NOUVEAU PROGRAMME
ITEM 205
BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE CHEZ
L’ADULTE ET L’ENFANT
- Diagnostiquer une bronchopneumopathie chronique obstructive.
- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
- Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
Zéros BPCO NON DECOMPENSEE
- Bronchite 1. Introduction : La BPCO est asymptomatique dans 33% des cas
chronique : toux + TVO
- Trouble ventilatoire obstructif = VEMS/CV < 70%
expectoration plus de - Non complètement réversible à la prise de 2-mimétiques
3 mois/an pendant au Bronchite - Toux et/ou expectoration quotidienne
moins 2 ans chronique - Au moins 3 mois/an pendant 2 années consécutives
- Distension thoracique - Distension permanente des espaces aériens distaux
Définitions - Destruction des parois alvéolaires sans fibrose
- EFR : sd obstructif Emphysème - Centro-lobulaire : apex, hypoxémie précoce par effet shunt
- 4 stades selon VEMS - Pan-lobulaire : Bases, déficit en α1-antitrypsine
Hypoxémie précoce à l’effort, hypercapnie tardive
- Stade IV : HTAP, - Obstruction progressive et permanente des VA
IVD, cœur pulmonaire BPCO - BPCO = Bronchite chronique + TVO
chronique Emphysème + TVO
- Bilan des Epidémiologie - 5-10% des adultes des pays industrialisés (3,5 millions en France)
complications du tabac 2. Diagnostic :
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Traitement :
Anamnèse
- Prise de traitement
o Sevrage tabac
- Recherche des facteurs de risque : Quantification du tabagisme
o Kiné respi
o Réhabilitation Exposition professionnelle
respiratoire - Evaluation de la dyspnée et de son retentissement sur la vie quotidienne
o CI médicaments : - Intensité et fréquence des symptômes
BZD… - Général : poids, taille, IMC
o Eradication des - L’examen peut être normal au stade précoce
foyers infectieux - Inspection : Position du tripode : penché en avant, appui sur les mains
Examen physique
(ORL, dentaires) Temps expiratoire augmenté avec expiration à lèvres pincées
o Vaccinations Distension thoracique : Thorax en tonneau avec ampliation réduite
o Bronchodilatateur: Signe de Campbell et signe de Hoover
2-mimétiques ou - Auscultation : Diminution du murmure vésiculaire et atténuation des bruits du cœur
anticholinergique - Mesure du débit expiratoire de pointe (DEP)
inhalés - Complications : Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
- Surveillance à vie, Cyanose, mesure de la SpO2
PEC à 100% Signes d’HTAP (éclat du B2, souffle d’insuffisance tricuspide)
Insuffisance ventriculaire droite
Signe de Hoover : Hypercapnie : sueurs, HTA, encéphalopathie, asterixis
- Rétrécissement de - Trouble ventilatoire obstructif : VEMS/CV < 70%
la base du thorax à - Non réversible sous 2-mimétiques (différence asthme)
l’inspiration EFR - Emphysème : Volume résiduel > 120% de la théorique
Signe de Campbell : VR/CPT > 30%
- Transfert du CO : pathologique si < 70%
- Abaissement du
Diagnostic Gaz du sang - Gaz du sang artériel pour évaluer la gravité
cartilage thyroïde en
positif - A renouveler 3 semaines après à l’état stable
inspiration
- Syndrome de distension thoracique cf. ci-contre
Radiographie - Hyperclarté pulmonaire (emphysème)
Syndrome de de thorax - Recherche pathologie associée : Cancer pulmonaire
distension Cardiopathie
Paraclinique
thoracique : TDM - Recherche un emphysème
- Aplatissement des thoracique - Uniquement si doute diagnostic ou forme sévère
coupoles - Test d’effort maximal ou sous-maximal (test de marche 6min)
diaphragmatiques Complications - NFS : polyglobulie
- Polysomnographie : recherche un syndrome des apnées du sommeil
- Horizontalisation
- Cardio-vasculaire : ECG : recherche de cardiopathie ischémique
des côtes
Echographie trans-thoracique : signes d’HTAP, d’IVG
- Augmentation des - Cancer bronchique : TDM thoracique, fibroscopie
espaces clairs Comorbidités - Cancer ORL
rétrosternal et - Bilan infectieux
rétrocardiaque - Dysfonction musculaire
- Augmentation du - Anémie, ostéoporose, dénutrition
diamètre thoracique - Anxiété et dépression
antéropostérieur (en - Dosage de l’1-antitrypsine : BPCO précoce
tonneau) Etiologie Patient ayant peu ou pas fumé
Antécédents familiaux d’emphysème
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3. Etiologies :
- Tabagisme
BPCO + Exogènes - Polluants professionnels
hippocratisme digital - Pollution domestique et urbaine
- Dilatation des - Conditions socio-économiques défavorables
bronches Endogènes - Déficit 1-antitrypsine
- Cancer bronchique 4. Classification de GOLD : Symptômes, exacerbations, VEMS (pour évaluation: ajouter gazométrie)
Stades Définition Symptômes
Stade 0 (à risque) - VEMS/CV ≥ 70% - Bronchite chronique simple
Stade I (léger) - VEMS ≥ 80% - Dyspnée lors des efforts importants
VEMS/CV < 70% Stade II - VEMS 50-80% - Dyspnée dans la vie quotidienne
(modéré) - Exacerbations altérant la qualité de vie
Stade III - VEMS 30-50% - Dyspnée pour des efforts limités
(sévère) - Exacerbations altérant fortement la qualité de vie
Stade IV - VEMS < 30% - Dyspnée au moindre effort
(très sévère) ou <50% ET IR - Qualité de vie très altérée
ou IC droite - Exacerbations mettant en jeu le pronostic vital
5. Evolution :
Oxygénothérapie
Evolution
- Déclin progressif de la fonction respiratoire que seul l’arrêt du tabac peut freiner
longue durée
- Facteurs BODE : Body mass index : IMC et état nutritionnel
Indications : Facteurs Obstruction : VEMS
- PaO2 diurne pronostiques Dyspnea : clinique
< 55mmHg sur 2 Exercise : test de marche 6 minutes
mesures à espacées - Evolution chronique avec période d’exacerbations
d’au moins 3 Complications - Insuffisance respiratoire chronique
semaines et à - Complications liées au tabac
distance d’un 6. Traitement de fond : Pas de guérison, pas d'arrêt d'évolution
épisode aigu - Améliorer la fonction respiratoire et réduire la vitesse de son déclin,
- PaO2 < 60mmHg : Objectifs - Prévenir les complications (exacerbations, IRC, handicap…),
- Réduire les symptômes (dyspnée), et la mortalité
o Polyglobulie
o ou HTAP
- Améliorer la tolérance à l’exercice et la qualité de vie,
ou IVD - Sevrage tabagique : Sevrage complet et définitif
o Mesures
Seule mesure pouvant interrompre la progression
Modalités : hygiéno-
Aide au sevrage et consultation spécialisée
diététiques
- Durée minimale - Activité sportive régulière
15h/jour - Traitement longue durée d’action à partir du stade II
- Faible débit (1L) - 2-mimétiques et Anticholinergiques
Bronchodilatateurs Courte durée d’action à la demande
Objectifs : Longue durée d’action en prise quotidienne
- PaO2 > 60mmHg Association possible 2 + anticholinergique
- SpO2 > 90% Spécifique - Autres : Théophyllines de maniement prudent
Corticostéroïdes - Indiqués dans les stades III et IV
Surveillance : Oxygénothérapie - Selon indications : cf. ci-contre
- Gaz du sang tous Ventilation - Au décours d’une décompensation
les 6 mois si état assistée - En cas d’hypercapnie sévère
stable mensuels si Chirurgie - Réduction volume, bulles
instable - Transplantation cœur-poumons chez le sujet jeune
- Prévenir l'ANTADIR - Eradication des foyers infectieux chroniques
pour la surveillance Infectieux - Vaccinations : Antigrippale annuelle
- 100% Anti-pneumococcique tous les 5ans
- Kinésithérapie respiratoire
Bénéfices attendus Réhabilitation
Mesures - Réentrainement à l’effort
respiratoire
- Amélioration survie - Prise en charge nutritionnelle
associées
- Amélioration qualité - Contre-indication : Antitussif,
de vie Education Dépresseur respiratoire (BZD)
- Maniement des traitements, technique d’inhalation
-Diminution des
symptômes Comorbidités - Prise en charge cardio-vasculaire
- Appareillage d’un syndrome des apnées du sommeil
- Augmentation des - Déclaration en ALD pour prise en charge à 100%
capacités à l’effort Mesures - ALD 30 si : VEMS < 50% ou indication d’oxygénothérapie longue durée
- Amélioration des sociales Exacerbations graves et répétées
gaz du sang - Déclaration maladie professionnelle le cas échéant
- A vie, consultation tous les 3-6 mois
- Diminue le risque
- Clinique : Signes fonctionnels : dyspnée, toux, expectoration
de décompensation
Surveillance Utilisation des traitements
- Amélioration SpO2 et recherche de Complications : exacerbation, cancer…
indépendance - Paraclinique : EFR et NFS annuelles
TDM thoracique sur point d’appel
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EXACERBATION DE BPCO
- Arrêt du tabac 1. Définitions :
- Exacerbation aiguë des symptômes respiratoires et altération concomitante de la fonction respiratoire
- Recherche signes
- Exacerbations légères, modérées ou sévères selon la gravité et la mise en jeu du pronostic vital
gravité
- Recherche et 2. Etiologies :
traitement d’un - Infection respiratoire basse : bronchite ou pneumonie
facteur déclenchant - Critères d’Anthonisen : Majoration du volume des crachats
- Arrêt médicament CI Infections Majoration de la purulence des crachats
(sédatif, B bloquant) Dyspnée
- Germes en cause : [Link], [Link], Branhamella catarrhalis
- O2 Bas débit Si VEMS < 35% : Idem + [Link], Pseudomonas aeruginosa
Cardio- - Dysfonction cardiaque gauche
- Au décours (1 à 2
vasculaire - Embolie pulmonaire
mois après) CS
pneumo avec Pulmonaire - Pneumothorax
réévaluation clinique, Iatrogènes - Traitement sédatif : benzodiazépines, opiacés…
spirométrique, Autres - Chirurgie abdominale, traumatisme thoracique…
gazométrique 3. Diagnostic :
réévaluer le ttt de -
Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
fond et l’éducation -
Traitement habituel et stade de la BPCO
Anamnèse
-
Recherche un facteur d’exacerbation : prise de sédatif, antitussif…
- Récidive à court
-
Diagnostic positif : majoration des signes de BPCO : dyspnée, toux, expectorations
terme : recherche
- Mesure de la température
pathologie Diagnostic
- Auscultation cardio-respiratoire
favorisante : positif
- Mesure du DEP
o Infection
- Hémodynamique : Collapsus cardio-vasculaire
chronique ORL ou
Signes de choc : marbrures, oligurie
stomatologique Signes de
Examen - Respiratoire : Détresse respiratoire aiguë, SpO2 < 90%
o Cardiopathie G gravité
physique Cyanose, encéphalopathie hypercapnique
o Cancer
- Neurologique : Confusion et troubles de la conscience
bronchique
o MTEV - Auscultation pulmonaire : Signes de pneumopathie aiguë
Orientation
o Apnées sommeil Signes de pneumothorax, d’OAP
étiologique
- Palpation des mollets : thrombose veineuse profonde
- NFS, CRP, PCT
- Ionogramme sanguin et bilan des fonctions rénale et hépatique
Eléments de Biologie
gravité : - BNP et D-dimères
- Gaz du sang : gravité : PaO2 < 55mmHg, PaCO2 > 45mmHg
- Signes de gravité Paraclinique Imagerie - Radiographie thoracique
immédiate : cf. - ECG
DRA item 199 - Si fièvre : Hémocultures aéro-anaérobies
Bactériologie BU + ECBU
- Absence de
ECBC et examen mycologique des crachats
réponse au
Autres : BK crachats, sérologie aspergillaire
traitement médical
initial 4. Traitement :
Orientation - En ambulatoire si non grave - Hospitalisation si signes de gravité
- Incertitude Conditionnement - Pose de voie veineuse périphérique
diagnostique - Scope cardio-tensionnel
- Sujet âgé Symptomatique - Oxygénothérapie au masque
- Si échec : VNI voire intubation
- Isolement à - Aérosols : 2-mimétiques - Nébulisation : 2-mimétiques 4-8x5mg/j
domicile Spécifique Ou anticholinergique Anticholinergique 4x0,5mg/j
- Oxygénothérapie - 4 à 12 fois par jour - Corticothérapie 0,5mg/kg/j x 7 jours
au long cours Etiologique - Traitement en fonction de l’étiologie retrouvée
Stade I et II - Pas d’antibiotique
- Comorbidités :
- Antibiothérapie si crachats verdâtres purulents
cardiopathie Dyspnée d’effort
Amoxicilline ou cefuroxime-axétil
gauche, OH, Antibiothérapie Stade III
Ou macrolides ou pristinamycine
atteinte
Dyspnée au moindre - Antibiothérapie systématique
neurologique
effort Augmentin ou C3G injectable
Stade IV Fluoroquinolone anti-pneumococcique
Mesures - Kinésithérapie respiratoire - Kinésithérapie respiratoire
associées - Reprise de l’éducation - Reprise de l’éducation
- HBPM préventive
- Consultation à 48h - Clinique : Conscience, température
- Efficacité du traitement Détresse respiratoire, SpO2
Surveillance Expectoration, diurèse
- Paraclinique : Gaz du sang
Radiographie de thorax