Ce matériel génétique est rapidement [13] Frendo JL, Cronier L, Bertin G, Guibourdenche J, Vidaud M, Evain-
détectable par les techniques classiques de polymerase chain Brion D, et al. Involvement of connexin 43 in human trophoblast cell
reaction (PCR). L’analyse de ce matériel génétique présente fusion and differentiation. J Cell Sci 2003;116(Pt16):3413-21.
l’avantage d’être rapide et reproductible et, de ce fait, elle est [14] Cronier L, Bastide B, Defamie N, Niger C, Pointis G, Gasc JM, et al.
utilisée en pratique clinique pour déterminer le sexe fœtal et/ou Involvement of gap junctional communication and connexin expres-
le Rhésus fœtal de façon non invasive. [125] sion in trophoblast differentiation of the human placenta. Histol
Il est intéressant de noter que, de façon analogue aux cellules, Histopathol 2001;16:285-95.
[15] Ashworth CJ, Hoggard N, Thomas L, Mercer JG, Wallace JM, Lea RG.
l’ADN fœtal est augmenté dans le sang maternel circulant en
Placental leptin. Rev Reprod 2000;5:18-24.
cas de pathologies maternelles. C’est ainsi que les femmes qui,
[16] Evain-Brion D. Maternal endocrine adaptations to placental hormones
au cours de leur grossesse, développeront une prééclampsie
in humans. Acta Paediatr 1999;88:12-6 [suppl].
présentent une élévation biphasique caractéristique de l’ADN [17] Symonds ME, Mostyn A, Stephenson T. Cytokines and cytokine
libre fœtal qui précède les symptômes cliniques de la maladie. receptors in fetal growth and development. Biochem Soc Trans 2001;
Dans le cas des aneuploïdies, les concentrations d’ADN libre 29:33-7.
fœtal sont également plus élevées lors de grossesses avec [18] Fazel A, Vincenot A, Malassine A, Soncin F, Gaussem P, Alsat E, et al.
trisomies 21 mais pas lors de grossesses avec trisomie 18. [126] De Increase in expression and activity of thrombomodulin in term human
plus, d’autres pathologies peuvent être associées à des taux syncytiotrophoblast microvilli. Placenta 1998;19:261-8.
élevés d’ADN libre fœtal : l’hyperemesis gravidum, le retard de [19] Lanir N, Aharon A, Brenner B. Haemostatic mechanisms in human
croissance intra-utérin, le travail prématuré et même les placenta. Best Pract Res Clin Haematol 2003;16:183-95.
grossesses en haute altitude. [20] Isermann B, Sood R, Pawlinski R, Zogg M, Kalloway S, Degen JL,
Plus récemment, la mise en évidence de séquences d’ARN et al. The thrombomodulin-protein c system is essential for the
fœtal dans le plasma maternel a été surprenante, du fait de maintenance of pregnancy. Nat Med 2003;9:331-7.

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Maternité Port-Royal, hôpital Cochin, Université René Descartes, 123, boulevard Port-Royal, 75014 Paris, France.
Unité INSERM 427, Faculté des sciences pharmaceutiques et biologiques, Université Paris V, 4, avenue de l’Observatoire, 75006 Paris, France.
A. Malassiné.
T. Fournier.
K. Handschuh.
Unité INSERM 427, Faculté des sciences pharmaceutiques et biologiques, Université Paris V, 4, avenue de l’Observatoire, 75006 Paris, France.
J.-P. Schaaps.
J.-M. Foidart.
Département de gynécologie obstétrique, hôpital de la Citadelle, boulevard du 12e-de-Ligne, 1040 Liège, Belgique.
D. Evain-Brion.
Unité INSERM 427, Faculté des sciences pharmaceutiques et biologiques, Université Paris V, 4, avenue de l’Observatoire, 75006 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Tsatsaris V., Malassiné A., Fournier T., Handschuh K., Schaaps J.-P., Foidart J.-M., Evain-Brion D. Placenta
humain. EMC (Elsevier SAS, Paris), Gynécologie/Obstétrique, 5-005-A-10, 2006.

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