Bulletin d’information de sécurité n° 03/ Janvier 2015.
Thème : Facteur humain et le SGS dans la prévention des accidents d’aviation.
1-Introduction
La sécurité de l’aviation civile est l’une des principales activités de l’Organisation Internationale de
l’Aviation Civile (OACI). De nombreux progrès ont été faits ces dernières années dans le domaine de la
sécurité, l’introduction des facteurs humains, le CRM (Crew Ressources Management) et le SGS
(système de gestion de la sécurité).
La figure 1 montre l’évolution de pensée en
matière de sécurité :
1960-1980 : Des évolutions technologiques
importantes des aéronefs et installations au sol,
1980-2000 : L’intégration des Facteurs humains
et le CRM.
2000 à ce jour : La mise en œuvre du système de
gestion de la sécurité (SGS).
Figure 1 : Evolution de la pensée de sécurité.
L’accident n’est pas le résultat d’une seule cause
mais d’une combinaison de plusieurs. La plupart
des accidents sont la conséquence d’un
enchaînement d’événements variés. Les rapports
d’analyse font la distinction entre la cause
principale de l’accident et les différents facteurs
ayant contribués à la catastrophe. La figure 2
présente la répartition des causes principales dans
les accidents aériens. L’erreur humaine est la cause
principale des accidents d’avions. En second lieu
vient la défaillance des équipements (aéronefs,
systèmes au sol, etc..).
Figure 2 : Répartition des causes de l’accident d’aviation.
2-Définition du facteur humain
Le terme « Erreurs humaines » qui est utilisé pour expliquer la majorité des accidents est remplacé par
« Facteur humain ». Des études montrent qu’il existe un réel besoin en matière de communication et
de formation en matière de facteur humain pour les pilotes et les contrôleurs aériens.
Les principes de gestion de la sécurité de l’aviation ont changé au cours des vingt dernières années.
L'analyse des accidents aériens a montré le besoin d'améliorer la fiabilité des composantes humaines du
système aéronautique appelé « Facteur Humain».
De nos jours, on accorde beaucoup d'attention au facteur humain, car l'erreur humaine est impliquée
50 à 80 % des accidents d'aviation selon les études.
Afin de diminuer le taux d’accidents, le facteur humain doit être mieux compris et plus largement
appliqué. Il permet d’identifier les causes de la plupart des accidents d’aviation, tirer les leçons afin de
permettre la prévention des accidents d’aviation.
On s’intéresse aux facteurs humains dans l’aviation dans les cas
suivants :
§ Dans la majorité des accidents ou la performance humaine est
mise en cause.
§ Pour agir sur la sécurité des opérations en améliorant la
fiabilité humaine.
§ Pour permettre au personnel opérationnel d’être pleinement
conscient de sa contribution.
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3-Le modèle SHELL
En 1992, l’OACI a adopté une classification des erreurs humaines basée sur le modèle conceptuel de
facteur humain SHELL comme mentionné dans la figure 3.
a) Software (S): Documents, logiciels,
procédures, formation, etc.
b) Hardware (H): Machines et équipements.
c) Environment (E): Conditions d’exploitation
dans lesquelles le système doit fonctionner
(ambiance, bruit, ect).
d) Liveware (L): Hommes sur le lieu de travail.
e) Liveware, les autres personnes(L) : Permet de comprendre
la relation entre les personnes.
Figure 3 : Modèle SHELL.
4- Les facteurs humains et la prévention des accidents d’aviation
4-1 Comprendre les erreurs :
L’erreur humaine est considérée comme un facteur
contributif dans la plupart des évènements en
aviation.
§ L'erreur vue comme une déviation par rapport à l’intention (point de vue interne) :
”Je n’ai pas fait ce que j’avais l’intention de faire”.
§ L'erreur vue comme une déviation par rapport à la norme ou à la procédure (point de vue externe) :
”Il n’a pas fait ce qu’il aurait du faire”.
§ Même une personne compétente commet des erreurs sans en avoir l’intention.
§ Les erreurs doivent être acceptées comme un élément normal de tout système.
4-2 Gérer les erreurs :
ñ Réduire la probabilité de
commettre des erreurs : C’est
la prévention.
ñ Détecter, analyser et corriger
les erreurs : A travers des
inspections et analyse en
temps réel.
ñ Maintenir un contrôle
complet des erreurs :
Atténuer les erreurs.
Figure 4 : Interfaces entre les composants de SHELL.
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La figure 4 montre les différentes interfaces du modèle SHELL qui comportent des erreurs :
-Gestion de l’erreur des opérateurs de première ligne (contrôleurs aériens, pilotes) :
— Gestion individuelle
— Gestion par l'équipe.
-Gestion de l’erreur au niveau du système :
— Conception.
— Procédures.
— Formation.
-Gestion de l’erreur au niveau de l’organisation :
— Analyse des incidents et accidents.
— Audits.
— Les systèmes de retour d’expérience.
4-3 La nature des erreurs humaines :
Les erreurs humaines sont de nature différente :
-Inattention. - Réaction inadaptée.
-Faute ou violation. - Manque de rigueur.
-Erreur de jugement. - Incompréhension.
-Indiscipline. - Erreur de représentation.
-Méconnaissance. - Erreur de délais.
-Fatigue. - Communication insuffisante.
-Stress. -Excès de confiance, ect..
4-4 Erreurs actives et erreurs latentes :
-Erreurs actives : Leurs effets sur l’action en cours sont immédiats. Elles sont faciles à détecter.
Exemple: Mauvaise phraseologie.
-Erreurs latentes: Leurs effets peuvent se manifester bien après leur occurrence et dans des
conditions particulières. Elles ne sont pas lisibles. Exemple : Erreur de logiciel.
4-5 Le Modèle SRK de Rasmussen
Type d’erreur d’après le modèle de SRK Rasmussen est:
-Knowledge-based errors : Basées sur les connaissances.
-Rule-based errors : Basées sur les règles.
-Skill-based errors : Basées sur les savoir-faire.
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4-6 Erreur et conséquences :
Les conséquences d’une erreur dépendent des propriétés du
système dans lequel elles se produisent.
Il n’y a pas de relation directe entre l’erreur et ses
conséquences en terme de sécurité.
Des petites erreurs peuvent avoir un impact énorme alors
que de grandes erreurs peuvent n’avoir aucune
consequence.
5-Limitation des performances humaines
La bonne connaissance de ses propres limites, est une condition
indispensable à :
§ Une bonne adaptation à l’environnement
aéronautique.
§ Une bonne performance dans l’exécution des tâches
de travail.
Cette limitation est caractérisée par :
Ø Capacités limitées.
Ø Ne peut faire qu'une chose à la fois.
Ø Capacités d'apprentissage.
Ø Capacité de trouver des solutions rapides.
Ø Faire face à l'incertitude.
Ø Gestion des situations complexes.
Ø Gestion des risques.
6-Le SGS et la prévention des accidents d’aviation
Le système de gestion de la sécurité (SGS) joue un rôle essentiel dans la prévention des accidents
d’aviation grâce au concept proactif de sécurité, d’un système de comptes rendus obligatoires et
volontaires, des inspections, des audits, des enquêtes de sécurité et des études de sécurité.
Le concept proactif de sécurité permet:
Ø L’identification des dangers et atténuer les
risques de sécurité rencontrés: Agir en amont
de l’accident ou incident.
Ø La prise des mesures nécessaires pour
éliminer ou réduire les risques de sécurité
présents dans le système.
Ø Tirer les leçons d’une expérience vécue pour
éviter sa reproduction (Retour d’expérience).
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7-Retour d’expérience (REX)
Le retour d’expérience est un processus
dynamique de collecte, stockage et
d’analyse des données relatives à la
sécurité afin de déterminer les facteurs
impliqués dans les accidents et
incidents d’aviation, tirer les leçons et
éviter sa reproduction dans le futur.
La figure 5 montre les différentes
étapes de retour d’expérience.
Figure 5 : Les étapes de retour d’expérience.
Faites bénéficier votre expérience à vos collègues, et bénéficiez de l’expérience de vos collègues
(partager l’expérience).
8-Quelques consignes de sécurité :
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9- Quelques références :
-Doc 9422 : Manuel de prévention des accidents d’aviation.
-Doc 9758: Manuel relative aux principes des facteurs humains pour ATM.
-Doc 9683 : Manuel de formation en facteurs humains.
-Doc 9806: Guide facteur humain.
-Circulaire n°216- AN/131 (1989) notions fondamentales sur les facteurs humains.
-Circulaire n°240- AN/144 (1993) relative à l’enquête sur les facteurs humains dans les accidents et les
incidents.
-Circulaire n°688/DACM du 27/04/2002 relative aux facteurs humains et CRM.
-Circulaire n°2784/DACM du 21/12/2005 relative au programme de prévention des accidents et de
sécurité des vols.
-Instruction n°1682/DACM du 18/05/2011 relative aux exigences d’adoption des politiques et des
procédures concernant les principes des facteurs humains pour le fournisseur des services de la
navigation aérienne.
Contact :
Etablissement National de la Navigation Aérienne
Direction Générale
1, Avenue de l’indépendance, Alger
Tel :021-67-20-60 / Fax : 021-67-67-56
Email :dgenna@[Link], sgs@[Link]
Site web : [Link]/[Link]
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